干酪性肺炎20例临床诊治观察

干酪性肺炎20例临床诊治观察陈晓红李红艳阮琰干酪性肺炎是肺结核最严重的类型之一，随着结核病的发病率逐渐上升，其发病也逐渐增多，为探讨其临床表现和治疗方法、治疗效果，为以后的临床诊治提供借鉴，现将我院2000年1月~2002年3月收治的20例干酪性肺炎的临床表现和近期疗效报告如下。1临床资料1•1一般资料男15例，女5例，年龄19~70岁。平均年龄48.6岁：其中＜30岁3例，3l~49岁5例，50~59岁8例，260岁4例。1•2临床表现20例均为初发初治，其中6例起病急骤。14例起病隐缓；确诊时病程21个月者17例,＜1个月者3例。主要临床症状咳嗽18例90%）咳痰16例80%\其中咳中量以上黄脓痰3例（15%）,咯血痰5例（25%）,-次性咯血50ml以上者3例（15%）。高热（T239°C）6例（30%），发热但T＜39°C者5例（25%）,其中午后或夜间发热5例（25%）,夜间盗汗8例（40%）,伴畏冷2例（10%）,胸痛9例（45%）,消瘦7例（35%）.乏力1O例（50%）。体征：18例病变区呼吸音下降，3例闻及管样呼吸音，5例闻及湿性啰音。1.3实验室检查痰抗酸杆菌涂片阳性6例（30%）,培养阳性4例（20%）。经纤支镜刷取分泌物涂片检抗酸杆菌阳性5例（20%）,培养结核菌阳性8例（40%）。血常规白细胞＞10x109/L3例。＜4x109/12例，中性粒细胞＞70%3例。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试强阳性4例（20%）,阳性6例（30%）,弱阳性4例（20%）,阴性6例（30%）。12例患者作了血TB-Ab和CEA检查，其中TB-Ab阳性7例，阴性5例，CEA＞5pg/m15例，＜5pg/ml7例。1.4胸部x线及CI表现表现为大叶性干酪性肺炎14例（70%）,小叶性干酪性肺炎6例（30%），周围或对侧有卫星病灶11例（55%）,无卫星灶9例（45%）,CT显示有支气管充气征13例（65%）。厚壁空洞5例（25%），肺门或纵隔淋巴结肿大4例（20%）。病变部位：右侧13例（其中右上肺6例，右上中肺3例，右中肺l例，右下肺3例），左侧7例（其中左上肺3例，左上中肺1例，左中肺1例，左下肺2例）。1.5纤维支气管镜（纤支镜）检查20例患者均进行了纤支镜检查，同时作经跨支气管壁肺活检（TBLB）和经纤支镜支气管刷检，刷取分泌物送作培养结核菌+药敏及涂片检抗酸杆菌和瘤细胞检查（检查结果如实验室检查所述）镜下见局部支气管粘膜充血、水肿或粗糙12例，支气管狭窄7例（其中疤痕性狭窄1例，夕卜压性狭窄1例），病变肺相应支气管腔内见黄白色脓性分泌物3例，未见异常6例。TBLB活检组织病理检查见类上皮细胞、朗罕氏细胞或干酪样坏死8例，慢性炎症9例。1.6误诊情况20例患者中有15例（75%）曾被误诊，其中误诊为肺癌8例，大叶性肺炎5例，支气管炎2例。1.7治疗与转归20例患者中用2SHRZ/7HRE方案治疗13例，2SHRZ/7HRE方案治疗5例，3SHRZ/9HRE方案治疗2例。第2-4周加用强的松30mg口服，以后按每周10~5mg逐渐减量。其中14例用异烟肼和利福平每日2次雾化吸入治疗。治疗结果：（1）11例发热者抗结核治疗后体温降至正常逐周累计：第l周3例（27.27%）,第2周7例（63.64%）。第4周9例（81.82%）,另2例发热持续至8周以后，均为糖尿病患者。（2）12例菌阳涂阳或培阳痰菌阴转逐月累计第1月8例66.67%）第2月11例（91.67%）,第3月全部阴转。（3）20例治疗后病灶显著吸收（病变缩小1/2以上）率逐月累计：第1月6例（30%）,第2月10例（50%）,第3月13例（65%）,第6月16例（80%）,第9月18例（90%）,另2例最后因肺不张和纤维化空洞而无法吸收,经外科手术治疗而愈。2讨论2.1干酪性肺炎是浸润型肺结核中最严重的一种类型。