学生健康调查表

学生健康调查表（可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）尊敬的各位家长您好：近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查.此表最终由学校医务室建档保存,仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。如果您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息。谢谢您的支持！班级姓名性别家长签字医保卡号联系方式签字日期序号是否患有以下疾病是否患过患病时间是否痊愈1先天心脏病是否2心肌炎或心律异常是否3高血压是否4癫痫病是否5肝功能异常是否6肾炎是否7结核病是否8哮喘（注明病因）是否9甲状腺功能异常是否10骨折（写清部位）是否11是否为过敏体质是否过敏源：12是否有药物过敏史是否药物名称：13接种疫苗是否发生过过敏是否疫苗名称：14进行剧烈运动时是否发生过晕倒、晕厥现象（写明原因）是否情况说明学生家庭背景情况调查问卷0时间0学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽.因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况.否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们.凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“J”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸.）您的家庭住址（具体到单元、门牌号）如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸匚I妈妈匚I其他匚I（请填具体姓名和与学生的关系）您的家庭类型(家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女)：家庭成员健全口家庭成员不健全口家庭成员健全型请填写家长与孩子的亲情关系：TOC\o"1-5"\h\z爸爸妈妈与孩子有亲情关系口爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有口妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有口爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系口家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人(爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的)：哥哥口姐姐口弟弟口妹妹口爷爷口奶奶口姥爷口姥姥口家庭成员不健全型请填写什么原因导致家庭成员不健全天灾匚I交通事故匚I疾病口离异口失踪匚I缺少哪一位家庭成员：爸爸口妈妈口家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人(爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的)：哥哥口姐姐口弟弟□妹妹口爷爷口奶奶口姥爷口姥姥口6。妈妈的受教育程度学历：小学口初中口高中□中专口专科口本科□研究生口中专、大学受教育类型：①理工类口专业②文科类口专业中专、大学受教育类型：①教育类口什么专业②非教育类口什么专业爸爸的受教育程度(1)学历：小学口初中口高中□中专口专科口本科□研究生口(2)中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业中专、大学受教育类型：①教育类口什么专业②非教育类口什么专业8。妈妈的工作情况（1）在职情况：在职口全职妈妈口爸爸的工作情况（1）在职情况：在职口全职爸爸口10.请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？11。请爸爸或妈妈填写:孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响＞具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响？具体体现是什么？13。请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。）14。请爸爸或妈妈与孩子一并填写：您感觉对孩子的培养最成功的地方是什么？描述一下成功的事例.孩子是否认同，为什么？（比如，性格的改变、学习的辅导等等，描述越详细越好，如果写不开，可以单独附纸。）15.请爸爸或妈妈填写：您对孩子的成长不满意的地方?描述一下失败或不满意的事例.孩子是否认同，为什么？（比如，性格的改变、学习的辅导等等，描述越详细越好，如果写不开，可以单独附纸。）16.请爸爸或妈妈填写：您感觉现在的家庭氛围哪些对孩子的成长有利，哪些对孩子的成长不好？（描述越详细越好，如果写不开，可以单独附纸。）17.家里的重要决策，孩子是否参与决策？最后是谁“说了算”？原因是什么？（原因包括综合素养高、脾气大、收入多等。）18。自从进入中学以来，孩子是否告诉学校以及班上发生的一些事情？你们愿意是否分享故事中的快乐以及分析其故事中所蕴含中做人的道理？19.学校三令五申严禁带手机，你给你的孩子买手机了吗？如果你孩子在学校带手机，你如何解决这个问题？20.孩子填写：请认真阅读以上所有问题以及父母所填内容，你是否赞同,为什么？是否还有其他补充说明？（若空格不够，可单独附纸。）学生对教师师德满意度调查表亲爱的同学：此调查是为了了解教师的师德情况，请您以客观、公正的态度，实事求是地在下列表格中，选择您认为最恰当的选项，并在学生意见栏中写上您的宝贵意见,以便有助于学校对教师进一步培训与提高。对此表示感谢！老师上课时：A.没有迟到早退；B.有迟到早退；C.经常迟到早退；。。每次上课都迟到早退老师上课时,对学生要求：A.非常严格；B.严格；C。不严格；D.非常不严格老师上课时，对作业：A。每次都认真批改和讲评;B.经常认真批改和讲评；C.很少认真批改和讲评；D.没有认真批改和讲评老师上课时，老师的备课情况：A。准备非常充分，讲课时不看课本和教案归。准备充分，讲课时偶尔看课本和教案；C。准备不充分，讲课时经常看课本和教案；D。准备非常不充分，讲课时照本宣科通过这门课程的学习，我对学习的兴趣：A。显著提高；B.提高；C.很少提高；D。没有提高通过这门课程的学习，我对该门课程的理论知识（和技能）：A。全部掌握；B.基本掌握;C.掌握很少；D。没有掌握通过这门课程的学习，老师授课的深浅度和内容量：A.非常适合我;B.很适合我;C。适合我；D.基本不适合我老师上课时，对知识点的讲解：A.非常清楚；B。很清楚；C.清楚；D。基本讲不清楚老师上课时，教学方法：A.非常灵活，趣味性强；B.灵活，有趣味；C.一般;D.不灵活14.有问题向老师提问，我认为他（她）的：A。态度非常认真，对学生非常耐心：B。态度认真，对学生耐心；C.态度不认真，对学生不耐心；D.态度极其不认真，对学生完全没有耐心15.老师亲和力：A.很好;B.好；C.一般；D。不好班级学生基本情况调查表学校：班级：班主任姓名：班主任电话:姓名性别民族一寸照片学号政治面貌籍贯血型QQ号年龄出生年月日身份证号码理想车号班次身体状况家庭住址家中有无电脑口是□否现在监护人□父母□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他独生子女口是□否在家排行家庭人口总数孤残口是□否单亲口是□否烈士子女口是□否与父母相处口是□否口很好口好口一般□不好口很不好家庭居住坏境口城市□城镇_□城郊□乡下_口满意□一般□不满意家庭气氛口很好口好口一般□不好□很不好对家长的教育方式与态度的满意度口满意□一般口不满意主要家庭成员基本情况称谓姓名健康状况文化程度工作单位职务联系方式学习经历起止时间学校名称所任职务年级证明人学习情况学习成绩（最近几次成绩平均排名）最喜欢的科目（可多填）学习态度口喜欢学习口为考好大学，报答父母学习口一般，没什么感觉口被父母老师强迫学习□即使父母强迫，也完全不想学习学习习惯（一天的学习安排）体育运动【一天的运动时间（单位:小时）】交际水平（师生关系、同学关系）口较融洽，我喜欢他们□融洽，但不喜欢他们□一般，没什么感觉口不融洽，但不讨厌他们□很不融洽，不喜欢他们现担任职务曾获荣誉/参加活动（年级以上）

重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。重大生活事件是/否若填是，请写出具体情况父母离异家庭成员逝世学习成绩突然下降与同学教师闹矛盾饮食或睡眠习惯改变食物过敏药物过敏动过手术（缝针、骨折等）重大挫折、疾病等你觉得自己是一个什么样的人？（可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点）父母对你的期望是什么?你希望父母如何看待你？（性格、爱好、学习、生活等方面）心目中的理想班集体是什么样的？为这样一个集体的建设制定班规，你觉