演讲病例示范精编版课件

一例动脉-动脉栓塞的诊治策略杜万良北京天坛医院神经内科一例动脉-动脉栓塞的诊治策略杜万良病史李XX，男，42岁，住院号：330280突发右侧偏瘫伴言语不能4小时4小时前行走时突发右侧肢体偏瘫，摔倒在地，伴言语不能，但能部分理解他人言语。无头晕、视物旋转、视物成双、双眼视物不清，无饮水呛咳吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。否认病前头颈部外伤当地医院头CT检查：未见异常发病后4小时转至我院，右肢无力症状部分缓解我院CT检查：左额叶梗死灶病史李XX，男，42岁，住院号：330280危险因素吸烟20年，40支/日；饮酒20年，300ml/日，未戒烟、酒否认糖尿病史、高血压病史、脂代谢异常史、无卒中/TIA史，无冠心病、心律失常史，否认周围血管病史否认类似疾病家族史危险因素吸烟20年，40支/日；饮酒20年，300ml/日，体格检查血压：135／86mmHg（右上肢）,130／80mmHg（左上肢）颈部未闻血管杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；心率72次/分，律齐神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢4级，右侧踝阵挛（＋），Babinski征（＋）。NIHSS：9体格检查血压：135／86mmHg（右上肢）,130／80mCT左额叶梗死灶CT左额叶梗死灶CTPCTPCTA左侧大脑中动脉上干未显影，考虑闭塞，远端分支少CTA左侧大脑中动脉上干未显影，考虑闭塞，远端分支少缺血性卒中治疗策略缺血性卒中治疗策略卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞病例分析缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管评估卒中全身危险因素卒中病因的判定卒中机制卒中的严重程度病人因素脑梗死左颈内动脉系统男性、大量吸烟饮酒史；无心律失常动脉粥样硬化？心源性栓塞待排栓塞:栓子脱落流域性梗死；动脉源性?心源性？NIHSS：9分以往状态、社会经济地位、价值取向等病例分析缺血性卒中的初步诊断脑梗死入院诊断脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性?

A-A栓塞可能性大心源性栓塞待除外入院诊断脑梗死危险因素筛查血常规：正常血糖：4.3mmol/LHbA1C：5.1%总胆固醇：4.3mmol/L、高密度脂蛋白：1.35mmol/L、低密度脂蛋白：2.33mmol/LHCY：31.2umol/LhsCRP：3.8mg/L血沉：2mm/min抗心磷脂抗体：阴性免疫全套:(-)、ANCA(-)、补体C3、C4正常范围危险因素筛查血常规：正常危险因素筛查动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，夜间平均值：109/69mmHg，最大值：135mmHg，血压勺型曲线存在心电图：正常心电Holter：大致正常经食道超声(TEE)：二尖瓣轻度关闭不全；各瓣膜形态、结构正常，心脏位置、形态、结构正常，各房室腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，房室间隔连续完整双下肢双功能超声：右股动脉可见混合回声斑块，流速略增快危险因素筛查动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，脑形态及血管相关检查MRI（病后2天）：左额颞顶岛及左侧基底节区、左侧脑室后角旁急性期梗死灶；MRA示：颅内各大血管走行及形态未见明显异常CEMRA：左侧颈内动脉起始处管腔略窄；左侧大脑中动脉分支较对侧略显稀疏颈部血管超声（病后3天）：左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？TCD:双侧颞窗眼窗信号欠佳，未探及双侧MCA、ACA、PCA；颈部及其它颅内血管超声大致正常脑形态及血管相关检查MRI（病后2天）：左额颞顶岛及左侧MRI＋MRA（病后2天）DWIT2*MRI＋MRA（病后2天）DWIT2*弓上CEMRA弓上CEMRA双功能B超左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？双功能B超左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？诊断脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性A-A栓塞股动脉粥样硬化斑块形成（右）高同型半胱氨酸血症依据：急性动态起病，瞬间达高峰临床表现为左侧颈内动脉系统供血区受损的症状、体征，达4小时脑形态学检查：流域性梗死CTA、MRA：大脑中动脉部分缺如US：LICA分叉处血栓信号EMS：TCD无颞窗无法监测hsCRP↑相关心脏检查及血管炎等检查：(－)有周围动脉粥样硬化的证据诊断脑梗死2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L（80 mg/dl），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度>40%。IAIIBIA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见建议进行2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IAIAI应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施——2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗051015202530350123456789101112抗血小板治疗应该使用多长时间?抗血小板治疗应该使用多长时间?动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！*所有的事件率经年龄和性别校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年ESSEN卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄42岁0高血压0糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管病（除心肌梗死和房颤）0周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中02分ESSEN卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄42其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药只卒中/TIA危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.卒中/TIA危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或TIA缺血住院治疗波立维：75mgqd拜阿司匹林：100mgqd（持续1周）立普妥：20mgqdVitB6：5mgqd叶酸：2.5mgqd弥可保：0.5mgqd嘱戒烟康复训练住院治疗波立维：75mgqd转归入院：NIHSS：9入院后24：NIHSS：8入院后7d：NIHSS：8

出院（18d）：NIHSS：4、mRS2转归入院：NIHSS：9复查颈部血管超声（病后8天）：左侧颈动脉分叉处血栓消失，小斑块形成MRI（病后14天）：左额颞岛及左侧基底节区缺血性改变；左基底节区少许渗血灶可能大；MRA示：椎基底动脉走行略迂曲复查颈部血管超声（病后8天）：左侧颈动脉分叉处血栓消失，小MRI+MRA（病后14天）DWIT1MRI+MRA（病后14天）DWIT1出院诊断脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性

