自身免疫性溶血性贫血课件

自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血定义分类自身免疫性溶血性贫血定义自身免疫性溶血性贫血：是因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种获得性溶血性贫血定义自身免疫性溶血性贫血：是因免疫调节功能发生异AIHA分类

根据有无病因分为原发性继发性根据致病抗体最佳活性温度的不同分为温抗体型---IgG37℃

（AIHAduetowarm-activeantibody)冷抗体型---IgM20℃(AIHAduetocold-activeantibody)

AIHA分类温抗体型AIHA在AIHA中最常见，特点为：

1.自身抗体在37℃时呈现最大活性

2.主要为IgG，其次为C3，少数为IgA和IgM3.为不完全抗体

4.致敏红细胞在单核－巨噬细胞系统（主要在脾脏）破坏，发生血管外溶血温抗体型AIHA在AIHA中最常见，特点为：温抗体型AIHA原发性:病因不明继发性:约占55％。常见病因包括：结缔组织病:系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎淋巴细胞增生性疾病（lymphoproliferativedisease）慢性淋巴细胞白血病淋巴瘤感染性疾病和其他免疫性疾病

温抗体型AIHA原发性:病因不明结缔组织病:系统性红斑冷抗体型AIHA较少见

冷凝集素综合征（coldagglutininsyndrome）

阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmalcoldhemoglubinuria）冷抗体型AIHA较少见冷凝集素综合征分为原发性和继发性原发性者可见于老年人继发性者常继发于恶性B淋巴细胞增生性疾病和某些感染冷凝集素综合征分为原发性和继发性冷凝集素综合征冷凝集素多为IgM抗体，可结合补体，为完全抗体，在28-31℃即可与红细胞反应，0-5℃表现为最大反应活性多呈慢性溶血经过，血管内溶血。在寒冷季节病情加重，末梢部位发绀，受暖后消失，伴贫血、血红蛋白尿冷凝集素阳性，DAT阳性多为C3型冷凝集素综合征冷凝集素多为IgM抗体，可结合补体，为完全抗体阵发性冷性血红蛋白尿继发于病毒或梅毒感染抗体是IgG型双相溶血素，又称为D-L抗体D-L抗体在20℃以下与红细胞凝集，并能结合补体血管内溶血，遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐冷热溶血试验阳性，发作时DATC3强阳性阵发性冷性血红蛋白尿继发于病毒或梅毒感染

温抗体型自身免疫性溶血性贫血病因发病机制分类分型临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗温抗体型自身免疫性溶血性贫血病因发病机制发病机制一.自身免疫耐受状态破坏二.病毒或化学物质与红细胞膜结合三.免疫系统监视功能异常发病机制一.自身免疫耐受状态破坏发生机制

摄入（Fc受体）

IgGRBC单核-巨噬细胞系统

C3（血管外溶血）吸附（C3受体）发生机制自身免疫性溶血性贫血课件继发性病因1.感染：病毒感染2.自身免疫性疾病：SLE3.恶性淋巴增殖性疾病：淋巴瘤4.药物：青霉素、头孢菌素继发性病因1.感染：病毒感染分类原发性---病因不明继发性---结缔组织病恶性淋巴细胞增生性疾病温抗体---绝大部分是IgG，IgA和

