高血压、糖尿病及重性精神疾病管理培训课件

xx市xx卫生院

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及重性精神疾病管理项目培训xx市xx卫生院

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及重性1

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提高慢性病（高血根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版2

压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。

一、项目目标1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移的策略。压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患3

2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。

二、服务对象辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确，在家居住的重性精神病患者。

三、服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。

2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健4培训内容培训内容5

公共卫生慢性病项目内容

一、慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。

二、慢性疾病的种类。

1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

3、精神疾病。公共卫生慢性病项目内容一、慢性病项目管理服务：

6三、公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压；2、糖尿病；3、重性精神疾病：①精神分裂型精神疾病，②分裂情感型精神疾病，③偏执型精神障碍，④双向情感障碍型精神疾病。三、公共卫生项目管理服务的种类7高血压病管理

（原发性高血压）高血压病管理

（原发性高血压）8

一、血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。

二、高血压病的诊断

1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。一、血压形成的因素9

以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下102、18岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压（SBP）mmHg/舒张压（DBP）mmHg正常血压﹤120和﹤80正常高压120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯SBP≥140和﹤90单纯DBP＜140和≥902、18岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压（SBP113、高血压简化危险分层项目内容

高血压高血压分级危险因素

靶器官损害

临床疾病

分层项目内容1级：140-159/90-99mmHg年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病2级：160-179/100-109mmHg3级：≥180/110mmHg3、高血压简化危险分层项目内容高血压高血压分级危险因素12

三、高血压的筛查

1、目标人群①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。三、高血压的筛查13

四、高血压患者治疗与双相转诊1、治疗和预防①治疗（略）②预防1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类;3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟；4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm；5、戒烟。6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；四、高血压患者治疗与双相转诊14

2、双向转诊①转出测量血压时发现危急症状，患者如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动随访其转诊情况。②回转对转回本辖区的病人测量血压后，血压仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。2、双向转诊15

五、高血压患者的规范管理和考核1、规范管理实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。五、高血压患者的规范管理和考核16

2、随访要求一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。3、健康教育以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。2、随访要求一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，17附1：

目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。附1：18糖尿病管理糖尿病管理19

一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。

2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合一、糖尿病的概述20

症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。

二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防

1、临床分型

1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过①正常血糖-正常耐糖量阶段；②高血糖阶段。

2、诊断

①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。213、治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动②监测血糖、服用降糖药可联合用药③胰岛素治疗3、治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗22

4、预防实行三级预防

①糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；

②糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。

③糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的4、预防实行三级预防23残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。

三、糖尿病患者的筛查及干预1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预①生活方式干预：一般要求：主食减少2～3两/日，体重减少5%～7%，运动增加150分钟/周。②药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。241、危险因素：遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟及药物应激

四、糖尿病发病的危险因素1、危险因素：四、糖尿病发病的危险因素25

2、控制血糖达标①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）②餐后2小时：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

2、控制血糖达标26

五、糖尿病患者的规范管理：1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容检查。五、糖尿病患者的规范管理：272、糖尿病人规范管理工作流程：门诊筛查登记→查出患者建档→体检→随访（4次/年）→指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一次体检，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。

六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：

1、转出测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕2、糖尿病人规范管理工作流程：28吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速（100次/分钟）体温超过39c。或者其他的突发异常情况。视力突然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在2周内动随访转诊情况。2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、测血糖、测血压，2周内主动回访，并建档管理。

3、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒（男性：乙醇吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动29

量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂肪摄入、每周运动5次，30分钟/次、控制目标血压（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并发症。

量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐30重性精神疾病重性精神疾病31

一、重性精神疾病简述1、诊断、评估。（略）2、纳入管理的精神疾病：①精神分裂型精神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；

二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群人群以15岁以上人群为估算病人对象，估算率1%。一、重性精神疾病简述32三、重性精神疾病患者的管理内容1、搜集资料：对象是辖区内经排查诊断评估的和专科医院明确诊断的属于前述4型的精神疾病患者。

2、登记建档：除个人基本信息外还包括患者监护人姓名、电话、患者的初次发病时间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关锁情况。三、重性精神疾病患者的管理内容33

