重症感染的抗生素应用教学课件

重症感染的抗生素应用重症感染的抗生素应用1流行病学严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。流行病学严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为2

近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。近年来,抗感3重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全脓毒症＝SIRS+感染（临床或微生物学确认）严重脓毒症＝SIRS＋急性器官功能不全重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全4严重感染严重感染:

全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.严重感染严重感染:

全身性感染伴有1个以上器官功能不全5Sepsis相关概念SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)

Twoormoreofthefollowing:Temperatureof>38oCor<360CHeartrateof>90Respiratoryrateof>20WBCcount>12x109/Lor<4x109/Lor10%immatureforms(bands)Sepsis相关概念SystemicInflammator6Sepsis相关概念Sepsis

SIRSplusaculture-documentedinfectionSepticShock

SepsisplusHypotension(despitefluidresuscitation)orhypoperfusion

SevereSepsis

Sepsisplusorgandysfunction,hypotension,orhypoperfusion有证据的感染+感染导致的全身性反应Sepsis+SBP<90mmHg或下降幅度>40mmHg，排除其他原因的导致低血压Sepsis相关概念Sepsis

SIRSplusac7严重脓毒症Sepsis+低血压：除外其他原因，包括低血容量性，心源性或梗阻性疾病组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h，精神病症，肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，组织二氧化碳分压升高Sepsis相关的器官功能不全如：肺-低氧血症肾-血肌酐升高凝血-血小板降低，DIC肝-高胆红素血症中枢神经-精神病症严重脓毒症Sepsis+8用药前思考应用指征、时机留取适当标本检测最可能感染部位、能否通过外科手段去除最可能的病原菌及耐药性如果有几种抗生素供选择，何者最正确？需要联合用药？最正确给药途径、最适剂量治疗方案的调整疗程用药前思考应用指征、时机病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.10延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延迟10min，患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒感染部位肺部、腹腔、血行、胆道、泌尿道、肠道菌群失调相应部位本院/本科室病原菌构成感染部位12肺部床旁胸片胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达100%应该在疾病早期进展胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特征表现随时间而快速变化费用高，对于不便搬动〔如，ICU〕的患者应用不便李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280肺部床旁胸片李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗13腹腔B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流缺点－受腹腔内肠袢积气的影响CT：优点－感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气缺点－病人转运不便腹腔B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流14病原学细菌——重视涂片真菌——直接镜检1简便、迅速大多数真菌不能确定种属对荚膜组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，卡氏肺孢菌具有确诊意义直接镜检阴性不能排除真菌感染1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280病原学细菌——重视涂片1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。15病原学培养注意尽可能早，尽可能全面留取标本血培养双部位采标本真菌培养耗时较长，阳性率低病原学培养16血清学—筛查降钙素原PCT

内毒素水平半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)1

1,3-β-D-葡聚糖(glucanG)11.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280血清学—筛查降钙素原PCT1.李光辉。深部真菌感染17特异性差不能区分曲霉与酵母菌感染可用于动态随访病情变化批准用于临床真菌感染的定性检测有侵袭性真菌感染的病症或危险因素的患者PferfferCD,etal.ClinInfectDis.2006May15;42(10):1417-27PazosC,PontónJ,DelPalacioA.JClinMicrobiol.2005Jan;43(1):299-305．G试验特异性差PferfferCD,etal.ClinIn18GM试验特异性高：曲霉阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高SinghN，PatersonDL..ClinMicrobiolRev.2005．18：44-69．GM试验特异性高：曲霉SinghN，Paterso19经验性治疗重症感染的药物选择重症感染的抗生素应用教学课件20选择重症感染经历性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感染部位当地流行病学TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324选择重症感染经历性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感根据宿主特点选择经历性治疗药物近3个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：2天≤入院时间<21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者NOYES对假单胞菌无抗菌活性的β-内酰胺类药物抗假单胞菌β-内酰胺类药物休克体征入住ICU时间<5天联用阿米卡星或环丙沙星(患者存在肾功能衰竭)联用庆大霉素或氟喹诺酮(患者存在肾功能衰竭)怀疑MRSA感染时，联用糖肽类或利奈唑胺(患者存在肾功能衰竭)≥5天+根据微生物学结果调整给药方案近3个月内接受抗菌药物治疗、入院时间>5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据宿主特点选择经历性治疗药物近3个月内接受抗菌药物治疗NO呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例高达63%百分比TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例2021年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布2021年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布24CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布25MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率〔%〕MRSA的耐药率＞MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对β内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率〔%〕26MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率＞MSCNSMRCNS的耐药率＜MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%272021年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)

