癌痛三阶梯治疗原则及药物应用课件

癌痛三阶梯治疗原则及药物应用

消化科

癌痛三阶梯治疗原则及药物应用

消化科

癌症疼痛是癌症病人最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因。1982年，世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。癌症疼痛是癌症病人最常见的症状，也是影响癌

1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。近20年来，在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医务工作者的共同努力下，中国的癌症疼痛治疗工作在多方面都取得了较大进步。

1990年在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下，制定了中国癌症疼痛治疗指南，我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。

1986年WHO发布《癌症1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》，

1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。

1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版，并在2002年再版；

1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册》；

2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材。癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D.Anderson癌症中心联合举办10余期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。1993年至1997年期间中国卫生部与WH

开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。越来越多的癌症疼痛患者得到合理止痛治疗。阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物,也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物

在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局(INCB)统计国家的倒数第2位。经过10余年努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7kg/年(人均消耗量0.006mg)升至2002年的253kg/年(人均0.195mg)，年消耗总量增长35倍(人均消耗量增长31.5倍)。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长,可待因从80年代的395kg/年升至2002年的4200kg/年;芬太尼从1995年的236g/年升至2002年的1607g/年。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国一、癌痛三阶梯止痛治疗原则一、癌痛三阶梯止痛治疗原则

癌痛治疗的目的在于持续、有效地缓解疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。

WHO提出的癌痛三阶梯止痛治疗方案是全世界已被广泛接受的癌痛治疗方法，其安全性、有效性、简单性及可行性已经得到证实。

WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是

1.用药方法的“阶梯”概念，

2.遵循5项基本原则：癌痛治疗的目的在于持续、有效地（一）癌痛三阶梯治疗方案（一）癌痛三阶梯治疗方案

第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。治疗药为非阿片类止痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司

第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药可辅助药。治疗药物为弱阿片类止痛药：可待因。第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱

第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药。治疗药物为强阿片类止痛药：吗啡——依赖性、耐药性、戒断症状。辅助药物：镇静药、糖皮质激素。可用于每个阶梯。第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片（二）三阶梯止痛治疗遵循的5项原则（二）三阶梯止痛治疗遵循的5项原则

1.口服用药

首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其他无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选择透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

1.口服用药首选口服及无创途径给药。口服

2.按阶梯用药

按阶梯用药是指止痛药物的选用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛继续加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量。

2.按阶梯用药按阶梯用药是指止痛药物

3.按时用药

按时用药是指止痛剂应有规律地按规定间隔给予，而不是等患者要求时才给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给予止痛药解救。

3.按时用药按时用药是指止痛剂应有规

4.个体化给药

由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不良反应的剂量为止。

4.个体化给药由于个体差异，阿片类药物

5.注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。

5.注意具体细节对使用止痛药的患者要

二、止痛药物的临床应用

二、止痛药物的临床应用

（一）非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药是常用的非阿片类止痛药物。（一）非甾体类抗炎药

1.作用机制

非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase，COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素，并抑制白细胞介素等炎性因子的释放，从而减少引起疼痛的炎性因子对外周感觉神经末梢的刺激，达到止痛治疗的效果。该类止痛药对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛的治疗效果较肯定。非甾体类抗炎药与阿片类药联合用药，可以增加止痛治疗效果。非甾体类抗炎药不产生耐药性及依赖性，但其止痛作用有剂量限制效应（天花板效应）。当达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加止痛作用，但不良反应可能明显增加。

1.作用机制

2.临床常用非甾体类抗炎药（NSAID）类药物。常用非甾体类（NSAID）止痛药物

药物半衰期（h）适应证剂量禁忌证副作用药物相互作用阿斯匹林2-3与癌痛相关的600mg有消化系统过敏、鼻刺激任何程度的骨poq4-6h;溃疡、糜烂血小板功能障痛，轻到中度大剂量4g/d史，血小板碍、体液潴留、软组织痛.减少，哮喘、转氨酶升高、鼻息肉、过恶心呕吐，头敏体质，对痛头晕、耳鸣阿斯匹林等耳聋痛头晕、

