云南省公路建设工程安全生产管理标准化表格

目录TOC\o"1-1"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc381978069"A1收文登记表晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B16交接班记录录表单位名称：施工部位交接人接班人日期年月日时间时分交接设备环境及工程进度情况（交交接人填写）晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B17隧道人员进进出登记表单位名称：隧道名称：日期序号隧道进出洞人员姓名单位/班组职务/工种进洞时间出洞时间备注晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B18施工单位资资质证书登记记表施工单位;;监理单位：：序号单位名称证书名称证书编号取证日期有效截止日期备注注：1、证证书填写内容容包括：企业业营业执照、安安全生产许可可证、建筑施施工资质证书书及其他需要要填写的证书书。2、填写单位位包括：施工工企业及分包包、劳务单位位。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B19特种（设备备）作业人员员登记表单位名称称：序号姓名性别文化程度身份证号码操作类别发证机关证书编号取证日期到期日期备注填表人：注：操操作类别按照照特种（设备备）作业人员员分类为:1、电工作业业；2、焊接与热热切割作业；；3、高处作业业；4、电梯作业业；5、起重机械械作业；6.特种设备焊焊接作业；7、爆破作业业等。附特种种（设备）人人员操作证复复印件。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B20“三类人员”持证情况登登记表单位名称：序号姓名性别职务发证机关证书编编号取证日期到期日期备注填表人：注：附安全管理人人员身份证、职职称证、“三类人员”证复印件。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B21从业人员登登记表单位名称：项目施工队序号姓名性别年龄岗位/工种家庭住址身份证号码家庭联系电话进场时间退场时间备注工队负责人人：注：附施工作业人人员身份证复复印件。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B22安全保通方方案汇总表单位名称：序号方案名称里程桩号相关部门审批情况况审批时间备注注：附安全保通方方案。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B23危险源识别别、评价、控控制一览表单位名称：分部分项工工程/工艺工序名名称：里程桩号：：序号伤害类别存在的危险危险、危害因素评评价风险等级控制措施D=LECDLEC填表人：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B24重大风险源源及控制措施施清单单位名称：序号里程桩号单元划分存在的危险风险等级控制措施备注分部分项名称/工工艺工序填表人：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B25重大危险源源控制清单单位名称：序号作业活动场所重大危险源监控预警措施应急预案编制情况况备注填表人：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B26重大危险源源控制清单单位名称：序号危险品名称存放位置存放数量存放部分负责人使用部门用途使用责任人填表人：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B27项目目负责人施工工现场月带班检查查计划表单位名称：合同段号（工工区号）：监督电话：：日期项目负责人巡查部位巡查∕蹲点联系方式备注12345678910111213141516171825262728293031审批：填表人：注：单位名称填写写：①：项目部名名称；②：分包单位位名称；③分段（工区区）号。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B28项目负责人人施工现场带带班生产情况况记录表单位名称：日期天气检查区域（需填写检查区域域和蹲点部位位）施工情况描述带班过程中发现的的问题及处理理情况带班负责人（签字）注：本表由带班负负责人填写。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B29项目施工单单位安全资料料审批表施工单位：监理单位：编号：施工单位意见致：根据规定，现上文文件。一式份份，请予审核核。项目负责人：（签签章）日期：监理单位意见安全监理工程师：：（签章）日期：总经理工程师：（签章）日期：建设单位审核意见见安全管理机构：日期：分管安全副指挥长长：日期：指挥长：日期：注：在报送安全管管理体系文件件时，施工单单位意见栏应应由母体公司司分管领导（或或技术负责人人）组织审核核签批。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目B30施工单位安安全资料告知知备案表施工单位：监理单位：编号：安全管理资料名称称完成编制日期施工单位意见致：根据制度，我单位位已完成的汇汇编，现上报报文件一式份份，请予以登登记备案。项目负责人：（签签章）日期：监理单位告知备案案监理单位接收人：：日期：建设单位告知备案案建设单位接收人：：日期：其他部门接收单位：接收人：日期：说明安全管理资料备案案文件包括以以下文件及其其附件资料：：1、特种设备备检验、验收收资料登记台台账；2、资质证书书备案登记台台账；3特种（设备备）作业人员员登记表；4、“三类人员”登记表；5、其他需要要登记备案的的文件。晋宁至红塔区高速速公路建设项项目E1职民工驻地安全检检查表单位名称：检查人员检查时间驻地位置实际入住人数检查内容周边环境情况安全通道及应急物物资情况消防设施情况临时用电治安维稳居住条件及卫生情情况整改要求受检查单位负责人人日期整改结果复查人复查时间填表人：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目E2施工脚手架架与支架模板板系统安全质质量自检表单位名称：桩号及部位验收日期脚手架类型□承重/□非承重设计方案文件编号号检查项目质量、安全检查标标准(规范或设计计标准)检查结果脚手架脚手架材料质量合合格基础稳定、承载力力满足设计要要求；硬化、排排水满足设计计要求横杆接头搭接长度度不小于cm立杆横向间距单排m双排m满堂架不大于m纵向间距单排m双排m满堂架不大于m横杆层高单排m双排m满堂架不大于m按规范（设计）要要求设立斜撑撑杆、剪刀撑撑、揽风绳；；架杆横平竖直，搭搭设牢固、稳稳定，不变形形安全防护工作平台脚手板满满铺、平整、绑绑牢，搭接长长度不小于ccm工作爬梯、安全护护栏、踢脚板板、安全网设设置符合规范范/设计要求排架与墩台、边坡坡坡面连接牢牢固边坡施工脚手架，坡坡顶杂物清理理干净、边坡坡浮渣作必要要的处理其它：施工单位自检结果果施工单位技术负责责人：(签字)分管安全领导：(签字)晋宁至红塔区高速速公路建设项项目E3施工脚手架架与支架模板板系统安全质质量自检表受检查单位名称：：序号检查项目检查内容检查结果备注1临时用电方案2外电保护3接地与接零保护系系统4三级配电5漏电保护系统6配电箱设置7配电线路8现场照明9电气装置10其他检查人员：日期：：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目E4隧道施工安安全检查表受检查单位名称：：序号隧道名称安全距离其他备注掘进长度围岩等级掌子面桩号仰拱桩号二衬桩号掌子面与仰拱距离离掌子面与二衬距离施工防护通风逃生救援系统检查人员：日期：：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目E5人工挖孔桩桩安全检查表表受检查单位名称：：序号检查项目检查内容检查结果备注1专项施工方案2孔口防护3井内防护（半月形防护板等等）4通风及有毒有害气气体检测情况况5护臂拆模6井内作业（劳动防护用品等等）7现场照明8提升机据情况检查人员：日期：：晋宁至红塔区高速速公路建设项项目E6桥梁梁板预预制及吊装安安全检查表受检查单位名称：：序号分类检查项目检查内容检查结果备注1资料专项施工方案2梁板预制预制场地及周边情情况3张拉设备4张拉作业