3、分类干预：对病情稳定者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随诊。对病情基本稳定，若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者得主管医生取得联系，调整过一次剂量后可连续观察4—6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案3个月时随访，若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊效果，若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，3、分类干预：对病情稳定者34

要查找原因对症治疗，2周时随访观察治疗效果，若有必要转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

要查找原因对症治疗，2周时随35四、危险性评估：0级：无以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为局限在家中，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，能接受劝说而停止；5级：持管制型危险武器的针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为无论在家中还是公共场合。四、危险性评估：36

五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教1、对病情稳定和基本稳定随访管理，每年至少一次体检，随访4次，提供精神卫生服务帮助，指导康复锻炼。2、对不稳定的病人随访管理，有危重情况出现，如有暴力、自杀自伤、以及急性药物不良反应和严重躯体病症患者，对症处理后立即转诊，2周内主动回访。3、回转到本辖区内的患者，按诊断证明类型登记，建档管理。4、康复指导、健教，针对性帮助患者心理平衡，规范行为指导生活劳动、学习社交锻炼。高血压、糖尿病及重性精神疾病管理培训课件37

六、重性精神疾病患者管理与规范管理

1、估算病人：15岁以上人群为估算病人，估算率为1%。2、规范管理：对辖区内经排查、确诊、评估和精神疾病专科医院治疗有诊断证明者为管理目标人群，对他们进行建档管理要一人一档案，一年一次体检，测血压、测血糖，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。高血压、糖尿病及重性精神疾病管理培训课件38在我的印象里，他一直努力而自知，每天从食堂吃饭后，他总是习惯性地回到办公室看厚厚的专业书不断提升和充实自己，他的身上有九零后少见的沉稳。同事们恭喜他，大多看到了他的前程似锦，却很少有人懂得他曾经付出过什么。就像说的：“如果这世上真有奇迹，那只是努力的另一个名字，生命中最难的阶段，不是没有人懂你，而是你不懂自已。”而他的奇迹，是努力给了挑选的机会。伊索寓言中，饥饿的狐狸想找一些可口的食物，但只找到了一个酸柠檬，它说，这只柠檬是甜的，正是我想吃的。这种只能得到柠檬，就说柠檬是甜的自我安慰现象被称为：“甜柠檬效应”。一如很多人不甘平庸，却又大多安于现状，大多原因是不知该如何改变。看时，每个人都能从角色中看到自已。高冷孤独的安迪，独立纠结的樊胜美，乐观自强的邱莹莹，文静内敛的关睢尔，古怪精灵的曲筱绡。她们努力地在城市里打拼，拥有幸或不幸。但她依然保持学习的习惯，这样无论什么事她都有最准确的判断和认知；樊胜美虽然虚荣自私，但她努力做一个好HR，换了新工作后也是拼命争取业绩；小蚯蚓虽没有高学历，却为了多卖几包咖啡绞尽脑汁；关睢尔每一次出镜几乎都是在房间里戴着耳机听课，处理文件；就连那个嬉皮的曲筱潇也会在新年之际为了一单生意飞到境外……其实她们有很多路可以走：嫁人，啃老，安于现状。但每个人都像个负重的蜗牛一样缓缓前行，为了心中那丁点儿理想拼命努力。今天的努力或许不能决定明天的未来，但至少可以为明天积累，否则哪来那么多的厚积薄发和大器晚成？身边经常有人抱怨生活不幸福，上司太刁，同事太蛮，公司格局又不大，但却不想改变。还说：“改变干嘛？这个年龄了谁还能再看书考试，混一天是一天吧。”一个“混”字就解释了他的生活态度。前几天我联系一位朋友，质问为什么好久不联系我？