选修-急诊发热

SHENYZAllRightsReserved发热上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心沈银忠2016-05-09Attheendofthislecture,youwillbeableto:发热的相关概念发热的鉴别诊断发热的处理

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Keywords:Fever;Diagnosis;Treatment发热的概念发热的概念发热分度低热：37.3-38.0℃中等度发热：38.1-39.0℃高热:39.1-41.0℃超高热：＞41.0℃体温的调节发热机制调定点理论有致热原性发热内源性致热源、外源性致热源无致热原性发热体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱对躯体的影响发热的病因分类热型与疾病稽留热(continuedfever)是指体温明显升高达39～40℃以上，24小时内体温波动相差不超过I℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。弛张热(remittentfever)是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。间歇热(intermittentfever)体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热(recurrentfever)是指高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。波状热(undulantfever)体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的伴随发热的一些重要表现热型寒战中毒症状皮疹淋巴结肿大肝脾肿大单传疱疹出血倾向结膜充血关节疼痛RosespotsHand-Foot-and-MouthDiseaserash1.fingerandtongue;2.palm3.foot

4.lip

5.angina12345发热待查常见病因分析

结核病诊断中注意事项许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验系统性红斑狼疮90％以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病80％～95％以上的病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体其他结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6％药物热亚急性甲状腺炎混合性结缔组织病(MCTD)淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％周期热最具特征，Pel—Ebstein型热病程较长，最长可达3～4年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。FUO的其他原因肉芽肿性疾病

——引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪装热家族性地中海热(FMF)及周期热发热待查的最常见原因

类型典型粒细胞缺乏老年患者HIV住院病人儿童定义发热超过3周ANC<500老年患者HIV阳性患者非感染性疾病入院的住院病人年龄小于18岁发热超过8天检查时间住院或门诊随访1周住院病人3天同典型住院3天或门诊4周3天未定最常见的原因感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药物热真菌感染、肛周感染、细菌感染、药物热、基础疾病肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药物热感染性疾病(结核、非结核分枝杆菌、真菌)、淋巴瘤、药物热感染性疾病（细菌和真菌）、药物热感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药物热糖皮质激素的运用

发热病人中滥用激素的现象日益严重

激素的滥用会改变原有的热型和临床表现——延误诊断

长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗

一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素

抗菌药物的使用

滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费

抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降

长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见

疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗

退热剂的应用

退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断

可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。

物理降温也可作为紧急降温措施

关于诊断性治疗

当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎

病史报告患者，女性，35岁，因“反复发热、咳嗽7月余，发现HIV抗体阳性4月”于2009年2月06日收住我院。患者于2008年6月无明显诱因出现刺激性干咳，无发热，在当地医院给予“左氧氟沙星”治疗一周后病情无明显好转，患者仍有干咳，且有发热，当地医院诊断为“真菌性肺炎”，给予“氟康唑”治疗10天，患者仍有发热及咳嗽，患者遂于2008年9月前往江西医学院第二附属医院就诊，医院检查后考虑为“肺结核”（但痰涂片为阴性），并于9月28日开始使用“异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”抗结核治疗，住院期间查HIV抗体初筛阳性，后江西省疾控HIV抗体确认实验为阳性，患者于10月14日出院。出院后一直在当地疾控中心接受抗结核治疗，因患者病情仍无明显改善，患者于2009年1月12日前往江西省胸科医院求治，医院继续抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星）和抗真菌（氟康唑0.4,ivgtt,qd）治疗，但病情仍无明显好转，患者仍每日有发热，体温最高达42度，发热多在下午出现，发热前有畏寒、寒颤，持续6-7小时后体温可自行恢复正常，咳嗽加重，咳白色黏稠痰液，不易咳出，伴有恶心，时有呕吐及头痛，诉全身酸痛，但无腹痛、腹泻、胸痛、气急等不适，为进一步诊治而来我院求治。发病后，患者一般状况较差，食欲睡眠差，大小便正常，体重下降20余公斤。病史报告入院查体：体温38.2°C，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，全身皮肤可见陈旧性皮疹，左侧颈后可触及蚕豆和花生米大小的两个肿大淋巴结，质地中等，活动度尚可，颈软，心前区外观无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界正常，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦音。左肺呼吸运动弱，左肺活动度下降，左侧语音震颤减弱，右胸部叩诊呈清音，左下肺叩诊为实音，右肺可闻及湿罗音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。诊治经过2008年12月10日江西省CDC查CD4+T淋巴细胞计数为5/ul。入院后查血常规：血红蛋白71.10g/L；中性粒细胞

90.8%；血小板总数46.90×10^8/L；红细胞计数2.75×10^12/L；白细胞计数3.32×10^9/L。2月6日急诊胸部CT提示：左侧胸腔积液，左肺下叶不张；心包积液。入院时（2月6日）胸部CT

此时如何诊治？诊治经过患者入院后继续给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星诊断性抗结核治疗，并给予异帕米星+SMZco经验性抗感染治疗，给予氟康唑经验性抗真菌治疗，并于2009.2.9开始给予拉米夫定+司他夫定+依非韦仑抗HIV治疗。2月10日患者面部出现皮疹，考虑存在霉菌感染的可能，故于2月10日改用伊曲康唑口服(200mg,q12h,po)抗真菌治疗，患者体温一度恢复正常。患者自2月12日再次出现发热。面部脐凹样皮疹

此时如何诊治？诊治经过进行胸穿、骨穿、血液培养等检查。痰液、胸水均培养出丝状霉菌（后鉴定其为马尔尼菲青霉菌），故于2.13日开始加用两性霉素B抗真菌治疗（35mg，ivgtt,qd），并停用抗结核药物，2月11日血培养及2月14日骨髓培养均培养出丝状霉菌，2月19日鉴定（镜检、培养及基因测序）这些不同来源的丝状霉菌均为马尔尼菲青霉菌。2月13日超声心动图：主动脉瓣赘生物（6mm×5mm大小）、轻度三尖瓣反流、少量心包积液。住院期间检测脑脊液正常，头颅CT未见明显异常。鉴别诊断？下一步处理？经验？启示?HIV阳性，未治疗，全血象下降，长期发热你考虑的诊断？细菌感染（败血症？）播散性真