老年肺炎课件

老年肺炎老年肺炎

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。肺炎概述

肺炎概述

老年肺炎是由各种病原微生物和原虫引起的感染性疾病，是老年人的常见病、多发病，也是导致老年人死亡的主要原因，被称为是“老人的朋友”。

老年肺炎是由各种病原微生物和原虫引起的感染性疾病，是老病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）病因分类1、细菌性肺炎4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）

指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以肺炎链球菌感染最多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、非典型病原体。

患病环境分类社区获得性肺炎（CAP） 院内获得性肺炎（HAP）

指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以革兰氏阴性杆菌为主，其中以绿脓杆菌、克雷伯杆菌为多见，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、枸橼酸杆菌次之。院内获得性肺炎（HAP）发病机制

健康人的口咽部寄生着各种致病或非致病微生物，特别是细菌。在正常情况下唾液里的酶蛋白及分泌性IgA能阻止细菌在黏膜表面黏附和增生，细菌只在黏膜表面的分泌物中粘着并随分泌物被清除；一些非致病菌还可抑制致病菌生长，使口咽部的菌群处于相对平衡状态。

发病机制健康人的口咽部寄生着各种致病或非致病微生物，特别是发病机制在人体抵抗力下降时，少量细菌得以吸入肺泡，生长繁殖并释放毒素，引起肺泡毛细血管扩张、充血、肺泡内水肿和浆液渗出；继而呈现早期实变，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞渗出。发病机制在人体抵抗力下降时，少量细菌得以吸入肺泡，生长繁殖并然后充血实变，肺泡内充满白细胞、红细胞、白细胞碎片和纤维蛋白。然后充血实变，肺泡内充满白细胞、红细胞、白细胞碎片和纤维蛋白最后渗出的纤维蛋白被白细胞破裂释放出的蛋白溶酶溶解后吸收或被咳出，细胞碎片被巨嗜细胞吞噬或咳出，肺泡重新充气，肺组织逐渐恢复正常。最后渗出的纤维蛋白被白细胞破裂释放出的蛋白溶酶溶解后吸收或被老年人易患肺炎的主要原因

1

上呼吸道粘膜及腺体萎缩使其对吸入气体的加温湿化作用减弱，损害了下呼吸道的防御功能；

老年人易患肺炎的主要原因1上呼吸道粘膜及腺体萎缩使2

咽部淋巴组织萎缩，气管支气管粘膜合成释放分泌型IgA减少，气管支气管粘膜上皮和腺体萎缩，纤毛减少并运动减弱，使呼吸道的自我屏障功能减退；2咽部淋巴组织萎缩，气管支气管粘膜合成释放分泌型IgA减少3

随老化机体的免疫功能减退；4

胸廓顺应性差、呼吸肌肌力减退使咳嗽乏力，小气道张力低、狭窄并易塌陷，分泌物潴溜易致感染；3随老化机体的免疫功能减退；５

老年人喉咽部粘膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随增龄日益减退，口咽部寄殖菌易吸入或呛入引起肺炎；６老年人胃食道反流发生率较高，加之吞咽反射迟钝而易发生吸入性感染；

５老年人喉咽部粘膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随增龄日益减退，７老年人口咽部菌群常出现失调，易发生致病菌生长繁殖并侵入下呼吸道；８老年人往往患有多种基础疾病，抵抗力显著下降７老年人口咽部菌群常出现失调，易发生致病菌生长繁殖并侵入下呼流行病学老年人的肺炎发病率与死亡率都远高于青年，并随增龄几乎呈直线上升。有资料表明，老年人肺炎发生率是10~15岁人的5.4倍，死亡率则是6.2倍。肺炎占老人死因的第四位，80岁以上的老人肺炎为第一死因，90岁以上老人将有50%可能死于肺炎。流行病学老年人的肺炎发病率与死亡率都远高于青年，并随增龄几乎65岁以上老人的CAP发病率为1.6%75岁以上老人的CAP发病率为11.6%老年人肺炎的死亡率为30%~60%65岁以上老人的CAP发病率为1.6%临床表现社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）吸入性肺炎中毒性肺炎临床表现社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎（CAP）