NSAID过敏耳鸣、耳聋对乙酰氨基酚2-3轻到中度骨、500-1000mg对乙酰氨基酚消化性溃疡或软组织痛、q4-6h急性过敏（很少血小板减少或或不能耐受阿斯出现），肝肾出血倾向匹林;功能障碍，便秘对阿斯匹林过敏,

布洛芬2与癌痛相关的25-50mg阿斯匹林或胃肠道道刺激轻到中度的骨q4-6hNSAID过敏血小板减少和软组织痛史，消化系溃疡病史，血小板减少或出血倾向2.临床常用非甾体类抗炎药（NSAID）类药物。常用非甾体类吲哚美辛4-5与癌痛相关的25-50mg阿斯匹林或可引起几乎每与氟哌啶醇同骨和软组织痛q4-6hNSAID过敏一种消化道症服用时可引起史，消化系状严重的嗜睡溃疡病史；血小板减少或出血倾向萘普生10-20肿瘤热，与癌250-500mg阿斯匹林或胃肠道刺激症相关的轻到q4-6hNSAID过敏中度的骨和软史，消化系组织痛溃疡病史；血小板减少或出血倾向意施定4-5与癌症相关的25-75mg/阿斯匹林或轻到中度的骨12hNSAID过敏和软组织史，消化系痛溃疡病史；血小板减少或出血倾向

吲哚美辛4-5与癌痛相关的

（二）阿片类药物

1．作用机制

阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。

（二）阿片类药物2．阿片类药物的分类

（1）临床分类：①弱阿片类药物：如可待因、曲马多等，见下表。2．阿片类药物的分类弱阿片类药物简表药物半衰期(h)常用剂量mg/(4～6h)给药途径作用持续时间(h)可待因2.5～430口服4氨酚待因(扑热息痛0.5g+可待因8.4mg)1～2片口服4～5氨酚待因Ⅱ号(扑热息痛0.3g+可待因15mg)1～2片口服4～5双氢可待因3～430～60口服4～5路盖克(扑热息痛0.5g+双氢可待因10mg)

1～2片口服4～5强痛定30～60口服/肌注850～100舒敏(曲马多)50～100口服/肌注4～550～100泰勒宁(对乙酰氨基酚0.375g+羟考酮5mg)

1片口服4弱阿片类药物简表

②强阿片类药物：如吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等。

强阿片类药物简表

药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间(h)

盐酸吗啡2.55～30mg/4～6h口服4～510mg/1～6h肌注、皮下硫酸(盐酸)吗啡控释片10～30mg/12h口服8～12芬太尼透皮贴剂25～100μg/h透皮贴剂72美沙酮7.5～4810～20mg/次口服8～12盐酸羟考酮控释片4.5～5.110mg/12h口服12

②强阿片类药物：如吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等。

强阿（2）按对受体的作用分类：①激动剂：与受体结合产生吗啡样作用，如芬太尼、吗啡、可待因、哌替啶。为临床常用的镇痛药物。②部分激动剂：与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡样作用，如烯丙吗啡、丁丙诺啡、布托啡诺。因可导致戒断症状，临床基本不用。③拮抗剂：与受体结合拮抗吗啡样作用，如纳络酮，临床用于治疗吗啡等阿片类止痛药导致的呼吸抑制。（2）按对受体的作用分类：①激动剂：3．阿片类药物的临床应用（1）给药途径：无创伤性途径为主，可以选择口服、透皮贴剂等。也可临时用皮下注射，必要时静脉给药。3．阿片类药物的临床应用（2）初始剂量滴定：

