肺栓塞的规范化诊断和治疗

肺栓塞的

规范化诊断与治疗一、概述

㈠

流行病学情况美国的发病率约305/10万，发病以50～60岁最高，每年患病人数超过65万。每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第3位的死亡原因。病死率达33％～38％，其中10％的患者于发病后1h内死亡，另有20％的患者在随后的病程中死亡。及时诊断，90％以上的患者可得以存活。北京安贞医院85年～99年确诊肺栓塞149例，其中95年以后诊断病例是以往10年的4倍。病死率由42.0%降至9.0%。误诊、漏诊率为57.7%。

㈡肺栓塞的名词与定义

1.肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）：

是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。

2.肺血栓栓塞症（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：

为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。

PTE常为DVT的并发症。

3.肺梗死（PulmonaryInfarction，PI）：

是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。

肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。

DVT血栓

脂肪羊水空气肺栓塞肺梗死（10％±）PET的危险因素包括：

①静脉血液淤滞任何可以导致②静脉系统内皮损伤的因素

③血液高凝状态原发性继发性二、危险因素

抗凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调节因子异常

高同型半胱氨酸血症

抗心脂抗体综合征

纤溶酶原激活物抑制因子过量

凝血酶原20210A基因变异

Ⅻ因子缺乏

Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）

纤溶酶原不良血症

蛋白S缺乏

蛋白C缺乏表1PTE的原发危险因素创伤/骨折血小板异常

髋部骨折（50％～75％）充血性心力衰竭（＞12％）脊髓损伤（50％～100％）急性心肌梗死（5％～35％）

外科手术后

恶性肿瘤

疝修补术（5％）肥胖

腹部大手术（15％～30％）因各种原因的制动/长期卧床

冠状动脉搭桥术（3％～9％）长途航空或乘车旅行

脑卒中（30％～60％）口服避孕药

中心静脉插管真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白症妊娠/产褥期植入人工假体

血液粘滞度增高

高龄安贞医院149例PTE患者中有13.4%是由于心血管介入性操作而诱发。表2PTE的继发危险因素

表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生DVT而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。恶性肿瘤（Trousseau综合征）

1.下腔V经路：

下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V丛

2.上腔V经路：颈内、锁骨下V置管、V内化疗

3.右心腔㈠

PTE的血栓来源:三、病理与病理生理㈡PTE的栓塞好发部位

血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。神经体液因素低氧肺循环阻力肺A高压右室后负荷右心室扩大右心功能不全室间隔左移左心功能受损冠脉灌注压↓心肌血流↓心输出量↓主动脉内低血压右房压力低血压休克栓子阻塞肺A及其分支㈢病理生理改变1.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失调3.呼吸面积减少4.累及胸膜胸腔积液低氧低碳酸血症呼吸功能不全••四、临床表现

㈠症状:

⑴

呼吸困难及气促（80％～90％）：是最常见的症状，尤以活动后明显。

⑵

胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛（4％～12％）。

⑶

晕厥(11％～20％)：可为PTE的唯一或首发症状。

⑷

烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。

⑸

咯血(11%～30％)：常为小量咯血，大咯血少见。

⑹

咳嗽(20%～37％)。

⑺

心悸(10%～18％)。

㈡体征

⑴

呼吸急促（70％）：呼吸频率>20次/min，是最常见的体征。

⑵

心动过速（30%～40％）。

⑶血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。

⑷紫绀（11%～16％）。

⑸发热（43％）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）。

⑹

颈静脉充盈或搏动（12％）。

⑺

肺部可闻及哮鸣音（5％）和（或）细湿罗音(18%～51％)，偶可闻及血管杂音。

⑻

胸腔积液的相应体征（24%～30％）。

⑼

肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％），

P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。

诊断肺栓塞，特别强调注意以下症状：

1.“不能解释”的呼吸困难：

仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。

2.胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。

3.晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。

4.咯血（三）深V血栓的症状与体征

下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

约半数以上无明显症状和体征。五、辅助检查

白细胞数↑、血沉↑、血清胆红素↑、谷草转氨酶、LDH↑。

㈠一般实验室检查是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D－二聚体浓度↑。

㈡血浆－二聚体

D－二聚体对急性PTE，敏感性达92％～100％；但特异性较低，仅为40%～43％。其含量<500g/L可基本排除PTE。

手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。

㈢

ECG：V1～V4的T波改变和ST段异常。部分病例可出现SⅠ、QⅢ

、TⅢ征（急性肺原性心脏病图形）。右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。

ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。㈣胸部X线平片1.区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野透亮度↑(多有异常表现，但缺乏特异性)。2.局部浸润性阴影。3.尖端指向肺门的楔形阴影。4.右下肺A干增宽或伴截断征。

5.肺A段膨隆及右心室扩大征。6.患侧横膈抬高（40％～60％）。7.少－中量积液（30％）。8.肺不张或膨胀不全。(原无心肺疾患者异常所见约占80％，X线征象多在12～36h或数天内出现)。低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部分患者结果可以正常。㈤血气分析

肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。

㈥核素扫描美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或X线胸片无异常（高度可能），其对PTE诊断的特异性可达97％。但敏感性仅40％。

如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。

对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对PTE诊断的特异性为96％。能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一。