常在大量结核菌侵入、毒力强、机体变态反应增高和免疫力低下的情况下发生⑴，一般认为主要是由于支气管、纵隔淋巴结结核破溃，沿气管或支气管带着大量结核杆菌的干酪物质被吸入肺内而形成⑵，所以多见于儿童。本组20例成年患者平均年龄48.6岁，其中250岁者12例，占半数以上，主要由于结核病发病年龄后移及中老年人尤其合并糖尿病患者机体免疫功能低下引起。2.2由于干酪性肺炎的临床和x线表现不典型，常引起误诊。如本组患者中有75%（15例）曾因误诊而延误治疗。其中8例因患者年龄大、发病隐匿、无明显结核中毒症状、x线提示大片状阴影、有时伴咯血痰等原因而误诊为肺癌，给患者和家庭造成极大的思想负担。7例患者因起病急、有发热、咳嗽、咳大量黄脓痰或伴畏冷、胸痛等症状而误诊为支气管炎或肺炎，经抗生素治疗无效后才进行进一步检查而确诊。我们认为对这些情况应尽早作痰涂片或培养结核菌，行纤支镜检查作TBLB和刷检。对前一种情况x线和CT检查提示肺突变性改变其内病变溶解排空后形成的虫蚀样空洞及提示支气管内无病变堵塞的支气管充气征往往提示肺部炎症性改变尤其是干酪性肺炎的改变。对后一种情况我们认为少寒战、多盗汗。白细胞总数增多一般不明显，X线表现肺部阴影密度较一般肺炎高而不均匀，空洞较常见而液平少见，经抗生素治疗无效等可资初步鉴别。PPD试验常被作为鉴别诊断的主要依据之一我们认为强阳性反应对本病有确诊意义一般阳性和中度阳性只能作为参考依据，而由于干酪性肺炎为重症结核病，常发病的中老年人，尤其合并糖尿病等疾病者机体免疫力低下以及结素质量问题、注射技术不妥、皮肤试验处阳光照射、试剂留置针管时间过长等原因都可使PPD试验呈阴性反应.所以PPD试验阴性不能作为排除肺结核诊断的依据。血TB-Ab和CEA因目前检测技术原因，准确性和特异性较差。临床上只能作为参考依据。2.3对于结核病现代化疗方案，广大结核防治人员已达到共识，但由于感染结核菌的菌量大小、致病力强弱、病变部位、性质、范围、严重程度及宿主免疫状况的不同，各类结核病的治疗反应、治疗措施也有差异。干酩性肺炎为肺内大片干酪坏死性组织破坏，一般感染菌量大、致病力强、病变程度严重、宿主免疫功能低下,我们认为治疗方案应强、治疗时间应长。辅以免疫治疗和全身支持治疗。而糖皮质激素能增加血管张力、降低毛细血管通透性及促进毛细血管收缩而使局部充血减轻.并减少细胞和体液外渗。减少释放多种参与急性炎症的化学介质而抑制急症反应，能缓解机体对各种毒素的反应。减轻细胞损伤、缓解毒血症状，尤其对发热有较好作用，能直接抑制纤维母细胞的增生，减少组织中胶元纤维，抑制肉芽组织的形成，我们认为干酪性肺炎的治疗应在早期强力抗结核治疗的同时联合应用糖皮质激素。如本组患者中体温下降率第1周27.27%,第2周63.64%,第4周81.82%,退热速度较李冀文报道的一组未用激素组明显快.后者报道退热率第1周11.6%,第2周39.5%,直到第8周方达81.4%〔3〕。本组x线显示病灶显著吸收率第1月30%。第2月50%。第3月65%,第6月80%和第9月90%，而上组报道显吸收率为第3月14.3%,第6月58.3%。第9月87.5%⑶，两组相比，本组显吸速度快。而本组中有两例因治疗9个月后残留局限性肺不张和纤维化空洞也经外科手术治疗而愈。总之。我们认为,干酪性肺炎不仅常见于儿童，成人、尤其是中老年人、糖尿病患者等机体免疫低下人群中的发病也应受到重视。对有怀疑者应尽早作痰检结核菌、经纤支镜取分泌物检结核菌,TBLB病理检查、X线和CI及PPD皮试、肿大淋巴结活检等检查以尽早诊治，对确实无确诊依据者可在排除其他病变的条件下作诊断性抗结核治疗。治疗上应注意：抗结核联合化疗方案适当加强（强化期4药联用。巩固治疗期3药联用），抗结核治疗时间适当延长（29个月），早期辅以糖皮质激素治疗，应用免疫治疗和全身支持治疗，积极治疗合并症和抗结核治疗毒副反应，必要时外科手术治疗，以确保病灶的清除，