慢性肾衰竭的管理

2004-12-27中国农业大学夏

1慢性肾衰竭的管理

ManagementofChronicRenalFailure

中国农业大学动物医学院2004-12-27中国农业大学2腎臟之正常生理學

NormalPhysiologyoftheKidney2004-12-27中国农业大学3腎臟之正常生理學

NormalPhysiologyoftheKidney2004-12-27中国农业大学4正常肾结构/RenalstructureApproximately200,000tinystructures(nephrons)inthekidneyseliminatewasteproductsandregulateelectrolytesinthebody.nephronKidneysection2004-12-27中国农业大学5腎臟之正常生理學

NormalPhysiologyoftheKidney精密複雜的過濾及廢棄物處理中心:Sophisticatedfiltrationandwastedisposalunit:代謝廢棄物的排除Excreteswasteproductsofmetabolism調節體液、電解質及酸-鹼平衡Regulatesfluid,electrolyte,andacid-basebalance賀爾蒙（激素）的製造Produceshormones2004-12-27中国农业大学6腎衰竭的定義

Definition-RenalFailure2004-12-27中国农业大学7腎衰竭的定義

Definition-RenalFailure

由於腎臟沒有辦法維持正常的排泄和內分泌等生理調節功能而導至體內氮溶解物的滯留，加上體液、電解質、酸鹼度等的失衡而表現的臨床懲狀。

Clinicalsyndromethatoccurswhenthekidneysarenolongerabletomaintaintheirregulatory,excretory,andendocrinefunctions,resultinginretentionofnitrogenoussolutesandderangementsoffluid,electrolyte,andacid-basebalance.2004-12-27中国农业大学82004-12-27中国农业大学9

慢性肾衰的发病情况

Epidemiology2004-12-27中国农业大学10肾衰与年龄的关系2004-12-27中国农业大学11犬最常見五種

Top5ConditionsCited癌症心臟病腎病肝病癲癇病2004-12-27中国农业大学12猫最常見五種

Top5ConditionsCited貓傳染性腹膜炎糖尿病心臟病腎病/泌尿道疾病癌症2004-12-27中国农业大学13慢性肾衰病因

Varietyofcauses2004-12-27中国农业大学14慢性肾衰的病因

CRF=lossoffunctionalunitsofthekidneys尿结石/urinarycalculi感染因素/infection:leptospirosis,pyelonephritis…寄生虫/parasiticinfestation:babesiosis中毒/intoxication免疫紊乱/immunitarydisorders肿瘤/tumoursPathologicAnatomyENVN2004-12-27中国农业大学15腎臟病之危險因子

KidneyDiseaseRiskFactors老化 Advancingage高血壓 Hypertension

藥物治療 Drugtherapy感染症 Infection品種/家族 Breed/family2004-12-27中国农业大学16慢性肾衰与猫的品种

RelationshipbetweenCRFandBreeds易发生慢性肾衰的品种：MaineCoonAbyssinianSiameseRussianBlueBurmeseBalineseTheMaineCoon,Abyssinian,Siamese,RussianBlue,Burmese,andBalineseappeartobemorelikelytodevelopCRFthanotherbreeds.2004-12-27中国农业大学17慢性肾衰的症状

CRFClinicalsigns2004-12-27中国农业大学182004-12-27中国农业大学19肾衰的症状/CRFClinicalsigns多饮/多尿*

PU/PD食欲不振*

PoorAppetite精神沉郁*

Lethargy體重減輕*

WeightLoss視網膜的變化

RetinalChanges忽然喪失視力

SuddenBlindness毛色暗淡*

DullCoat2004-12-27中国农业大学20身體檢查/PhysicalExam嘔吐/腹瀉*

Vomiting/diarrhea缺水狀態*

Dehydrated囗臭、咀部潰瘍*

Halitosis,MouthUlcers腎部大小改變 ChangeinKidneySize呼吸加深 Increaseddepthofrespiration贫血Anemia神經性徵兆 NeurologicalSigns癲癇

Seizures*一般觀察CommonFindings2004-12-27中国农业大学21橡皮下頜骨

“Rubber”Jaw2004-12-27中国农业大学22低鉀血症/Hypokalemia2004-12-27中国农业大学23肾衰的症状/CRFClinicalsigns临床症状Clinicalsigns:lowspecificity最终阶段Terminalstage(n=26)尿毒症阶段Uraemicstage(n=39)猫肾衰的临床症状Clinicalsignsobservedinrenaldeficientcats2004-12-27中国农业大学24发病机制/Mechanism2004-12-27中国农业大学25腎臟病发病特点

