心律失常的药物治疗

浙江大学医学院附属第二医院心内科

心律失常的药物治疗心律失常定义和分类定义心脏冲动的起源的部位、频率、节律、传导速度或激动次序的异常。分类按其发生的原理：冲动形成异常、冲动传导异常按发生时心室率的快慢：快速性心律失常、缓慢性心律失常心律失常药物治疗的临床地位

尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用，但心律失常的药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段，尤其是心律失常的急性药物控制抗心律失常的药物治疗原则首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正注意掌握抗心律失常药物的适应证：直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常，才需要进行治疗。注意抗心律失常药物的不良反应：对心功能的影响、致心律失常作用、对全身其他脏器与系统的不良作用Vaughan-William

分类抗心律失常药物的相关循证医学CAST和CASTII研究现有循证医学研究发现，只有II类抗心律失常药物可以减少猝死发生率和改善临床预后胺碘酮、洋地黄类、IV类抗心律失常药物基本为中性Ⅰ类抗心律失常药物作用机理阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢传导速度，升高应激阈值，延长有效不应期。有效地中止钠通道依赖的折返，抑制自律性。根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其是Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常。Ⅱ类抗心律失常药物作用机理阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导的心律失常降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。Ⅲ类抗心律失常药物作用机理钾通道阻滞剂

以特异性阻滞IK为主，延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤,基本不影响传导选择性Ikr阻滞剂

快速延迟整流性钾流阻断剂，易诱发Tdp，如索他洛尔、多非利特非选择性Ik阻滞剂即可阻断快速延迟整流性钾流也可阻断缓慢延迟整流性钾流，诱发Tdp的机率极小，如胺碘酮

Ⅳ类抗心律失常药物作用机理钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L，作用点在窦房结及房室结等慢反应细胞常用的有维拉帕米和地尔硫卓，延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用缓慢性心律失常M-胆碱能受体阻滞剂阿托品、山莨菪碱ß受体兴奋剂肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱其它激素、氨茶碱、甲状腺素快速心律失常室上性室性房性心律失常室上速房速，房扑房颤房早房室结折返房室折返室早室速快速性心律失常窦速主要治疗为祛除病因、诱因，一般不需要特殊治疗，症状明显时：镇静剂、β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）可用于减慢心率。窦性心动过速房性早搏的治疗祛除病因、诱因，一般不需治疗症状明显者，或可能触发房颤、房扑或PSVT者应治疗选用b-阻滞剂、普罗帕酮房性心动过速的治疗短阵房速发作频繁，可选择副作用较小的抗心律失常药物，如b-阻滞剂或非二氢吡啶类CCB临床症状较重或上述药物疗效欠佳，可选用Ⅰ类（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物合并心衰可选用洋地黄类药物（西地兰）房扑的治疗无血流动力学改变的阵发性心房扑动，主要针对病因治疗发作频繁、每次持续时间较长、引起血流动力学不稳定的心房扑动，应积极治疗药物治疗可选用：伊布利特、普罗帕酮、胺碘酮非药物治疗：快速心房起搏、直流电转复房颤的治疗原则控制心室率预防血栓药物转复维持窦律急性发作处理慢性处理

房颤1.房颤发作的转复血流动力学不稳定，应采取紧急直流电转复血流动力学稳定，可应用药物转复药物转复心律平普鲁卡因胺胺碘酮伊布利特1.房颤发作的转复负荷量：5%GS+可达龙150mg:10分钟内缓慢静脉注射维持量：1mg/min全天剂量小于1200mg心律平70mg:10分钟内缓慢静脉注射，效果不佳30分钟后可重复注射，最大剂量不超过210mg新III类钾通道阻断剂：伊布利特急性房颤、房扑转复率高无负性肌力作用无胺碘酮毒性作用需静脉给药延长心肌复极时间诱发尖端扭转室速伊布利特伊布利特：1mg+NS10ml静推10分钟观察10分钟，无效且无严重不良反应，重复1次预防性补镁补钾，注意心电监护心动过缓、心衰（EF<35%）、QTc>440ms、低钾低镁、1月内心梗等等慎用2、房颤转复前后的抗凝治疗紧急电转复前，可给予普通肝素5000U，15分钟后皮下注射低分子肝素。择期进行的转复，如持续时间不明，或≥48小时，有以下两种方案：一是先开始华法林抗凝治疗3周，INR达2-3时，可以进行复律；二是经食道超声或左房CTA，如没有发现心房血栓，可以进行转律。由于心房顿抑，转为窦性心律后仍可能发生迟发性血栓，因此转律成功后要继续抗凝至少4周。控制心室率地高辛地尔硫卓倍他乐克持续房颤静息心率控制在60-80次/分活动后心率90-110次/分3、持续房颤控制心室率3、持续房颤控制心室率5%葡萄糖10ml+西地兰0.2mg：iv(10min)NS50ml+地尔硫卓50mg：10ml/hiv-vp艾司洛尔：0.5mg/kg/min，约1分钟，随后静脉点滴维持量自0.05mg/kg/min开始窦性心律维持胺碘酮心律平维拉帕米4、口服药物维持窦律口服胺碘酮使用方法胺碘酮0.2g3/日连用5-7天胺碘酮0.2g2/日连用5-7天胺碘酮0.2g1/日5天/周口服胺碘酮后的主要副作用

