凝血机理课件

凝血功能和模式目标:讨论细胞模式下的凝血过程，对照细胞模式和级联反应模式。SidneyHarris为什么?

临床问题–出血为什么病人在出血?手术原因?凝血原因?纤溶原因?要止血需要哪些成分?血制品?止血剂?其它?病人的出血风险是什么?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么?

临床问题–血栓手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?Levy,JH怎样?

凝血过程–简单化激活作用系列复杂的生化和细胞生物学反应血块形成血栓出血

血流表面血管血小板第一阶段凝血

粘附

激活

聚集生化角色

促凝剂凝血因子第二阶段凝血

凝血酶激活

纤维网套形成凝血机制IIa凝血概况

总结系统特点各成分是统一和相互作用的动态的动态平衡的多方面成分可适应（修改的）非线性反应凝血过程生化角色纤维溶解fibrinolysis受伤VVVVVV血块强度血小板初始凝血血管凝血因子第二阶段凝血消融血小板第三阶段凝血血块强度最大血管血小板凝血因子纤维溶解凝血亚系统fibrinolysis受伤“暴露”激活凝血酶反应胶原vWFVVVVVV凝血过程

血管亚系统的角色血块强度初始凝血CoagulationTFVascularBloodflowSurface血小板凝血亚系统

血管血流

内皮表面

胶原

内皮TFNOPGI2血管内皮初始凝血PlateletsCoagulation第二阶段凝血凝血亚系统

血管内皮屏障

NO,PGI2内皮细胞

NO,PGI2vWF血液动力学粘附促凝剂HS,TFPI,TMTF,FXa纤维溶解PAI-1tPANO=nitricoxide,PGI2=前列环素,vWF=血浆血管性血友病因子

,HS=硫酸乙酰肝素,TFPI=组织因子途径抑制物,TM=凝血酶调节蛋白,TF=tissuefactor,FXa=factorXa,tPA-组织型纤溶酶原激活物,PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1血管内皮

凝血作用特性静止激活屏障完整破裂：胶原暴露,TF（组织因子）动脉血血管舒张

NO,PGI2（前列环素）血管收缩内皮细胞粘附/血小板作用抗-粘附/抗血小板NO,PGI2促-粘附:细胞结合位点表达vWF（血浆血管性血友病因子）分泌凝血因子抗凝因子：Heparansulfate（硫酸乙酰肝素）TFPI（组织因子途径抑制物）抗凝血浆蛋白-C促凝因子:TF表达FXa结合位点纤维溶解促纤溶：tPA组织型纤溶酶原激活物抗纤溶PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）血管的作用

TEG®为例-不能看到凝血亚系统血管血小板凝血因子纤维溶解凝血亚系统

血小板静止状态激活状态收缩RetrievedJuly2006凝血亚系统

血小板Megakaryocyteillustration凝血亚系统

血小板作用from:BeerJHetal.AnnMed2000;32(Suppl1):10.凝血亚系统

血小板反应FromOrford,JLetal.JThrombThrombolysis2004;17:11-20.血小板

病理学特性低凝高凝粘附vWF缺失血浆血管性血友病因子缺失内皮-促使血小板支持白细胞-促使血小板支持活性受体缺失缺少活性?受体反应?增强收缩?聚合缺乏表达受体缺失增加表达/活性增回纤维蛋白原分泌分泌物缺乏增加分沁物/减少促凝膜缺乏?粘合物缺乏?增加活性?凝血亚系统血管血小板促凝因子纤维溶解纤维溶解fibrinolysis受伤“暴露”激活凝血酶反应胶原vWFVVVVVV凝血过程

凝血通路的角色血块强度血小板CoagulationTFVascularBloodflowSurface促凝因子血小板第二阶段凝血凝血系统

凝血级联反应特点:路径安排:外部内部共同通路一系列反应其他因子通过反应机制网控制血栓产生

阈值事件FromMannKG.Chest2003;124:4凝血级联反应

内在抑制剂FromMannKG.Chest2003;124:4APC—活化蛋白ATIII---抗凝血酶IIITFPI---组织因子途径抑制物纤维蛋白形成交叉纤维蛋白凝结转换纤维蛋白原激活FXIIIa激活TAFI余因子:Ca2+可用因子血身抗凝剂血栓(+,-)血小板表面血栓纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIIIaCa2+凝血级联

病理学低凝因子缺乏(<15-35%正常）)遗传血液稀释退化肺病肝脏紊乱因子紊乱遗传本身抗凝剂药理学高凝因子过量因子缺失细胞过量促凝激活缺少抑制剂TFPI?ATIII缺乏抗凝血栓/蛋白C凝血作用

TEG®为例血栓形成环境(R)血块强度血块成熟凝血系统血管血小板促凝因子纤维蛋白Coagulation纤维溶解Injury暴露激活凝血酶反就胶原vWFVVVVVV凝血过程

纤维蛋白溶解角色血块强度血小板CoagulationTFVascular血流表面血小板第三阶段凝血fibrinolysis凝血系统

纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物(FDPs)tPA尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物FXIa,FXIIa,激肽释放酶(内源性通路)a2

抗纤溶酶a2

巨球蛋白TAFI凝血酶TAFI=凝血酶激活的纤溶抑制物HK=高分子激肽释放酶稳定纤维内皮细胞激肽释放酶XIIXIIa前HKHK缓激肽激肽释放酶UPA----尿激酶型纤溶酶原激活物

前激肽释放酶凝血系统

纤维蛋白溶解Abbreviations:tPA:tissueplasminogenactivator;PAI:plasminogenactivatorinhibitor;PLG:Plasminogen;AP:Antiplasmin;FDPs:Fibrin(ogen)degradationproducts.From:RetrievedJuly30,2006

纤维蛋白溶解类型原发正常纤维蛋白形成病理学纤维蛋白溶酶反应继发过度纤维蛋白形成病理学纤维蛋白溶酶反应纤维蛋白溶解

原发vs.继发低凝血纤维蛋白酶超出增加tPA释放/活性缺少PAI-1释放/活性降低抗血纤维蛋白活性缺少TAFI活性高凝血纤维蛋白酶活性缺少缺少tPA释放/活性增加PAI-1释放/活性增加TAFI纤维溶解

病理学纤维溶解

TEG®为例血块强度血块形成血块消散(LY30,EPL)凝血模式典型