KidneyDisease

在例行血檢中檢查出以前,有75%以上的腎功能早已經喪失了。

Atearliestdetectionbyroutinebloodtesting,morethan75%ofthekidney’sfunctionalcapacityislost.2004-12-27中国农业大学26腎臟病的四個階段

FourStagesofKidneyDisease腎單元的喪失Lossofnephrons腎保留能力喪失Lossofrenal

reserve腎功能不全Renal

insufficiency中度腎衰竭Renal

failure重度腎衰竭AdvancedRenalfailure<66%>66%>75%>90%2004-12-27中国农业大学27肾衰病理结果

CRF:pathologicalconsequencesPathologicAnatomyENVN排毒能力下降/Lowerabilitytoexcrete

toxicsubstances尿浓缩能力下降/Lowerabilitytoconcentrate

urine激素分泌紊乱/Hormonaldisturbances2004-12-27中国农业大学28肾脏排除毒物能力下降（1）

lowerabilitytoexcretetoxicsubstancesBloodsericconcentration血中氮产物升高nitrogenby-products尿素urea肌酐creatinine...血磷升高phosphates淀粉酶升高Amy2004-12-27中国农业大学29肾脏排除毒物能力下降（2）

lowerabilitytoexcretetoxicsubstances警示症状Alarmingsignsfortheowner难闻的气味badbreath唾液中尿素ureainsaliva冷漠、食欲降低apathy,lowappetite体重下降weightloss2004-12-27中国农业大学30尿浓缩能力下降

lowerabilitytoconcentrateurine结果Consequences尿量增加increasedurinaryvolume尿丢失urinaryloss蛋白proteins(theratioalbumine/globulinedrops)电解质紊乱HCO3-,K+…(electrolyticimbalances)2004-12-27中国农业大学31肾脏丧失浓缩尿的能力（1）

thekidneylosesitsabilitytoconcentrateurineFunctionaltissue

33%Evolutionofurinaryspecificgravityincats2004-12-27中国农业大学32

尿浓缩能力下降（2）

lowerabilitytoconcentrateurine重要症状Alarmingsignsfortheowner多饮多尿«

Polyuro-polydipsia

»syndrome犬明显mainlyobviousindogs消化紊乱Digestivedisturbances脱水perturbationofthehydratationstatus2004-12-27中国农业大学33激素紊乱/hormonaldisturbances促红细胞生成素下降Erythropoietinsynthesis贫血anemia活性维生素减少ActivationofvitaminD钙代谢紊乱perturbationsofcalciummetabolism甲状旁腺分泌增加Secretionofparathormon骨溶解bonedemineralization神经问题nervoustroubles…photo:B.Carriere2004-12-27中国农业大学34維生素D代謝圖

VitaminDMetabolism2004-12-27中国农业大学35CRF:associatedrisksAnatPathoENVN逐渐发展尿毒症症状Evolutiontowardsuraemicsyndrome消化道症状digestivesigns血管紊乱Vasculardisorders高血压hypertension磷积聚

Accumulationofphosphorus磷在肾积聚phosphorusdepositinthekidney钙释放（橡皮鄂）calciumrelease(rubberjawdisease)2004-12-27中国农业大学36RenalC/FlimittheriskofdigestivedisturbancesWhy?

gastro-intestinaldisordersarefrequentlyobservedinCRFstudyon132renaldeficientcats厌食anorexia: 80%(ulceration,stomatitis)呕吐vomiting: 52%便秘constipation: 24%腹泻diarrhoea:3%Lulich19922004-12-27中国农业大学37血磷升高的原因

Whydoesthephosphorusaccumulateintheblood?肾小球虑过机能下降Diminutionoftheglomerularfiltrationrate(GFR)肾脏排除磷减少Diminutionofthequantityofphosphorusexcretedbythekidney造成血液中的磷增加Augmentationofphosphorusintheblood2004-12-27中国农业大学38血磷增加的后果

Phosphorusaccumulation:consequences肾排磷能力下降renalexcretionofphosphorusactivevitDCaabsorptionCalcium（Ca）(intheblood)Phosphorus（Pi）parathormonsynthesis(PTH)eliminationofP,Cabonereleasingosteoporosisrisk,calciumdepositinkidneys（骨质疏松、肾钙化）aggravationofCRF(glomerularsclerosis)（肾衰恶化）2004-12-27中国农业大学39限制磷摄入可以延长患猫生命

