颅内压的管理及其影响因素

颅内压的管理及其影响因素

北京协和医院神经外科中国《神经外科重症管理专家共识（2013版）》解读中国神经外科重症管理协作组神经外科重症的管理目标颅内压的管理是神经重症患者的核心问题神经重症的管理目标：找出重症患者的问题所在，偏差所在，纠正神经重症患者的偏差，使之回到机体及病理生理状态下的平衡点。balance

提纲颅内压及其管理颅内压与镇静镇痛颅内压与低温治疗脑水肿、容量与脑循环血糖与营养颅内压与呼吸管理颅内高压的总体控制策略不断发展和完善的神经重症监测AddYourTexthereAddYourTexthereBTitle目标：对神经急重症患者可能发生的机体损伤或者并发症进行早期的发现、对潜在的危险因素进行早期干预和治疗，从而减少对预后的不良影响，提高临床的治愈率。

NICU监测临床评估NICU的监测和治疗要以颅脑为核心CVPMAPCORTextCTMRIICPCPPTCDCBF脑氧SjO2微透析EEG脑灌注脑代谢脑功能Brain脑形态经典颅内压组成的组成大气压：指空气压力，与海拔相关，通过脉管系统传导，狭义的ICP是相对于大气压。静水压：测量点水平以上的液体和组织的重量。具体体现在体位不同时的压力变化。充盈压：主要有颅腔内容物的体积和弹性决定。（血液，脑脊液，脑组织，病变）颅内压增高症颅内压的狭义定义：颅内脑组织、血液及脑脊液三种内容物在密闭颅腔内的压力称之为颅内压。（病理情况下应涵盖病变组织）侧卧位时腰穿的静水压成人：70-200mmH2O儿童：50-100mmH2O引起颅内压增高的病因颅腔内容物的增加胸腹腔压力增加（呼吸、心跳、咳嗽、腹痛）全身血压升高体位变化海拔高度变化癫痫持续状态高碳酸血症静脉阻塞或者血栓血管痉挛低钠血症压力-容积曲线颅内压矛盾1：干预颅内压的目的及目标：

正常颅内压

20mmHg？争议矛盾2：颅内压监测的临床价值颅内压监测是否“治疗”脑水肿？

争议美国NIH资助的RCT研究显示：有创颅内压监测组与影像和临床判断组治疗结果相比较，重型颅脑损伤的患者6个月后患者死亡率、ICU住院时间以及功能及认知均无显著差异。两组直接严重并发症的发生率相似。-----重症治疗期间高渗液体和过度换气的使用在影像和临床治疗组明显使用强度增加(P=0.002)（B-1）。Randalletal.ATrialofIntracranial-PressureMonitoringinTraumaticBrainInjury.ThenewEnglandJournalofMedicine,2012,367(26):2471-2481.-----------BoliviaorEcuadordilemmaWhoisright？病例178岁，男性，颅脑创伤后1天在外院行血肿清除术（骨瓣复位），术后经验性应用甘露醇250ml，q6h。PE:患者持续昏迷状态，术后第6天急性肾衰Cr318umol/L，BUN18.9mmol/L外院术后第6天CT术后第7天转入我院，再次手术清除血肿，去骨瓣。ICP动态监测，据ICP数值使用甘油果糖。3天后肾功能恢复正常。ICP探头再次术后第5天共识建议正常颅内压是5～15mmHg水平，病理情况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。目前颅内压增高的治疗阈值建议为大于20mmHg的情况下（C-3），CPP50-70mmHg颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点和焦点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等。其他颅内压监测方法意识状态影像学表现骨窗压力腰穿压力脑室外引流后----使用有创血压的监测套件颅内压与镇静镇痛矛盾:神经重症的患者需要镇痛吗？言论1：影响观察病情，不可镇静镇痛言论2：镇静镇痛可以降低代谢和消耗，降低应激反应及颅内压，要深度镇静镇静镇痛神经外科重症患者镇静治疗期间Riker-SAS评分可达到3-4分，BIS达到65-853-44安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡脑积水术后第1天，气管插管脑积水术后第2天共识建议一般建议应用短效且副作用可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。丙泊酚起效快（30～60s）,作用时间短（半衰期2.5min），镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用，并有抗惊厥作用。咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微右美托咪定属高选择中枢α-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离颅内压与低温治疗重症患者的体温升高会导致继发性脑损伤，目前强调通过退热药物、物理降温以及血管内降温去管理体温，这些措施对临床预后影响如何？尚无系统性的论证。争议高调言论1:低温治疗可以降低颅内压，降低代谢，防止继发性损伤。有报道显示对心脏骤停后的患者诱导性低温神经保护有效。低调言论2：低温提高创伤后的死亡率.低温治疗22个RCT系统回顾1300例颅脑创伤后低温治疗患者研究显示：亚低温治疗（32-35度）与正常体温组在降低死亡风险及预后方面仅是略有差异，其中低质量的临床试验结果显示了治疗效果的显著差异，而其他meta分析是类似或边界性的，肺炎风险却明显升高。新近对重型颅脑创伤患者（16-45岁）实施早期诱导低温治疗（在创伤后后2-5h开始）显示，6个月观察随访，低温治疗组与正常体温组死亡率和神经预后均无差别。CliftonGLetal.Veryearlyhypothermiainductioninpatientswithseverebraininjury(theNationalAcuteBrainInjuryStudy:HypothermiaII):arandomisedtrial.LancetNeurol2011;10:131.低温有益乎？定论？NormalT正常体温可以促进机体抗感染能力和免疫能力脑水肿、容量与脑循环病例1：女性，38岁。右侧小脑出血血肿清除术后（血肿清除满意），右侧小脑脑水肿干预：甘露醇250ml，q6h，出入量每日负平衡500-1000问题：血压不能维持去甲肾上腺素，20ug/kg/min

