十八项核心制度

严格落实医疗核心制度

确保医疗质量与安全

——十八项医疗核心制度解读十八项核心制度首诊负责制三级医师查房制度会诊制度疑难病例讨论制度危急重症患者抢救制度手术分级管理制度延迟符十八项核心制度术前讨论制度新技术和新项目准入制度临床用血审核制度抗菌药物分级管理制度查对制度手术安全核查制度延迟符十八项核心制度分级护理制度临床“危急值”报告制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写与管理制度信息安全管理制度延迟符1.首诊负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——

一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”●意义——在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度1.首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗聚焦点1.首诊负责制

诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2.三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房●查房形式●主任（副主任）医师查房2.三级医师查房制度●参加人员——主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等●主治医师查房●参加人员——住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长●查房内容——要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。2.三级医师查房制度●住院医医师查房房●查房内容容——要求重点点巡视急急危重、、疑难、、待诊断断、新入入院、手手术后的的患者，，同时巡巡视一般般患者；；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，，提出进进一步检检查或治治疗意见见；核查查当天医医嘱执行行情况；；给予必必要的临临时医嘱嘱、次晨晨特殊检检查的医医嘱；询询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、、饮食等等方面的的意见。2.三级医师师查房制制度●科室大大查房●频次——1~2次/周，危重重病人随随时随检检、重点点查房●主持人——科主任及及其指定定人员●参加人员员——全科医师师、护士士长、责责任护士士●查房内容容——对全科病病历进行行巡查，，以疑难难、危重重病例为为主；抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量；；利用典型型、特殊殊病历、、进行教教学查房房；听取各级医师师、护士对诊诊疗护理工作作及管理方面面的意见提出出解决问题的的办法或建议议；结合临床病例例考核下级医医师“三基”知识2.三级医师查房房制度●科室大查房房队列示意图图患者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员2.三级医师查房房制度3.会诊制度课内会诊制度科间会诊制度院外外出会诊制度3.会诊制度通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不能超过15分钟●急诊会诊制制度3.会诊制度●科内会诊制制度●会诊对象—科内疑难病例、、危重病例、、手术病例、、出现严重并并发症病例或或具有科研教教学价值的病病例等●召集人——科主任●会诊流程●参加人员——全科医师、护护士长、责任任护士主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平3.会诊制度●科间会诊制制度●会诊对象—患者病情超出出本科专业范范围，需要其其他专科协助助诊疗者，需需行科间会诊诊。●申请人—主管医师填写会诊单，，写明会诊要要求和目的，，科主任批准准后送交被邀邀请科室。●要求—时限：24小时内资质：主治医医师以上人员员3.会诊制度●全院会诊制度●会诊对象—病情疑难复杂杂且需要多科科共同协作者者、突发公共共卫生事件、、重大医疗纠纠纷或某些特特殊患者等应应进行全院会诊。●申请人及申申请程序—科室主任提出，报报医务科同意意或由医务科科指定并决定定会诊日期●要求—●准备：会诊科室应提前将将会诊病例的的病情摘要、、会诊目的和和拟邀请人员员报医务科，，由其通知有有关科室人员员参加。●主持人：由医务科或申请请会诊科室主主任主持召开开，必要时请请业务副院长长参加。●记录：主管医师认真真做好会诊记记录，并将会会诊意见摘要要记入病程记记录。3.会诊制度●外院来院会诊制度●会诊对象—本院不能解决决的疑难病例例。●申请人及申申请程序—科室主任提出，有主管病人的的主治医师填填写书面报告告，科主任签签字送医务科科，医务科与与相关医院联联系，确定会会诊时间，并并负责接待事事宜。●要求—会诊科室必须须通过医务科科与所在医院院医务科联系系，会诊医师师必须于术前前先行来本院院会诊患者病病情，参与术术前讨论，其其诊疗意见均均应记录在案案，并有会诊诊医师或科主主任的签名。。