Phosphorusrestrictionimproveslifeexpectancy2004-12-27中国农业大学40限制磷摄入可以延长患犬生命

Phosphorusrestrictionimproveslifeexpectancy2004-12-27中国农业大学41减缓肾衰的发展

Slowingdownevolutionofthedisease减少磷的积聚Limitationofphosphorusaccumulation2004-12-27中国农业大学42腎臟病的診斷

DiagnosisofKidneyDisease2004-12-27中国农业大学43腎臟病的診斷

DiagnosisofKidneyDisease

1.病歷 History

2.身體檢查 PhysicalExam

3.全血細胞數 CBC4.血清生化學 SerumBiochemistry

5.尿液分析 Urinalysis

6.影像分析 Imaging

7.其他測試 Othertests

2004-12-27中国农业大学44全血細胞數/CBC貧血（非再生性）Anemia(nonregenerative)輕微的白血細胞增多與淋巴細胞減少症MildLeukocytosis&Lymphopaenia2004-12-27中国农业大学45血清生化學/Biochemistry尿素氮的增加(10-30mg/dl)

IncreasedBUN(10-30mg/dl)肌酸酐的增加(0.5-1.6mg/dl)IncreasedCreatinine(0.5-1.6mg/dl)高磷酸鹽血症 Hyperphosphatemia高或低鉀血症 HypoorHyperkalemia2004-12-27中国农业大学46InternationalRenalInterestSociety(IRIS)classification

ofstagesofrenaldiseaseandrenalfailureindogs

（Plasmacreatinineconcentration）StagesofcaninerenaldiseaseandfailureIIIIIIIVµmol/L<125125to180181to440>440mg/dL<1.41.4to2.02.1to5.0>5.02004-12-27中国农业大学47InternationalRenalInterestSociety(IRIS)classification

ofstagesofrenaldiseaseandrenalfailureinCats

（Plasmacreatinineconcentration）StagesoffelinerenaldiseaseandfailureIIIIIIIVµmol/L<140140to250251to440>440mg/dL<1.61.6to2.82.8to5.0>5.02004-12-27中国农业大学48尿液分析/DiagnosticTests-Urinalysis尿比重 Specificgravity(USG)酸鹼度

pH沉積物

Sediment蛋白尿

Proteinuria細菌尿

Bacteruria

血尿

Hematuria白細胞尿

Lucosuria

2004-12-27中国农业大学49尿液比重/UrineSpecificGravity尿液比重USG犬隻

Dog貓隻Cat

正常值Usual1.035-1.0451.055-1.065腎病值RenalDisease1.010-1.0201.015-1.0302004-12-27中国农业大学50各式手提析光儀

HandHeldRefractometers2004-12-27中国农业大学51尿試紙可用來測試

UrineDipstixMeasures胆紅素 Bilirubin血

Blood葡萄糖

Glucose酮

Ketones白細胞 Leukocyte亞硝酸鹽 Nitrite酸鹼度 pH蛋白 Protein比重（不準確）Specificgravity(notreliable)尿素原 Urobilinogen2004-12-27中国农业大学52各類尿試紙/UrineDipstix

2004-12-27中国农业大学53影像分析/ImagingＸ光照片

X-rays

可用來評估腎臟形狀，大小，位置以及腎結石的存在

Evaluatekidneysize,shape,andpositionaswellasthepresenceofnephroliths2004-12-27中国农业大学54正常/NormalAppearence腎石/Nephroliths2004-12-27中国农业大学55腎腫瘤/RenalTumours2004-12-27中国农业大学56影像分析/Imaging超聲波造影

Ultrasound

可用來評估腎臟結構

Evaluaterenalarchitecture2004-12-27中国农业大学57多囊腎病/PolycysticKidneyDisease2004-12-27中国农业大学58其他診斷化驗

OtherDiagnosticTests蛋白/肌酸酐比例–

對診斷腎衰竭相當有用(<1.0)

Protein/CreatinineRatio–VeryusefultodiagnoseRenalInsufficiency(<1.0)血壓--BloodPressure

組織活檢--Biopsy腎小球體濾過率-肌酐廓清率

GlomerularFiltrationRate–CreatinineClearance2004-12-27中国农业大学59腎臟病的檢查

ScreeningforRenalDisease©2002HeskaCorporation早期後期比重血液尿素氮尿毒症微量尿蛋白腎單元損壞的新指標：蛋白尿健全腎單元數量等滲尿腎單元損傷初期2004-12-27中国农业大学60肾衰的治疗