1）即释吗啡滴定方案：

d1固定量：盐酸吗啡5～10mg/q4h，必要时，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡2.5-5mgq4h.。次日总固定量=前日总固定量十前日总解救量。将总固定量分6次日服（即为q4h）。次日解救量为当日总固定量的10％。逐日调整剂量至理想稳定止痛及无明显不良反应的剂量水平，此刻即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量改服控释吗啡。如果疼痛仍有波动，继续前法用即释吗啡滴定剂量。（2）初始剂量滴定：1）即释吗啡滴定方案：2）控释吗啡滴定方案：

dl，控释吗啡10～30mg/q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的30％～50％逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。2）控释吗啡滴定方案：3）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：

①吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量X1／2，即为芬太尼透皮贴剂用量（即µg/hq72h）。3）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：②芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定：

芬太尼透皮贴剂25µg／h，同时口服即释吗啡10mg/q4hX2次。用芬太尼透皮贴剂治疗期，备用即释吗啡，用于滴定剂量或突发性疼痛的解救治疗。②芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定：4）阿片类药物等效剂量换算表：

药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道︰口服=1︰3可待因130mg200mg非胃肠道︰口服=1︰1︰2

吗啡（口服）︰可待因=1︰6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1︰0.5芬太尼透皮贴剂25µg/h芬太尼透皮贴剂µg/hq72h剂量=1/2口服吗啡mg/d剂量4）阿片类药物等效剂量换算表：药物非胃

4．戒断症状常出现于患者突然停用阿片类药物或从口服吗啡换用芬太尼透皮贴剂治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。预防方法：如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％。2d后再减少25％，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用2d后即可停药。如从吗啡换用芬太尼透皮贴剂治疗，则需在使用芬太尼透皮贴剂时以吗啡原用剂量同时使用6～12h，方可停用吗啡。

（三）辅助用药

辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。它还可针对特殊类型疼痛产生独特的效果。

（三）辅助用药

辅助药物表

药物常用剂量（mg/d）途径适应证主要不良反应皮质醇类地塞米松16～36静注脑转移，脊髓压迫，体重增加，胃脉管阻塞性疼痛溃疡，高血压水肿，易感染，兴奋，情绪不稳定。

2～4口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300～600口服神经损伤撕裂痛，头昏，困倦，视力摸糊，放电样痛，烧灼痛，复视，平衡障碍，脊髓化疗药外漏或外渗抑制，肝损害，皮疹所致疼痛。抗抑郁药阿米替林25～250口服增强阿片类药效，改善口干，便秘，视物不清，排心情尿困难，心动过速多虑平25～200口服增强阿片类药效，改善心情

NMDA受体拮抗剂右美沙芬10～20口服止咳，神经痛，增强吗偶有头痛，头晕，困倦，纳啡药效差，便秘辅助药物表用于神经性疼痛的辅助药物口服初始剂量见下表：

药物种类药物名称剂量（mg）间隔时间抗抑郁药阿米替林10～50hs

去甲替林10～50hs抗惊厥药卡马西平（酰胺咪嗪）100bid

丙戊酸250bid皮质类固醇泼尼松5～60qd

地塞米松0.75～8qd用于神经性疼痛的辅助药物口服初始剂量见下表：药物种类

辅助用药的副作用：

1．皮质类固醇对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。与非甾体类抗炎药合用要注意副作用的叠加问题。

2．抗惊厥药对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外漏所致疼痛。

3．抗抑郁药增加阿片类药物的镇痛效果或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。改善心情，对神经源性疼痛疗效佳。

4．吗啡受体拮抗剂吗啡受体和疼痛的传递与调节有密切关系。吗啡受体拮抗剂可以提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。

辅助用药的副作用：

（四）疼痛类型与止痛药的选择

不同类型疼痛的止痛药选择见下表（四）疼痛类型与止痛药的选择疼痛类型与治疗的选择

疼痛类型疼痛程度药物治疗伤害感受性疼痛骨、软组织痛轻、中度非阿片类重度阿片类+非片阿片类内脏痛轻度非阿片类（需要时也可用阿片类）中、重度阿片类+非阿片类神经性疼痛神经压迫阿片类+皮质类固醇传入神经阻滞痛三环类抗抑郁药或抗惊厥药+阿片类非或阿片类交感神经性疼痛交感神经阻滞其他颅内压增高皮质类固醇肌肉痉挛肌肉松弛剂疼痛类型与治疗的选择疼痛类型

