结肠癌中文版

大肠癌

郭澎涛

中国医科大学附属第一医院肿瘤外科大肠解剖图大肠解剖图流行病学发达国家：第1、2位，35—50/10万/年发展中国家：较低，2—8/10万/年我国：第3--5位，7—30/10万/年总体呈上升趋势，年龄明显提前45岁左右高发，低位多见世界每年新发病例134万，死亡68万发达国家发病率高我国近年来呈显著上升趋势（1/4）上海20年间发病人数增加2~3倍年发病率52/10万，世界第一，年轻人患病比例增加40岁以下占17%~20%美国发病率、死亡率逐年下降，5年生产率65%中国发病率、死亡率逐年上升，5年生产率44%，仅相当于美国IIIc期病例早诊早治、规范化手术、规范化放化疗是关键移民流行病学中国和日本人的大肠癌发病率明显低于美国，但移民到美国的第一代即可见到大肠癌发病率上升，第二代基本接近美国人的发病率。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。

我国大肠癌的流行病学特征中国人的大肠癌与西方人比较有3个特点：①直肠癌是结肠癌的1.5-2倍②低位直肠癌占直肠癌的75%，大多数直肠癌指诊可触及。③30岁以下的病人占15%。病因学

饮食因素：高脂、高蛋白、高胆固醇、少纤维素

油炸、腌制食品中的化学因素遗传因素癌前病变：大肠腺瘤慢性炎症：重症溃疡性结肠炎等不良生活习惯：饮酒其它：长期便秘、胆囊切除后，放射治疗后大肠癌具备一定的遗传倾向性。一项研究发现一般人群一生中患大肠癌的风险是1/50，但直系亲属，即一级亲患大肠癌此危险性升至1/17。一个一级亲、一个二级亲患大肠癌时，此危险性为1/12。1个一级亲在45岁以前患病，此危险为1/10。而2个一级亲患病，此危险性为1/6。目前比较常见的两种遗传性大肠癌是“家族性腺瘤性息肉病（FAP）”和“遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）”。遗传性非息肉病性结直肠癌是一种常染色体显性遗传的综合症，占总的结直肠癌的1%~6%。家族中20岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，57%~80%的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查整个结直肠是有效的监控手段。而且肠镜检查的间隔时间应较一般人群短。目前，多数学者建议对HNPCC家族成员多主张自25岁起，每1~3年做一次肠镜检查是预防肠癌的最佳模式。高危人群有肠道症状的人群大肠癌高发地区的中老年人大肠腺瘤患者以前患过大肠癌的患者大肠癌患者的家庭成员，尤其是FAP和HNPCC的家族溃疡性结肠炎和克隆氏病盆腔受过放射治疗的等胆囊切除术后TYPEGROSS肿块型浸润型溃疡型PATHOLOGY管状腺癌乳头状腺癌粘液癌印戒细胞癌未分化癌Histologicaltype乳头状腺癌高分化管状腺癌未分化癌粘液癌印戒细胞癌ModifiedDukeStagingSystemA1A2A3BC1C2DACTNMStagingSystem

TumorT1:Tumorinvadessubmucosa.T2:Tumorinvadesmuscularispropria.T3:Tumorinvadesthroughthemuscularispropriaintothesubserosa,orintotheperirectaltissues.T4:Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures,and/orperforates.NodesN0:Noregionallymphnodemetastasis.N1:Metastasisin1to3regionallymphnodes.N2:Metastasisin4ormoreregionallymphnodes.MetastasisM0:Nodistantmetastasis.M1:Distantmetastasispresent.MetastasisDirectinvasionBloodLymphImplanting结肠癌临床表现排便习惯与粪便性状改变腹痛腹部肿块肠梗阻全身衰竭

研究发现在无症状人群中普查检出的大肠癌已有部分属3、4期，可见并非所有的大肠癌病人均有症状。常见的症状可归纳为：①肿瘤出血引发的症状：便血、贫血等。②肿瘤阻塞引起的症状：腹痛、腹胀、便秘、大便变形、变细、编次增加、里急后重等。③其它原发灶引起的症状：粘液便、肿块等。④肿瘤外侵、转移引起的临床表现：多为晚期的表现。Differences

