门静脉高压症(《外科学》8年制第2版配套)课件

门静脉高压症

PortalHypertension

巩鹏大连医科大学附属第一医院一部二部大学本部第48章

门静脉高压症

PortalHypertension一部二内容提要

门静脉解剖概要第1节肝硬化门静脉高压症第2节肝前型门静脉高压症第3节肝后型门静脉高压症内容提要门静脉解剖概要第1节肝硬化门静脉高压症胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要胃冠状静脉肠系膜上肠系膜下脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）

14门静脉22肠系膜上静脉20脾静脉FromHAbrahams,THutchings,CMarksJr:McMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值为13～24cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值为13～24cmH门、腔静脉间的侧支循环-B门体交通支（portosystemiccollateralization）：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支门、腔静脉间的侧支循环-B门体交通支（portosystem最多见>95%门静脉高压肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静脉高压症的分型血栓畸形压迫巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎点我返回最多见>95%门静脉高压肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静第1节

肝硬化门静脉高压症第1节

肝硬化门静脉高压症病理生理肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻塞病理生理肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交通支开放门静脉高压病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交门静脉高压病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢进白细胞计数<3×109/L血小板计数<70×109/L~80×109/L病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进所有病人都有不同程度的脾大病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响病理和临床表现半数病人有呕血或黑便史，特点：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍

呕血黑便1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现半数病人有呕血或黑便史，特点：食管胃底血小板减病理和临床表现直肠上、下静脉丛曲张继发性痔腹膜后静脉丛曲张1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现继发性痔腹膜后静脉丛曲张1.脾大、脾功能亢进病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头征（caputmedusae）；腹膨隆（腹水，ascites）病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进前腹壁交通支交通支扩张致腹肝功能损害，白蛋白合成减少门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少肝内淋巴液产生增多，输出不畅抗利尿激素在肝内分解减少形成腹水的原因肝功能损害，白蛋白合成减少形成腹水的原因

其他

蜘蛛痣肝掌病理和临床表现其他蜘蛛痣肝掌病理和临床表现

其他

黄疸男性乳房发育病理和临床表现其他黄疸男性乳房发育病理和临床表现诊断和鉴别诊断

1．根据临床表现和体征，结合肝病病史

2．血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级）

3.食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围）

4.胃镜检查（非常有帮助）

5.B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向）诊断和鉴别诊断1．根据临床表现和体征，结合肝病病史肝功能评级（Child分级） A B C胆红素（mg%）＜2 2-3 ＞3白蛋白（g%）＞3.53-3.5＜3腹水 无少量 大量脑病 无 无 有营养 极好好 消瘦肝功能评级（Child分级） A 诊断和鉴别诊断

6．CT、MRI和门静脉造影(portalangiography)CT三维重建FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.

诊断和鉴别诊断6．CT、MRI和门静脉造影(portal治疗有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面出血的非手术治疗的适应证：黄疸、大量腹水、肝功能ChildC级手术非常危险上消化道大出血一时不能明确诊断作为手术治疗的术前准备工作治疗有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗收缩压低于80mmHg，估计失血量已达800ml以上，应立即输血治疗出血病人的非手术治疗措施：输血收缩压低于80mmHg，估治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血非手术治疗——药物治疗血管加压素能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点对高血压和有冠状血管供血不足者不适用非手术治疗——药物治疗血管加压素治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血非手术治疗——药物治疗生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力无血管加压素的心血管系统的副作用非手术治疗——药物治疗生长抑素治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管三腔管用法证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150～200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100～150m1，适量三腔管用法证实无漏气放置三腔管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管放置三腔管后应抽除胃内容三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗(endoscopictreatment)注射硬化剂曲张静脉套扎治疗出血病人的非手术治疗措施：输血注射硬化剂治疗出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂曲张静脉套扎输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂输血肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术非手术治疗24~48小时无效者治疗手术治疗的适应证：手术方式：分流手术(shuntoperation)断流手术(devascularizationoperation)肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术治疗手术治疗的适应证治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)脾肾静脉分流“限制性”侧侧门腔静脉分流FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.

虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病发病率高！治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)脾肾治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(Warren手术)

理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(War经颈内静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt，TIPS)主要应用于：1.肝功能较差的病人2.断流术、分流术失败者3.肝移植前的准备经颈内静脉肝内门体分流术主要应用于：TIPS操作步骤1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝TIPS的内支撑管直径为8～10mm肝性脑病的发病率仍有10%~20%TIPS操作步骤1.导管进入门静脉TIPS的内支撑管直径为8TIPSTIPS治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)断流手术(devascularizationoperation)贲门周围血管的局部解剖治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)贲门治疗贲门周围血管离断术示意图手术要点：1.切脾，离断所有胃短静脉2.分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后静脉4.左膈下静脉5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉治疗贲门周围血管离断术示意图手术要点：断流术后再出血的分析及对策断流术后再出血原则上非手术止血遗漏高位食管支、异位高位食管支胃黏膜缺血，屏障破坏，出血性胃黏膜糜烂再次手术断流术后再出血的分析及对策断流术后再出血原则上非手术止血遗漏分流术的特点降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷分流术的特点降低门静脉的压力断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理操作损伤较小病人的负担较小手术较简便断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌流减少不变或增加肝功能损坏无明显损坏肝性脑病发生率增加无增加止血效果降低门脉压，能控制出血选择性离断出血血管，止血作用确切分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植腹腔静脉转流术：目前少用胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合TIPS肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植治疗肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。治疗肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身第2节