患者通常原来身体及肺部情况尚好，多为肺炎链球菌感染，少数为金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌感染。常以受凉为诱因，以上呼吸道症状为前驱症状（发热、鼻塞、流涕、咽部不适、乏力）。继而表现咳嗽、咳痰（黄粘痰）、胸闷、气短和呼吸困难。常见体征有叩诊浊音，湿性啰音，多数病人可见呼吸加快，约半数病人出现心动过速。社区获得性肺炎（CAP）患者通常原来身体及肺部情况尚好，多X线胸片常呈节段性或小片模糊影，部位不定，以下叶多见血常规：白细胞总数不定，可以升高、正常或降低，但中性粒细胞升高、可见中毒颗粒。CAP一般预后较好，并发症较少。X线胸片常呈节段性或小片模糊影，部位不定，以下叶多见院内获得性肺炎（HAP）患者通常身体或肺部基础状况较差，多为革兰氏阴性杆菌感染，多表现为支气管肺炎。可以有受凉、感冒、情绪刺激等诱因。多呈亚急性起病，有的起病隐袭，临床表现更加不典型。院内获得性肺炎（HAP）患者通常身体或肺部基础状况较差，多为若原有慢性肺部疾患，原有症状加重，痰由白粘痰转为黄粘痰或脓痰，量增多且不易咳出，胸闷、气促更加突出，呼吸困难、紫绀、心动过速更加多见，常合并呼吸衰竭；若原有慢性肺部疾患，原有症状加重，痰由白粘痰转为黄粘痰或脓痰若继发于非呼吸系统疾病，如脑血管病、心力衰竭、肝肾功能衰竭等，则临床表现更加复杂和不典型，往往表现为原有症状的加重、不太突出的咳嗽、咳痰、显著的气促和多见紫绀。主要的体征是散在的湿性罗音。若继发于非呼吸系统疾病，如脑血管病、心力衰竭、肝肾功能衰竭等血常规：白细胞总数不定，可以升高、正常或降低，但中性粒细胞升高、可见中毒颗粒。X线胸片呈肺纹理增多、变粗、紊乱，夹杂模糊点片状阴影。HAP往往病情严重、病程迁延，并发症较多。血常规：白细胞总数不定，可以升高、正常或降低，但中性粒细胞升吸入性肺炎患者多为高龄、虚弱、长期卧床、脑血管疾病、痴呆，常为厌氧菌和需氧菌的复合感染。有的发病前有呛食、误吸史。起病急骤中毒症状重，高热、乏力、萎靡、消瘦、贫血、咳嗽、咳痰、气促，痰常有恶臭，有时痰中带血。体征主要有肺底部中、小湿性罗音，痰鸣音，有的可伴有胸腔积液或气胸的体征。吸入性肺炎患者多为高龄、虚弱、长期卧床、脑血管疾病、痴呆，常血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高。X线胸片呈肺纹理增多、变粗、紊乱，夹杂模糊点片状阴影，也可呈较大的脓肿影，有的还可见胸腔积液或脓气胸征血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高。吸入性肺炎是一种严重的坏死性肺炎，可伴有休克或呼吸衰竭，如不积极治疗预后比较险恶，老年吸入性肺炎死亡率达40~60%。吸入性肺炎是一种严重的坏死性肺炎，可伴有休克或呼吸衰竭，如不中毒性肺炎由于机体免疫力低下或（及）病原体毒力较强，细菌毒素侵犯血管舒缩中枢，引起中毒性血液循环障碍。这类肺炎起病急，以严重的中毒性休克为第一症状，表现为突然发生的血压下降、面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷、紫绀、烦躁或嗜睡、意识模糊、脉搏细数等。呼吸道的症状、体征和X线表现常于起病1~2天后才出现。中毒性肺炎由于机体免疫力低下或（及）病原体毒力较强，细菌毒素血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，核左移，常见有中毒颗粒。中毒性肺炎是内科急症，如不及时抢救死亡率极高。血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，核左移，常见有中毒颗粒。老年肺炎合并症