A-A栓塞股动脉粥样硬化斑块形成（右）高同型半胱氨酸血症出院诊断脑梗死2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南危险因素控制抗栓治疗有动脉源性栓塞证据的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07 mmol/L以下，LDL-C下降幅度>40%戒烟氯吡格雷：对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南出院治疗波立维：75mgqd立普妥：20mgqdVitB6：5mgqd叶酸：2.5mgqd弥可保：0.5mgqd戒烟转康复中心继续康复治疗出院治疗波立维：75mgqd体会栓子转归抗血小板药分层使用体会栓子转归3636一例动脉-动脉栓塞的诊治策略杜万良北京天坛医院神经内科一例动脉-动脉栓塞的诊治策略杜万良病史李XX，男，42岁，住院号：330280突发右侧偏瘫伴言语不能4小时4小时前行走时突发右侧肢体偏瘫，摔倒在地，伴言语不能，但能部分理解他人言语。无头晕、视物旋转、视物成双、双眼视物不清，无饮水呛咳吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。否认病前头颈部外伤当地医院头CT检查：未见异常发病后4小时转至我院，右肢无力症状部分缓解我院CT检查：左额叶梗死灶病史李XX，男，42岁，住院号：330280危险因素吸烟20年，40支/日；饮酒20年，300ml/日，未戒烟、酒否认糖尿病史、高血压病史、脂代谢异常史、无卒中/TIA史，无冠心病、心律失常史，否认周围血管病史否认类似疾病家族史危险因素吸烟20年，40支/日；饮酒20年，300ml/日，体格检查血压：135／86mmHg（右上肢）,130／80mmHg（左上肢）颈部未闻血管杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；心率72次/分，律齐神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢4级，右侧踝阵挛（＋），Babinski征（＋）。NIHSS：9体格检查血压：135／86mmHg（右上肢）,130／80mCT左额叶梗死灶CT左额叶梗死灶CTPCTPCTA左侧大脑中动脉上干未显影，考虑闭塞，远端分支少CTA左侧大脑中动脉上干未显影，考虑闭塞，远端分支少缺血性卒中治疗策略缺血性卒中治疗策略卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞病例分析缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管评估卒中全身危险因素卒中病因的判定卒中机制卒中的严重程度病人因素脑梗死左颈内动脉系统男性、大量吸烟饮酒史；无心律失常动脉粥样硬化？心源性栓塞待排栓塞:栓子脱落流域性梗死；动脉源性?心源性？NIHSS：9分以往状态、社会经济地位、价值取向等病例分析缺血性卒中的初步诊断脑梗死入院诊断脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性?

A-A栓塞可能性大心源性栓塞待除外入院诊断脑梗死危险因素筛查血常规：正常血糖：4.3mmol/LHbA1C：5.1%总胆固醇：4.3mmol/L、高密度脂蛋白：1.35mmol/L、低密度脂蛋白：2.33mmol/LHCY：31.2umol/LhsCRP：3.8mg/L血沉：2mm/min抗心磷脂抗体：阴性免疫全套:(-)、ANCA(-)、补体C3、C4正常范围危险因素筛查血常规：正常危险因素筛查动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，夜间平均值：109/69mmHg，最大值：135mmHg，血压勺型曲线存在心电图：正常心电Holter：大致正常经食道超声(TEE)：二尖瓣轻度关闭不全；各瓣膜形态、结构正常，心脏位置、形态、结构正常，各房室腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，房室间隔连续完整双下肢双功能超声：右股动脉可见混合回声斑块，流速略增快危险因素筛查动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，脑形态及血管相关检查MRI（病后2天）：左额颞顶岛及左侧基底节区、左侧脑室后角旁急性期梗死灶；MRA示：颅内各大血管走行及形态未见明显异常CEMRA：左侧颈内动脉起始处管腔略窄；左侧大脑中动脉分支较对侧略显稀疏颈部血管超声（病后3天）：左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？TCD:双侧颞窗眼窗信号欠佳，未探及双侧MCA、ACA、PCA；颈部及其它颅内血管超声大致正常脑形态及血管相关检查MRI（病后2天）：左额颞顶岛及左侧MRI＋MRA（病后2天）DWIT2*MRI＋MRA（病后2天）DWIT2*弓上CEMRA弓上CEMRA双功能B超左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？双功能B超左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？诊断脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性A-A栓塞股动脉粥样硬化斑块形成（右）高同型半胱氨酸血症依据：急性动态起病，瞬间达高峰临床表现为左侧颈内动脉系统供血区受损的症状、体征，达4小时脑形态学检查：流域性梗死CTA、MRA：大脑中动脉部分缺如US：LICA分叉处血栓信号EMS：TCD无颞窗无法监测hsCRP↑相关心脏检查及血管炎等检查：(－)有周围动脉粥样硬化的证据诊断脑梗死2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L（80 mg/dl），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度>40%。IAIIBIA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见建议进行2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IAIAI应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施——2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗051015202530350123456789101112抗血小板治疗应该使用多长时间?抗血小板治疗应该使用多长时间?动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！*所有的事件率经年龄和性别校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年ESSEN卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄42岁0高血压0糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管病（除心肌梗死和房颤）0周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中02分ESSEN卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄42其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药只卒中/TIA危险分层及他汀干预策略其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗临床描述