三、不良反应的处理

三、不良反应的处理

（一）非甾体类抗炎药的不良反应

（1）血液系统：能引起抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚，临床可致出血。阿司匹林类药物比对乙酰氨基酚的影响更大。（2）胃肠道反应：胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃粘膜，使粘膜下血管受损，导致消化道反应，甚至胃出血。（3）对肾脏的影响：可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体造成急性肾衰。

（一）非甾体类抗炎药的不良反应

（1）血液系统：（4）对肝功能的影响：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。（5）老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降。吲哚美辛、对乙酰氨基酚半衰期延长，阿司匹林达峰时间长，曲线下面积增大，萘普生的血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。（4）对肝功能的影响：（二）阿片类止痛药的不良反应1．便秘最常见的不良反应，发生率约90％～100％，便秘不良反应会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程。医生一旦为患者开处方阿片类止痛药，就应该同时处方预防便秘的缓泻剂。（二）阿片类止痛药的不良反应1．便秘

（1）预防：①多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；②缓泻剂：患者3d未排大便，就应给予更积极的治疗。（2）治疗：①评估便秘原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫酸镁30～6omlqd；比沙可定2～3片；比沙可定直肠内灌肠中间必要时灌肠qd；（3）必要时减少阿片类药剂量，合用其他止痛药。（1）预防：

2．恶心呕吐

发生率约30％，一般发生于用药初期，症状大多在4～7d内缓解。患者是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程度，有较大的个体差异。（1）预防：初用阿片类药的第一周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失，则可停用止吐药。（2）治疗：轻度恶心选用胃复安或氯丙嗪，或氟哌啶醇。重度恶心呕吐按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或格拉司琼。恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药用药剂量，或换用药物，或改用药途径。

2．恶心呕吐发生率约30％，一般发生于3．嗜睡及过度镇静

少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状，则应减低阿片类药物剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。（1）预防：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25％～50％幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。（2）治疗：减少阿片类药物剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径。必要时可给予兴奋剂治疗，如咖啡因100～200mg，口服，q6h；哌甲酯5～10mg分别于早上和中午用药；右旋苯丙胺5～10mg，口服，1次/天。3．嗜睡及过度镇静少数患者在用药的最初几4．尿潴留

发生率低于5%。同时使用镇静剂、腰麻术后等因素可能增加尿潴留发生的危险性。（1）预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。（2）治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法，或热水冲会阴部法，和（或）膀胱区按摩法。诱导排尿失败时，可考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者，可考虑换用止痛药。4．尿潴留发生率低于5%。同时使用镇静剂、腰5．精神错乱及中枢神经毒性反应罕见，

主要出现于老年人及肾功能不全的患者。治疗：合用辅助性药物，以减低阿片类药用药剂量；可给予氟哌啶醇0．5～2mg，口服，q4～6h。5．精神错乱及中枢神经毒性反应罕见，6．阿片类药物过量和中毒

（1）阿片类药用药过量和中毒临床表现：

针尖样瞳孔，呼吸抑制（呼吸次数减少，<8次／min）和（或）潮式呼吸、紫绀，嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压，极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏。

6．阿片类药物过量和中毒

（1）阿片类药用药过量和中（2）呼吸抑制的解救治疗：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏；使用阿片拮抗剂：纳络酮0．4mg加入10ml生理盐水中，静脉缓慢推注，必要时每2min增加0．lmg。严重呼吸抑制需要时每2～3min重复给药，或将纳络酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中（0．004mg／ml）静脉滴注。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者，必要时洗胃。（2）呼吸抑制的解救治疗：

四、特殊癌痛的处理

四、特殊癌痛的处理

（一）骨转移疼痛

疼痛是骨转移的主要临床症状。使用止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但不少骨转移疼痛患者单用止痛药仍然不能使缓解疼痛达到满意的程度。对于这些患者，个体化综合止痛治疗，不仅能提高骨转移疼痛的止痛治疗效果，而且还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。