呼吸衰竭

在中重度COPD的基础上发生的肺炎，易诱发呼吸衰竭，使病情急剧恶化。老年肺炎合并症呼吸衰竭在中重度COPD的基础上发生的肺心力衰竭

原有严重心脏病的患者，常因缺氧、毒血症、水-电解质平衡失调、心律失常等原因而诱发心力衰竭心力衰竭原有严重心脏病的患者，常因缺氧、毒血症、水-电解消化道大出血

重症、衰竭的老年肺炎患者可合并消化道大出血，它常是应激性溃疡或广泛性血管内凝血（DIC）的征象。消化道大出血重症、衰竭的老年肺炎患者可合并消化道大出血，休克

由于老人机体免疫力低下和病原菌毒力较强，肺炎患者可能发生中毒性休克。急性心肌梗死、心绞痛发作

对伴有冠心病的患者，有时可诱发心绞痛发作或心肌梗死。休克由于老人机体免疫力低下和病原菌毒力较强，肺炎患者可能胸膜炎、脓胸、脓气胸

老年肺炎患者在病程中常累及胸膜，多数引起较轻的反应性胸膜炎。金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、厌氧菌等感染可引起坏死性炎症，它有时向胸腔穿破而形成脓胸或脓气胸。胸膜炎、脓胸、脓气胸老年肺炎患者在病程中常累及胸膜，多数诊断与鉴别诊断

肺炎的诊断肺炎严重程度的评估肺炎患者的治疗场所引起肺炎的可能致病菌早期经验性抗生素的选择目的：→降低病死率减少相关并发症减少住院时间减少相关费用诊断与鉴别诊断

肺炎的诊断（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度

病情评估的意义人口的老龄化，免疫抑制性疾病患者增加病原体变迁和抗生素耐药率上升重症肺炎比例增高，病死率增加增加了治疗难度和对有限医疗资源的压力必须全面评估肺炎病情，确定适宜的治疗地点，有效利用资源比如相似严重度的肺炎患者住院耗资高达门诊治疗的20倍（二）评估严重程度病情评估的意义（二）评估严重程度病情评估方法病史体征实验室和影像学异常（二）评估严重程度病情评估方法（二）评估严重程度病情评估方法——CURB-65(英国胸科协会）Confusion(意识改变）Uremia(血尿素氮）≥7.0mmol/lRespiratoryrate(呼吸率)≥30次/分Bloodpressure(收缩压＜90mmHgor舒张压＜60mmHg)Age(年龄)≥65岁CURB-65判断标准：每项1分（二）评估严重程度病情评估方法——CURB-65(英国胸科协（二）评估严重程度我国指南——重症肺炎诊断标准意识障碍呼吸频率血压血气分析少尿胸片（二）评估严重程度我国指南——重症肺炎诊断标准（三）肺炎患者的治疗场所CURB-65评分1分，医生根据情况决定CURB-65评分≥2分，住院治疗CURB-65评分＞3分，收住ICU（三）肺炎患者的治疗场所CURB-65评分1分，医生根据情况（四）确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养（四）确定病原体1、痰实验室检查血常规痰培养、痰涂片病原微生物的其它检查X线胸片实验室检查血常规诊断症状体征血常规胸片病原学诊断症状老年肺炎诊断发热、咳嗽、咳痰肺部实变征与湿性罗音中性粒细胞增高X线肺部有炎性阴影老年肺炎诊断老年肺炎的特点1.呼吸道症状不典型或缺如，可无咳嗽，咳痰及胸痛等症状。2.感染症状不突出，由于对感染反应低下，缺少畏寒、发热、白细胞增加等症状。3.呼吸系统以外症状掩盖了肺炎，不少老年性肺炎表现为意识障碍，乏力，嗜睡，食欲不振，恶心，呕吐，心动过速，甚至大小便失禁；有的则表现为原有的基础疾病恶化。老年肺炎的特点1.呼吸道症状不典型或缺如，可无咳嗽，咳痰及胸老年肺炎的特点4.引起老年性肺炎的病原微生物多种多样。病原菌多达14种。5.吸入性肺炎是老年人肺炎的一个重要原因

患者常因吞咽反射、咳嗽反射减弱，免疫机能低下等因素造成误吸而感染。6.老年人长期慢性呼吸道感染或并发其他感染性疾病，反复使用抗生素，致使耐药菌珠不断产生。老年肺炎的特点4.引起老年性肺炎的病原微生物多种多样。病原注意不能用其他原因解释的精神萎靡、意识障碍、呼吸急促、心动过速、食欲锐减；不能用其他原因解释的心功能不全、血压下降、呼吸衰竭；注意不能用其他原因解释的精神萎靡、意识障碍、呼吸急促、心动慢性肺部疾病患者不能用其他原因解释的呼吸道症状、体征加重；既往健康者出现轻微的呼吸道症状、脓痰、肺部湿罗音；不能用其他原因解释的轻微或中度发热、白细胞总数和粒细胞增高慢性肺部疾病患者不能用其他原因解释的呼吸道症状、体征加重；鉴别诊断心力衰竭