㈦

螺旋CT直接征象：肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，远端血管不显影(敏感性50％～80％；特异性80％～100％)。间接征象：肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远端血管分支减少或消失。

㈧

MRI

对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。

在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。

严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。㈨超声心动图直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的经典及参比方法，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。

手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别2％～4％和0.1%～0.2%，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTE，则不必行此检查。㈩肺动脉造影超声技术MR肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影（十一）深静脉血栓的辅助检查六、诊断1.有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。3.心电图呈典型SIQⅢTⅢ改变或明显右心负荷加重。

4.血气分析PaO2、PaCO2降低。㈠诊断要点：5.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。

6.肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。

7.肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。

8.明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以确诊异常不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配病史、物理检查正常P(A-a)O2动脉血气分析符合其他诊断肺通气/灌注扫描正常心电图、胸片阳性阴性下肢：阻抗血流图多普勒超声静脉造影肺血管造影阳性阴性开始肝素抗凝及溶栓治疗考虑其他疾病(二)诊断程序肺栓塞诊断的基本程序螺旋CTMRI阳性血浆D－二聚体正常

男性，72岁，以“左上腹痛一周”入院，次日出现发热，体温38.9℃，WBC：10.1×109/L，N69％，胸透未见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：左下肺炎；胸部CT示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔积液。血浆D－二聚体：阳性。入院后连续5天少量咯血。MRI提示：左下肺栓塞。给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左下肢肿胀缓解，3周后出院。典型病例㈠

女性，56岁，既往有DVT病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润。抗炎治疗3天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死。典型病例㈡

67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液；肺通气扫描未见明显异常，但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损。提示高度可能的PTE。肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓。典型病例（三）

病人肝素抗凝的基础上，接受了rt-PA40mg持续静脉滴注40分钟，这是低于标准剂量的rt-PA（50mg～100mg持续滴注2h）。用药90分钟后肺血管造影左上及下叶肺A已基本畅通。肺灌注扫描已有明显改变。

北京阜外医院著名老专家程显声教授对临床思维的存在问题举例：

例如，某患者因呼吸困难到京城某大医院就诊，医师怀疑她患肾结石；第二家大医院怀疑是呼吸道感染；第三家大医院做了冠状动脉造影，认为没事，把患者放回家了。可是患者的症状没有好转，她又来到离家最近的一家二级医院——北京良乡医院，住院一个小时经螺旋CT就诊断出肺栓塞。

程教授指出：

这个病例在大医院屡被误诊，除对肺栓塞的诊断意识不强外，与分科过细不无关系，即有的专科医师只会看一个器官，甚至某器官的一部分疾病，这怎能应对一个完整的病人呢！七、肺栓塞的自然病程美国每年PTE病人60～70万。其中11％死于发病1h以内，89％活期至少1h以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数（71％）未被诊断，得到诊治的仅29％；治疗的患者中92％可存活，8％死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。

4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为73％、79％、87％和93％，急性PTE后4周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性PTE。八、治疗

1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。

2.尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。㈠治疗目的：

发病后头2天最危险，患者应收入ICU连续监测血压、呼吸、心率、ECG、中心血压、血气。

1.一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。

2.缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品0.5～1.0mgIV，必要时追加罂粟碱30mg，皮下或肌注。

㈡急救措施

3.呼吸循环功能支持

⑴

合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。

⑵

右心功能不全、心排量↓，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。

⑶

控制进液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。

1.溶栓目的：

迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。㈢溶栓治疗

2.溶栓适应证：

⑴大面积PTE病例(即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例)。

⑵次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。

◆对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

(1)全身性静脉注射溶栓尿激酶：负荷量4,400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2,200IU·kg－1·h－1持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓方案，20,000IU/kg持续静脉滴注2小时。

链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时。3.溶栓方法(2)肺动脉导管溶栓

4.溶栓禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。

5.溶栓并发症出血，发生率约为5％～7％，致死性出血为1％。

1.使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。

2.常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间(PT、INR)或活化部分凝血激酶时间(APTT),并作为调整肝素用量的依据。

3.溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓注意事项：

有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

一组516例PTE患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为92％和16％；而非抗凝组分别为47％和55％。㈣抗凝治疗

1.抗凝目的：

⑴

肝素:

予2,000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内第4～6h测定APTT,尽快使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。

开始肝素治疗的第3～5天复查血小板，此后7～10d，14天再复查，如果血小板减少达30％或<10万，应停用肝素。

2.抗凝方法

低分子肝素可代替肝素，其半衰期长，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(4000~5000IU)，其优点为一般不需要血液学监测，

⑵低分子肝素：

Alteparin钠：200anti-XaIU/kg，皮下注射，1次/d。

Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射，12小时1次。

Nadroparin钙：86anti-XaIU/kg，皮下注射，12小时1次，连用10天。

Tinzaparin钠：175anti-XaIU/kg，皮下注射,1次/d。

⑶

华法林：2～3mg/天。抗凝注意事项：

应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规。对于肾功能不全者，低分子肝素慎用。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。

在以上应用肝素治疗疗程的最后4~5天时加用口服华法林，成人剂量为2~3mg/日，使INR在2.0~2.5之间。

INR达到治疗水平前，每天需