颌面外科炎症与外伤讲义

北京大学人民医院口腔科第六章口腔颌面部感染

口腔颌面部感染多属化脓性感染，常见细菌以葡萄球菌和链球菌为主，偶见厌氧菌所致腐败坏死性感染；也可见到特异性感染，如结核杆菌、梅毒螺旋体及放线菌等引起的感染。1牙源性：由牙齿疾患所致

2腺源性：由淋巴结炎症而来

3损伤性：外伤或医源性损伤

4血源性：其它部位感染病灶

牙源性感染和婴幼儿腺源性感染常见感染途径：北京大学人民医院口腔科口腔颌面部感染特点:与外界相通，易于发生炎症。牙源性感染为口腔颌面部独有的感染间隙内含有疏松结缔组织，感染可经此通道迅速蔓延。血液循环丰富，扩散形成脓毒血症细菌可经破损的皮肤、粘膜或骨折处，引起局部感染。一局部表现：

1发红：

2肿胀：

3发热：

4疼痛：

5功能障碍：开口困难，吞咽困难临床表现：

二全身反应： 与机体的反应性即年龄、营养状态、免疫功能和对细菌的感受性以及致病菌种类、毒力、数量和解剖部位有关。

全身支持及对症疗法

抗感染药物治疗

治疗：（智齿冠周炎）pericoronitis北京大学人民医院口腔科下颌第三磨牙冠周炎北京大学人民医院口腔科病因临床表现向前方第一磨牙颊侧前庭沟处形成脓肿向外前方扩散形成颊部脓肿循下颌支外侧面向后可形成嚼肌间隙脓肿或边缘性骨髓炎；感染沿下颌支内侧往后可形成翼颌间隙、咽旁间隙及扁桃体周围脓肿感染向下颌体内侧扩散可形成颌下间隙脓肿及口底蜂窝织炎扩散到血液败血症或脓毒血症【并发症】【治疗】急性期以消炎、建立引流及对症处理为主。局部治疗可行冠周盲袋冲洗若有冠周脓肿形成，应在局麻下切开脓肿波及邻近间隙，还应作该间隙切开引流术。急性炎症消散或慢性期，行龈瓣盲袋切除或拔牙术隔湿条件下，用探针蘸碘酚或碘甘油烧灼盲袋龈瓣盲袋切除北京大学人民医院口腔科颌面部间隙感染（facialspaceinfectionofmaxillo-facialregions）【病因】牙源性感染腺源性感染，婴幼儿中多见扁桃体炎，涎腺炎，颌面部淋巴结炎继发于面部疖痈，即皮肤毛囊，皮脂腺感染颌面部外伤血源性感染者已少见。【临床表现】全身中毒症状明显局部：红、肿、热、痛、功能障碍牙源性感染与腺源性感染鉴别【治疗原则】全身治疗一般支持疗法与抗生素治疗局部治疗外敷药物，针灸、封闭与理疗，有消炎、消肿、解毒、止痛的目的切开引流的指征：①发病时间，牙源性感染3～4天，腺源性感染5～7天，经抗生素治疗后，仍高热不退、白细胞总数及中性白细胞明显增高者；②局部肿胀、跳痛、压痛明显者；③局部有凹陷性水肿，有波动感，但深部间隙脓肿不易们到波动感，仅有局限性压痛点，穿刺抽出有脓者；④腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流；⑤脓肿已穿破，但引流不畅者。

眶下间隙感染Infectionofinfraorbitalspace解剖：眶下区，上颌骨浅面与面部表情肌之间临床表现：以眶下区红肿热痛最明显，上下眼睑水肿，睑裂变小，鼻唇沟消失，脓肿压迫眶下神经，疼痛加剧。口内切口，上颌尖牙和双尖牙前庭沟黏膜转折处脓肿明显处横切口

嚼肌间隙感染Infectionofmassetericspace解剖：下颌升支外侧骨板与嚼肌之间临床表现：早期升支及下颌角区为中心红肿及压痛，开口受限明显，病变继续发展，感染向上扩散，肿胀范围波及整个腮腺嚼肌区口外切口，下颌角下方1-2cm处，平行下颌角弧形切口

翼颌间隙感染Infectionofpterygomandibularspace解剖：下颌升支内侧骨板与翼内肌之间临床表现：首先为牙关紧闭，咀嚼、吞咽不适，但面部肿胀不明显，逐渐疼痛加剧，张口时下颌偏向患侧；口内检查可见翼下颌皱壁肿胀、压痛，口外下颌支后缘及下颌角内侧丰满有压痛。口内翼下颌皱壁外侧，作长2cm纵行切口