左心衰竭早期有咳嗽、咯粉红色泡沫痰等。但它的呼吸困难、心慌更加突出，不能平卧，两肺底密集的湿性罗音，PaO2显著降低，PaCO2正常或降低，多有心脏病史而别于肺炎。鉴别诊断心力衰竭左心衰竭早期有咳肺栓塞

肺栓塞患者常有发热、咳嗽、咯血痰、气短，但它起病突然且胸痛明显，心电图SIQIIITIII动态典型变化及V1-2T波倒置、肺性P波、右束支传导阻滞而别于肺炎。必要时行放射性核素肺通气/灌注扫描检查以资鉴别。肺栓塞肺栓塞患者常有发热、咳肺结核

对发热、咳嗽、咳痰、X线胸片可见明显阴影，一般抗感染治疗效果不佳者应考虑肺结核的可能。仔细追问病史，X线胸片上陈旧结核灶的存在，淋巴细胞增高，痰结核菌检查及结核菌素试验、聚合酶链反应（PCR）检测等有助于鉴别。肺结核对发热、咳嗽、咳痰、X线治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素治疗抗感染治疗是最主要的环节

抗生素治疗

老年肺炎的抗生素治疗原则

早期、足量、针对致病菌选药

重症者联合用药抗生素治疗

老年肺炎的抗生素治疗原则开始一般采取经验治疗CAP的病原菌以

G+球菌居多，轻症可选阿莫西林或二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）；怀疑支原体肺炎者，可给予大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）重症肺炎应给予第三代头孢菌素或氨苄西林+红霉素或喹诺酮类抗生素。开始一般采取经验治疗CAP的病原菌以HAP的病原体以G-杆菌居多，且常为耐药菌株，治疗应以第三代头孢菌素为主。老年肺炎课件注意：因老年人常伴肾功能减退，最好选用对肾毒性少的抗生素。如病情需要应用肾毒性抗生素（氨基糖甙类、磺胺类）时，也应减少用量，一般为常规剂量的2/3～1/2；若已有肾功能损害者，则应尽量不用。注意：因老年人常伴肾功能减退，最好

支持治疗老年肺炎患者中53%合并有各种基础疾病，84%患有营养不良。所以，在抗生素治疗的同时应注意全身状况和各器官功能的调整，纠正水、电解质及酸、碱平衡失调。高热量流质饮食的同时还应注意肠外营养的补充。支持治疗老年肺炎患者中53%合并有各种基础疾

对症疗法

急性期患者给予氧疗，保证患者的PaO2

＞8.0kPa（60mmHg）；SaO2＞90%。一般低流量持续给氧即可。必要时可以经鼻导管高频喷射给氧。对症疗法急性期患者给予氧疗，保证患者的PaO2高热者应给予物理降温，使体温控制在３８０Ｃ以下。应鼓励患者咳嗽，咳出痰液，给予袪痰剂和雾化吸入。除非干咳剧烈，一般不用镇静剂和镇咳剂。高热者应给予物理降温，使体温控制在并发症的治疗老年肺炎的并发症较为常见且后果严重，所以积极治疗极为重要。并发症的治疗老年肺炎的并发症较为合并呼吸衰竭：在原来没有严重的ＣＯＰＤ的患者，一般是I型呼衰，若低流量持续给氧效果不佳可改为高频喷射给氧，仍不理想应及早应用机械通气；

