危重心律失常的急诊处理课件

危重心律失常的急诊处理山东省荣成市第一医院田智华危重心律失常的急诊处理山东省荣成市第一医院田智华危重心律失常的种类一、快速性心律失常（一）室上性心律失常阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动（二）室性心律失常室性心动过速心室扑动和心室颤动二、缓慢性心律失常（一）窦房结病变窦性心动过缓窦性停搏（二）房室结病变

IIº房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞危重心律失常的种类一、快速性心律失常1、频率在160—220次/min

2、节律规则

3、QRS波群大多保持窦性心律时形态

4、心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性室上性心动过速心电图1、频率在160—220次/min

2、节律规则

3、QRS心房扑动心电图

1、P波消失，代之以规则“F”波2、“F”波频率在240-430bpm3、AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。

心房扑动心电图

1、P波消失，代之以规则“F”波1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波频率在350-600bpm

3、RR绝对不等

心房颤动心电图

1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波频率在350-6预激综合征合并房颤心电图QRS波形态多样预激综合征合并房颤心电图QRS波形态多样预激合并房颤心电图预激合并房颤心电图1、QRS波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。

，

室性心动过速心电图1、QRS波群增宽（超过0.12s）室性心动过速心电图

室性心动过速心电图

1、QRS波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。

室性心动过速心电图

1、QRS波群增宽（超过0.12s）尖端扭转型室速心电图

基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。尖端扭转型室速心电图

基础心律时QT延长、T波宽大、U波P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或者大小不一，无规则的扑动或颤动波。心室扑动与心室颤动心电图P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或者大小不一心室扑动心电图心室扑动心电图心室颤动心电图心室颤动心电图1、P波为窦性

2、P波频率小于60次/分

3、P-R间起大于或者等于0.12秒窦性心动过缓心电图

1、P波为窦性

2、P波频率小于60次/分

3、P-R间起1、一个或多个PP间距显著延长

2、长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系。2.8秒停搏窦性停搏心电图1、一个或多个PP间距显著延长

2、长PP间距与窦性心律的基PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。

200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒无

QRSIIºI型房室传导阻滞心电图

PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐

1、PR间期固定，正常或延长

2、心室脱漏搏动前后的PR间期不改变

P P QRSIIºII型房室传导阻滞心电图

1、PR间期固定，正常或延长

2、心室脱漏搏动前后的PR间全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系。

IIIº房室传导阻滞心电图

全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系。

IIIº房阵发性室上性心动过速的处理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品1毫克静脉注射。注意：注射速度要快，5秒内推完。2、盐酸地尔硫卓10mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为10mg约3-5分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。3、维拉帕米5-10毫克与5-7分钟内缓慢静注。4、普罗帕酮70-100毫克5-7分内缓慢静注。5、美多洛尔5毫克5-7分内缓慢静注。该药最适宜发作时血压较高或者出现了心绞痛发作的患者。6、西地兰0.4-0.8毫克加入5%葡萄糖缓慢静注。该药优先用于那些出现了心功能不全患者血压偏低的患者。阵发性室上性心动过速的处理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品心房颤动和心房扑动的急诊处理1、控制心室率硫氮卓酮2.5mg/kg静脉注射。注射时间大于2分钟。西地兰0.4-0.6静脉注射。2、复律药物：胺碘酮、心律平。电复律：初次选用能量50-150J.心房颤动和心房扑动的急诊处理1、控制心室率预激综合征并发房颤的治疗1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺减慢旁路的传导，使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。2、如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。3、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻断房室结传导的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）。预激综合征并发房颤的治疗1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮、利多卡室性心动过速分类：

持续性室速：持续时间大于30秒

非持续性室速：持续时间小于30秒室性心动过速治疗原则：1、持续性室性心动过速发作不论有无器质性心脏病，均应予以治疗。有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应予以治疗。2、无器质性心脏病者出现了出现了非持续性室性心动过速，如无症状无晕厥发生，无需治疗。室性心动过速分类及治疗原则

室性心动过速分类：

持续性室速：持续时间大于30秒

非持续性室性心动过速的治疗方法

1、使用药物终止发作：可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。2、同步直流电复律：患者已经发生休克、心衰、心绞痛时应该立即电复律。初次使用能量50-150J。注意：洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜使用电复律。室性心动过速的治疗方法

1、使用药物终止发作：可用利多卡因、尖端扭转型室速的治疗（1）

1、对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）

（1）静脉补钾和补镁

1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。

（2）丙肾上腺素

1-4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。

（3）TdP发作时，可试用Ib类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和Ⅲ类抗心律失常药。

（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。

（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。

尖端扭转型室速的治疗（1）1、对属于获得性病因者（间歇依赖尖端扭转型室速的治疗（2）2、对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）

（1）β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次日服或普萘洛尔10-30mg，日3次口服。β阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。

（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。

（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。尖端扭转型室速的治疗（2）2、对属先天性病因者（肾上腺素能利多卡因用法对室性心动过速开始给50-100mg静脉注射。必要时，可再给附加量0.5-0.75mg/kg。维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)。利多卡因用法对室性心动过速开始给50-100mg静脉注射。

胺碘酮的用法负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg,用5%葡萄糖稀释，10分注入。10-15分可重复。静脉维持：1mg/min,维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时一般用药1200mg。最高不超过2000mg。复发或者对首剂无反应时可以追加负荷量。胺碘酮的用法负荷剂量+静脉滴注维持普罗帕酮用法