肝前型门静脉高压症第2节

肝前型门静脉高压症病因动-静脉瘘形成先天性畸形血栓形成新生儿脐静脉炎脾胃区门静脉高压症gastrosplenicvenoushypertension门静脉海绵样变cavernoustransformationoftheportalvein病因动-静脉瘘形成先天性畸形血栓形成新生儿脐静脉炎脾胃区门静葛玲玉等.门静脉海绵样变性三维动态增强磁共振血管成像的诊断及其价值.浙江大学学报（医学版）2008；37：203-207动态增强磁共振血管成像显示门静脉海绵样变性葛玲玉等.门静脉海绵样变性三维动态增强磁共振血管成像的诊断及临床表现与特点1.脾肿大、脾亢2.上消化道大出血3.腹水4.小儿多见，成人较少5.肝功能、质地、色泽尚正常类似肝硬化门静脉高压症此型的特点临床表现与特点1.脾肿大、脾亢类似肝硬化门此型的特点辅助检查1.多普勒超声门静脉主干及主要分支的管腔显示不清第一肝门处呈蜂窝状无回声区，内有血流信号确诊率>95%2.CT或MRI3.门静脉造影辅助检查1.多普勒超声门静脉主干及主要分支的管腔显示不清确诊治疗1.分流术脾肾静脉分流术肠系膜上、下腔静脉间桥式“H”分流术2.如呕血严重3.如有动-静脉瘘断流分流+消除瘘口经过合适治疗，预后较好治疗1.分流术脾肾静脉分流术2.如呕血严重断流分流+消除瘘口第3节

肝后型门静脉高压症第3节

肝后型门静脉高压症巴德-吉亚利综合征

（Budd-Chiarisyndrome）

肝静脉或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞欧美肝静脉血栓形成亚洲下腔静脉发育异常病因巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiarisyndrom常分三型：Ⅰ型下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞Ⅱ型下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞Ⅲ型肝静脉阻塞

常分三型：DSA显示下腔静脉闭塞赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研究.中国医科大学硕士学位论文.2009DSA显示下腔静脉闭塞赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损马秀华等，布加综合症的多层螺旋CT诊断.第三军医大学学报.2008;30:1914-1917CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损马秀华肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间可见交通支（长箭头）王翠艳等.多层CT血管成像技术对布加综合症的诊断价值.中国现代普通外科进展.2008;11:255-257肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相通（短箭头），肝中静脉与肝临床表现与特点1.男:女为2:12.肝静脉阻塞门静脉高压症状下肢静脉曲张下肢皮肤树皮样改变躯干静脉曲张3.下腔静脉阻塞晚期顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血、肝肾功能衰竭临床表现与特点1.男:女为2:1门静脉高压症状下肢静下肢皮肤诊断与辅助检查1.根据临床症状确诊率>90%2.B超或彩色多普勒能清晰显示病变部位、程度及范围仅必要时采用3.CT或MRI腔静脉、肝静脉成像4.经皮肝穿刺肝（腔）静脉造影诊断与辅助检查1.根据临床症状确诊率>90%2.B超或彩色多治疗原则：1.同时治疗门静脉高压和腔静脉阻塞，优先治疗门静脉高压2.首选介入法，或介入联合手术治疗手术方法：1.贲门周围血管离断术2.脾肺固定术3.肠系膜上静脉、下腔静脉与右心房转流术4.局部病变根治性切除5.肝移植治疗原则：1.同时治疗门静脉高压和腔静脉阻塞，优先治疗门静脉思考：门脉高压症形成后的病理生理变化？试述门脉高压症外科治疗的适应证和手术方法的选择？思考：门脉高压症形成后的病理生理变化？END结束END

门静脉高压症

PortalHypertension

巩鹏大连医科大学附属第一医院一部二部大学本部第48章

门静脉高压症

PortalHypertension一部二内容提要

门静脉解剖概要第1节肝硬化门静脉高压症第2节肝前型门静脉高压症第3节肝后型门静脉高压症内容提要门静脉解剖概要第1节肝硬化门静脉高压症胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要胃冠状静脉肠系膜上肠系膜下脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）

14门静脉22肠系膜上静脉20脾静脉FromHAbrahams,THutchings,CMarksJr:McMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值为13～24cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值为13～24cmH门、腔静脉间的侧支循环-B门体交通支（portosystemiccollateralization）：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支门、腔静脉间的侧支循环-B门体交通支（portosystem最多见>95%门静脉高压肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静脉高压症的分型血栓畸形压迫巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎点我返回最多见>95%门静脉高压肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静第1节