合并呼吸衰竭：合并呼吸衰竭：在原来有严重的ＣＯＰＤ的患者，可能发生II型呼衰，若祛痰、解痉、吸痰加低流量持续给氧无效，也可试用高频喷射给氧+呼吸兴奋剂，若仍无效应及早给予机械通气。合并呼吸衰竭：心力衰竭是老年肺炎患者死亡的重要原因之一，应立即给予强心、利尿治疗，并应加强氧疗、控制入液量和速度。感染性休克患者应及时扩充血容量、纠正酸中毒、合理选用血管活性药物、给予激素等。心力衰竭是老年肺炎患者死亡的重要原因之一，应立即给予强心、利加强护理在老年肺炎的整个病程中精心的护理极为重要，严密观察病情变化，急性期应卧床休息，做到给病人定时翻身，定期进行叩背，吸痰，房间空气湿化等。加强护理在老年肺炎的整个病程中精心的护预后老年肺炎的病程较长、伴发症和合并症较多、吸收缓慢，并且可以反复发生、病死率高，是老年人最主要的死因之一。预后的主要影响因素有年龄、体质状况、基础疾病、有无严重合并症及病原菌种类等。预后老年肺炎的病程较长、伴发症和合并症预后高龄、营养不良、患有多种严重疾病的老年肺炎预后差；中毒性肺炎、吸入性肺炎、真菌性肺炎的预后险恶。老年性肺炎易合并呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭，这往往是直接致死的原因。预后高龄、营养不良、患有多种严重疾病的预防平时加强适度的锻炼以增强体质，防止感冒每年深秋或初冬接种流感疫苗加强护理预防平时加强适度的锻炼以增强体质，防止感冒右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎X线检查老年肺炎有五大特点：发病率高、死亡率高起病隐匿症状不典型体征无特异性合并症多老年肺炎有五大特点：患者：男，76岁,因反复咳嗽、咳痰10年，呼吸困难3年，加重2天入院。患者本次因受凉后出现明显呼吸困难，伴有轻微的咳嗽、咳痰，无高热。

查体：T37.5℃，P96次/min，R24次/min，BP115/70mmHg，神志清，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及少许湿性罗音。心率96次/min，律齐。肝脾未及，双下肢无水肿。

患者：男，76岁,因反复咳嗽、咳痰10年，呼吸困难3年，加重谢谢大家谢谢大家老年肺炎老年肺炎

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。肺炎概述

肺炎概述

老年肺炎是由各种病原微生物和原虫引起的感染性疾病，是老年人的常见病、多发病，也是导致老年人死亡的主要原因，被称为是“老人的朋友”。

老年肺炎是由各种病原微生物和原虫引起的感染性疾病，是老病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）病因分类1、细菌性肺炎4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）

指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以肺炎链球菌感染最多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、非典型病原体。

患病环境分类社区获得性肺炎（CAP） 院内获得性肺炎（HAP）

指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以革兰氏阴性杆菌为主，其中以绿脓杆菌、克雷伯杆菌为多见，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、枸橼酸杆菌次之。院内获得性肺炎（HAP）发病机制

健康人的口咽部寄生着各种致病或非致病微生物，特别是细菌。在正常情况下唾液里的酶蛋白及分泌性IgA能阻止细菌在黏膜表面黏附和增生，细菌只在黏膜表面的分泌物中粘着并随分泌物被清除；一些非致病菌还可抑制致病菌生长，使口咽部的菌群处于相对平衡状态。

发病机制健康人的口咽部寄生着各种致病或非致病微生物，特别是发病机制在人体抵抗力下降时，少量细菌得以吸入肺泡，生长繁殖并释放毒素，引起肺泡毛细血管扩张、充血、肺泡内水肿和浆液渗出；继而呈现早期实变，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞渗出。发病机制在人体抵抗力下降时，少量细菌得以吸入肺泡，生长繁殖并然后充血实变，肺泡内充满白细胞、红细胞、白细胞碎片和纤维蛋白。然后充血实变，肺泡内充满白细胞、红细胞、白细胞碎片和纤维蛋白最后渗出的纤维蛋白被白细胞破裂释放出的蛋白溶酶溶解后吸收或被咳出，细胞碎片被巨嗜细胞吞噬或咳出，肺泡重新充气，肺组织逐渐恢复正常。最后渗出的纤维蛋白被白细胞破裂释放出的蛋白溶酶溶解后吸收或被老年人易患肺炎的主要原因