她说自已每天累的像一条狗，我问她为什么那么拼？她笑：“如果不努力我就活得像一条狗了。”恩，新换的上司，海归，虽然她有了磨合几任领导的经验，但这个给她带来了压力。她的英语不好，有时批阅文件全是大段大段的英文，她心里很怄火，埋怨好好的中国人，出了几天国门弄得自己像个洋鬼子似的。上司也不舒服，流露出了嫌弃她的意思，甚至在一次交待完工作后建议她是否要调一个合适的部门？她的脸红到了脖子，想着自己怎么也算是老员工，由她羞辱？两个人很不愉快。但她有一股子倔劲，不服输，将近40岁的人了，开始拿出发狠的学习态度，报了个英语培训班。回家后捧着英文书死啃，每天要求上中学的女儿和自己英语对话，连看电影也是英文版的。功夫不负有心人，当听力渐渐能跟得上上司的语速，并流利回复，又拿出漂亮的英文版方案，新上司看她的眼光也从挑剔变柔和，某天悄悄放了几本英文书在她桌上，心里突然发现上司并没那么讨厌。心态好了，她才发现新上司的优秀，自从她来了后，部门业绩翻了又翻，奖金也拿到手软，自己也感觉痛快。她说：这个社会很功利，但也很公平。别人的傲慢一定有理由，如果想和平共处，需要同等的段位，而这个段位，自己可能需要更多精力，但唯有不断付出，才有可能和优秀的人比肩而立。人为什么要努力？一位长者告诉我：“适者生存。”这个社会讲究适者生存，优胜劣汰。虽然也有潜规则，有套路和看不见的沟沟坎坎，但一直努力的人总会守得云开见月明。有些人明明很成功了，但还是很拼。比如剧中的安迪，她光环笼罩，商场大鳄是她的男闺蜜，不离左右，富二代待她小心呵护，视若明珠，加上她走路带风，职场攻势凌历，优秀得让身边人仰视。这样优秀的人，不管多忙，每天都要抽出两个小时来学习。她的学习不是目的，而是能量，能让未来的自己比过去更好一些。现实生活中，努力真的重要，它能改变一个人的成长轨迹，甚至决定人生成败。有一句鸡汤：不着急，你想要的，岁月都会给你。其实，岁月只能给你风尘满面，而希望，唯有努力才能得到！9、懂得如何避开问题的人，胜过知道怎样解决问题的人。在这个世界上，不知道怎么办的时候，就选择学习，也许是最佳选择。胜出者往往不是能力而是观念！在家里看到的永远是家，走出去看到的才是世界。把钱放在眼前，看到的永远是钱，把钱放在有用的地方，看到的是金钱的世界。给人金钱是下策，给人能力是中策，给人观念是上策。财富买不来好观念，好观念能换来亿万财富。世界上最大的市场，是在人的脑海里！要用行动控制情绪，不要让情绪控制行动；要让心灵启迪智慧，不能让耳朵支配心灵。人与人之间的差别，主要差在两耳之间的那块地方！人无远虑，必有近忧。人好的时候要找一条备胎，人不好的时候要找一条退路；人得意的时候要找一条退路，人失意的时候要找一条出路！孩子贫穷是与父母的有一定的关系，因为他小的时候，父母没给他足够正确的人生观。家长的观念是孩子人生的起跑线！有什么信念，就选择什么态度；有什么态度，就会有什么行为；有什么行为，就产生什么结果。要想结果变得好，必须选择好的信念。播下一个行动，收获一种习惯；播下一种习惯，收获一种性格；播下一种性格，收获一种命运。思想会变成语言，语言会变成行动，行动会变成习惯，习惯会变成性格。性格会影响人生！习惯不加以抑制，会变成生活的必需品，不良的习惯随时改变人生走向。人往往难以改变习惯，因为造习惯的就是自己，结果人又成为习惯的奴隶！人生重要的不是你从哪里来，而是你到哪里去。当你在埋头工作的时侯，一定要抬头看看你去的方向。方向不对，努力白费！你来自何处并不重要，重要的是你要去往何方，人生最重要的不是所站的位置，而是所去的方向。人只要不失去方向，就永远不会失去自己！这个世界唯一不变的真理就是变化，任何优势都是暂时的。当你在占有这个优势时，必须争取主动，再占据下一个优势，这需要前瞻的决断力，需要的是智慧！惟一能移山的方法就是：山不过来，我就过去。人生最聪明的态度就是：改变可以改变的一切，适应不能改变的一切！是产生在人的思想里。你没找到路，不等于没有路，你想知道将来要得到什么，你必须知道现在应该先放弃什么！把人抛入最低谷时，往往是人生转折的最佳期。谁能积累能量，谁就能获得回报；谁若自怨自艾，必会坐失良机！人人都有两个门：一个是家门，成长的地方；一个是心门，成功的地方。能赶走门中的小人，就会唤醒心中的巨人！要想事情改变，首先自己改变，只有自己改变，才可改变世界。人最大的敌人不是别人，而是自己，只有战胜自己，才能战胜困难！在我的印象里，他一直努力而自知，每天从食堂吃饭后，他总是习惯39xx市xx卫生院

