急性心肌梗死诊疗指南

急性心肌梗死诊疗指南使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而TI升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。【诊断和危险评估】]（一）射痛。（二）TI态演变。（三）心电图的动态演变。（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；、随TnT或TnI的增加而增加。【治疗】（一）肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。（二）以便尽早开始再灌注治疗。（三ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI常规：1、一般治疗：1~7d。吸氧。持续心电、血压和血氧饱和度监护。护理：通畅；④避免饱餐。解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量﹤15mg。肠溶片需嚼服。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。0.5~1mg﹤2.5mg。2、心肌再灌注：溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。③起病后6-12小时内。④年龄≤75岁。⑤无使用溶栓药物禁忌证。2~4（月经除外。②怀疑主动脉夹层。③2~4周内创伤史，包括脑外伤、长时间（﹥10min）或创伤性心肺复苏。④颅内肿物。⑤血压﹥180/110mmHg用药或未用药治疗。[比值INR2~3，已知出血倾向。⑦对扩容和升压药无反应的休克。相对禁忌证：①3周内无外科大手术。②2周内在不能压迫部位的大血管穿刺。③脑血管意外史。④6-9SK、rtPAr-SK，但可用UK或。常见溶栓药物的剂量和用法：150u5%100ml30min内静脉滴注。万u5%葡萄糖或生理150-200ml12种药物均需配合皮下注射肝素7500~10000U，1/12h内观察心电图ST-T情况。溶栓治疗临床疗效评价指标：①自溶栓开始2小时内胸痛较溶栓前缓解﹥70%。②自溶栓开始2~4小时内ST段迅速回落﹥50%。③血清CK或CK-MB14小时以内。④自溶栓开始2~4小时内出现再灌注性心律失常，如加传导阻滞或低血压状态。12小时之内或缺血症状仍﹤7536AMI患者。PCI：经有经验的术者和相关医务人员在有适合PCI危险性低。PCI急诊PCI。3、药物治疗及其二级预防用药抗血小板治疗50~150mg，1/d。无禁忌征者应长期服用。0.25~0.5，1~2/d用于对阿斯过敏或禁忌或与阿斯匹林联合用于置入支架的患者。氯吡格雷初始负荷量为300mg，75mg/d维持。起效较前者快，作用较为强大，临床上已逐渐代替噻氯匹定。抗凝治疗①普通肝素：除了溶栓前后按不同药物的常规使用肝素未溶栓且无肝素禁忌者，特别是高危者（前壁心肌便死、房颤、即往有栓塞史呀已知左室有血栓者）7500u121.5~2倍。1-2mg/kg/7d左右。不需监测凝血酶原时间。大面积心肌便死或有心脏内血栓者应延长用药时间达10-14d。硝酸酯类AMI高血压、AMI无低血压的病人早期给予静脉滴注硝酸酯类24~48小时。在有复发性心绞痛或持续肺充血病人应连续使用大于48小时以上。收缩压﹤90mmHg、心动过缓（﹤50次／分）者应极小剂量应用，以避免出现严重低血压。静脉滴注硝酸酯类滴速应控制在10~20ug/min5~10min5~10ug10次/分以上（110次/分）10-30%。最大剂量不超过100ug/min给予长效口服制剂。β受体阴滞剂AMI后应用βAMI在无使用禁忌征的情况下应及早常规使用，并长期服用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔6.25～50mg使用β受体阻滞剂的禁忌征：①心率<60次／分。②血压(收缩压)＜100mmHg。③中重度左心衰竭(≥Killip3级)。④P—R间期延长≥0．22秒或Ⅱ～Ⅲ。房室传导阻滞。⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘。⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌征为：①哮喘病史。②周围血管疾病。③胰岛素依赖型糖尿病。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ．如无禁忌证，溶栓治疗后如血压稳定即可开始使用。对年龄<75岁，梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能受损者应长期服用。早期从低剂量开始逐渐增加6.25mgd。如合并心功能不全，可延长治疗时间。ACEI早期动脉收缩压＜90mmHg；②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265mol/LACEI制剂过敏者；⑤妊♘、哺乳妇女等。钙拮抗剂 不作为一线用药。STAMI者有一定临床益处，特别是心肌梗死后心绞痛以及对β受体阻滞剂禁忌者。并发心房颤动伴快速心室率、且无严重左心10mg，缓慢注射(5min内)，5～15ug／kg..min②维拉帕米：使用同地尔硫卓。洋地黄制剂ACEIAMI0.4mg0.2～0.4mg．地高辛维持。调脂治疗AMI(60岁以上)HMG剂一他汀类均可收益，并且安全有效。应在低脂饮食调节下长应用他汀类制剂如辛伐他汀20～40mg，1／d；普伐他汀10～40mg，1／d10mg，l／dLDL—C降至0.9g，1／d0.2，l／dTG水平<1．69mmol／L(150mg／d1)．HDL一C水平升至≥1．04mmol／L(40mg／d1)。有补充血容量及稳定细胞膜作用。心律失常治疗：RonT等)，并无证明在预示严重心律失常中有价值。治疗建议：①心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步200J300J压(<90mmHg)，应予同步直流电复律，电能量同上。③持续性单形室性心动过速不伴上述情况．可首先给50100mg静脉注射，需要时每15～20min250mg2～4mg／min24h150mg10minlmg／min6h0.5mg／min维持滴注。密观察或利多卡因治疗(24h)。不作特殊处理。⑥AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷QT胺碘酮等。窦性或交界性心动过缓：阿托品常有效，特别是在发病头几小时可每20～30分5mg3—4泵衰竭治疗(1)一般是治疗急性左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，亦地黄类药物。(2)休克的治疗：①补充血容量。②应用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺或间羟胺大剂量无效时甚至可以静脉滴注去甲肾上腺素 2～8ug／min。③肾上腺皮质激素。④纠正酸硷平衡及电解质紊乱。⑤使用主动脉内球囊反搏(IABP)。PCICABG梗死相关动脉开通。右室心肌梗死的治疗1／2存在右室心肌梗死，10％～15％有明确血液动力学改变。死亡率明显增加。右室心肌梗AMI(如低分子右旋糖酐)或生理3000ml周围循环灌注、室早、呼吸及双肺罗音变化，有条件者可根据血流动力学变化指导治疗。扩容过程中如出现有左心衰征象应停用扩容。对扩容反应不佳者可用正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。合并高度房室传导阻滞、对阿托品无反应时，应予临时起搏器以增加心排血量。临床也可见同时伴有左心功能不全引起的心源性休克，处理同左室梗死时的心源性休克。(四)非STAMI的危险分层及处理STAMI的危险性分层STAMIQST抬高的AMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低ST抬高者多见。在临床病史方面两者比较，糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病在非ST段抬高的AMI患者中更常见。因此在住院病死率和远期预后方面两者差异并无显著性。非ST段抬高的AMI较ST段抬高AMI不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对其进行危险性分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供依据。临床上主要根据患者症状、体征、心电图以及血流动力学指标对其进行危险性分层。血发作的患者。中危组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。①不伴有心电图改变或ST段压低≤1mvST段压低>1mv。高危组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。STAMI的治疗最初药物治疗除了ST血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／ⅢaGPⅡb／Ⅲa3种：①阿昔GPⅡb／Ⅲa片段。②依替非巴肽：是一种环状七肽。③替罗非班：是一种小分子非肽化合物。低分子量肝素：在非ST低分子量肝素在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