危重抢救的的急会诊可直直接电话报请请医务科及主主管院长同意意后实施。3.会诊制度●院外外出会诊制制度①拟请我院医师师外出会诊和和手术的医院院，应出具医医疗行政部门门的邀请函（（用电话或者者电子邮件等等方式提出会会诊邀请的，，应当及时补补办书面手续续）给我院医医务科，非正正常上班时间间与总值班联联系。内容包包括拟会诊患患者病历摘要要、拟请专家家姓名、会诊诊目的、理由由、时间和费费用等情况，，必要时应和和拟请专家直直接通话交流流情况。②接到外院会诊诊邀请后，由由医务科安排排能代表本院院、本专业水水平医师参加加院外外出会会诊，外出会会诊前后，会会诊医师应到到医务科办理理相关手续。。③各科室或个人人一律不准直直接对外联系系或接受会诊诊，未经批准准私自外出会会诊者，按医医院有关规定定处理。4.疑难病例讨论论制度要点●讨论对象——疑难病例、入入院三天内未未明确诊断、、治疗效果不不佳、病情严严重等病例●主持人——科主任或主任医医师（副主任任医师）●参加人员——有关人员要点4.疑难病例讨论论制度●主管医师职职责—做好准备工作作，将有关材料整理理完善，写出出病历摘要，，做好发言准备。应作好书面记录，并并将讨论结果果记录于疑难难病例讨论记记录本。●记录内容包括—讨论日期、主持人人及参加人员员的专业技术术职务、病情情报告及讨论论目的、参加加人员发言、、讨论意见等等，确定性或或结论性意见见记录于病程程记录中。5.危重患者抢救救制度1、制定医院突突发公共卫生生事件应急预预案和各专业业常见危重患患者抢救技术术规范，并建建立定期培训训考核制度。。2、对危重患者者应积极进行行救治，正常常上班时间由由主管患者的的三级医师医医疗组负责，，非正常上班班时间或特殊殊情况（如主主管医师手术术、门诊值班班或请假等））由值班医师师负责，重大大抢救事件应应由科主任、、医务科或院院领导参加组组织。3、主管医师应应根据患者病病情适时与患患者家属（或或随从人员））进行沟通，，口头（抢救救时）或书面面告知病危并并签字。5.危重患者抢救救制度4、在抢救危重重症时，必须须严格执行抢抢救规程和预预案，确保抢抢救工作及时时、快速、准准确、无误。。医护人员要要密切配合，，口头医嘱要要求准确、清清楚，护士在在执行口头医医嘱时必须复复述一遍。在在抢救过程中中要作到边抢抢救边记录，，记录时间应应具体到分钟钟。未能及时时记录的，有有关医务人员员应当在抢救救结束后6小时内据实补补记，并加以以说明。5、抢救室应制制度完善，设设备齐全，性性能良好。急急救用品必须须实行“五定定”，即定数数量、定地点点、定人员管管理、定期消消毒灭菌、定定期检查维修修。6、病情突变的的危重病人，，应及时电话话通知医务科科或总值班，，并填写病重重或病危通知知单一式三份份，分别交病病人家属和医医务科，另外外一份贴在病病历上，并及及时向病人家家属或单位说说明病情及预预后，以期取取得家属或单单位的配合。。6.手术分级管理理制度●总则1.为了确保手术安全全和手术质量量，加强各级级医师的手术术管理，根据据国务院《医医疗机构管理理条例》和卫卫生部《医院院分级管理办办法》要求，，结合我院工工作实际，特特制订我院手手术分级管理理制度。2.各科室要组织全全科人员认真真进行讨论，，根据科室各各级人员技术术状况，科学学界定各级人人员手术范围围。3.科室根据科内人员员晋升及个人人技术水平提提高状况，定定期调整其手手术范围。所所称“手术范范围”，系指指卫生行政部部门核准的诊诊疗科目内开开展的手术。。6.手术分级管理理制度●总则4.科室应严格监督落落实《各级医医师手术范围围》要求，任任何科室和个个人不得擅自自开展超出相相应范围的手手术治疗活动动。5.若遇特殊情况(例如：急诊、、病情不允许许等)，医师可超范范围开展与其其职称、级别别不相称的手手术，但应及及时报请上级级医师，给予予指导或协助助诊治。6.手术分级管理理制度●手术分类根据手术过程程的复杂性和和对手术技术术的要求，手手术分类如下下：手术类型要求四类手术手术过复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。6.手术分级管理理制度●各级医师手手术范围医师级别手术范围主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。6.手术分级管理理制度●正常手术审审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6.手术分级管理理制度●特殊手术类类型及审批权权限①被手术者系系外宾、华侨侨、港、澳、、台同胞的。。②被手术者系系特殊保健对对象如高级干干部、著名专专家、学者、、知名人士及及民主党派负负责人。③各种原因导导致毁容或致致残的。④可能引起司司法纠纷的。。⑤同一病人24小时内需再次次手术的。6.手术分级管理理制度●特殊手术类类型及审批权权限⑥高风险手术术。⑦外院医师来来院参加手术术者。异地行行医必须按执执业医师法有有关规定执行行。⑧大器官移植植。以上手术，须科内内讨论，科主主任签字报医医务科审核，，由业务院长长或院长审批批，由副主任任医师以上人人员签发手术术通知单。执执业医师异地地单位，异地地行医手术，，需按《执业业医师法》和和《医师外出出会诊管理规规定》的要求求办理相关审审批手续。7.术前讨论制度度●讨论对象——对重大、疑难、、致残、重要要器官摘除及及新开展的手手术，必须进进行术前讨论论，一般应术术前1-2天进行。