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基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及重性40

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提高慢性病（高血根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版41

压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。

一、项目目标1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移的策略。压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患42

2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。

二、服务对象辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确，在家居住的重性精神病患者。

三、服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。

2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健43培训内容培训内容44

公共卫生慢性病项目内容

一、慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。

二、慢性疾病的种类。

1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

3、精神疾病。公共卫生慢性病项目内容一、慢性病项目管理服务：

45三、公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压；2、糖尿病；3、重性精神疾病：①精神分裂型精神疾病，②分裂情感型精神疾病，③偏执型精神障碍，④双向情感障碍型精神疾病。三、公共卫生项目管理服务的种类46高血压病管理

（原发性高血压）高血压病管理

（原发性高血压）47

一、血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。

二、高血压病的诊断

1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。一、血压形成的因素48

以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下492、18岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压（SBP）mmHg/舒张压（DBP）mmHg正常血压﹤120和﹤80正常高压120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯SBP≥140和﹤90单纯DBP＜140和≥902、18岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压（SBP503、高血压简化危险分层项目内容

高血压高血压分级危险因素

靶器官损害

临床疾病

分层项目内容1级：140-159/90-99mmHg年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病2级：160-179/100-109mmHg3级：≥180/110mmHg3、高血压简化危险分层项目内容高血压高血压分级危险因素51

三、高血压的筛查

1、目标人群①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。三、高血压的筛查52

四、高血压患者治疗与双相转诊1、治疗和预防①治疗（略）②预防1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类;3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟；4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm；5、戒烟。6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；四、高血压患者治疗与双相转诊53

2、双向转诊①转出测量血压时发现危急症状，患者如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动随访其转诊情况。②回转对转回本辖区的病人测量血压后，血压仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。2、双向转诊54

五、高血压患者的规范管理和考核1、规范管理实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。五、高血压患者的规范管理和考核55

2、随访要求一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。3、健康教育以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。2、随访要求一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，56附1：

目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。附1：57糖尿病管理糖尿病管理58

一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。

2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合一、糖尿病的概述59

症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。

二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防

1、临床分型

1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过①正常血糖-正常耐糖量阶段；②高血糖阶段。

2、诊断

①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。603、治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动②监测血糖、服用降糖药可联合用药③胰岛素治疗3、治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗61

4、预防实行三级预防

①糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；

②糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。

③糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的4、预防实行三级预防62残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。

三、糖尿病患者的筛查及干预1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预①生活方式干预：一般要求：主食减少2～3两/日，体重减少5%～7%，运动增加150分钟/周。②药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。631、危险因素：遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟及药物应激

四、糖尿病发病的危险因素1、危险因素：四、糖尿病发病的危险因素64

2、控制血糖达标①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）②餐后2小时：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

2、控制血糖达标65

五、糖尿病患者的规范管理：1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容检查。五、糖尿病患者的规范管理：662、糖尿病人规范管理工作流程：门诊筛查登记→查出患者建档→体检→随访（4次/年）→指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一次体检，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。

六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：

1、转出测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕2、糖尿病人规范管理工作流程：67吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速（100次/分钟）体温超过39c。或者其他的突发异常情况。视力突然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在2周内动随访转诊情况。2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、测血糖、测血压，2周内主动回访，并建档管理。

3、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒（男性：乙醇吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动68

量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂肪摄入、每周运动5次，30分钟/次、控制目标血压（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并发症。