颌下间隙感染Infectionofsubmandibularspace解剖：二腹肌前，后腹及下颌骨下缘所围成的三角形间隙，又称颌下三角。表面为皮肤，皮下组织，颈阔肌和颈深筋膜浅层，底为下颌舌骨肌及舌骨舌肌临床表现：牙源性感染病程发展快，全身高热，颌下区肿胀明显，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤充血、发红，有时发亮，有凹陷性水肿及压痛，早期即有脓肿形成，可扪及波动感，腺源性感染病程发展慢，初为炎性浸润硬结，逐渐长大、穿破淋巴结被膜后，呈弥散性蜂窝织炎，症状同牙源性感染，但晚期始形成脓肿下颌骨下缘下方1.5-2cm处，平行与下颌骨下缘切口颌下间隙感染病例北京大学人民医院口腔科口底蜂窝织炎Ludwig’sangina口底弥散性多间隙感染，包括双侧颌下、舌下及颏下间隙并波及颈部。可分为化脓性和腐败坏死性两种。临床表现：舌下区肿胀，舌上抬且运动受限，吞咽困难；颌下，颏下区甚至颈上部广泛肿胀。若为厌氧菌感染，肿胀更为明显，颌周剧痛，皮肤红肿而又坚硬，可有明显的凹陷性水肿，皮下可触及捻发音。肿胀压迫舌根或咽部可出现梗阻性呼吸困难。防治窒息及中毒性休克，局部应及早作切开引流。切口从一侧下颌角到另一侧，平行下颌骨下缘，必要时颏下正中附加切口

化脓性与腐败坏死性感染鉴别化脓性感染腐败坏死性感染以葡萄球菌及链球菌感染为主以厌氧菌感染为主以化脓为主要病变以腐败坏死为主要病变炎症可发生在浅层或深层主要发生以深层肌肉组织全身防御反应明显，高热，wbc全身中毒反应明显，脉细弱，BP局部皮肤红，热明显局部红热不显，但有广泛水肿触诊有触痛或波动感触诊有皮下捻发音，板硬切开有脓液，或呈血性切开有恶臭腐败坏死组织舌下间隙感染的病例（osteomyelitisofthejaws）颌骨骨髓炎根据病原和炎症性质不同，分为化脓性：化脓菌引起特异性：结核，梅毒等物理性：放射性骨坏死，烧伤，冷冻化学性：砷，磷中毒性骨坏死化脓性颌骨骨髓炎（Pyogenicosteomylitisofthejaws）下颌骨骨髓炎较上颌骨骨髓炎更为常见，病情也比上颌骨骨髓炎严重。下颌骨骨质致密，周围有致密筋膜及肥厚肌肉，当下颌骨感染后，脓液不易穿破引流；下颌骨血运差，感染血管栓塞后，易有大块死骨形成。病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者，称为中央性骨髓炎；病变始发于颌骨周围的骨膜和骨密质者，称为边缘性骨髓炎。（1）中央性颌骨骨髓炎急性期：发病急，有全身中毒症状和局部肿痛牙源性的有牙痛病史，血源性有炎症病史多数牙齿松动，龈缘溢脓下颌者有下唇麻木，上颌者有鼻腔溢脓慢性期：有溢脓瘘管，局部肿胀，X线示死骨形成（2）边缘性颌骨骨髓炎多发在下颌骨，常来自牙源性感染，局部红肿热痛张口困难，如经排脓，则有瘘管；X片“虫蚀状”阴影，骨小梁排列紊乱或骨皮质外的骨质增生致密影

婴幼儿颌骨骨髓炎（osteomyelitisoftheupperjawsininfants）感染主要来自血源性、外伤性及接触性，而非牙源性化脓性感染。多发生在上颌骨。发病急，高热；局部红肿，眶下，颧部，眼睑，上牙槽及硬腭红肿，可有破溃流脓，形成瘘管；可并发全身性的败血症治疗原则：全身应用足量有效抗生素放射性颌骨骨髓炎（radiationosteomyelitisofthejaws）鼻咽癌或口腔颌面部癌肿进行大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死治疗：应以预防为主，放疗时注意掌握适应症、剂量及防护。放疗前将口内病灶牙拔除，去除金属充填物，消除感染源；放疗后3年内避免拔牙及其他损伤。疖痈Furuncleandcarbuncle

疖痈为皮肤毛囊，皮脂腺或汗腺的化脓性感染。常见为金黄色葡萄球菌感染。疖早期表现为一个红、肿、痛的硬结，以后逐渐增大呈锥形隆起，顶部出现黄白色小“脓头”。痈为一个疖的扩展或多个疖的融合。多见于成年人，好发于上唇，称为唇痈。并发症：向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。第七章口腔颌面部损伤口腔颌面部损伤的特点：1口腔颌面部血运丰富2颌面部腔窦多3口内牙齿可发生折断，骨折线上的牙齿可导致骨创感染，影响愈合。4口腔是消化道入口，损伤后影响进食5颜面部外伤，处理不当，造成颜面畸形6颌面部有腮腺，面神经及三叉神经7颌面部损伤可同时合并颅脑损伤，软组织损伤

