麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（公章）填表日期年月日XX市卫生健康委制医疗机构名称类别医疗机构代码法定代表人负责人单位地址电话床位数平均日门诊量具有麻醉药品第一类精神药品处方权执业医师名单姓名所在岗位技术职务法定代表人（负责人）姓名医疗机构管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签字签字签字印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于职称采购人员姓名签名印鉴安全设施保证书申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名：申请单位（公章）年月日年月日现场审查意见审查项目审查内容审查评语1、制度建设麻醉药品管理组织规章制度（管理/使用/处方管理等）2、诊疗科目与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目3、人员资质专职管理人员（药学、采购、复核等）经过培训的、专职的药学专业技术人员获得麻醉药品第一类精神药品处方资格的执业医师4、安全设施防盗门、防盗窗栏杆保险柜（有报警装置）双人双锁（人员名单：）急诊/住院/手术室等备用麻醉药品有保险柜审查结论：根据《麻醉药品和精神药品管理办法》、《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》，经现场审查，（是、否）存在问题，（）同意按笔录要求整改后，（）符合颁发《印鉴卡》的条件，（）准予发卡。审查人员：年月日经办人意见经办人签名：年月日科室负责人意见：签字：年月日领导审批意见：签字：年月日印鉴卡编号：发证日期：年月日发证人签字：年月日领证人签字：年月日备注：填写申请书须知:填写申请书一律使用钢笔，不得使用油笔;所有附件材料一律用A4纸按顺序装订。申报材料须知：申请《印鉴卡》的医疗机构应向市卫健局提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：1、印鉴卡申请表（一式一份）；2、医疗机构执业许可证副本复印件；3、麻醉药品安全储存设施情况及麻醉药品管理组织、管理制度；4、医疗机构负责人身份证（复印件）；医疗管理部门负责人执业医师证书（复印件）；药学部门负责人药学专业技术资格证书（复印件）；采购人员身份证（复印件）；5、有处方权医师名单及医师资格、执业证书基本信息表；6、麻醉药品调剂人员名单及基本信息表7、管理人员、药品调剂人员及有处方权医师的培训证明；8、《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。审批程序须知：经市卫健局审查合格，向医疗机构发放《印鉴卡》（一式两份），医疗机构需根据机构实际需要填写《麻醉药品、第一类精神药品购用计划表》（一式三份），经市卫健局批准后，方可到定点医药公司购买药品。《印鉴卡》管理须知：1、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。2、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。3、获得《印鉴卡》的医疗机构，应建立下列记录，并由专人负责：麻醉药品注射剂空瓶（贴剂）销毁记录；麻醉药品注射剂空瓶（贴剂）收回记录；麻醉药品精神药品过期销毁报缺损登记薄；麻药专用处方登记册；麻醉药品精神药品专用帐册；麻醉药品精神药品入库验收专薄；麻药空白处方销毁记录；麻药处方保管帐册；手术室麻醉药品交接班记录；麻醉药品残留记录。申请增加药品计划须知：