IgM抗体均罕见IgG又分为IgG1IgG3，两者均可结合补体，后者与巨噬细胞FC受体的亲和力更高，更易引起溶血

分类原发性---病因不明分型根据特异单价抗血清鉴别结果分为：1.抗Ig和抗C3阳性，占67％2.单纯抗IgG阳性，占20％3.单纯抗C3阳性，占13％第一型溶血最重，治疗较困难第三型溶血最轻第二型介于二者之间分型根据特异单价抗血清鉴别结果分为：骨髓外周血巨噬c120天脾脏正常骨髓外周血巨噬c120天脾脏正骨髓外周血巨噬c120天脾脏产生贫血骨髓外周血巨噬c120天脾脏产RBC骨髓造血抗体巨噬FC结果球形RBCRBCRBC巨噬RBC巨噬RBC骨髓造血抗体巨噬FC结果球形RBCRBCRBC巨噬RB临床表现症状体征加重因素Evans综合征临床表现症状临床表现—慢性血管外溶血起病缓慢，成年女性多见特征--贫血、黄疸、脾大1/3患者有贫血及黄疸半数以上有轻、中度脾大长期高胆红素血症并发胆石症和肝功能损害抗磷脂抗体阳性—血栓栓塞性疾病感染等溶血加重，发生溶血危象及再障危象继发性患者有原发病的表现临床表现—慢性血管外溶血起病缓慢，成年女性多见临床表现—加重因素病毒感染在儿童可诱发危及生命的溶血急性发病，有寒战、高热、呕吐、腹痛和腰背痛，甚至急性肾衰竭和休克临床表现—加重因素病毒感染临床表现—Evans综合征Evans综合征---自身免疫性溶血性贫血伴发免疫性血小板减少（10%~20%）儿童常呈急性发病与感染有关多数先出现血小板减少，后发生免疫性溶血两者同时发病较少见临床表现—Evans综合征Evans综合征---自身免疫性实验室检查一、血象二、骨髓象三、抗人球蛋白试验四、其他实验室检查一、血象实验室检查—血象正细胞正色素性贫血，血红蛋白，网织红细胞可见球形红细胞增多和数量不等的有核红细胞白细胞正常或轻度升高，偶可减少血小板正常，降低提示Evans综合征实验室检查—血象正细胞正色素性贫血，血红蛋白，网织红细实验室检查—骨髓象红系造血明显活跃，幼红细胞增生为主发生再障危象时骨髓呈增生低下外周血全血细胞及网织红细胞减少实验室检查—骨髓象红系造血明显活跃，幼红细胞增生为主

骨髓增生活跃，幼红细胞增生骨髓增生活跃，幼红细胞增生实验室检查—抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验又称Coomb试验直接抗人球蛋白试验（DAT）

90％以上阳性，抗IgG和C3型为主偶有抗IgA型间接抗人球蛋白试验：阳性或阴性实验室检查—抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验又称Coomb试验抗人球蛋白试验

（Coombs试验）直接法：测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体，是较敏感的方法间接法：测定血清中游离的IgG或补体C3抗人球蛋白试验

（Coombs试验）直接法：测定吸附在红细胞Coombs试验直接法原理正常人血清→家兔

↓

抗人球蛋白血清＋致敏红细胞

↓（病人）红细胞相互凝集

↓

直接Coombs试验（＋）Coombs试验直接法原理正常人血清→家兔直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验实验室检查---其他血清胆红素升高，以间胆为主尿胆原增多急性溶血时（血管内溶血）：

①结合珠蛋白降低

②血红蛋白血症

③血红蛋白尿或含铁血黄素尿

实验室检查---其他血清胆红素升高，以间胆为主诊断及鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断溶血性贫血的临床表现和实验室证据直接抗人球蛋白试验阳性冷凝集素效价在正常范围近4个月内无输血和特殊药物（奎尼丁、甲基多巴、青霉素等）应用史诊断溶血性贫血的临床表现和实验室证据诊断

Coombs试验（+）诊断标准：

1、溶血的指征

2、直接Coombs试验（+）

3、4个月内无输血或可疑药物服用史

4、冷凝集素效价正常诊断Coombs试验（+）诊断标准：Coombs试验（－）诊断标准：

1、

临床表现

2、

糖皮质激素或脾切除有效

3、

除外其他溶血性贫血Coombs试验（－）诊断标准：鉴别诊断抗人球蛋白阴性者需与：先天性溶血性贫血非免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿遗传性球形红细胞增多症鉴别诊断抗人球蛋白阴性者需与：治疗一、病因治疗二、控制溶血发作

1、糖皮质激素

2、脾切除

3、其他免疫抑制剂

4、其他三、输血治疗一、病因治疗病因治疗继发性患者应治疗原发病继发于感染者：控制感染继发于肿瘤者：治疗肿瘤病因治疗继发性患者应治疗原发病糖皮质激素首选治疗，有效率80%泼尼松1~1.5mg/(kg·d)口服，贫血纠正后，治疗剂量1个月，后缓慢减量（5~10mg/w），小剂量（5~10mg/d），持续3~6个月急性溶血：甲泼尼龙静点足量治疗3周病情无改善者应视为治疗无效糖皮质激素作用机制：