1

上呼吸道粘膜及腺体萎缩使其对吸入气体的加温湿化作用减弱，损害了下呼吸道的防御功能；

老年人易患肺炎的主要原因1上呼吸道粘膜及腺体萎缩使2

咽部淋巴组织萎缩，气管支气管粘膜合成释放分泌型IgA减少，气管支气管粘膜上皮和腺体萎缩，纤毛减少并运动减弱，使呼吸道的自我屏障功能减退；2咽部淋巴组织萎缩，气管支气管粘膜合成释放分泌型IgA减少3

随老化机体的免疫功能减退；4

胸廓顺应性差、呼吸肌肌力减退使咳嗽乏力，小气道张力低、狭窄并易塌陷，分泌物潴溜易致感染；3随老化机体的免疫功能减退；５

老年人喉咽部粘膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随增龄日益减退，口咽部寄殖菌易吸入或呛入引起肺炎；６老年人胃食道反流发生率较高，加之吞咽反射迟钝而易发生吸入性感染；

５老年人喉咽部粘膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随增龄日益减退，７老年人口咽部菌群常出现失调，易发生致病菌生长繁殖并侵入下呼吸道；８老年人往往患有多种基础疾病，抵抗力显著下降７老年人口咽部菌群常出现失调，易发生致病菌生长繁殖并侵入下呼流行病学老年人的肺炎发病率与死亡率都远高于青年，并随增龄几乎呈直线上升。有资料表明，老年人肺炎发生率是10~15岁人的5.4倍，死亡率则是6.2倍。肺炎占老人死因的第四位，80岁以上的老人肺炎为第一死因，90岁以上老人将有50%可能死于肺炎。流行病学老年人的肺炎发病率与死亡率都远高于青年，并随增龄几乎65岁以上老人的CAP发病率为1.6%75岁以上老人的CAP发病率为11.6%老年人肺炎的死亡率为30%~60%65岁以上老人的CAP发病率为1.6%临床表现社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）吸入性肺炎中毒性肺炎临床表现社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎（CAP）

患者通常原来身体及肺部情况尚好，多为肺炎链球菌感染，少数为金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌感染。常以受凉为诱因，以上呼吸道症状为前驱症状（发热、鼻塞、流涕、咽部不适、乏力）。继而表现咳嗽、咳痰（黄粘痰）、胸闷、气短和呼吸困难。常见体征有叩诊浊音，湿性啰音，多数病人可见呼吸加快，约半数病人出现心动过速。社区获得性肺炎（CAP）患者通常原来身体及肺部情况尚好，多X线胸片常呈节段性或小片模糊影，部位不定，以下叶多见血常规：白细胞总数不定，可以升高、正常或降低，但中性粒细胞升高、可见中毒颗粒。CAP一般预后较好，并发症较少。X线胸片常呈节段性或小片模糊影，部位不定，以下叶多见院内获得性肺炎（HAP）患者通常身体或肺部基础状况较差，多为革兰氏阴性杆菌感染，多表现为支气管肺炎。可以有受凉、感冒、情绪刺激等诱因。多呈亚急性起病，有的起病隐袭，临床表现更加不典型。院内获得性肺炎（HAP）患者通常身体或肺部基础状况较差，多为若原有慢性肺部疾患，原有症状加重，痰由白粘痰转为黄粘痰或脓痰，量增多且不易咳出，胸闷、气促更加突出，呼吸困难、紫绀、心动过速更加多见，常合并呼吸衰竭；若原有慢性肺部疾患，原有症状加重，痰由白粘痰转为黄粘痰或脓痰若继发于非呼吸系统疾病，如脑血管病、心力衰竭、肝肾功能衰竭等，则临床表现更加复杂和不典型，往往表现为原有症状的加重、不太突出的咳嗽、咳痰、显著的气促和多见紫绀。主要的体征是散在的湿性罗音。若继发于非呼吸系统疾病，如脑血管病、心力衰竭、肝肾功能衰竭等血常规：白细胞总数不定，可以升高、正常或降低，但中性粒细胞升高、可见中毒颗粒。X线胸片呈肺纹理增多、变粗、紊乱，夹杂模糊点片状阴影。HAP往往病情严重、病程迁延，并发症较多。血常规：白细胞总数不定，可以升高、正常或降低，但中性粒细胞升吸入性肺炎患者多为高龄、虚弱、长期卧床、脑血管疾病、痴呆，常为厌氧菌和需氧菌的复合感染。有的发病前有呛食、误吸史。起病急骤中毒症状重，高热、乏力、萎靡、消瘦、贫血、咳嗽、咳痰、气促，痰常有恶臭，有时痰中带血。体征主要有肺底部中、小湿性罗音，痰鸣音，有的可伴有胸腔积液或气胸的体征。吸入性肺炎患者多为高龄、虚弱、长期卧床、脑血管疾病、痴呆，常血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高。X线胸片呈肺纹理增多、变粗、紊乱，夹杂模糊点片状阴影，也可呈较大的脓肿影，有的还可见胸腔积液或脓气胸征血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高。吸入性肺炎是一种严重的坏死性肺炎，可伴有休克或呼吸衰竭，如不积极治疗预后比较险恶，老年吸入性肺炎死亡率达40~60%。吸入性肺炎是一种严重的坏死性肺炎，可伴有休克或呼吸衰竭，如不中毒性肺炎由于机体免疫力低下或（及）病原体毒力较强，细菌毒素侵犯血管舒缩中枢，引起中毒性血液循环障碍。这类肺炎起病急，以严重的中毒性休克为第一症状，表现为突然发生的血压下降、面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷、紫绀、烦躁或嗜睡、意识模糊、脉搏细数等。呼吸道的症状、体征和X线表现常于起病1~2天后才出现。中毒性肺炎由于机体免疫力低下或（及）病原体毒力较强，细菌毒素血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，核左移，常见有中毒颗粒。中毒性肺炎是内科急症，如不及时抢救死亡率极高。血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，核左移，常见有中毒颗粒。老年肺炎合并症