的耐药率〔%〕屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药2021年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(160282009年14家医院1684株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率低（＜5%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率＜20%2009年14家医院1684株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青292009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）302009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)

细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（≥50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%31严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗

◈覆盖GNB

院内感染，粒减／免疫抑制，慢性器官衰竭

◈覆盖GPCMRSA高流行（医院或社区）静脉导管感染HAP/VAP

◈真菌粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性

Sepsishandbook2007,p.123严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗◈覆盖GNB院内感32CAP:特定细菌感染的危险因素评估**中华结核和呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期chinJTubercRespirDis,October2006,Vol29,No.10CAP:特定细菌感染的危险因素评估**中华结核和呼吸杂志，33意大利Udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗≥2项：加入抗MRSA经验性治疗意大利Udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗≥2项：34经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确

改用选择性窄谱或相对窄谱微生物检测真阴性

停药治疗反应很好

短程治疗其他参考指标

CPISPCT经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确35临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标＋器官感染的相应36ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)ARRD1991;143:1121ClinicalPulmonaryInfectionS37根据感染部位选择经历性治疗药物-1TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经历性治疗药物-1TextorisJet根据感染部位选择经历性治疗药物-2TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经历性治疗药物-2TextorisJet根据感染部位选择经历性治疗药物-3TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经历性治疗药物-3TextorisJet根据当地流行病学选择经历性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据当地流行病学选择经历性治疗药物了解当地流行病学数据，有助ICU病人侵袭性真菌病诊断困难ICU病人晕轮征、空气半月征，约5%半乳甘露聚糖在ICU病人缺乏系统研究可能敏感性低，假阳性高痰培养阳性是线索，约50%呼吸道标本直接镜检见菌丝有助诊断感染VandewoudeKH,etal.CritCare2006Feb;10(1):R31Garnacho-MonteroJ,etal.CritCare2006;10(2):132HopeWW,etal.LancetInfectDis2005Oct;5(10):609-22ICU病人侵袭性真菌病诊断困难ICU病人晕轮征、空气半月征，42侵袭性真菌感染的主要高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染的高危人群分类非中性粒细胞缺乏疾病分类COPD多器官功能衰竭脓毒血症治疗方法分类激素治疗既往使用广谱抗生素中心静脉插管腹部外科手术使用呼吸机患者状态血流动力学状态严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU侵袭性真菌感染的主要高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多43侵袭性曲霉菌病高危人群血液恶性肿瘤实体器官移植受者免疫抑制状态独立高危因素

长时间严重粒缺——中性粒细胞<500/l，连续>10天MariaJ.G.T，etal.Drugs2008;68(14):1941-1962侵袭性曲霉菌病高危人群MariaJ.G.T，etal.44侵袭性念珠菌病高危人群近期胃肠道手术年龄<1月或>65岁血液恶性肿瘤或粒缺PfallerMA,etal.ClinMicrobiolRev2007Jan;20(1):133-33HajjehRA,etal.JClinMicrobiol2004Apr;42(4):1519-27侵袭性念珠菌病高危人群PfallerMA,etal.45侵袭性念珠菌病高危因素中心静脉留置管应用广谱抗生素ICU时间长TPN粘膜念珠菌定植肾衰AlmiranteB,etal.JClinMicrobiol2005Apr;43(4):1829-35侵袭性念珠菌病高危因素AlmiranteB,etal.46起始充分治疗InitialAdequateTherapy

AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.起始充分治疗InitialAdequateTherap47不充分治疗的定义不充分治疗：不恰当治疗〔IT〕——选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床别离菌初始恰当治疗延误〔DIAT〕——临床诊断VAP后24小时内才给予抗生素充分治疗或者患者在临床诊断前一天CPIS≥5分CPIS：临床肺部感染评分C.M.Luna,etal.EurRespirJ2006;27:158–164不充分治疗的定义不充分治疗：C.M.Luna,eta48重症ICU患者

与初始不充分治疗相关的死亡率*

0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996

Initialadequate

therapy

Initialinadequate

therapyAlvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420Mortality*Valles,2003*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624重症ICU患者

与初始不充分治疗相关的死亡率*0%20%449接受充分治疗的患者病死率明显低于不充分治疗和初始恰当治疗延误的患者p=0.009p=0.007p=0.036病死率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰当治疗延误