●主持人——由科主任主持参加人员——科内所有医师参参加，手术医医师、护士长长和责任护士。●讨论内容——（讨论情况记入入病历）诊断及其依据；手手术适应证；；手术方式、、要点及注意意事项；手术术可能发生的的危险、意外外、并发症及及其预防措施施；是否履行行了手术同意意书签字手续续（需本院主主管医师负责责谈话签字））；麻醉方式式的选择，手手术室的配合合要求；术后后注意事项，，患者思想情情况与要求等等；检查术前前各项准备工工作的完成情情况。注：对于疑难、复复杂、重大手手术，病情复复杂需相关科科室配合者，，应提前2-3天邀请麻醉科科及有关科室室人员会诊，，并做好充分分的术前准备备。8.新技术和新项项目准入技术术一、新技术应应按国家有关关规定办理相相关手续后方方可实施。二、实施者提提出书面申请请，填写《开开展新业务、、新技术申请请表》，提供供理论依据和和具体实施细细则、结果及及风险预测及及对策，科主主任审阅并签签字同意后报报医务科。三、医务科组组织学术委员员会专家进行行论证，提出出意见，报主主管院长批准准后方可开展展实施。8.新技术和新项项目准入技术术四、新业务、、新技术的实实施须同患者者签署相应协协议书，并应应履行相应告告知义务。五、新业务、、新技术实施施过程中由医医政(务)科科负责组织专专家进行阶段段性监控，及及时组织会诊诊和学术讨论论，解决实施施过程中发现现的一些较大大的技术问题题。日常管理理工作由相应应控制医师和和监测医师完完成。8.新技术和新项项目准入技术术六、新业务、、新技术完成成一定例数后后，科室负责责及时总结，，并向医务科科提交总结报报告，医务科科召开学术委委员会会议，，讨论决定新新业务、新技技术的是否在在临床全面开开展。七、科室主任任应直接参与与新业务、新新技术的开展展，并作好科科室新业务、、新技术开展展的组织实施施工作，密切切关注新项目目实施中可能能出现的各种种意外情况，，积极妥善处处理，做好记记录。9.临床用血安全全管理审批制制度一、临床用血血应严格执行行《医疗机构构用血管理办办法》和《临临床输血技术术规范》有关关规定，提倡倡科学合理用用血，杜绝浪浪费、滥用血血液，确保临临床用血的质质量和安全。。二、医院输血血科在输血管管理委员会的的领导下，负负责临床用血血的规范管理理和技术指导导，临床用血血的计划申报报，储存血液液，对本单位位临床用血制制度执行情况况进行检查，，并参与临床床有关疾病的的诊断、治疗疗与科研。9.临床用血安全全管理审批制制度三、临床用血血前，应当向向患者及其家家属告知输血血目的，可能能发生的输血血反应和经血血液途径感染染疾病的可能能，根据输血血技术规范进进行相关项目目的检验，由由医患双方共共同签署输血血治疗同意书书并存入病历历。四、无家属签签字的无自主主意识患者的的紧急输血，，报医务科同同意、备案，，并记入病历历。9.临床用血安全全管理审批制制度五、临床用血血适应症根据据《输血技术术规范》执行行，临床用血血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%六、平诊临床床输全血一次次用血、备血血量超过2000毫升时时要履行报批批手续，由科科室主任签名名后报医务科科。急诊诊、抢救用血血经主管医师师以上同意后后可随时申请请，但事后应应当按照以上上要求补办手手续。9.临床用血安全全管理审批制制度七、临床用血血严格执行查查对制度，输输血时发生不不良反应，立立即根据输血血技术规范进进行处理并填填写《输血不不良反应报告告单》八、临床输血血完毕后，应应将输血记录录单（交叉配配血报告单））贴在病历中中，并将血袋袋送回输血科科保存和处理理。做好输血血观察记录。。9.临床用血安全全管理审批制制度九、成分输血血具有疗效好好、副作用小小、节约血液液资源以及便便于保存和运运输等优点，，应积极推广广，成分输血血率应高于90%。十、结合我院院实际，临床床用血应报医医务科审批10.抗菌药物分级级管理制度根据抗菌药物物特点、临床床疗效、细菌菌耐药、不良良反应、当地地经济状况、、药品价格格等因素，将将抗菌药物分分为非限制使使用、限制使使用与特殊使使用三类进行行分级管理。。10.抗菌药物分级级管理制度分级原则1．非限制使使用：经临床床长期应用证证明安全、有有效，对细菌菌耐药性影响响较小，价格格相对较低的的抗菌药物。。2．限制使用用：与非限制制使用抗菌药药物相比较，，这类药物在在疗效、安全全性、对细菌菌耐药性影响响、药品价格格等某方面存存在局限性，，不宜作为非非限制药物使使用。10.抗菌药物分级级管理制度分级原则3．特殊使用用：不良反应应明显，不宜宜随意使用或或临床需要倍倍加保护以免免细菌过快产产生耐药而导导致严重后果果的抗菌药物物；新上市的的抗菌药物；；其疗效或安安全性任何一一方面的临床床资料尚较少少，或并不优优于现用药物物者；药品价价格昂贵。10.抗菌药物分级级管理制度分级管理1．“限制使使用”的抗菌菌药物，须由由主治医师以以上专业技术术职务任职资资格的医师开开具处方（医医嘱）。2．“特殊使使用”的抗菌菌药物，须经经抗感染或医医院药事管理理委员会认定定的专家会诊诊同意后，由由具有高级专专业技术职称称的医师开具具处方（医嘱嘱）。10.抗菌药物分级级管理制度分级管理3．临床选用抗抗菌药物应遵遵循《抗菌药药物临床应用用指导原则》》，根据感染染部位、严重重程度、致病病菌种类以及及细菌耐药情情况、患者病病理生理特点点、药物价格格等因素加以以综合分析考考虑，参照““各类细菌性性感染的治疗疗原则”，一一般对轻度与与局部感染患患者应首先选选用非限制使使用抗菌药物物进行治疗；；严重感染、、免疫功能低低下者合并感感染或病原菌菌只对限制使使用抗菌药物物敏感时，可可选用限制使使用抗菌药物物治疗；特殊殊使用抗菌药药物的选用应应从严控制。。