肝 性 脑 病课件

肝性脑病

HepaticEncephalopathy

定义1主要内容病因与发病机制2临床表现、相关检查3诊断、治疗4护理、健康指导5一、肝性脑病定义

严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,主要表现意识障碍、行为失常和昏迷.二、病因与发病机制病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染引起二、病因与发病机制诱因：上消化道出血、高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水催眠镇静药、麻醉药便秘、感染、

尿毒症低血糖、外科手术二、病因与发病机制氨中毒学说假性神经递质学说GABA学说血浆氨基酸失衡学说其它氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制。

（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌

2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）

谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢

3、骨骼肌产氨，临床意义不大。HE时血氨增高的原因血氨生成过多清除过少1．正常时酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺

2．肝衰或门体分流时酪胺鱆胺(假介质)苯乙胺苯乙醇胺(假介质)肠菌脱羧酶分解清除

肝内单胺氧化酶脑神经冲动传递障碍昏迷脑内及羟化酶(二者结构与正常介质相似，故取而代之)食物中芳香族氨基酸(肠内)二、假性神经递质学说假性神经递质的作用

假递质竞争性取代：（1）脑干网状上行激动系统中NE——

嗜睡，昏迷（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺——扑翼样震颤三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说r氨基丁酸（GABA）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体，造成大脑功能紊乱。GABA受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经传导。1．正常时

BCAA/AAA比值为3~4/12．肝衰竭或门体分流时

BCAA/AAA比值为1/1或更低3．AAA增多，BCAA减少的后果

AAA进入脑内并进行代谢苯丙氨酸↑→苯乙胺↑→苯乙醇胺酪氨酸↑→酪胺↑→鱆胺↑色氨酸↑→5-羟色氨酸↑→5-羟色胺↑（抑制性介质）4．AAA↑·BCAA↓原因①AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响。②肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。假介质

四、氨基酸代谢不平衡学说三、临床表现明显异常极慢δ波深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失，不能唤醒

四期（昏迷期）有异常波形,对称性θ慢波各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错乱为主

三期（昏睡期）特征性异常对称性θ慢波有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主

二期（昏迷前期）多数正常可有扑翼(击)样震颤轻度性格改变和行为失常

一期（前驱期）脑电图

神经体征

精神状态

分期四、辅助检查

（一）血氨：（二）脑电图检查：节律变慢（三）心理智能测验：

简单计算智力动作数字连接数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束五、HE诊断要点严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变六、治疗要点减少肠道内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除对症治疗其他治疗2、促进有毒物质的代谢清除（1）降氨药物：

L-鸟氨酸-L-门冬氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（2）GABA/BZ复合受体拮抗药：

氟马西尼（3）减少或拮抗假性神经递质：

支链氨基酸（4）人工肝：

活性碳、树脂等进行血液灌流

3、对症治疗（1）纠正水电解质和酸碱失衡（2）保护脑细胞功能（3）保持呼吸道通畅（4）防治脑水肿4、其他治疗（1）减少门体分流（2）肝移植（3）肝细胞移植七、护理——常用护理诊断意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关意识障碍（1）

严密观察病情变化（2）

加强临床护理（3）

去除和避免诱发因素（4）

减少饮食中蛋白质的供给量（5）

用药护理（6）昏迷病人的护理严密观察病情变化HE早期征象意识障碍程度：嗜睡→昏睡→昏迷生命体征、瞳孔相关检查去除和避免诱发因素

——治疗和护理最重要的环节避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水及时处理严重的呕吐和腹泻防止感染保持大便通畅，防止便秘防止大量输液积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖

防止感染严格无菌操作，避免交叉感染监测体温，注意感染征象及时准确使用抗生素，有效控制感染健康教育，加强病人自我防护意识保持大便通畅，防止便秘灌肠液：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水灌肠方法：保留或不保留灌肠?灌肠后排便的观察：以每日2-3次软便为宜减少饮食中蛋白质的供给量

原则：禁止/限制蛋白质摄入，保证热量(1200-1600千卡/日)。保证维生素（vitB6除外）供给，少用脂肪。

Ⅲ~Ⅳ期患者：禁止胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉予25%葡萄糖溶液.Ⅰ~Ⅱ期患者：限制蛋白质（<20g/d）,病情好转,10g/3-5d递增;完全恢复,按0.8~1g/Kg·d维持首选植物蛋白，尽量少摄入肉类蛋白质肝性脑病患者为什么强调首选植物蛋白质？

产氨量不同：肉类蛋白质>牛乳蛋白质>植物蛋白质富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形成。含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的PH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。用药护理

新霉素：监测听力和肾功能谷氨酸钾、谷氨酸钠：注意血钾、血钠浓度精氨酸：控制滴速乳果糖：小剂量开始，调整至患者每天排出2-3次软便。大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿（6）昏迷病人的护理：

病人体位：仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅：排痰、吸氧口腔、眼部护理保持床铺干燥平整：留置导尿预防压疮：定时翻身、按摩防止深静脉血栓形成：肢体被动运动病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等七、护理——健康指导疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素指导用药指导照顾者了解HE