1、减少抗体产生

2、降低抗体和红细胞膜上抗原之间的亲和力

3、减少巨噬细胞膜的Fc和C3受体数量糖皮质激素首选治疗，有效率80%脾切除适应症：

1.糖皮质激素治疗无效

2.泼尼松维持量每日超过10mg3.不能耐受激素治疗或有激素应用禁忌症二线治疗，有效率约60%治疗机制：

1.去除破坏致敏红细胞的场所

2.切除产生抗体的主要器官脾切除适应症：免疫抑制剂适应症：

1.糖皮质激素和脾切除无效

2.有脾切除禁忌症

3.泼尼松维持量每日超过10mg常用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素可与激素同用，总疗程半年利妥昔单抗：375mg/(m2·3w)，连续4w

有效率40%-100%免疫抑制剂适应症：

其他治疗达那唑大剂量丙种球蛋白静脉注射血浆置换其他治疗达那唑输血严格掌握适应症仅限于再障危象或极度贫血危及生命者宜选用洗涤红细胞，缓慢输注输血严格掌握适应症谢谢大家谢谢大家自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血定义分类自身免疫性溶血性贫血定义自身免疫性溶血性贫血：是因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种获得性溶血性贫血定义自身免疫性溶血性贫血：是因免疫调节功能发生异AIHA分类

根据有无病因分为原发性继发性根据致病抗体最佳活性温度的不同分为温抗体型---IgG37℃

（AIHAduetowarm-activeantibody)冷抗体型---IgM20℃(AIHAduetocold-activeantibody)

AIHA分类温抗体型AIHA在AIHA中最常见，特点为：

1.自身抗体在37℃时呈现最大活性

2.主要为IgG，其次为C3，少数为IgA和IgM3.为不完全抗体

4.致敏红细胞在单核－巨噬细胞系统（主要在脾脏）破坏，发生血管外溶血温抗体型AIHA在AIHA中最常见，特点为：温抗体型AIHA原发性:病因不明继发性:约占55％。常见病因包括：结缔组织病:系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎淋巴细胞增生性疾病（lymphoproliferativedisease）慢性淋巴细胞白血病淋巴瘤感染性疾病和其他免疫性疾病

温抗体型AIHA原发性:病因不明结缔组织病:系统性红斑冷抗体型AIHA较少见

冷凝集素综合征（coldagglutininsyndrome）

阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmalcoldhemoglubinuria）冷抗体型AIHA较少见冷凝集素综合征分为原发性和继发性原发性者可见于老年人继发性者常继发于恶性B淋巴细胞增生性疾病和某些感染冷凝集素综合征分为原发性和继发性冷凝集素综合征冷凝集素多为IgM抗体，可结合补体，为完全抗体，在28-31℃即可与红细胞反应，0-5℃表现为最大反应活性多呈慢性溶血经过，血管内溶血。在寒冷季节病情加重，末梢部位发绀，受暖后消失，伴贫血、血红蛋白尿冷凝集素阳性，DAT阳性多为C3型冷凝集素综合征冷凝集素多为IgM抗体，可结合补体，为完全抗体阵发性冷性血红蛋白尿继发于病毒或梅毒感染抗体是IgG型双相溶血素，又称为D-L抗体D-L抗体在20℃以下与红细胞凝集，并能结合补体血管内溶血，遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐冷热溶血试验阳性，发作时DATC3强阳性阵发性冷性血红蛋白尿继发于病毒或梅毒感染

温抗体型自身免疫性溶血性贫血病因发病机制分类分型临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗温抗体型自身免疫性溶血性贫血病因发病机制发病机制一.自身免疫耐受状态破坏二.病毒或化学物质与红细胞膜结合三.免疫系统监视功能异常发病机制一.自身免疫耐受状态破坏发生机制

摄入（Fc受体）

IgGRBC单核-巨噬细胞系统

C3（血管外溶血）吸附（C3受体）发生机制自身免疫性溶血性贫血课件继发性病因1.感染：病毒感染2.自身免疫性疾病：SLE3.恶性淋巴增殖性疾病：淋巴瘤4.药物：青霉素、头孢菌素继发性病因1.感染：病毒感染分类原发性---病因不明继发性---结缔组织病恶性淋巴细胞增生性疾病温抗体---绝大部分是IgG，IgA和