10.抗菌药物分级级管理制度分级管理4．紧急情况况下临床医师师可以越级使使用高于权限限的抗菌药物物，但仅限于于1天用量，，并做好相关关病历记录。。11.查对制度●临床科室①开医嘱、处方方或进行治疗疗时，应查对对患者姓名、、性别、年龄龄、床号、住住院号（门诊诊号）。②执行医嘱时时要严格进行行"三查七对"：操作前、操操作中、操作作后；对床号号、姓名、药药名、剂量、、时间、用法法、浓度。③清点药品时时和使用药品品前，要检查查质量、标签签、失效期和和批号，如不不符合要求，，不得使用。。④给药前，注意询问有无无过敏史；使使用剧、毒、、麻、限药时时要经过反复复核对；静脉脉给药要注意意有无变质，，瓶口有无松松动、裂缝；；给多种药物物时，要注意意配伍禁忌。。⑤输血时要严格格三查八对制制度，确保输输血安全。⑥使用无菌物品品时，要检查包装和和容器是否严严密，消毒日日期和消毒效效果指示标记记是否达到要要求。●手术室①接患者时，要要查对科别、、床号、姓名名、年龄、住住院号、性别别、诊断、手手术名称及手手术部位（左左、右）、术术前准备情况况。②手术前，必必须查对姓名名、诊断、手手术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试验验结果、麻醉醉方法及麻醉醉用药。③凡进行体腔腔或深部组织织手术，要在在术前与缝合合前、后清点点所有敷料和和器械数。④手术取下的的标本，应由由巡回护士与与手术者核对对后，再填写写病理检验送送检。11.查对制度●药房①配方时，查对处方的内内容、药物剂剂量、配伍禁禁忌。②发药时，查对药名、规规格、剂量、、用法与处方方内容是否相相符；查对标标签（药袋））与处方内容容是否相符；；查对药品有有无变质，是是否超过有效效期；查对姓姓名、年龄，，并交代用法法及注意事项项。11.查对制度●输血科①血型鉴定和交交叉配血试验验，两人工作作时要"双查双签"，一人工作时时要重做一次次。②发血时，要要与取血人共共同查对科别别、病房、床床号、姓名、、血型、交叉叉配血试验结结果、血瓶（（袋）号、采采血日期、血血液种类和剂剂量、血液质质量。●检验科①采取标本时，，要查对科别、、床号、姓名名、检验目的的。②收集标本时时，查对科别、姓姓名、性别、、联号、标本本数量和质量量。③检验时，查对试剂、项项目，化验单单与标本是否否相符。④检验后，查对目的、结结果。⑤发报告时，，查对科别、病病房。11.查对制度●病理科①收集标本时，，查对单位、、姓名、性别别、联号、标标本、固定液液。②制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。③诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。④发报告时，，查对科别、、病房及单位位。●放射科①检查时，查对科别、病病房、姓名、、年龄、片号号、部位、目目的。②治疗时，查对科别、病病房、姓名、、部位、条件件、时间、角角度、剂量。③发报告时，查对科别、病病房。11.查对制度●理疗科及针灸灸室①各种治疗时，，查对科别、病病房、姓名、、部位、种类类、剂量、时时间、皮肤。。②低频治疗时时，并查对极性、、电流量、次次数。③高频治疗时时，并检查体表、、体内有无金金属异常。④针刺治疗前前，检查针的数量量和质量，取取针时，检查查针数和有无无断针。●供应室①准备器械包包时，查对品名、数数量、质量、、清洁度。②发器械包时时，查对名称、消消毒日期。③收器械包时时，查对品名、数数量、质量、、清洁处理情情况。●心电图、脑电电图、超声波等11.查对制度①检查时，查对对科别、床号号、姓名、性性别、检验目目的。②诊断时，查查对姓名、编编号、临床诊诊断、检查结结果。③发报告时查查对科别、病病房。其他科室亦应应根据上述要要求，制定本本科室工作的的查对制度。。12.手术安全核查查制度一、手术安全全核查是由具有执业资资质的手术医医师、麻醉医医师和手术室室护士三方（（以下简称三三方），分别别在麻醉实施施前、手术开开始前和患者者离开手术室室前，共同对对患者身份和和手术部位等等内容进行核核查的工作。二、本制度适适用于各级各各类手术，其其他有创操作作可参照执行行。三、手术患者者均应配戴标标示有患者身身份识别信息息的标识以便便核查。12.手术安全核查查制度四、手术安全全核查由手术术医师或麻醉醉医师主持，，三方共同执执行并逐项填填写《手术安安全核查表》》。五、实施手术术安全核查的的内容及流程程。（一）麻醉实施施前：三方按按《手术安全全核查表》依依次核对患者者身份（姓名名、性别、年年龄、病案号号）、手术方方式、知情同同意情况、手手术部位与标标识、麻醉安安全检查、皮皮肤是否完整整、术野皮肤肤准备、静脉脉通道建立情情况、患者过过敏史、抗菌菌药物皮试结结果、术前备备血情况、假假体、体内植植入物、影像像学资料等内内容。12.手术安全核查查制度（二）手术开始始前：三方共共同核查患者者身份（姓名名、性别、年年龄）、手术术方式、手术术部位与标识识，并确认风风险预警等内内容。手术物物品准备情况况的核查由手手术室护士执执行并向手术术医师和麻醉醉医师报告。。