右侧结肠

发热等全身症状贫血腹部包块左侧结肠

肠梗阻便秘腹泻出血诊断大便潜血检查在大肠癌检出率很高，是高危人群和大规模普查的初筛手段。粪便DNA检测：敏感性63%，特异性93%抽血检查肿瘤标志物主要是癌胚抗原（CEA），对诊断尤其是术后监测较有意义。内镜学检查包括直肠镜、乙状结肠镜，以及目前普遍应用的纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理活检，对明确诊断意义重大。超声内镜对判断浸润深度有重要意义。影像学检查包括钡灌肠检查、CT和MRI检查来进行术前分期，制定个体化治疗方案。PETultrasound

CTCTBariumEnemaX-RayMRICTCT虚拟肠镜CT肠癌肝转移“牛眼征”Treatment以外科治疗为主的综合治疗切除范围须包括：癌肿所在的肠袢——结肠10cm；直肠下端1.5cm系膜区域淋巴结受侵犯组织、器官的部分或全部可根治切除的转移器官的部分或全部术式右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌根治术局部切除MilesDixonHartmannTMETME示意图化学治疗

近年来随着化疗的进步，大肠癌的预后有了较大改善。尤其是希罗达、草酸铂（奥沙利铂）、开普拓(CPT-11)等新药的问世，大大地提高了化疗的效果。化疗的方式包括术前化疗：新辅助化疗★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗★目的：病灶局限，利于手术切除，抑制癌细胞活性，减少术中播散，消灭亚临床病灶，减少术后复发新辅助化疗前后变化术后辅助化疗★适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌★目的：防止复发和转移，提高5年生存率晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者，姑息手术后者，根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶，缓解临床症状，改善生活质量；延长生存期。放射治疗新辅助放疗术后辅助放疗晚期放疗放射治疗方式术前放疗优点①癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活②对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率③放射生物学研究表明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高

剂量：40～45Gy不增加手术并发症提高手术疗效术后放疗：术后放疗优点：①手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确具有选择性效果更佳②原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用β线进行一次大剂量照射术前放疗适用于位置较固定的直肠和下段乙状结肠偏晚的直肠癌直接切除后容易复发术前放疗可提高切除率降低复发率亦可在术中和术后进行放疗也可用于姑息治疗总剂量约为40Gy时间4～6周患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%～85%化疗有放射增敏作用“同步放化疗”口服或静脉5-Fu类常用——II、III期（DUKESB、C期）

术前放射治疗后肿瘤显著缩小镜下仅残留少许癌灶放疗的并发症术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓

会阴疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛恶心呕吐腹泻食欲减退单纯性肛门炎(1%～2%)

放射性小肠炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等全血细胞减少放疗的辅助治疗恶心呕吐生姜、胃复安和恩丹西酮等白细胞数下降给提高白细胞药物如维生素B4利血生升白胺等严重者给予G-CSF（粒细胞生长因子）等放射性皮肤反应一度反应时会阴部用爽身粉涂扑护肤霜外用二度反应用龙胆紫液外涂或含皮质激素类乳膏外涂靶向治疗和生物治疗Avastin等单抗日达仙

直肠癌同时性肝转移一例中国医科大学附属第一医院肿瘤外科一般情况刘英辉，男，48岁。主诉：腹胀、黑便半年，体检发现直肠肿物两周。无排便困难。查体：腹软，无压痛，无包块。肛诊未及肿物，指套无染血。辅助检查肠镜：入肛14cm见环周不规则隆起型病变，表面溃疡形成，肠腔狭窄，镜身无法通过。病理：低分化腺癌肝胆脾CT平扫+增强肝内多发类圆形低密度影，大者1.94*2.40cm，增强后有强化。6月13日肝脏增强MR6月20日6月20日PET直乙交界肠壁弥漫增厚，代谢增高，恶性可能性大。周围可见淋巴结，代谢无增高。肝左叶低密度影，代谢增高，恶性可能性大。腹主动脉旁淋巴结肿大，代谢增高，恶性可能性大。直肠病变肝转移灶6月29日腹主动脉旁淋巴结术前诊断：直肠癌，肝转移分期：IV期治疗：肝胆外科会诊后，为确保肝脏肿瘤能够R0切除，推荐新辅助化疗。新辅助化疗病人ECOG评分1分Xelox方案化疗，因经费原因，未用靶向治疗。两周期后评价疗效。评估治疗效果病人在新辅助化疗期间逐渐出现排便困难，有不完全肠梗阻症状。8月17日全腹增强CT6月20日8月17日