（一）骨转移疼痛疼痛是骨转移的主要临床

骨转移疼痛综合治疗的方法包括：

1.放射治疗、

2.止痛药物、

3.化学药物治疗等。

骨转移疼痛综合治疗的方法包括：1.放射治疗

姑息性放射治疗是骨转移疼痛治疗的有效手段。其主要作用是控制疼痛，减少病理性骨折的危险。骨转移放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有3种：300cGy／次，共10次；400cGy／次，共5次；800cGy／次，单次照射。3种照射方法治疗骨转移疼痛的效果及耐受性相似。骨转移单次照射技术已取得较肯定的疗效，该方法尤其适于活动及搬动困难的晚期癌症患者。放射治疗止痛显效需要一定的时间。因此，在放射治疗显效前，应该根据患者疼痛程度的需要继续予止痛药治疗。1.放射治疗姑息性放射治疗是骨转移疼痛治

2．放射性核素治疗

放射性核素89Sr（89锶）或153Sn（153杉）可治疗全身广泛性骨转移疼痛。治疗初期可能出现短暂疼痛加重，继之1～2周内疼痛明显缓解。放射性核素全身治疗与局部放射治疗相结合，可提高止痛治疗效果。

2．放射性核素治疗放射性核素89Sr3．止痛药物治疗

骨转移病灶区的破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多是导致疼痛的因素之一。因此骨转移疼痛的药物止痛治疗时，最好合用非甾体类抗炎药及双膦酸盐类药物。双膦酸盐类药物具有明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。骨转移患者使用骨膦、帕米膦酸二钠等双膦酸盐类药物，可以减轻疼痛，减少病理性骨折的危险。3．止痛药物治疗骨转移病灶区的破骨细胞活4．其他抗癌治疗

骨转移患者是否接受化疗、内分泌治疗等抗癌治疗，需根据患者的具体情况而定。内分泌治疗是乳腺癌、前列腺癌骨转移的有效治疗手段。

骨转移疼痛的难治性问题：一是突发性（爆发性）疼痛，二是骨转移累及神经，患者出现躯体疼痛与神经性疼痛的复合性疼痛，需要认真处理。4．其他抗癌治疗骨转移患者是否接受化疗、内

（二）神经性疼痛

神经性疼痛（neuropathicpain）又称神经病理性疼痛或神经源性痛，属于难治性疼痛。晚期癌症疼痛往往属于这种疼痛。它也被认为是一种复杂的局部疼痛综合征。

（二）神经性疼痛

神经性疼痛临床表现的特点：

痛觉过敏及异常疼痛。疼痛性质可描述为灼痛、电击样痛、轻轻触摸性疼痛、压迫感、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。体格检查可能发现患者所描述的疼痛部位无明显损伤性病变，疼痛甚至可能出现在体格检查的感觉缺失区，可能在局部损伤后较长时间延迟出现，并且长期持续存在。合理使用辅助用药，加抗抑郁、抗惊厥、局部麻醉剂、糖皮质激素等药物，有助于治疗神经病理性疼痛。神经性疼痛临床表现的特点：1.灼痛：辅助用药最好选用三环类抗抑郁药。

抗抑郁药物不仅有助于控制患者的疼痛，而且还能帮助患者解除抑郁及失眠问题。用于神经病理性疼痛治疗的抗抑郁药物包括：去甲替林（nortriptylin）、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪。可以选择其中一种药物进行治疗。药物的用药剂量及用法：去甲替林5～150mg/d。阿米替林10～25mg睡前服用，根据病情及患者耐受情况逐渐增加剂量至较好控制疼痛，一般有效剂量水平为10～150mg／d，个别患者需要300mg／d，年龄在40岁以上的患者不宜给予高剂量阿米替林。多虑平30～200mg／d。去甲丙咪嗪75～100mg／d。1.灼痛：辅助用药最好选用三环类抗抑郁药。

