神经外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（脊髓黏液乳头型室管膜瘤）

神经外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日脊髓黏液乳头型室管膜瘤的诊断与治疗黏液乳头型室管膜瘤（myxopapillary

ependymomas，MPE）是室管膜瘤中一种少见亚型，其起源于中枢神经系统的室管膜细胞，好发于年轻人，好发部位为腰椎的脊髓圆锥和马尾神经区域。肿瘤性质属于WHO分级Ⅰ级，临床罕见，术前易误诊，大多数预后良好；然而少数不能手术全切的肿瘤容易复发甚至播散种植。安徽医科大学第一附属医院2012年1月-2018年6月收治9例脊髓MPE病人，结合文献复习总结临床经验如下。1.对象与方法1.1临床资料男4例，女5例；年龄18~52岁，平均年龄32.3岁。临床表现：主要为腰背部疼痛9例，双下肢乏力4例，大小便功能障碍1例，性功能减退1例；病程2周~15年。术前脊髓McCormick功能分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。1.2影像学资料所有病人术前行全脊髓MRI平扫+增强扫描，8例为单发病灶，1例为多发。主体位于腰椎及以下椎管内，受累脊椎节段1~9个（平均3.8个）。MRI显示肿瘤为等T1、长T2信号，肿瘤信号不均匀，增强后表现为均匀或不均匀强化（图1），大部分表现为腊肠样，少数表现为分叶样。1.3手术治疗所有病例常规行经皮后正中入路肿瘤切除手术，术中常规行体感及运动诱发电位和实时下肢、肛门肌电生理监测，辅以术中B超判断肿瘤有无残留及手术切除程度。根据术中情况决定是否保留椎板，结合术后复查MRI结果决定病人术后是否放疗。4例病人行去椎板减压术，1例病人行半椎板入路手术，2例病人行椎板复位，2例病人行脊柱内固定术。1.4随访建立病人随访卡，通过门诊及电话随访，随访内容包括病人临床表现、脊髓McCormick功能分级、复查脊髓MRI。2.结果（图1）本组9例病人共接受10次后正中入路脊髓肿瘤显微切除术，其中1例病人累及9个背椎节段，分2次手术，分别切除上胸椎（T3~7）及腰椎（L4~5）节段病变。8例病人获得肿瘤全切除，1例病人因肿瘤与马尾神经黏连紧密，仅获次全切除，术后行放射治疗。8例病人腰背部疼痛症状获得不同程度缓解，3例下肢肌力获得改善，1例术后出现右下肢肌力下降（Ⅲ级），经功能康复训练肌力恢复至Ⅴ（-）级，无死亡病例。术后病理证实均为黏液乳头型室管膜瘤（WHOⅠ级），免疫组化示GFAP、Vimentin和S-100均表达阳性，CK均表达阴性，Ki-67增殖指数约为1%。图1

