胃癌规范介绍修改课件

从规范化资料解读看胃癌综合治疗经常涉及的相关规范化资料：AJCC(美国癌症联合会)分期7thedition，2010，10UICC（国际抗癌联盟）NCCN指南，2011，3NCCN美国国家癌症综合网络ESMO指南，2010，8ESMO欧洲临床肿瘤学会卫生部胃癌诊疗规范，2011，3卫生部医政司牵头，国内30余位专家参与（外科、内科、放射诊断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗推荐级别卫生部胃癌诊疗规范NCCNESMO必须建议酌情使用/考虑不推荐推荐级别来自ASCO（美国临床肿瘤学会）标准：

1类：基于高水平证据(如随机对照试验)提出的建议，专家组一致同意。

2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。

2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。

3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。

除非特别之处，NCCN对所有建议均达成2A类共识。推荐级别和NCCN一致，为ASCO标准另注明证据级别：

I：所有RCT（随机对照实验）的系统评价或Meta分析；

II：单个的大样本RCTIII：有对照但未随机TrailIV：无对照的系列病例观察无特别注明级别之描述，是ESMO专家认为的临床标准治疗原则

应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinaryteam，MDT），有计划地、合理地应用治疗手段，以期达到：根治或最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期改善生活质量ref：卫生部胃癌诊疗规范近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期《NCCN指南》结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的《ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南》

胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗胃癌诊疗推荐流程ref：卫生部胃癌诊疗规范诊断与分期分类标准：WHO胃癌组织学分类分期诊断标准：AJCCTNM分期标准（2010年）病理学描述：另有附录ref：卫生部胃癌诊疗规范卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：组织病理学诊断

组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的病例进行规范化治疗如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告为癌前病变或可疑浸润的病例，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案ref：卫生部胃癌诊疗规范上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂胸部X线检查：应包括正侧位相超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳影像学检查（2）ref：卫生部胃癌诊疗规范诊断与分期ESMO和NCCN在分期与手术的差异距肿瘤组织≥5厘米距肿瘤组织≥4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距肿瘤组织≥5厘米距肿瘤组织≥4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期T分期变化6thEdition7thEditionT1粘膜层MucosaT1a粘膜下层SubmucosaT1bT2a肌层Muscl.PropriaT2T2b浆膜下层SubserosaT3T3浆膜层SerosaT4aT4邻近脏器InvasionT4bN分期变化6thEdition7thEditionN00N0N11-2N13-6N2N27-15N3aN3≥16N3bM分期取消Mx的定义(远处转移无法评估)早期胃癌早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗EMR或ESD适应证为高分化或中分化无溃疡直径在2cm内无淋巴结转移的黏膜内癌ref：卫生部胃癌诊疗规范可切除胃癌的外科治疗T1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘≥5cm）远端胃切除术胃次全切除术全胃切除术T4肿瘤需要将累及组织整块切除常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时可以考虑脾切除术阳性切缘定义*：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞*卫生部胃癌诊疗规范NCCN指南:淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结（D1）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（D2），且至少切除15枚淋巴结ESMO指南对淋巴结的清扫范围和数目同NCCN指南手术禁忌证

全身状况恶化无法耐受手术局部浸润过于广泛己无法切除己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者ref：卫生部胃癌诊疗规范系统化疗总述分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗应严格掌握临床适应证应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准不良反应评价标准参照NCI-CTC标准鼓励患者在有资质的单位参加临床研究ref：卫生部胃癌诊疗规范术前降期增加R0切除率体内药敏清除亚临床病灶改善预后预防医源性播散优点可切除胃癌的新辅助化疗风险：

诱导患者耐药

可手术切除患者疾病进展，失去手术机会辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案新辅助（术前）化疗推荐ECF及改良方案，术后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案2011卫生部胃癌诊疗规范可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主复发/转移性胃癌复发/转移性胃癌应采取以药物治疗为主的综合治疗手段在恰当的时机给予：姑息性手术放射治疗介入治疗射频治疗等局部治疗同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗ref：卫生部胃癌诊疗规范放射治疗适应证胃癌放疗或放化疗的主要目的:术前或术后辅助治疗姑息治疗改善生活质量术后放化疗适应证：T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期/