1-2mg/kg，稀释后3-5min注完，无效20min后可重复，单次<140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注(20-40mg/h)。普罗帕酮用法心室扑动或颤动的处理立即电复律。能量200-400J。运用其他心肺复苏技术。心室扑动或颤动的处理立即电复律。能量200-400J。

严重缓慢性心律失常的急诊处理1、药物治疗阿托品1-2毫克皮下或者静脉注射。异丙肾上腺素静滴或者泵入，1-2微克/分。2、使用临时起搏器严重缓慢性心律失常的急诊处理1、药物治疗谢谢谢谢危重心律失常的急诊处理山东省荣成市第一医院田智华危重心律失常的急诊处理山东省荣成市第一医院田智华危重心律失常的种类一、快速性心律失常（一）室上性心律失常阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动（二）室性心律失常室性心动过速心室扑动和心室颤动二、缓慢性心律失常（一）窦房结病变窦性心动过缓窦性停搏（二）房室结病变

IIº房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞危重心律失常的种类一、快速性心律失常1、频率在160—220次/min

2、节律规则

3、QRS波群大多保持窦性心律时形态

4、心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性室上性心动过速心电图1、频率在160—220次/min

2、节律规则

3、QRS心房扑动心电图

1、P波消失，代之以规则“F”波2、“F”波频率在240-430bpm3、AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。

心房扑动心电图

1、P波消失，代之以规则“F”波1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波频率在350-600bpm

3、RR绝对不等

心房颤动心电图

1、P波消失，代之以“f”波

2、“f”波频率在350-6预激综合征合并房颤心电图QRS波形态多样预激综合征合并房颤心电图QRS波形态多样预激合并房颤心电图预激合并房颤心电图1、QRS波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。

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室性心动过速心电图1、QRS波群增宽（超过0.12s）室性心动过速心电图

室性心动过速心电图

1、QRS波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在150—200次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。

室性心动过速心电图

1、QRS波群增宽（超过0.12s）尖端扭转型室速心电图

基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。尖端扭转型室速心电图

基础心律时QT延长、T波宽大、U波P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或者大小不一，无规则的扑动或颤动波。心室扑动与心室颤动心电图P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或者大小不一心室扑动心电图心室扑动心电图心室颤动心电图心室颤动心电图1、P波为窦性

2、P波频率小于60次/分

3、P-R间起大于或者等于0.12秒窦性心动过缓心电图

1、P波为窦性

2、P波频率小于60次/分

3、P-R间起1、一个或多个PP间距显著延长

2、长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系。2.8秒停搏窦性停搏心电图1、一个或多个PP间距显著延长

2、长PP间距与窦性心律的基PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。

200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒无

QRSIIºI型房室传导阻滞心电图

PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐

1、PR间期固定，正常或延长

2、心室脱漏搏动前后的PR间期不改变

P P QRSIIºII型房室传导阻滞心电图

1、PR间期固定，正常或延长

2、心室脱漏搏动前后的PR间全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系。

IIIº房室传导阻滞心电图

全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系。

IIIº房阵发性室上性心动过速的处理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品1毫克静脉注射。注意：注射速度要快，5秒内推完。2、盐酸地尔硫卓10mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖注射液溶解，通常成人剂量为10mg约3-5分钟缓慢静注，并可据年龄和症状适当增减。3、维拉帕米5-10毫克与5-7分钟内缓慢静注。4、普罗帕酮70-100毫克5-7分内缓慢静注。5、美多洛尔5毫克5-7分内缓慢静注。该药最适宜发作时血压较高或者出现了心绞痛发作的患者。6、西地兰0.4-0.8毫克加入5%葡萄糖缓慢静注。该药优先用于那些出现了心功能不全患者血压偏低的患者。阵发性室上性心动过速的处理1、三磷酸腺苷20毫克加阿托品心房颤动和心房扑动的急诊处理1、控制心室率硫氮卓酮2.5mg/kg静脉注射。注射时间大于2分钟。西地兰0.4-0.6静脉注射。2、复律药物：胺碘酮、心律平。电复律：初次选用能量50-150J.心房颤动和心房扑动的急诊处理1、控制心室率预激综合征并发房颤的治疗1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺减慢旁路的传导，使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。2、如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。3、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻断房室结传导的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）。预激综合征并发房颤的治疗1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮、利多卡室性心动过速分类：

持续性室速：持续时间大于30秒

非持续性室速：持续时间小于30秒室性心动过速治疗原则：1、持续性室性心动过速发作不论有无器质性心脏病，均应予以治疗。有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应予以治疗。2、无器质性心脏病者出现了出现了非持续性室性心动过速，如无症状无晕厥发生，无需治疗。室性心动过速分类及治疗原则

室性心动过速分类：

持续性室速：持续时间大于30秒

非持续性室性心动过速的治疗方法

1、使用药物终止发作：可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。2、同步直流电复律：患者已经发生休克、心衰、心绞痛时应该立即电复律。初次使用能量50-150J。注意：洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜使用电复律。室性心动过速的治疗方法

1、使用药物终止发作：可用利多卡因、尖端扭转型室速的治疗（1）

1、对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）

（1）静脉补钾和补镁

1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。

（2）丙肾上腺素

1-4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。

（3）TdP发作时，可试用Ib类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和Ⅲ类抗心律失常药。

（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。

（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。

尖端扭转型室速的治疗（1）1、对属于获得性病因者（间歇依赖尖端扭转型室速的治疗（2）2、对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）

（1）β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日