与不充分治疗—病死率充分治疗不充分治疗初始恰当治疗延误不充分治疗＋初始恰当治疗延误接受充分治疗的患者病死率明显低于不充分治疗和初始恰当治疗延误50不充分治疗的影响

—机械通气和ICU入住时间IbrahimEH,ShermanG,WardS,FraserVJ,KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118(1):146–155.不充分治疗明显延长患者机械通气时间和ICU入住时间，从而增加治疗成本充分治疗不充分治疗不充分治疗的影响

—机械通气和ICU入住时间Ibrahim51死亡率

LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676–685.不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差！！！一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差带来的问题由于效果不佳，可能经常要调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在结果是患者生存率降低，即死亡率增加死亡率LunaCM,VujacichP,et52尽早起始充分治疗

可显著降低HAP/VAP死亡率1a.LunaCM,etal.EurRespirJ.2006;27(1):158-64.2b.SopenaN,Neunos2000StudyGroup.Chest.2005;127(1):213-9.尽早起始充分治疗

可显著降低HAP/VAP死亡率1a.Lu53MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210–1218死亡率ureidopenicillin/monobactam药物使用率（%）喹诺酮头孢吡肟碳青霉烯一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率明显降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗明显降低死亡率MarinH.Kollef,etal.Chest54ClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7各种抗菌药物的

PK/PDparametersClinInfectDis2001Sep15;3355PK/PDparametershour（μg/mL）CmaxMICTimeabove

MICCmax

/MIC8-10倍AUC/

MIC125倍AUCBCPK/PDparametershour（μg/mL）56A给药间隔时间

BTimeAboveMIC血中浓度MIC时间B/A

＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如4h/8h=50%A给药间隔时间BTimeAboveMIC血中浓度时57ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的

TimeaboveMIC

B/A(%)

B:TimeaboveMIC时间A:给药间隔时间

ScandJInfectDisSuppl96:1158抗生素经历治疗的药代动力学模拟

(院内血液感染病人)根据5000个病人的药代动力学资料和MysticSurveillance研究的MIC值(由Sentrydata2002审核)，采用蒙特卡罗(MonteCarlo)模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围(%t>MIC)引起医院内血液感染的指标病原菌株中排除肠球菌对于杀菌效果反应的目标达成率

(70%t>MIC)泰能(亚胺培南/西司他丁)0.5gq6h99.1%泰能(亚胺培南/西司他丁)1gq8h 98.0%美罗培南1gq8h 87.6%哌拉西林/他唑巴坦4,5gq8h

61.4%MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032抗生素经历治疗的药代动力学模拟

(院内血液感染病人)根据5059抗微生物治疗指南：热病TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011-2012(Forty-onethEdition)抗微生物治疗指南：热病TheSanfordGuide60抗微生物治疗指南：热病TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011-2012(Forty-onethEdition)抗微生物治疗指南：热病TheSanfordGuide612008年IDSA曲霉病治疗指南2008年IDSA曲霉病治疗指南622021IDSA推荐侵袭性肺曲霉菌病首选药物：伏立康唑和两性霉素，且伏立康唑优于两性霉素米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭性真菌感染泊沙康唑用于抗侵袭性曲霉的预防用药（欧洲已批准）LFABs、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉的挽救治疗用药2021IDSA推荐侵袭性肺曲霉菌病首选药物：伏立康唑和632009年IDSA念珠菌病治疗指南2009年IDSA念珠菌病治疗指南64重症感染抗生素治疗关键：早期、足量，起始充分。负荷剂量不需根据年龄和肝肾功能进展调整。联合用药动态观察血WBC、CRP、PCT、G试验或GM试验、血乳酸、病灶分泌物病原体和/或培养等指标，来评价疗效或调整抗生素。重症感染治疗应是综合治疗如病因或诱因去除、免疫调节等其他：CRRT、控制血糖145-180mg/dl、营养支持等重症感染抗生素治疗关键：早期、足量，起始充分。负荷剂量不需根65谢谢您的聆听！重症感染的抗生素应用教学课件66重症感染的抗生素应用重症感染的抗生素应用67流行病学严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。流行病学严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为68

近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。近年来,抗感69重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全脓毒症＝SIRS+感染（临床或微生物学确认）严重脓毒症＝SIRS＋急性器官功能不全重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全70严重感染严重感染:

全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.严重感染严重感染:

全身性感染伴有1个以上器官功能不全71Sepsis相关概念SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)