呼吸衰竭

在中重度COPD的基础上发生的肺炎，易诱发呼吸衰竭，使病情急剧恶化。老年肺炎合并症呼吸衰竭在中重度COPD的基础上发生的肺心力衰竭

原有严重心脏病的患者，常因缺氧、毒血症、水-电解质平衡失调、心律失常等原因而诱发心力衰竭心力衰竭原有严重心脏病的患者，常因缺氧、毒血症、水-电解消化道大出血

重症、衰竭的老年肺炎患者可合并消化道大出血，它常是应激性溃疡或广泛性血管内凝血（DIC）的征象。消化道大出血重症、衰竭的老年肺炎患者可合并消化道大出血，休克

由于老人机体免疫力低下和病原菌毒力较强，肺炎患者可能发生中毒性休克。急性心肌梗死、心绞痛发作

对伴有冠心病的患者，有时可诱发心绞痛发作或心肌梗死。休克由于老人机体免疫力低下和病原菌毒力较强，肺炎患者可能胸膜炎、脓胸、脓气胸

老年肺炎患者在病程中常累及胸膜，多数引起较轻的反应性胸膜炎。金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、厌氧菌等感染可引起坏死性炎症，它有时向胸腔穿破而形成脓胸或脓气胸。胸膜炎、脓胸、脓气胸老年肺炎患者在病程中常累及胸膜，多数诊断与鉴别诊断