（三）患者离开开手术室前：：三方共同核核查患者身份份（姓名、性性别、年龄））、实际手术术方式，术中中用药、输血血的核查，清清点手术用物物，确认手术术标本，检查查皮肤完整性性、动静脉通通路、引流管管，确认患者者去向等内容容。（四）三方确确认后分别在在《手术安全全核查表》上上签名。12.手术安全核查查制度●实施手术安安全核查的内内容及流程麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后三方确认后分别别在《手术安安全核查表》》上签名12.手术安全核查查制度六、手术安全全核查必须按按照上述步骤骤依次进行，，每一步核查查无误后方可可进行下一步步操作，不得得提前填写表表格。七、术中用药药、输血的核核查：由麻醉醉医师或手术术医师根据情情况需要下达达医嘱并做好好相应记录，，由巡回护士士与麻醉医师师共同核查。。12.手术安全核查查制度九、手术科室室、麻醉科与与手术室的负负责人是本科科室实施手术术安全核查制制度的第一责责任人。十、医务科、、护理部负责责监督、检查查和考核手术术安全核查制制度实施情况况，及时发现现问题、提出出改进措施并并持续跟踪落落实。13.分级护理制度度●护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理13.分级护理制度度●特级护理医嘱具备条件病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者护理措施要点严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班13.分级护理制度度●一级护理医嘱具备条件病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理措施要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施提供护理相关的健康指导13.分级护理制度度●二级护理医嘱具备条件病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者护理措施要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导13.分级护理制度度●三级护理医嘱具备条件生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者护理措施要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导14.临床“危急值值”报告制度度为加强对临床床“危急值””的管理，确确保将“危急急值”及时报报告临床医师师，以便临床床医师采取及及时、有效的的治疗措施，，确保病人的的医疗安全，，杜绝病人意意外发生，特特制定本制度度。14.临床“危急值值”报告制度度一、“危急值值”是指检验验、检查结果果与正常预期期偏离较大，，当出现这种种检验、检查查结果时，表表明患者可能能正处于危险险边缘，临床床医生如不及及时处理，有有可能危及患患者安全甚至至生命，这种种可能危及患患者安全或生生命的检查数数值称为危急急值，危急值值也称为紧急急值或警告值值。14.临床“危急值值”报告制度度二、各医技科科室（医学影影像科、B超超、心电图、、内窥镜等））全体工作人人员应熟练掌掌握各种危急急值项目的““危急值”范范围及其临床床意义，检查查出的结果为为“危急值””，在确认认仪器设备正正常，经上级级医师或科主主任复核后，，立即电话报报告临床科室室，不得瞒报报、漏报或延延迟报告，并并在《危急值值结果登记本本》中详细做做好相关记录录。14.临床“危急值值”报告制度度三、临床科室室接到“危急急值”报告后后，应立即采采取相应措施施，抢救病人人生命，确保保医疗安全。。四、具体操作作程序：1、当检查结结果出现“危危急值”时，，检查者首先先要确认仪器器和检查过程程是否正常，，在确认仪器器及检查过程程各环节无异异常的情况下下，立即复查查，复查结果果与第一次结结果吻合无误误后，检查者者立即电话通通知患者所在在临床科室或或门急诊值班班医护人员，，并在《检查查危急值结果果登记本》上上详细记录，，记录检查日日期、患者姓姓名、性别、、年龄、科别别、住院号、、检查项目、、检查结果、、复查结果、、临床联系人人、联系电话话、联系时间间、报告人、、备注等项目目，并将检查查结果发出。。检验科对原原标本妥善处处理后冷藏保保存一天以上上，以便复查查。14.临床““危急急值””报告告制度度2、临临床科科室接接到““危急急值””报告告后，，须紧紧急通通知主主管医医师、、值班班医师师或科科主任任，临临床医医师需需立即即对患患者采采取相相应诊诊治措措施，，并于于6小小时内内在病病程记记录中中记录录接收收到的的“危危急值值”检检查报报告结结果和和采取取的诊诊治措措施。。3、临临床医医师和和护士士在接接到““危急急值””报告告后，，如果果认为为该结结果与与患者者的临临床病病情不不相符符或标标本的的采集集有问问题，，应重重新留留取标标本送送检进进行复复查。。如复复查结结果与与上次次一致致或误误差在在许可可范围围内，，检查查科室室应重重新向向临床床科室室报告告“危危急值值”，，并在在报告告单上上注明明“已已复查查”。。报告告与接接收均均遵循循“谁谁报告告（接接收）），谁谁记录录”的的原则则。14.