量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐69重性精神疾病重性精神疾病70

一、重性精神疾病简述1、诊断、评估。（略）2、纳入管理的精神疾病：①精神分裂型精神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；

二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群人群以15岁以上人群为估算病人对象，估算率1%。一、重性精神疾病简述71三、重性精神疾病患者的管理内容1、搜集资料：对象是辖区内经排查诊断评估的和专科医院明确诊断的属于前述4型的精神疾病患者。

2、登记建档：除个人基本信息外还包括患者监护人姓名、电话、患者的初次发病时间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关锁情况。三、重性精神疾病患者的管理内容72

3、分类干预：对病情稳定者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随诊。对病情基本稳定，若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者得主管医生取得联系，调整过一次剂量后可连续观察4—6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案3个月时随访，若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊效果，若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，3、分类干预：对病情稳定者73

要查找原因对症治疗，2周时随访观察治疗效果，若有必要转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

要查找原因对症治疗，2周时随74四、危险性评估：0级：无以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为局限在家中，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，能接受劝说而停止；5级：持管制型危险武器的针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为无论在家中还是公共场合。四、危险性评估：75

五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教1、对病情稳定和基本稳定随访管理，每年至少一次体检，随访4次，提供精神卫生服务帮助，指导康复锻炼。2、对不稳定的病人随访管理，有危重情况出现，如有暴力、自杀自伤、以及急性药物不良反应和严重躯体病症患者，对症处理后立即转诊，2周内主动回访。3、回转到本辖区内的患者，按诊断证明类型登记，建档管理。4、康复指导、健教，针对性帮助患者心理平衡，规范行为指导生活劳动、学习社交锻炼。高血压、糖尿病及重性精神疾病管理培训课件76

六、重性精神疾病患者管理与规范管理

1、估算病人：15岁以上人群为估算病人，估算率为1%。2、规范管理：对辖区内经排查、确诊、评估和精神疾病专科医院治疗有诊断证明者为管理目标人群，对他们进行建档管理要一人一档案，一年一次体检，测血压、测血糖，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。高血压、糖尿病及重性精神疾病管理培训课件77在我的印象里，他一直努力而自知，每天从食堂吃饭后，他总是习惯性地回到办公室看厚厚的专业书不断提升和充实自己，他的身上有九零后少见的沉稳。同事们恭喜他，大多看到了他的前程似锦，却很少有人懂得他曾经付出过什么。就像说的：“如果这世上真有奇迹，那只是努力的另一个名字，生命中最难的阶段，不是没有人懂你，而是你不懂自已。”而他的奇迹，是努力给了挑选的机会。伊索寓言中，饥饿的狐狸想找一些可口的食物，但只找到了一个酸柠檬，它说，这只柠檬是甜的，正是我想吃的。这种只能得到柠檬，就说柠檬是甜的自我安慰现象被称为：“甜柠檬效应”。一如很多人不甘平庸，却又大多安于现状，大多原因是不知该如何改变。看时，每个人都能从角色中看到自已。高冷孤独的安迪，独立纠结的樊胜美，乐观自强的邱莹莹，文静内敛的关睢尔，古怪精灵的曲筱绡。她们努力地在城市里打拼，拥有幸或不幸。但她依然保持学习的习惯，这样无论什么事她都有最准确的判断和认知；樊胜美虽然虚荣自私，但她努力做一个好HR，换了新工作后也是拼命争取业绩；小蚯蚓虽没有高学历，却为了多卖几包咖啡绞尽脑汁；关睢尔每一次出镜几乎都是在房间里戴着耳机听课，处理文件；就连那个嬉皮的曲筱潇也会在新年之际为了一单生意飞到境外……其实她们有很多路可以走：嫁人，啃老，安于现状。但每个人都像个负重的蜗牛一样缓缓前行，为了心中那丁点儿理想拼命努力。今天的努力或许不能决定明天的未来，但至少可以为明天积累，否则哪来那么多的厚积薄发和大器晚成？身边经常有人抱怨生活不幸福，上司太刁，同事太蛮，公司格局又不大，但却不想改变。还说：“改变干嘛？这个年龄了谁还能再