肺炎的诊断肺炎严重程度的评估肺炎患者的治疗场所引起肺炎的可能致病菌早期经验性抗生素的选择目的：→降低病死率减少相关并发症减少住院时间减少相关费用诊断与鉴别诊断

肺炎的诊断（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度

病情评估的意义人口的老龄化，免疫抑制性疾病患者增加病原体变迁和抗生素耐药率上升重症肺炎比例增高，病死率增加增加了治疗难度和对有限医疗资源的压力必须全面评估肺炎病情，确定适宜的治疗地点，有效利用资源比如相似严重度的肺炎患者住院耗资高达门诊治疗的20倍（二）评估严重程度病情评估的意义（二）评估严重程度病情评估方法病史体征实验室和影像学异常（二）评估严重程度病情评估方法（二）评估严重程度病情评估方法——CURB-65(英国胸科协会）Confusion(意识改变）Uremia(血尿素氮）≥7.0mmol/lRespiratoryrate(呼吸率)≥30次/分Bloodpressure(收缩压＜90mmHgor舒张压＜60mmHg)Age(年龄)≥65岁CURB-65判断标准：每项1分（二）评估严重程度病情评估方法——CURB-65(英国胸科协（二）评估严重程度我国指南——重症肺炎诊断标准意识障碍呼吸频率血压血气分析少尿胸片（二）评估严重程度我国指南——重症肺炎诊断标准（三）肺炎患者的治疗场所CURB-65评分1分，医生根据情况决定CURB-65评分≥2分，住院治疗CURB-65评分＞3分，收住ICU（三）肺炎患者的治疗场所CURB-65评分1分，医生根据情况（四）确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养（四）确定病原体1、痰实验室检查血常规痰培养、痰涂片病原微生物的其它检查X线胸片实验室检查血常规诊断症状体征血常规胸片病原学诊断症状老年肺炎诊断发热、咳嗽、咳痰肺部实变征与湿性罗音中性粒细胞增高X线肺部有炎性阴影老年肺炎诊断老年肺炎的特点1.呼吸道症状不典型或缺如，可无咳嗽，咳痰及胸痛等症状。2.感染症状不突出，由于对感染反应低下，缺少畏寒、发热、白细胞增加等症状。3.呼吸系统以外症状掩盖了肺炎，不少老年性肺炎表现为意识障碍，乏力，嗜睡，食欲不振，恶心，呕吐，心动过速，甚至大小便失禁；有的则表现为原有的基础疾病恶化。老年肺炎的特点1.呼吸道症状不典型或缺如，可无咳嗽，咳痰及胸老年肺炎的特点4.引起老年性肺炎的病原微生物多种多样。病原菌多达14种。5.吸入性肺炎是老年人肺炎的一个重要原因

患者常因吞咽反射、咳嗽反射减弱，免疫机能低下等因素造成误吸而感染。6.老年人长期慢性呼吸道感染或并发其他感染性疾病，反复使用抗生素，致使耐药菌珠不断产生。老年肺炎的特点4.引起老年性肺炎的病原微生物多种多样。病原注意不能用其他原因解释的精神萎靡、意识障碍、呼吸急促、心动过速、食欲锐减；不能用其他原因解释的心功能不全、血压下降、呼吸衰竭；注意不能用其他原因解释的精神萎靡、意识障碍、呼吸急促、心动慢性肺部疾病患者不能用其他原因解释的呼吸道症状、体征加重；既往健康者出现轻微的呼吸道症状、脓痰、肺部湿罗音；不能用其他原因解释的轻微或中度发热、白细胞总数和粒细胞增高慢性肺部疾病患者不能用其他原因解释的呼吸道症状、体征加重；鉴别诊断心力衰竭

左心衰竭早期有咳嗽、咯粉红色泡沫痰等。但它的呼吸困难、心慌更加突出，不能平卧，两肺底密集的湿性罗音，PaO2显著降低，PaCO2正常或降低，多有心脏病史而别于肺炎。鉴别诊断心力衰竭左心衰竭早期有咳肺栓塞

肺栓塞患者常有发热、咳嗽、咯血痰、气短，但它起病突然且胸痛明显，心电图SIQIIITIII动态典型变化及V1-2T波倒置、肺性P波、右束支传导阻滞而别于肺炎。必要时行放射性核素肺通气/灌注扫描检查以资鉴别。肺栓塞肺栓塞患者常有发热、咳肺结核

对发热、咳嗽、咳痰、X线胸片可见明显阴影，一般抗感染治疗效果不佳者应考虑肺结核的可能。仔细追问病史，X线胸片上陈旧结核灶的存在，淋巴细胞增高，痰结核菌检查及结核菌素试验、聚合酶链反应（PCR）检测等有助于鉴别。肺结核对发热、咳嗽、咳痰、X线治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素治疗抗感染治疗是最主要的环节

抗生素治疗

老年肺炎的抗生素治疗原则

早期、足量、针对致病菌选药

重症者联合用药抗生素治疗

老年肺炎的抗生素治疗原则开始一般采取经验治疗CAP的病原菌以

G+球菌居多，轻症可选阿莫西林或二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）；怀疑支原体肺炎者，可给予大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）重症肺炎应给予第三代头孢菌素或氨苄西林+红霉素或喹诺酮类抗生素。开始一般采取经验治疗CAP的病原菌以HAP的病原体以G-杆菌居多，且常为耐药菌株，治疗应以第三代头孢菌素为主。老年肺炎课件注意：因老年人常伴肾功能减退，最好选用对肾毒性少的抗生素。如病情需要应用肾毒性抗生素（氨基糖甙类