临床““危急急值””报告告制度度五、““危急急值””报告告涉及及所有有门、、急诊诊及病病区病病人，，重点点对象象是急急诊科科、手手术室室、各各类重重症监监护病病房等等部门门的急急危重重症患患者。。六、““危急急值””报告告科室室包括括：检检验科科、放放射科科、CT室室、超超声科科、心心电图图室等等医技技科室室。14.临床““危急急值””报告告制度度七、为为了确确保该该制度度能够够得到到严格格执行行，相相关职职能部部门定定期对对所有有与危危急值值报告告有关关的科科室工工作人人员，，包括括临床床医护护人员员进行行培训训，内内容包包括危危急值值数值值及报报告、、处理理流程程。八、“危危急值””报告作作为科室室管理评评价的一一项重要要考核内内容。医医务科对对科室的的危急值值报告工工作定期期检查并并总结。。重点追追踪了解解患者病病情的变变化，或或是否由由于有了了危急值值的报告告而有所所改善，，提出““危急值值”报告告的持续续改进措措施。15.死亡病例例讨论制制度●讨论时限——死亡病例例，一般般情况下下应在1周内组织织讨论特殊病例例（存在在医疗纠纠纷的病病例）在在24小时内讨讨论尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内进行行讨论●主持人人——由科主任任主持●参加人员——科内所有医医师参加加，手术术医师、、护士长长和责任任护士。疑难病例或有有纠纷病病例，由由科主任任主持，，科室所所有医师师和有关关的医技技、护理理人员参参加，特特殊情况况请医务务科派人人参加●讨论内容——死亡病例讨论论必须明明确以下下问题，，即死亡亡原因、、病理报报告、死死亡诊断断和治疗疗抢救是是否适当当、应吸吸取的经经验教训。●主持人人——由科主任任主持●参加人员——科内所有医医师参加加，手术术医师、、护士长长和责任任护士。15.死亡病例例讨论制制度●讨论程程序——经治医师管床主治医师其它医师主持人汇报病例例，包括括：入院院情况、、诊断及及治疗方方案、病病情的演演变、抢抢救经过过等补充入院院后的诊诊治情况况，对死死亡原因因进行分分析发表对死死亡病例例的分析析意见对讨论意意见进行行总结15.死亡病例例讨论制制度●讨论内内容记录录——讨论内容简要要记载于于《死亡亡病例讨讨论登记记本》中中，详细细内容经经整理后后，以‘‘死亡病病例讨论论记录’’的形式式置于病病历中，，带组主主治医师师、医疗疗组长或或科主任任及时审审阅签章章，出科科归档。。16.交接班制制度要点●全院实实行早班班集体交交班制度度●交班时时，值班班医师应应将重点点患者向向病区医医护人员员报告，，并向主主管医师师告知危危重患者者情况及及尚待处处理的问问题。●医护护应有书书面交班班本，详详细记录录危、重重、新及及手术前前后病人人情况和和注意事事项。●护士交交班时需需共同巡巡视病人人，进行行床头交交接●病区均均实行24小时值班班制。16.交接班制制度要点●值班人员员必须是取得医师资格格的本院医师●实行一一二三线线值班制制度，一一、二线线值班医医师实行行坐班制制度不得得擅离职职守。三三线值班班医师需需保持联联系电话话通畅；；●要及时时书写接接诊病人人病历及及处理记记录；认认真填写写交班记记录，●对急、、危、重重病患者者要进行行床前交交接班，，双签字字。●重大问问题，及及时报科科主任或或医务科科，夜间间报总值值班。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（一）病病历书写写要认真真执行卫卫生部制制定的《《病历书书写基本本规范》》，应当当客观、、真实、、准确、、及时、、完整。。（二）病病历书写写应当使使用蓝黑黑墨水、、碳素墨墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。力求求文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，，语句通通顺，标标点正确确。（（三））各种症症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（四）病病历书写写应当使使用中文文，通用用的外文文缩写和和无正式式中文译译名的症症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。中中医术语语的使用用依照有有关标准准、规范范执行。。诊断、、手术应应按照疾疾病和手手术分类类等名称称填写。。（五）度度量衡均均用法定定计量单单位,书书写时一一律采用用国际符符号。一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位，如如米（m）、厘厘米（cm）、、升（(L)、、毫升(ml)、千千克(Kg)、克(g)、毫克克(mg)等等书写写。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（六）病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用24小时制制记录。。（七）病病历的每每页均应应填写病病人姓名名、住院院号和页页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。。（八）、、因抢救救急危患患者，未未能及时时书写病病历的，，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后6小时内内据实补补记，并并加以注注明。