从临床看高血压治疗

从临床看高血压治疗高血压定义：在未用降压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压着的95％以上在不足5％患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压高血压的临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压老老年高血压老老年高血压是指年龄在80岁以上人群的高血压。2005年10月16日公布的中国高血压病防治指南（修正版）指出：“现有大规模临床实验观察的老年人80岁以上者，并不多，尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同血压水平对他们预后意义亦未明了。”但有研究显示老老年高血压病人动脉硬化较重，外周阻力增加，如需治疗应以改善血管弹性，减轻外周阻力为主，钙拮抗剂和利尿剂较好。重视中国高血压三大差异高盐低钾低肾素血压变异性大卒中高发，冠心病增加血压变异性血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一常见血压变异性：晨峰高血压，已经多项研究证明显著增加心脑血管事件风险高龄老年人血压变异性增大：可能与靶器官损害程度相关。血压测量标准方法测量前病人休息5~10分钟，避免精神紧张。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。松紧适中，袖带下缘应距离肘弯2.5cm,听诊器探头不应接触袖带，置于肘窝肱动脉搏动最明显处，注意不能重压。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相（脉搏出现时），舒张压读数取柯氏音第V时相（全部声音消失时）如柯氏音持续到0，则以柯氏音Ⅳ相（变调）为舒张压。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。07ESH指南对高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它危险险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周3级高血压达标速率：高血压危象：一小时内平均动脉压降低20%~25%；脑血管病：6~12h内平均动脉压降低20%~25%或者达到170~180/100mmHg;急性夹层动脉瘤：迅速降压，5~15min收缩压降至100~120mmHg对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长特殊人群高血压的处理（1）特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对>65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。高龄老年高血压的治疗建议HOT-CHINA研究以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗优化高血压治疗策略的一线药物选择07指南中推荐可以作为一线治疗的用药利尿剂ACEI钙拮抗剂ARBβ受体阻滞剂（是否仍为一线药物存在争议）β受体阻滞剂治疗策略需要考虑的问题β受体阻滞剂仍然是心血管领域最重要的药物之一冠心病以及部分心力衰竭患者仍作为基石但是β受体阻滞剂的疗效不能否认其作为降压药物使用时的局限性，特别是与其他种类降压药物联合治疗时的局限性优先选择的一线药物近年的研究结果和对以前研究的进一步分析显示：钙拮抗剂/ACEI/ARB单独或联合应用有更多保护作用除了血压情况外，还要考虑其他心血管和肾脏情况单药治疗vs联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗2~3种药物联用足量治疗足量单药治疗2~3种药物联用足量治疗若未达到目标血压联合用药方式07年的指南推荐了联合治疗的方案，其中α阻滞剂不推荐作为首选α-受体阻滞剂β-受体阻滞剂ACEICCB利尿剂ARB

降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人,了解降压效果和不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。药物在靶器官保护中的不同作用脑卒中： CCB冠心病事件： ACEI/阻滞剂心衰： 利尿剂/阻滞剂/ACEI肾脏事件： ACEI/ARB外周血管事件： CCB一线药物特点：ACEI①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤其对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿一线药物特点：ARB①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿一线药物特点：利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平一线药物特点：β受体阻滞剂①降压作用明确②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平一线药物特点：钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生钙拮抗剂治疗高血压的长处

老年和低肾素活性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体抗炎药不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂(CCB)的分代

类别 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新剂型二氢吡啶类 硝苯地平

硝苯地平

贝尼地平氨氯地平(动脉>心脏) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮类

地尔硫卓

地尔硫卓SR (动脉=心脏)苯烷基胺

维拉帕米 维拉帕米SR(动脉<心脏) 加洛帕米第三代(特异性)Zanchetti,1997缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放DHP类钙拮抗剂长效制剂的进展

类型

缓释剂型

控释剂型长作用药物

药物特点按一级速率释放，释药量先多，随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物自身半衰期长膜介导作用

代表药物

硝苯地平缓释片非洛地平缓释片硝苯地平控释片

氨氯地平拉西地平短效药物导致血压剧烈波动最佳治疗范围mmHg-30-20-100

第27天 第28天短效药物长效药物副作用血压反跳04812162004812160201980s,辉瑞设在英国的研发中心的数名化学家与生物学家以硝苯地平为模板及对照药物，参考了所有其它各种CCB类药物(尼卡地平,非洛地平,地尔硫卓等)的化学,生理学优点特性,进行了分子构造的改良与测试。研究目的:寻找一种比现有CCB药物更为亲水、更为长效、有更高生物利用度、而且从代谢角度更为稳定的CCB。氨氯地平以近100%的生物利用度,30小时的半衰期,良好的亲脂、亲水性能,高达25L/Kg的表观分布容积全面胜出。ArrowsmithJ,etal.JMedChem.1986;29:1696-1702氨氯地平的问世R=2ClC6H4X=NH2n=2氨氯地平苯磺酸氨氯地平分子结构独特氨氯地平硝苯地平非洛地平

苯磺酸氨氯地平作用机制苯磺酸氨氯地平的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受体氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。氨氯地平血管选择性强心肌血管硝苯地平＋＋＋非洛地平＋＋＋＋＋氨氯地平＋＋＋＋＋苯磺酸安氯地平：左旋＋右旋的消旋体氨氯地平不同对映体作用不同苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L型钙离子通道促进内源NO释放降压保护血管内皮功能ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-214NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3减少心血管事件苯磺酸氨氯地平多重机制抗动脉硬化MasonRP,etal.Atherosclerosis165(2002):191–199氨氯地平促进NO释放抗脂质氧化保护内皮细胞重塑动脉硬化膜结构调节ECM代谢√√√√抑制SMC迁移、增生√√氨氯地平（络活喜）半衰期长达35-50小时，可以有效控制晨峰高血压ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39清晨血压升高血压升高剪切力斑块破裂动脉血栓形成心脑血管事件心率增快儿茶酚胺峰值升高

清晨高凝状态苯磺酸氨氯地平作为一线基础用药具有如下特点：强