2.电击样疼痛：

辅助用药最好选用抗惊厥剂类药

如：加巴喷了（gabapentin）100～200mg，3次/d，或卡马西平100～400mg，1～4次/d。

2.电击样疼痛：

使用上述辅助性药物时，注意：初始用药：应从低剂量开始，根据病情及疗效每3～5d逐渐增加剂量，直至理想止痛，同时应避免明显不良反应的发生。辅助药物：合用2～3周后，如果疼痛持续不缓解，在排除用药剂量不足等原因后，可考虑用麻醉阻滞或神经外科手术方法治疗。如神经阻断术、神经松解术、神经阻滞麻醉等。使用上述辅助性药物时，注意：

（三）突发性疼痛

癌症患者在出现持续性慢性疼痛的同时，经常发生突发性（爆发性）疼痛。它是癌症患者活动能力受限的主要原因，有不少患者无法通过常规按时给药缓解疼痛。

（三）突发性疼痛

控制突发性疼痛的主要方法，是在按时用止痛药的同时，备用速效或短效止痛药。控制突发性疼痛的单次用药剂量一般按患者每日用药剂量的5%～15％计算。给药途径可根据患者情况及医疗条件选择口服、含化、皮下注射、静脉注射等途径。对于突发性疼痛频繁发生的患者，应根据疼痛情况滴定止痛药的用药剂量，增加及调整分次用药量及总剂量。必要时，还可以选用患者自控药泵法给药。控制突发性疼痛的主要方法，是在按时用止痛药

谢谢谢谢

癌痛三阶梯治疗原则及药物应用

消化科

癌痛三阶梯治疗原则及药物应用

消化科

癌症疼痛是癌症病人最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因。1982年，世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。癌症疼痛是癌症病人最常见的症状，也是影响癌

1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。近20年来，在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医务工作者的共同努力下，中国的癌症疼痛治疗工作在多方面都取得了较大进步。

1990年在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下，制定了中国癌症疼痛治疗指南，我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。

1986年WHO发布《癌症1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》，

1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。

1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版，并在2002年再版；

1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册》；

2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材。癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D.Anderson癌症中心联合举办10余期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。1993年至1997年期间中国卫生部与WH

开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。越来越多的癌症疼痛患者得到合理止痛治疗。阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物,也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物

在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局(INCB)统计国家的倒数第2位。经过10余年努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7kg/年(人均消耗量0.006mg)升至2002年的253kg/年(人均0.195mg)，年消耗总量增长35倍(人均消耗量增长31.5倍)。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长,可待因从80年代的395kg/年升至2002年的4200kg/年;芬太尼从1995年的236g/年升至2002年的1607g/年。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国一、癌痛三阶梯止痛治疗原则一、癌痛三阶梯止痛治疗原则

癌痛治疗的目的在于持续、有效地缓解疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。

WHO提出的癌痛三阶梯止痛治疗方案是全世界已被广泛接受的癌痛治疗方法，其安全性、有效性、简单性及可行性已经得到证实。

WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是

1.用药方法的“阶梯”概念，

2.遵循5项基本原则：癌痛治疗的目的在于持续、有效地（一）癌痛三阶梯治疗方案（一）癌痛三阶梯治疗方案

第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。治疗药为非阿片类止痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司

第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药可辅助药。治疗药物为弱阿片类止痛药：可待因。第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱

第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药。治疗药物为强阿片类止痛药：吗啡——依赖性、耐药性、戒断症状。辅助药物：镇静药、糖皮质激素。可用于每个阶梯。第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片（二）三阶梯止痛治疗遵循的5项原则（二）三阶梯止痛治疗遵循的5项原则

1.口服用药

首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其他无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选择透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

1.口服用药首选口服及无创途径给药。口服

2.按阶梯用药

按阶梯用药是指止痛药物的选用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛继续加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量。

2.按阶梯用药按阶梯用药是指止痛药物

3.按时用药

按时用药是指止痛剂应有规律地按规定间隔给予，而不是等患者要求时才给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给予止痛药解救。