Twoormoreofthefollowing:Temperatureof>38oCor<360CHeartrateof>90Respiratoryrateof>20WBCcount>12x109/Lor<4x109/Lor10%immatureforms(bands)Sepsis相关概念SystemicInflammator72Sepsis相关概念Sepsis

SIRSplusaculture-documentedinfectionSepticShock

SepsisplusHypotension(despitefluidresuscitation)orhypoperfusion

SevereSepsis

Sepsisplusorgandysfunction,hypotension,orhypoperfusion有证据的感染+感染导致的全身性反应Sepsis+SBP<90mmHg或下降幅度>40mmHg，排除其他原因的导致低血压Sepsis相关概念Sepsis

SIRSplusac73严重脓毒症Sepsis+低血压：除外其他原因，包括低血容量性，心源性或梗阻性疾病组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h，精神病症，肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，组织二氧化碳分压升高Sepsis相关的器官功能不全如：肺-低氧血症肾-血肌酐升高凝血-血小板降低，DIC肝-高胆红素血症中枢神经-精神病症严重脓毒症Sepsis+74用药前思考应用指征、时机留取适当标本检测最可能感染部位、能否通过外科手段去除最可能的病原菌及耐药性如果有几种抗生素供选择，何者最正确？需要联合用药？最正确给药途径、最适剂量治疗方案的调整疗程用药前思考应用指征、时机病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.76延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延迟10min，患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒感染部位肺部、腹腔、血行、胆道、泌尿道、肠道菌群失调相应部位本院/本科室病原菌构成感染部位78肺部床旁胸片胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达100%应该在疾病早期进展胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特征表现随时间而快速变化费用高，对于不便搬动〔如，ICU〕的患者应用不便李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280肺部床旁胸片李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗79腹腔B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流缺点－受腹腔内肠袢积气的影响CT：优点－感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气缺点－病人转运不便腹腔B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流80病原学细菌——重视涂片真菌——直接镜检1简便、迅速大多数真菌不能确定种属对荚膜组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，卡氏肺孢菌具有确诊意义直接镜检阴性不能排除真菌感染1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280病原学细菌——重视涂片1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。81病原学培养注意尽可能早，尽可能全面留取标本血培养双部位采标本真菌培养耗时较长，阳性率低病原学培养82血清学—筛查降钙素原PCT

内毒素水平半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)1

1,3-β-D-葡聚糖(glucanG)11.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2008；8（4）：277-280血清学—筛查降钙素原PCT1.李光辉。深部真菌感染83特异性差不能区分曲霉与酵母菌感染可用于动态随访病情变化批准用于临床真菌感染的定性检测有侵袭性真菌感染的病症或危险因素的患者PferfferCD,etal.ClinInfectDis.2006May15;42(10):1417-27PazosC,PontónJ,DelPalacioA.JClinMicrobiol.2005Jan;43(1):299-305．G试验特异性差PferfferCD,etal.ClinIn84GM试验特异性高：曲霉阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高SinghN，PatersonDL..ClinMicrobiolRev.2005．18：44-69．GM试验特异性高：曲霉SinghN，Paterso85经验性治疗重症感染的药物选择重症感染的抗生素应用教学课件86选择重症感染经历性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感染部位当地流行病学TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324选择重症感染经历性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感根据宿主特点选择经历性治疗药物近3个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：2天≤入院时间<21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者NOYES对假单胞菌无抗菌活性的β-内酰胺类药物抗假单胞菌β-内酰胺类药物休克体征入住ICU时间<5天联用阿米卡星或环丙沙星(患者存在肾功能衰竭)联用庆大霉素或氟喹诺酮(患者存在肾功能衰竭)怀疑MRSA感染时，联用糖肽类或利奈唑胺(患者存在肾功能衰竭)≥5天+根据微生物学结果调整给药方案近3个月内接受抗菌药物治疗、入院时间>5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据宿主特点选择经历性治疗药物近3个月内接受抗菌药物治疗NO呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例高达63%百分比TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例2021年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布2021年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布90CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布91MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率〔%〕MRSA的耐药率＞MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对β内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率〔%〕92MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率＞MSCNSMRCNS的耐药率＜MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%932021年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)

的耐药率〔%〕屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药2021年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(160942009年14家医院1684株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率低（＜5%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率＜20%2009年14家医院1684株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青952009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）962009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)

细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（≥50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%97严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗