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（九）、、对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、输血血、自费费药的使使用及实实验性临临床医疗疗等），，应当由由患者本本人签署署同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，，可由医医疗机构构负责人人或者被被授权负负责人签签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。。17.病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（十）、、按规定定真实、、客观地地完成患患者评估估制度相相关内容容。17.病历书写写与管理理制度二、门诊诊病历书书写要求求（一）、、门诊病病人一律律建立门门诊病历历，患者者保管。。（二）、、病历应应使用蓝蓝色（黑黑色）钢钢笔、圆圆珠笔书书写。（三）、、病历一一律用中中文填写写，力求求通顺、、准确、、简练、、完整，，字迹清清晰工整整、不潦潦草，重重要字段段不得有有涂改。。（四）、医师签签字要签签全名。。17.病历书写写与管理理制度二、门诊诊病历书书写要求求（五）初诊病历历书写要要求：⑴⑴认真真逐项书书写首次次病历，，不可漏漏项；⑵⑵有就就诊日期期；⑶⑶有患者者主诉、、病史、、查体；；⑷有有检查、、初步诊诊断、处处置；⑸⑸有医医师签名名。17.病历书写写与管理理制度二、门诊诊病历书书写要求求（六）、复诊诊病历书写要要求：⑴有有就诊日期；；⑵有患者者治疗后自觉觉症状的主诉诉（简明扼要要、重点突出出）、治疗效效果、重要检检查结果；⑶⑶有病情变变化后的查体体；有初诊阳阳性体征的复复查；⑷有有处置、复诊诊时间；⑸⑸有医师签名名。（七）、有药物过敏敏史者，应在在门诊病历首首页注明过敏敏药物名称。。17.病历书写与管管理制度二、门诊病历历书写要求（八）、病历中详细记记录治疗方案案，应有药名名、剂量、用用法、数量。。（九）、开具诊断证证明、休假证证明和重要病病情交待，病病历中要有记记录。（十）、诊断断书写要规范范，待查病例例要有印象诊诊断，不能确确诊的病例要要有鉴别诊断断，跨科开药药要有相应的的疾病诊断。。17.病历书写与管管理制度三、急诊病历历书写要求：：原则上上与门诊病历历相同，但应应突出以下几几点：（一）急诊病病历书写就诊诊时间应当具具体到分钟。。（二）必须记记录体温、脉脉搏、呼吸和和血压等有关关生命体征。。（三）危重疑疑难的病历应应体现首诊负负责制，应记记录有关专业业医师的会诊诊或转接等内内容。17.病历书写与管管理制度三、急诊病历历书写要求：：原则上上与门诊病历历相同，但应应突出以下几几点：（四）抢救危危重患者时，，应当书写抢抢救记录。对对需要即刻抢抢救的患者，，应先抢救后后补写病历，，或边抢救边边观察记录，，以不延误抢抢救为前提。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：1、、新新入入院院患患者者由由见见习习医医师师、、住住院院医医师师或或值值班班医医师师在在24小小时时内内完完成成住住院院病病历历（（或或表表格格病病历历））。。患患者者因因同同一一种种疾疾病病再再次次或或多多次次入入住住本本院院，，应应写写再再次次或或多多次次入入院院记记录录，，要要求求及及特特点点按按《《病病历历书书写写基基本本规规范范》》（（试试行行））的的规规定定。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：2、、对对入入院院不不足足24小小时时即即出出院院的的患患者者，，可可只只书书写写24小小时时入入出出院院记记录录。。记记录录应应详详细细记记录录主主诉诉、、入入院院时时情情况况、、查查体体、、入入院院诊诊断断、、诊诊治治经经过过、、出出院院的的理理由由以以及及患患者者或或家家属属的的签签字字；；入入院院时时间间超超过过8小小时时的的应应书书写写首首次次病病程程记记录录；；24小小时时入入出出院院记记录录应应于于患患者者出出院院后后24小小时时内内完完。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：3、、入入院院不不足足24小小时时死死亡亡的的患患者者，，可可只只书书写写24小小时时入入院院死死亡亡记记录录，，必必须须详详细细记记录录主主诉诉、、入入院院时时情情况况、、查查体体、、入入院院诊诊断断、、抢抢救救经经过过、、死死亡亡时时间间、、死死亡亡原原因因、、死死亡亡诊诊断断，，24小小时时入入院院死死亡亡记记录录应应于于患患者者死死亡亡后后24小小时时内内完完成成。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：4、、急急症症和和危危重重患患者者入入院院后后，，值值班班医医师师要要及及时时书书写写首首次次病病程程记记录录，，在在不不妨妨碍碍抢抢救救的的前前提提下下，，尽尽快快完完成成住住院院病病历历。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：5、、实实习习医医师师或或进进修修医医师师等等（（未未取取得得我我院院注注册册执执业业资资格格的的医医师师））书书写写的的病病历历，，必必须须由由本本院院取取得得注注册册执执业业资资格格的的住住院院医医师师修修改改、、补补充充以以及及审审阅阅签签字字。。