后正中半椎板入路切除腰椎MPE。1A～1C术前MRI示肿瘤呈等T1信号、长T2信号、不均匀强化；1D术中超声探查肿瘤上下极；1E术中充分暴露肿瘤呈腊肠样；1F术中完全切除肿瘤；1G病理图片（苏木精-伊红染色×100倍）随访3~60个月，术前3例脊髓McCormick功能分级Ⅱ级病人术后改善为Ⅰ级，1例Ⅲ级病人术后改善为Ⅱ级，其余病人无变化；术后出现向骶椎管内播散微小病灶1例，随访观察，余无复发及播散。3.讨论3.1流行病学室管膜瘤是最常见的脊髓内肿瘤，大约占椎管肿瘤的15%，占髓内肿瘤的60%。MPE首次在1932年报道，是室管膜瘤的一个变异亚型，根据WHO中枢神经系统肿瘤分级，其属于WHOⅠ级。MPE年发病率为十万分之0.06~0.08，通常表现为组织学惰性，生长缓慢，有较长的疾病病程。虽然局限于中枢神经系统，但仍可能发生转移或随脑脊液播散。MPE好发于20~50岁的成人，多见于男性，约占66%，绝大多数MPE发生于脊髓圆锥马尾区域，偶可发生在其他脊髓节段、大脑实质、腰骶部皮下组织、腹膜和阔韧带等区域，甚至向肝肺扩散。有研究证实小于20岁的MPE病人中髓外部位的发生率更高。CIMINO等研究11例儿童MPE病人的临床特点，与同一医学中心的38例成人MPE病人相比，其髓外MPE的发生率显著升高（P＜0.0001）。3.2临床表现MPE的发生部位不同，其临床表现也不一样。绝大多数发生于圆锥马尾区的肿瘤表现为腰骶部的疼痛、下肢的放射痛，肿瘤体积较大时可出现括约肌功能障碍、下肢麻木无力，男性病人可表现为性功能障碍，其他部位如颅内MPE可表现为耳鸣、面部麻木、眼球运动障碍等。3.3诊断MRI增强扫描是其首选的检查方法，在T1WI上表现为等或稍低信号，T2WI上表现不均匀稍高信号，增强后表现为明显强化，少数肿瘤可伴有囊变或侵袭椎体。因为临床上MPE较少见，仅靠MRI检查结果术前常常误诊，需要与神经鞘瘤、星形细胞瘤、血管瘤及转移瘤等鉴别。最终MPE的确诊要结合术后病理结果，MPE的巨检一般呈分叶状或腊肠性肿块，包膜菲薄，肉红色，质软，易出血。镜检以乳头和黏液变为基本特征（图1G），乳头被覆单层或多层室管膜细胞，立方或短梭形，乳头结构中心的血管和结缔组织明显黏液变，除乳头结构外，可能还存在上皮样区域、管状结构、裂隙样结构或微囊结构，偶可见假菊形团结构。瘤细胞核分裂像无或罕见，常可见出血、血栓形成。黏液乳头状外观的原因尚不清楚；超微结构证据表明：黏液样物质代表肿瘤细胞周围的基底膜物质沉积，这些基底膜物质是由于正常终丝中室管膜细胞和胶原异常并列而引起的，组成肿瘤的黏液状基质可能会对肿瘤的全切构成巨大挑战。3.4手术治疗手术是治疗MPE的首选方法，肿瘤具有完整包膜，手术全切效果良好，但是生长巨大的肿瘤常与马尾神经等结构黏连紧密，过分强调全切可能造成马尾神经损害而出现括约肌功能受损、感觉缺失等症状，研究表明应用术中肌电图检测辅助对MPE进行显微切除可以提高肿瘤的全切率，减少术后并发症，改善预后。本组病例在神经电生理监测下辅以术中超声监护取得良好的效果，总结经验如下：①椎板切除应充分暴露肿瘤的上下极，避免盲目切开和牵拉正常脊髓，术中超声波定位可以确定肿瘤两端的椎板切除范围。暴露脊髓后以锋利刀片切开脊髓背侧，按肿瘤中线生长或偏侧性生长选择中线或偏侧切开，原则上尽可能沿后正中切开，以免损伤侧后束，引起深感觉障碍。②分离、显露技术：沿正确的肿瘤-脊髓界面分离和切除肿瘤，分离界面时只牵拉肿瘤，不牵拉脊髓，避开脊髓表面的粗大静脉，间断切开脊髓切除肿瘤，过多地切断脊髓背面的回流静脉会加重术后感觉功能障碍或增加新的感觉障碍。肿瘤若有包膜，选择以显微剥离子沿肿瘤包膜分离，清理术野血性液体以林格氏液冲洗为主，少用吸引器，避免吸引器直接接触脊髓组织，对于局部包膜缺失、肿瘤马尾神经黏连严重者不可过分追求全切，应在电生理监测指导下进行细心操作，顺着神经方向锐性分离。③切除止血技术：肿瘤质地软，无明显边界，应选择瘤内吸引切除，显微镜下仔细辨别正常脊髓组织。一般止血尽量不用电凝器，明胶海绵轻轻贴附即可。若确需使用，则选择低功率配合林格氏液冲洗防止热传导损伤。术中判断肿瘤全切除的标志有：膨隆的脊髓下陷；肿瘤两端的脊髓空洞与瘤床相通并有清亮的脑脊液流出；瘤床光滑，白色或浅黄色。术毕行超声波检查可以确保囊肿已被引流，实质性肿瘤已被切除。④重视术后脊柱稳定性：MPE多数累及多节段，术中为充分暴露常需全椎板切开，部分病例肿瘤切除后脊髓水肿，常需去除椎板，但本组早期病例中，去除椎板病人在随访过程中发现有不同程度的脊柱不稳定，中期亦曾尝试1例行半椎板切除，但是对于采取开窗减压术或者肿瘤巨大病人，脊髓损伤可能性大，一般不宜选择半椎板入路。现神经脊柱外科发展迅速，为一期行脊柱内固定提供可能，本组后期2例病人在肿瘤全切后同时行多节段脊柱内固定术，有效保证脊柱稳定性。3.5放疗和化疗对于MPE术后是否常规放疗目前尚存争议，部分学者认为术后辅助放疗可以减少肿瘤的进展，另一部分学者认为：对于肿瘤全切或次全切的病人，术后放疗与否对预后影响无明显差异，并且放疗还存在引起放射性脊髓炎、脊髓黏连等风险。因此放疗多应用于术后肿瘤残留及复发播散的病人，对于肿瘤全切的病例不做常规的放疗。本组1例病人手术中发现肿瘤与马尾神经黏连紧密，全切困难，部分残留术后予以放射治疗，其余8例病人全切除肿瘤，故未行放疗。化疗多应用于肿瘤无法全切有残留及对放疗不敏感的病例，有病例报道发现，对于多次复发和发生脑脊液播散的MPE，替莫唑胺的治疗可能会取得不错的效果。3.6预后分析MPE病人总体10年生存率超过90%，KRAETZIG等报道1组MPE病例提示全切病人可获得100%的10年生存率，远处转移多位于胸椎（38.9%）和骶椎（33.3%），部分可转移至颅内（11.1%）。对于多数复发和播散病例，手术仍是首选治疗方案，术后建议放疗。但也有研究表明：对于大多数发生远处转移的MPE，如无临床症状，可选择