按损伤原因及情况分类擦伤挫伤刺伤裂伤切割伤动物蜇咬伤擦伤为皮肤与粗糙物体相摩擦，引起表皮和真皮的浅层损伤。多发于面部突出部，创面有毛细血管渗血和组织液渗出，疼痛明显，伴烧灼感。治疗：清洁创面，保持干燥。如有感染，可先湿敷。一般一周自愈。挫伤是钝物直接打击，导致皮下结缔组织、肌肉、骨膜及关节周围软组织的闭合性损伤。伤区疼痛、肿胀、皮下血肿、皮肤瘀斑。治疗:止血止痛，预防感染，促进血肿吸收减轻组织肿胀。刺伤为尖锐物刺入组织所致的损伤。创口小，伤道深，多有感染。治疗:清创、止血、缝合，预防感染，注射破伤风抗毒素。裂伤

包括钝器所致的挫裂伤和其他原因所致组织撕脱伤，是软组织损伤中较严重的一种。

挫裂伤：创缘不齐，软组织高度水肿，表面组织常有缺损、淤血、坏死。深部组织水肿、出血。可伴有开放性骨折。

撕裂伤：损伤面积较大，可形成组织缺损。常伴有腮腺、腮腺导管、面神经损伤。

治疗：进行软组织清创缝合术。吻合断裂的导管、面神经。切割伤是由于利器或玻璃等割裂组织引起的损伤。伤口边缘整齐，无组织缺损，创口污染轻。伤情较重时，易伤及大血管引起严重出血。也可切断面神经分支、腮腺及导管，导致面瘫、涎瘘。治疗；清创处理，止血，早期吻合神经、导管。动物蜇咬伤蜇伤为带毒刺昆虫对软组织的刺伤，创伤小，但可引起严重的局部肿胀和疼痛。咬伤一般伤处可见与牙印相应的伤口，可造成不同程度的组织缺损，创口污染重、易感染。治疗；蜇伤应先拔出毒刺，局部涂5%~10%氨水以中和毒素，辅以消肿止痛药。咬伤应严格清创，预防感染，消除创面，遗留缺损二期修复。注射破伤风抗毒素及狂犬病疫苗。清创缝合术是预防创口感染、促进愈合的基本方法。缝合原则

1/初期缝合：伤后12h以内，或12~24h但伤口无明显感染者，在彻底清创后，可按无菌创口做整齐、严密的对位缝合。伤后24~48h创口已有污染，力争清创后做初期缝合，要增加缝合间距并放置引流物。

2/延迟初期缝合：创部高度水肿，或有组织缺损，创缘张力大时，可先减张拉拢缝合，待水肿消退后，抽紧缝合丝。

3/二期缝合：感染创口在控制感染后再行缝合。清创缝合术基本方法

1.冲洗创口

以纱布遮盖创口，洗净周围皮肤，剪短创口周围的毛发。继之在麻醉下，用大量1.5%~3%双氧水和生理盐水交替冲洗创口，同时可用纱布团清拭，去除一切异物。

2.清理创口消毒创口周围皮肤，铺巾，进行清创处理，尽可能保存组织。

3.缝合尽早关闭创口与窦腔的穿通口；暴露的骨面应设法用软组织覆盖。

牙及牙槽骨损伤Teethinjuriesandalveolarfracture分类：1牙挫伤（牙震荡）：牙周膜和牙髓受损伤。患牙有明显叩痛和不同程度松动。2牙脱位：脱出性和嵌入性3牙折：冠折，根折和冠根联合折4牙槽突骨折：可伴有颌骨骨折，牙齿损伤，牙龈撕裂牙脱位(dislocationofteeth)

颌骨骨折

上颌骨骨折

maxillaryfractures分类：LeFortI型：又称上颌骨低位骨折，骨折线自梨状孔下部开始，平行于齿槽突底部，经上颌结节至翼突。LeFortII型：又称锥形或颧弓下骨折，骨折线通过鼻骨，泪骨，眶底，颧弓下方至翼突。LeFortIII型：又称上颌骨高位骨折或颧弓上骨折，骨折线通过鼻骨横过眶侧壁及颧骨上方而达翼突附近。症状：1面中部肿胀，畸形，疼痛2面中部凹陷畸形，上颌骨下垂，面中部拉长，有异常动度3咬合关系紊乱，伴有牙龈撕裂出血，牙齿松动4眶周软组织及结膜下肿胀，淤血，