病病区区无无住住院院医医师师时时，，则则由由主主治治医医师师负负责责修修改改、、补补充充和和审审阅阅签签字字。。上上级级医医师师修修改改过过多多或或书书写写不不合合格格者者应应重重写写。。病病历历书书写写完完毕毕其其真真实实性性必必须须由由患患者者或或家家属属签签字字确确认认。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：6、、住住院院时时间间过过长长的的患患者者，，每每月月应应写写一一次次阶阶段段小小结结。。阶阶段段小小结结原原则则上上由由住住院院医医师师按按有有关关格格式式书书写写，，主主治治医医师师负负责责审审阅阅签签字字。。交交（（接接））班班记记录录、、转转科科记记录录可可代代替替阶阶段段小小结结。。主主治治医医师师按按《《住住院院时时间间超超过过30天天的的患患者者管管理理与与评评价价制制度度》》要要求求完完成成相相关关表表格格填填写写。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（一一））、、书写写时时间间和和审审阅阅要要求求：：7、、医医师师变变更更时时，，由由交交班班医医师师在在交交班班前前完完成成交交班班记记录录；；接接班班后后，，由由接接班班医医师师及及时时完完成成接接班班记记录录。。8、、患患者者转转科科时时，，由由转转出出病病区区医医师师及及时时书书写写转转科科记记录录，，接接收收病病区区医医师师于于患患者者转转入入后后24小小时时内内完完成成接接收收记记录录。。转转科科患患者者属属危危重重患患者者，，应应及及时时完完成成接接收收记记录录。。书书写写文文件件必必须须符符合合我我院院转转院院转转科科规规定定。。17.病历历书书写写与与管管理理制制度度四、、住院院病病历历书书写写要要求求：：（二二））病病程程记记录录书书写写要要求求：：1、、首首次次病病程程记记录录由由本本院院注注册册执执业业医医师师书书写写，，在在病病人人入入院院8小小时时内内完完成成。。书书写写内内容容包包括括病病例例特特点点、、诊诊断断依依据据及及必必要要的的鉴鉴别别诊诊断断以以及及诊诊疗疗意意见见等等。。2、、日日常常病病程程记记录录由由实实习习医医师师、、进进修修医医师师或或住住院院医医师师书书写写；；书书写写时时首首先先书书写写““病病程程记记录录””为为标标题题，，另另起起一一行行标标明明记记录录日日期期，，再再另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。。对对病病危危、、病病重重患患者者应应根根据据病病情情变变化化随随时时记记录录，，每每天天至至少少2次次。。17.病历书书写与与管理理制度度四、住院病病历书书写要要求：：（二））病程程记录录书写写要求求：3、日日常病病程记记录内内容包包括：：（（1）上上级医医师对对诊断断和鉴鉴别诊诊断的的分析析，当当前诊诊治措措施、、疗效效的分分析以以及下下一步步诊疗疗意见见。（（2））患者者病情情发展展或变变化（（主要要症状状和体体征的的判定定，处处理情情况及及治疗疗效果果）。。（（3））与治治疗和和预后后有关关重要要化验验结果果和特特检报报告，，应有有确切切的记记录。。（4）重重要治治疗的的名称称、方方法、、疗效效及反反应和和重要要医嘱嘱的修修改及及理由由。17.病历书书写与与管理理制度度四、住院病病历书书写要要求：：（二））病程程记录录书写写要求求：3、日日常病病程记记录内内容包包括：：（（5）凡凡待诊诊、诊诊断不不明确确或原原诊断断需修修正时时，应应及时时进行行修正正并记记录修修正诊诊断的的依据据和理理由。。（（6）胸胸腔穿穿刺、、腹腔腔穿刺刺、骨骨髓穿穿刺、、腰椎椎穿刺刺、心心包穿穿刺、、肾穿穿刺和和床旁旁静脉脉切开开等各各种有有创诊诊疗操操作经经过均均按统统一格格式记记录书书写。。术前前一定定要有有告知知同意意书。。（（7）胃胃镜、、纤支支镜、、胆道道镜、、直肠肠镜、、膀胱胱镜等等重要要操作作后，，均应应有术术后情情况记记录。。术前前一定定要有有患者者同意意书。。17.病历书书写与与管理理制度度四、住院病病历书书写要要求：：（二））病程程记录录书写写要求求：3、日日常病病程记记录内内容包包括：：（（8））患者者以及及其委委托人人（代代理人人）拒拒绝治治疗或或检查查，应应有相相关的的记录录，并并说明明拒绝绝的理理由以以及患患者或或其委委托人人（代代理人人）的的签字字。（（9））患者者死亡亡后，，其委委托人人（代代理人人）签签署死死亡通通知书书后是是否同同意尸尸解，，应有有相关关记录录。（（10）与与患者者委托托人（（代理理人））沟通通的主主要内内容以以及对对其交交待的的特殊殊事项项应有有记录录；手手术患患者应应有与与患者者或其其委托托人谈谈话主主要内内容的的记录录。17.病历书书写与与管理理制度度四、住院病病历书书写要要求：：（二））病程程记录录书写写要求求：3、日日常病病程记记录内内容包包括：：（（11））手术术患者者术中中改变变麻醉醉方式式、手手术方方式和和临时时决定定摘除除器官官应有有委托托代理理人同同意的的记录录和签签字。。（12））输血血病人人输血血当天天要有有病程程记录录，记记录病病员有有无输输血反反应。。（（13）患患