IgM抗体均罕见IgG又分为IgG1IgG3，两者均可结合补体，后者与巨噬细胞FC受体的亲和力更高，更易引起溶血

分类原发性---病因不明分型根据特异单价抗血清鉴别结果分为：1.抗Ig和抗C3阳性，占67％2.单纯抗IgG阳性，占20％3.单纯抗C3阳性，占13％第一型溶血最重，治疗较困难第三型溶血最轻第二型介于二者之间分型根据特异单价抗血清鉴别结果分为：骨髓外周血巨噬c120天脾脏正常骨髓外周血巨噬c120天脾脏正骨髓外周血巨噬c120天脾脏产生贫血骨髓外周血巨噬c120天脾脏产RBC骨髓造血抗体巨噬FC结果球形RBCRBCRBC巨噬RBC巨噬RBC骨髓造血抗体巨噬FC结果球形RBCRBCRBC巨噬RB临床表现症状体征加重因素Evans综合征临床表现症状临床表现—慢性血管外溶血起病缓慢，成年女性多见特征--贫血、黄疸、脾大1/3患者有贫血及黄疸半数以上有轻、中度脾大长期高胆红素血症并发胆石症和肝功能损害抗磷脂抗体阳性—血栓栓塞性疾病感染等溶血加重，发生溶血危象及再障危象继发性患者有原发病的表现临床表现—慢性血管外溶血起病缓慢，成年女性多见临床表现—加重因素病毒感染在儿童可诱发危及生命的溶血急性发病，有寒战、高热、呕吐、腹痛和腰背痛，甚至急性肾衰竭和休克临床表现—加重因素病毒感染临床表现—Evans综合征Evans综合征---自身免疫性溶血性贫血伴发免疫性血小板减少（10%~20%）儿童常呈急性发病与感染有关多数先出现血小板减少，后发生免疫性溶血两者同时发病较少见临床表现—Evans综合征Evans综合征---自身免疫性实验室检查一、血象二、骨髓象三、抗人球蛋白试验四、其他实验室检查一、血象实验室检查—血象正细胞正色素性贫血，血红蛋白，网织红细胞可见球形红细胞增多和数量不等的有核红细胞白细胞正常或轻度升高，偶可减少血小板正常，降低提示Evans综合征实验室检查—血象正细胞正色素性贫血，血红蛋白，网织红细实验室检查—骨髓象红系造血明显活跃，幼红细胞增生为主发生再障危象时骨髓呈增生低下外周血全血细胞及网织红细胞减少实验室检查—骨髓象红系造血明显活跃，幼红细胞增生为主

骨髓增生活跃，幼红细胞增生骨髓增生活跃，幼红细胞增生实验室检查—抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验又称Coomb试验直接抗人球蛋白试验（DAT）

90％以上阳性，抗IgG和C3型为主偶有抗IgA型间接抗人球蛋白试验：阳性或阴性实验室检查—抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验又称Coomb试验抗人球蛋白试验

（Coombs试验）直接法：测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体，是较敏感的方法间接法：测定血清中游离的IgG或补体C3抗人球蛋白试验

（Coombs试验）直接法：测定吸附在红细胞Coombs试验直接法原理正常人血清→家兔

↓

抗人球蛋白血清＋致敏红细胞

↓（病人）红细胞相互凝集

↓

直接Coombs试验（＋）Coombs试验直接法原理正常人血清→家兔直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验实验室检查---其他血清胆红素升高，以间胆为主尿胆原增多急性溶血时（血管内溶血）：

①结合珠蛋白降低

②血红蛋白血症

③血红蛋白尿或含铁血黄素尿

实验室检查---其他血清胆红素升高，以间胆为主诊断及鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断溶血性贫血的临床表现和实验室证据直接抗人球蛋白试验阳性冷凝集素效价在正常范围近4个月内无输血和特殊药物（奎尼丁、甲基多巴、青霉素等）应用史诊断溶血性贫血的临床表现和实验室证据诊断

Coombs试验（+）诊断标准：

1、溶血的指征

2、直接Coombs试验（+）

3、4个月内无输血或可疑药物服用史

4、冷凝集素效价正常诊断Coombs试验（+）诊断标准：Coombs试验（－）诊断标准：

1、

临床表现

2、

糖皮质激素或脾切除有效

3、

除外其他溶血性贫血Coombs试验（－）诊断标准：鉴别诊断抗人球蛋白阴性者需与：先天性溶血性贫血