甲状腺功能减低或亢进：服药后1-2月应复查甲状腺功能QT间期延长：定期复查心电图（QTC）视物不清：碘沉积于角膜（裂隙灯检查）肺纤维化：胸片，CT，肺功能检查口服心律平

心律平100-200mg/次，q8h有负性肌力及负性传导作用，老年人及心功能不全患者需慎用口服维拉帕米维拉帕米80mgtid1.维拉帕米具有负性肌力作用，严重左心室功能不全者慎用。2.

维拉帕米会加速房室旁路前向传导。房室旁路通道合并心房扑动或心房颤动病人静脉用维拉帕米治疗，会通过加速房室旁路的前向传导，引起心室率加快，甚至诱发心室颤动。3.

维拉帕米可能导致房室结和窦房结传导阻滞，病态窦房结综合征、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞禁用。4.维拉帕米在肝内广泛代谢，肝功能损害的病人慎用维拉帕米。5、房颤的抗凝治疗

房颤>48小时需给予抗凝治疗瓣膜病伴房颤，既往有栓塞病史，需采用华法令抗凝，要求INR达到2.0-3.0非瓣膜病伴房颤，参照CHADS2/CHA2DS2-VASC积分，给予阿司匹林或华法令非瓣膜性房颤

的CHADS2/CHA2DS2-VASC积分6、ARB及ACEI治疗房颤机制血管紧张素II促进纤维化ARB及ACEI可抑制心房纤维化减轻心房重构ARB及ACEI可抑制心房特有IKUR（超钾离子通道）延长心房有效不应期减少房颤复发室上速的药物治疗临床上最常见的室上速类型为房室结双径路引发的房室结折返性心动过速以及预激旁路引发的房室折返性心动过速。心动过速通常可由一个房性期前收缩诱发。A.房室结折返性心动过速B.房室折返性心动过速房室结折返性心动过速的治疗终止发作刺激迷走神经静脉用药：腺苷、维拉帕米、西地兰、普罗帕酮超速抑制或低能量电复律警惕发生窦性停博预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米根治疗法：射频消融是最佳治疗心律平：70mg在10分钟内缓慢静脉注射西地兰：0.2mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药异搏定5mg+5%GS10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药药物的用法及用量房室折返性心速的治疗隐匿性旁道参与的正传型AVRT同AVNRTWPW综合症发生AVRT，使用Ia类、Ic类(心律平)和Ⅲ类(胺碘酮)正传型AVRT，可选用洋地黄、维拉帕米治疗逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗宽QRS波PSVT以电复律终止发作最为安全室性心律失常及其处理1、室性心律失常的分类（1）良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。2、室性早搏的治疗原则良性室早无症状有症状观察抗心律失常药物潜在恶性室早积极治疗原发病抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用美西律、心律平、莫雷西嗪、胺碘酮对心肌梗死后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量β受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用Ⅰ类抗心律失常药3、室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上恶性室速的识别（评估）*频率在230次/分以上的单形性室速；*心率逐渐加快的室速，有发展成室扑和室颤趋势；*室速血液动力学障碍，出现休克或左心衰竭；

*多形性室速，发作时伴晕厥。

室速的治疗原则立即终止室性心动过速的发作。尽力消除诱发室性心动过速的诱因。积极治疗原发病。努力预防室性心动过速复发。注意防治心脏性猝死。室速的药物治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg，静脉维持量为2-4mg/分钟。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml静脉注射。获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺素（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器)致心律失常性右室发育不良(ARVD)需植入ICD预防猝死室速的药物治疗抗心律失常用药原则

原则：危及生命的心律失常→有效性改善症状用药→安全性1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；2.避免同时应用多种同一类药物；3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；4.联合用药时应减少各药的剂量。心功能不全并心律失常时用药选择尽量控制心力衰竭，加用ACEI，改善神经-体液因素