3.按时用药按时用药是指止痛剂应有规

4.个体化给药

由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不良反应的剂量为止。

4.个体化给药由于个体差异，阿片类药物

5.注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。

5.注意具体细节对使用止痛药的患者要

二、止痛药物的临床应用

二、止痛药物的临床应用

（一）非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药是常用的非阿片类止痛药物。（一）非甾体类抗炎药

1.作用机制

非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase，COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素，并抑制白细胞介素等炎性因子的释放，从而减少引起疼痛的炎性因子对外周感觉神经末梢的刺激，达到止痛治疗的效果。该类止痛药对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛的治疗效果较肯定。非甾体类抗炎药与阿片类药联合用药，可以增加止痛治疗效果。非甾体类抗炎药不产生耐药性及依赖性，但其止痛作用有剂量限制效应（天花板效应）。当达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加止痛作用，但不良反应可能明显增加。

1.作用机制

2.临床常用非甾体类抗炎药（NSAID）类药物。常用非甾体类（NSAID）止痛药物

药物半衰期（h）适应证剂量禁忌证副作用药物相互作用阿斯匹林2-3与癌痛相关的600mg有消化系统过敏、鼻刺激任何程度的骨poq4-6h;溃疡、糜烂血小板功能障痛，轻到中度大剂量4g/d史，血小板碍、体液潴留、软组织痛.减少，哮喘、转氨酶升高、鼻息肉、过恶心呕吐，头敏体质，对痛头晕、耳鸣阿斯匹林等耳聋痛头晕、

NSAID过敏耳鸣、耳聋对乙酰氨基酚2-3轻到中度骨、500-1000mg对乙酰氨基酚消化性溃疡或软组织痛、q4-6h急性过敏（很少血小板减少或或不能耐受阿斯出现），肝肾出血倾向匹林;功能障碍，便秘对阿斯匹林过敏,

布洛芬2与癌痛相关的25-50mg阿斯匹林或胃肠道道刺激轻到中度的骨q4-6hNSAID过敏血小板减少和软组织痛史，消化系溃疡病史，血小板减少或出血倾向2.临床常用非甾体类抗炎药（NSAID）类药物。常用非甾体类吲哚美辛4-5与癌痛相关的25-50mg阿斯匹林或可引起几乎每与氟哌啶醇同骨和软组织痛q4-6hNSAID过敏一种消化道症服用时可引起史，消化系状严重的嗜睡溃疡病史；血小板减少或出血倾向萘普生10-20肿瘤热，与癌250-500mg阿斯匹林或胃肠道刺激症相关的轻到q4-6hNSAID过敏中度的骨和软史，消化系组织痛溃疡病史；血小板减少或出血倾向意施定4-5与癌症相关的25-75mg/阿斯匹林或轻到中度的骨12hNSAID过敏和软组织史，消化系痛溃疡病史；血小板减少或出血倾向

吲哚美辛4-5与癌痛相关的

（二）阿片类药物

1．作用机制

阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。

（二）阿片类药物2．阿片类药物的分类

（1）临床分类：①弱阿片类药物：如可待因、曲马多等，见下表。2．阿片类药物的分类弱阿片类药物简表药物半衰期(h)常用剂量mg/(4～6h)给药途径作用持续时间(h)可待因2.5～430口服4氨酚待因(扑热息痛0.5g+可待因8.4mg)1～2片口服4～5氨酚待因Ⅱ号(扑热息痛0.3g+可待因15mg)1～2片口服4～5双氢可待因3～430～60口服4～5路盖克(扑热息痛0.5g+双氢可待因10mg)

1～2片口服4～5强痛定30～60口服/肌注850～100舒敏(曲马多)50～100口服/肌注4～550～100泰勒宁(对乙酰氨基酚0.375g+羟考酮5mg)

1片口服4弱阿片类药物简表

②强阿片类药物：如吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等。

强阿片类药物简表

药物