◈覆盖GNB

院内感染，粒减／免疫抑制，慢性器官衰竭

◈覆盖GPCMRSA高流行（医院或社区）静脉导管感染HAP/VAP

◈真菌粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性

Sepsishandbook2007,p.123严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗◈覆盖GNB院内感98CAP:特定细菌感染的危险因素评估**中华结核和呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期chinJTubercRespirDis,October2006,Vol29,No.10CAP:特定细菌感染的危险因素评估**中华结核和呼吸杂志，99意大利Udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗≥2项：加入抗MRSA经验性治疗意大利Udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗≥2项：100经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确

改用选择性窄谱或相对窄谱微生物检测真阴性

停药治疗反应很好

短程治疗其他参考指标

CPISPCT经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确101临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标＋器官感染的相应102ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)ARRD1991;143:1121ClinicalPulmonaryInfectionS103根据感染部位选择经历性治疗药物-1TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经历性治疗药物-1TextorisJet根据感染部位选择经历性治疗药物-2TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经历性治疗药物-2TextorisJet根据感染部位选择经历性治疗药物-3TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经历性治疗药物-3TextorisJet根据当地流行病学选择经历性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据当地流行病学选择经历性治疗药物了解当地流行病学数据，有助ICU病人侵袭性真菌病诊断困难ICU病人晕轮征、空气半月征，约5%半乳甘露聚糖在ICU病人缺乏系统研究可能敏感性低，假阳性高痰培养阳性是线索，约50%呼吸道标本直接镜检见菌丝有助诊断感染VandewoudeKH,etal.CritCare2006Feb;10(1):R31Garnacho-MonteroJ,etal.CritCare2006;10(2):132HopeWW,etal.LancetInfectDis2005Oct;5(10):609-22ICU病人侵袭性真菌病诊断困难ICU病人晕轮征、空气半月征，108侵袭性真菌感染的主要高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染的高危人群分类非中性粒细胞缺乏疾病分类COPD多器官功能衰竭脓毒血症治疗方法分类激素治疗既往使用广谱抗生素中心静脉插管腹部外科手术使用呼吸机患者状态血流动力学状态严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU侵袭性真菌感染的主要高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多109侵袭性曲霉菌病高危人群血液恶性肿瘤实体器官移植受者免疫抑制状态独立高危因素

长时间严重粒缺——中性粒细胞<500/l，连续>10天MariaJ.G.T，etal.Drugs2008;68(14):1941-1962侵袭性曲霉菌病高危人群MariaJ.G.T，etal.110侵袭性念珠菌病高危人群近期胃肠道手术年龄<1月或>65岁血液恶性肿瘤或粒缺PfallerMA,etal.ClinMicrobiolRev2007Jan;20(1):133-33HajjehRA,etal.JClinMicrobiol2004Apr;42(4):1519-27侵袭性念珠菌病高危人群PfallerMA,etal.111侵袭性念珠菌病高危因素中心静脉留置管应用广谱抗生素ICU时间长TPN粘膜念珠菌定植肾衰AlmiranteB,etal.JClinMicrobiol2005Apr;43(4):1829-35侵袭性念珠菌病高危因素AlmiranteB,etal.112起始充分治疗InitialAdequateTherapy

AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.起始充分治疗InitialAdequateTherap113不充分治疗的定义不充分治疗：不恰当治疗〔IT〕——选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床别离菌初始恰当治疗延误〔DIAT〕——临床诊断VAP后24小时内才给予抗生素充分治疗或者患者在临床诊断前一天CPIS≥5分CPIS：临床肺部感染评分C.M.Luna,etal.EurRespirJ2006;27:158–164不充分治疗的定义不充分治疗：C.M.Luna,eta114重症ICU患者

与初始不充分治疗相关的死亡率*

0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996

Initialadequate

therapy

Initialinadequate

therapyAlvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420Mortality*Valles,2003*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624重症ICU患者

与初始不充分治疗相关的死亡率*0%20%4115接受充分治疗的患者病死率明显低于不充分治疗和初始恰当治疗延误的患者p=0.009p=0.007p=0.036病死率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰当治疗延误

与不充分治疗—病死率充分治疗不充分治疗初始恰当治疗延误不充分治疗＋初始恰当治疗延误接受充分治疗的患者病死率明显低于不充分治疗和初始恰当治疗延误116不充分治疗的影响

—机械通气和ICU入住时间IbrahimEH,ShermanG,WardS,FraserVJ,KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118(1):146–155.不充分治疗明显延长患者机械通气时间和ICU入住时间，从而增加治疗成本充分治疗不充分治疗不充分治疗的影响

—机械通气和ICU入住时间Ibrahim117死亡率

LunaCM,VujacichP,eta