肝硬化门静脉高压症第1节

肝硬化门静脉高压症病理生理肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻塞病理生理肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交通支开放门静脉高压病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交门静脉高压病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢进白细胞计数<3×109/L血小板计数<70×109/L~80×109/L病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进所有病人都有不同程度的脾大病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响病理和临床表现半数病人有呕血或黑便史，特点：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍

呕血黑便1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现半数病人有呕血或黑便史，特点：食管胃底血小板减病理和临床表现直肠上、下静脉丛曲张继发性痔腹膜后静脉丛曲张1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水病理和临床表现继发性痔腹膜后静脉丛曲张1.脾大、脾功能亢进病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头征（caputmedusae）；腹膨隆（腹水，ascites）病理和临床表现1.脾大、脾功能亢进前腹壁交通支交通支扩张致腹肝功能损害，白蛋白合成减少门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少肝内淋巴液产生增多，输出不畅抗利尿激素在肝内分解减少形成腹水的原因肝功能损害，白蛋白合成减少形成腹水的原因

其他

蜘蛛痣肝掌病理和临床表现其他蜘蛛痣肝掌病理和临床表现

其他

黄疸男性乳房发育病理和临床表现其他黄疸男性乳房发育病理和临床表现诊断和鉴别诊断

1．根据临床表现和体征，结合肝病病史

2．血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级）

3.食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围）

4.胃镜检查（非常有帮助）

5.B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向）诊断和鉴别诊断1．根据临床表现和体征，结合肝病病史肝功能评级（Child分级） A B C胆红素（mg%）＜2 2-3 ＞3白蛋白（g%）＞3.53-3.5＜3腹水 无少量 大量脑病 无 无 有营养 极好好 消瘦肝功能评级（Child分级） A 诊断和鉴别诊断

6．CT、MRI和门静脉造影(portalangiography)CT三维重建FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.

诊断和鉴别诊断6．CT、MRI和门静脉造影(portal治疗有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面出血的非手术治疗的适应证：黄疸、大量腹水、肝功能ChildC级手术非常危险上消化道大出血一时不能明确诊断作为手术治疗的术前准备工作治疗有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗收缩压低于80mmHg，估计失血量已达800ml以上，应立即输血治疗出血病人的非手术治疗措施：输血收缩压低于80mmHg，估治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血非手术治疗——药物治疗血管加压素能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点对高血压和有冠状血管供血不足者不适用非手术治疗——药物治疗血管加压素治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血非手术治疗——药物治疗生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力无血管加压素的心血管系统的副作用非手术治疗——药物治疗生长抑素治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管三腔管用法证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150～200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100～150m1，适量三腔管用法证实无漏气放置三腔管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管放置三腔管后应抽除胃内容三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗(endoscopictreatment)注射硬化剂曲张静脉套扎治疗出血病人的非手术治疗措施：输血注射硬化剂治疗出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂曲张静脉套扎输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂输血肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术非手术治疗24~48小时无效者治疗手术治疗的适应证：手术方式：分流手术(shuntoperation)断流手术(devascularizationoperation)肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术治疗手术治疗的适应证治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)脾肾静脉分流“限制性”侧侧门腔静脉分流FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.

虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病发病率高！治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)脾肾治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(Warren手术)

理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(War经颈内静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt，TIPS)主要应用于：1.肝功能较差的病人2.断流术、分流术失败者3.肝移植前的准备经颈内静脉肝内门体分流术主要应用于：TIPS操作步骤1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝TIPS的内支撑管直径为8～10mm肝性脑病的发病率仍有10%~20%TIPS操作步骤1.导管进入门静脉TIPS的内支撑管直径为8TIPSTIPS治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)断流手术(devascularizationoperation)贲门周围血管的局部解剖治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)贲门治疗贲门周围血管离断术示意图手术要点：1.切脾，离断所有胃短静脉2.分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后静脉4.左膈下静脉5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉治疗贲门周围血管离断术示意图手术要点：断流术后再出血的分析及对策断流术后再出血原则上非手术止血遗漏高位食管支、异位高位食管支胃黏膜缺血，屏障破坏，出血性胃黏膜糜烂再次手术断流术后再出血的分析及对策断流术后再出血原则上非手术止血遗漏分流术的特点降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷分流术的特点降低门静脉的压力断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理操作损伤较小病人的负担较小手术较简便断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌流减少不变或增加肝功能损坏无明显损坏肝性脑病发生率增加无增加止血效果降低门脉压，能控制出血选择性离断出血血管，止血作用确切分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植腹腔静脉转流术：目前少用胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合TIPS肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植治疗肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。治疗肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身第2节

肝前型门静脉高压症第2节

肝前型门静脉高压症病因动-静脉瘘形成先天性畸形血栓形成新生儿脐静脉炎脾胃区门静脉高压症gastrosplenicvenoushypertension门静脉海绵样变cavernoustransformationoftheportalvein病因动-静脉瘘形成先天性畸形血栓形成新生儿脐静脉炎脾胃区门静葛玲玉等.门静脉海绵样变性三维动态增强磁共振血管成像的诊断及其价值.浙江大学学报（医学版）2008；37：203-207动态增强磁共振血