美容外科病历书写101229课件

美容外科病历书写与医患纠纷预防（临床医疗法律培训）新《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施卫生部印发《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。新的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。病历资料的定义病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它既是患者疾病过程的记录，又是从事医学研究的依据。病历资料包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影像报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。病历的医疗纠纷诉讼证据特征病历资料真实地记录了对患者进行的医疗活动的全过程，它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法，医务人员对病情发生、发展、转归的分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动的全面而真实的记录。病历资料是重要的诉讼证据。一旦产生医疗纠纷和进行医疗事故技术责任鉴定，对于确认医疗事故的存在、正确判断在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失、医疗活动与损害后果之间是否有因果关系，主要依据的是医疗过程中的病历资料，在证据法上具有重要意义。病历书写过错责任案件的统计北京市市海淀区人民法院针对2008年审结的经过医疗事故或医疗过错鉴定的65件医疗纠纷案件，调研发现：这65件案件中，提出病历异议的案件占到了鉴定案件总数的72.3%，没有任何病历异议的仅有18件。判断一个既往医疗行为，又只能依靠病历记载。住院病历是由医方制作并保管的，一旦发生纠纷，患者最直接的怀疑就是病历是否被篡改，且容易执着于一些笔误上的错误，从而拒绝承认整个病历的真实性；如果病历笔误数量较大，患方对医方责任心的怀疑感，也加剧了双方不信任和抵触情绪。病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。因此必须加强病历书写质量，范医疗纠纷的发生。违反病历书写病历保管的法律责任《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：

医疗机构及其医务人员应当按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。中华人民共和国侵权责任法第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）仿造、篡改或者销毁病历资料。”第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”第62条规定：“医疗机