ManagementofChronicRenalFailure2004-12-27中国农业大学61慢性腎衰竭的初期藥物管理

InitialMedicalManagementofChronicRenalFailure盡可能去除病因

--Removethecause,ifpossible停止有損害性的藥物--Discontinueinjuriousdrugs治療

尿道炎-DetectandtreatUTI(urinarytractinfection)调节電解質和酸碱平衡--Correctelectrolyteimbalances補充血漿量-Expandplasmavolume,ifcontracted控制高血壓--ControlHypertension2004-12-27中国农业大学62輸液療法/IVFluidTherapy方法視電解質的平衡狀態而定

TypedependsonElectrolyteBalance乳酸复方氯化納或复方氯化納溶液

LactatedRingersorRingers每公斤體重3.5-5mmol

亳克分子碳酸氫鹽3.5-5mmolBicarbonate/kg治療至少24至72小時Treatmentfor24-72hoursatleast2004-12-27中国农业大学63利尿/UrineOutput利尿劑 Diuretics

呋喃苯胺酸Frusemide2-6mg

毫克/

kgIV

靜脈注射腎血管舒張劑RenalVasodilatingAgent

多巴胺Dopamine

/３–羥酪胺

每分鐘1-2mg

微克/

km

/

minIV

靜脈注射2004-12-27中国农业大学64剌激食欲/AppetiteStimulation安定 Diazepam維生素B VitaminB2004-12-27中国农业大学65慢性腎衰的醫學管理

MedicalManagementofCRF

促蛋白合成甾類

（類固醇）

AnabolicSteroids

對貧血和蛋白分解都有益處

BenefitforAnaemia&ProteinCatabolism

提高精神與飲食欲

ImprovedDemeanour&Appetite2004-12-27中国农业大学66胃腸道藥物

GastrointestinalDrugs止吐藥Antiemetics 氯普胺，滅吐靈，胃复安Metoclopramide

每公斤0.2

-

0.4mg

/

kgqid

一天四次H2拮抗劑H2Antagonists

西米替丁，Cimetidine

每公斤5–10

mg

/

kgq6-8hr

每６–８小時2004-12-27中国农业大学67慢性腎衰的醫學管理

MedicalManagementofCRF

用腸內磷結合因子來控制高磷酸鹽血症

Controlhyper-phosphatemiawithintra-intestinalphosphatebinders氫氧化鋁AluminumHydroxide(Amphogel)

每日經口服用(30-100mg/kg/dayPO)炭酸鈣CalciumCarbonate

每日經口服用(90-150mg/kg/dayPO)2004-12-27中国农业大学68慢性腎衰的醫學管理

MedicalManagementofCRF用促紅素去控制貧血情AdministerErythropoietintomanageanemia-每星期3次血細胞比容（HCT）<20,treat3X/week用合成維生素D去減低甲狀旁腺激素SyntheticVitaminD(Calcitrol)toreduceparathyroidhormone經口服每公斤

1.5-3.5mg/kgPO2004-12-27中国农业大学69血管收縮素轉換抑制因子

AngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsEnalapril0.5mg/kgPOq24hrBenzapril

(Fortekor5½tab/day/cat)2004-12-27中国农业大学70慢性腎衰竭營養管理的目標

GoalsofNutritionalManagementinChronicRenalFailure“…飲食管理的目的是透過以下的方法使生命的質與量都獲得最美好的延伸“...thegoalsofdietarymanagementaretomaximizethequalityandquantityoflifeby確保適當的能量攝取,

ensuringadequateintakeofenergy,抑制尿毒症的發展及

limitingtheextentofuremiaand延緩腎臟疾病的進行.”

slowingtherateofprogressionofrenaldisease.”Ettinger,Feldman,TextbookofVeterinaryInternalMedicine,Volume2,20002004-12-27中国农业大学71慢性腎衰竭(CRF)的診斷DiagnosisofCRF始動飲食管理InitiateDietaryManagement監察對食物的反應MonitorResponsetoFood不適當的營養InadequateNutritionAdaptedfrom:Ettinger,FifthEdition,Vol.2(2000)p.1648Fig.169-3慢性腎衰的飲食管理

DietaryManagementofCRF如需要的話:

從代謝方面調理缺乏食慾的問題，始動尿毒性胃炎治療，建議導管餵食IfNeeded:Correctmetaboliccausesforinappetence,Initiatetherapyforuremicgastritis,Considertubefeeding2004-12-27中国农业大学72慢性腎衰竭之營養管理

NutritionalManagementofChronicRenalFailure以控制食物中的磷含量來延緩腎臟病及控制高磷血症

Slowprogressionofkidneydiseaseandcontrolhyperphosphatemiabydietaryphosphorousrestriction增加食物中的緩衝物質

幫助預防代謝性酸血症

Helpavoidmetabo