So270%及血气氧分压40结局：脑疝，死亡病例2：男性，53岁。左侧大脑中动脉瘤破裂，SAH，脑内血肿，脑疝干预：开颅血肿清除+动脉瘤夹闭+去骨瓣减压，问题：失血性休克（术中4000ml），去甲+多巴胺维持相对稳定。Cvp17-20mmH2O；（肾功能良好），查体见去骨瓣之头皮触之如石处理意见：为维持血压稳定，部分专家会诊建议停止甘露醇脱水结局：死亡，脑组织自切口外溢水枯鱼干-巧妇难为无米之炊病理需要量容量不足水负荷过多容量超载适宜容量是风和日丽的佳境提倡对神经重症患者实施CVP监测。重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态（CVP5～8mmHg）；明确有脑血管痉挛时，则需要保持较高高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)。对于围手术期的患者，应该警惕补液过量(B-2)，提倡CVP监测下的出入量平衡，目标：满足器官的灌注和组织的氧合。外科医生对容量的判断皮肤弹性血压心率尿量肺部呼吸音体温CVPPICCO超声心动血糖与营养高血糖是导致重型TBI在内的神经重症患者预后恶化的明确相关因素77例患者的回顾性队列研究显示：高于9.4mmol/L的高血糖是重型颅脑损伤患者

是重症治疗较差预后的独立预测指标。JeremitskyE,OmertLA,DunhamCM,etal.Theimpactofhyperglycemiaonpatientswithseverebraininjury.JTrauma2005;58:47.争议言论1：严格控制血糖----高血糖加重继发脑损伤的机制：1）无氧代谢后的组织酸中毒，2）自由基产生；3）提升BBB通透性；4）升高血浆渗透压，神经细胞脱水，高渗性昏迷；5）渗透性利尿，容量不足；6）电解质的紊乱言论2：建议血糖范围宽泛一点-----微透析研究：严格的血糖控制可降低脑内葡萄糖的利用度，提高乳酸/丙酮酸的比率，继而增加患者的病死率。OddoM,SchmidtJM,CarreraE,etal.Impactoftightglycemiccontroloncerebralglucosemetabolismafterseverebraininjury:amicrodialysisstudy.CritCareMed2008;36:3233.营养方式及血糖管理配方选择营养速度长效胰岛素使用围手术期血糖在5～7.2mmol/L之间，餐后2h血糖不超过10mmol/L(A-1)

营养对容量的贡献开始营养治疗的时间：建议发病后24～48h内开始肠内营养，争取在48～72h后到达能量需求目标。重型脑外伤患者72h内给予足够的营养支持可以改善预后（B-2）。如果患者不能进行肠内营养，应及早开始肠外营养。此外，如果在5～7d肠内营养支持还不能达标，应联合肠外营养支持。目标：通过营养促进达标的容量和达标的能量。对维持基本生命体征有重要意义。颅内压与呼吸管理昏迷气切的神经重症患者重点医脑？重点医肺？神外重症患者的呼吸道特点意识障碍神经反射的降低导致呼吸功能障碍,自主咳嗽、排痰能力明显降低并发肺部感染及肺不张的机会增大。呼吸道管理不善容易引起缺氧,进而导致心跳、血压等血流动力学变化。神经外科手术时间多大于2小时，涉及后颅窝病变的手术“三角”关系RICPCBF影响气道通畅的危险因素导致神经系统损伤的因素可同时导致急性呼吸窘迫综合症的发生，同时神经系统的损伤可以导致呼吸节律的中枢性异常和气道自主维护困难。窒息是低氧血症发生的直接原因，窒息的原因有气管痉挛及气道梗阻，痰液梗阻是最常见的气道梗阻原因。做好肺保护就是在保护患者的脑气道梗阻的后果低氧血症胸内压增高血压升高，PCO2动脉脑血流增加上腔静脉回流受阻颅内血液瘀滞颅内容物增加，颅内压增高，脑疝都保护颅内压增高的控制策略（1）体位：头位抬高30℃，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压（A-1）；（2）避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)

；（3）控制高血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3)；（4）管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在30～35mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展脑血流过度灌注而增加颅内压；保障PO2>80mmHg，SPO2>95%；（5）控制体温于