下肢创伤康复课件

第五章下肢创伤的康复

医科大学临床学院康复医学系主任医师

电话：邮箱：第五章下肢创伤的康复医科大学临床学院1第一节：髋部骨折与脱位第二节：股骨干骨折第三节：膝部骨折第四节：胫腓骨骨折第五节：足踝部骨折与脱位

目录第一节：髋部骨折与脱位第二节：股骨干骨折第三节：膝部骨2创伤与骨折定义创伤（trauma）是机械因素引起人体组织或器官的破坏。包括：割伤、刺伤、挫伤、扭伤。常见的有：交通伤、坠落伤，机械伤、火器伤、锐器伤、跌伤。骨折（fracture）是指骨结构的连续性完全或部分断裂。特有体征：畸形主要表现为缩短、成角、延长；异常活动

骨折后出现不正常的活动；骨擦音或骨擦感

骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨擦音或骨擦感。创伤与骨折定义创伤（trauma）是机械因素引起人体组织或器3掌握：下肢各部骨折的临床特点、康复评定、康复治疗原则。熟悉：各部骨折的康复治疗方法学习目标学习目标4

第一节、髋部骨折与脱位一、概述

1、髋部常见的骨折和脱位的分类

（1）髋部常见的骨折

股骨颈骨折股骨粗隆间骨折（2）髋关节脱位

后脱位前脱位中心脱位第一节、髋部骨折与脱位一、概述5下肢创伤康复课件6下肢创伤康复课件7症状体征影像学检查

↓↓↓二、临床特点髋部疼痛不能站立肢体活动困难畸形

疼痛

功能障碍X线片CTMRI

（一）临床表现及诊断症状体征影像学检查↓↓↓二、临床特点髋部疼痛畸形8（二）临床处理（1）股骨颈骨折1）手法复位：Whitman法、Leadbetter法、Flymn法2）内固定：空心加压螺纹钉内固定和多枚斯氏针内固定

3）人工髋关节置换术

（二）临床处理（1）股骨颈骨折9右股骨颈骨折右股骨颈骨折10右股骨颈骨折右股骨颈骨折113）人工股骨头置换术※主要适应证包括：①55－65岁合并严重的骨质硫松，骨折不能得到满意复位和内固定者；②65岁以上的头下骨折、GardenIII、IV型骨折；③60岁以上的陈旧性股骨颈骨折未愈合者，或基础疾病较多、一般情况差，不能耐受第二次手术者。3）人工股骨头置换术12（2）股骨粗隆间骨折

手术方法：闭合复位空心加压螺丝钉固定、加压滑动鹅头钉、髓内固定、人工髋关节置换术。

（3）股骨大粗隆、小粗隆骨折

1）单独大粗隆骨折：切开复位内固定治疗。

2）单独小粗隆骨：只需卧床休息数日

（2）股骨粗隆间骨折

手术方法：闭合复位空心加13（4）股骨粗隆下骨折

1）Delee骨牵引方法2）滑动髋螺钉（DHS）或重建髓内钉技术（4）股骨粗隆下骨折14（5）髋关节脱位

1）单纯脱位：急症闭合复位，复位失败者行切开复位。2）合并有骨折：早期手术切开复位和内固定。（5）髋关节脱位15

三、康复评定1．肢体长度及周径的测量;2．肌力评定;3．关节活动度评定;

4．步态分析;

5．下肢功能评定：Hoffer步行能力分级、Holden功能步行分类；三、康复评定166．神经功能评定：感觉功能检查；反射检查；肌张力评定；7．疼痛评定：VAS法评定；8．平衡功能评定：Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试；9．日常生活活动能力评定：改良Barthel指数；10．髋关节功能评定：Harris髋关节等级评分系统；11.膝关节功能评定；12.骨折愈合情况。下肢创伤康复课件17四、康复治疗（一）康复治疗的目标

1）屈髋> 90°，外展> 30°；2）肌力达4级以上；3）稳定的无辅助下步行20～30分钟；4）上2～3层楼梯。四、康复治疗18（二）术前训练1．非急症处理的患者：宣传康复治疗的意义，使其认识到功能段炼的重要性，主动进行训练；2．进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操；3．指导患者做肱四头肌的等长收缩练习，双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动；4．患肢置于外展10°-15°中立位，踝关节90°背伸位；5．非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以上；6．指导患者使用助行器进行不负重触地式步行，为术后持拐步行作准备。1．非急症处理的患者：宣传康复治疗的意义，使其认识到功能段炼19（三）术后康复程序（1）牵引病人：①抬臀运动；②抬高上身及扩胸运动；（2）内固定术后：保持伸直中立位：①穿丁字形矫形鞋；②长形沙袋固定于患侧下肢两侧；③外展夹板或者枕头放在两腿之间。（3）术后第1天：①深呼吸和咳嗽练习；②患肢股四头肌和臀大肌等长收缩练习；③踝泵运动；④健肢主动活动及抗阻运动。（4）术后第2天：重复第1天内容；①CPM髋、膝关节的被动运动；②行臀大肌、腘绳肌等长收缩训练。1、股骨颈骨折（三）术后康复程序（1）牵引病人：①抬臀运动；②抬高上身及20（5）术后第3到7天：①继续第2天动作；②主动屈、伸髋膝关节；③行内收肌群及外展肌群的等长收缩训练；④坐位水平移动训练。（6）术后第2—4周：2周后改为主动活动为主，①外展训练，由被动—助力—完全主动；②用屈髋、屈膝训练，屈髋＜90°，不可内旋；③髋后伸训练，不可内旋。（7）术后第5周－3个月：X线检查，根据骨折愈合和内固定情况：①继续增加髋与膝的主动屈伸运动；②进行髋关节周围肌力锻炼；③进行负重及平衡功能训练。（5）术后第3到7天：①继续第2天动作；②主动屈、伸髋膝关节21（8）4—6个月：①逐渐增加下肢内收、外展的主动运动；②增加静蹲练习；③进行本体感觉和功率自行车的训练。

（9）心理指导：把心理康复作为功能康复的枢纽。

2．髋部其他骨折髋部其他骨折的康复方案可参照股骨胫骨折的康复方案进行。患肢负重根据内周定的种类、骨折愈合情况从部分负重至完全负重，总的来说。负重时间比股骨胫骨折要早。（8）4—6个月：①逐渐增加下肢内收、外展的主动运动；②增加22A睡觉仰卧位；侧卧应将两枕头放于两腿之间；仰卧时，不要将双足重叠在一起；④坐位时，不要双腿或双足交叉；⑤不坐低椅及沙发合理体位B不宜进行激烈运动或劳损性高的运动；若发现手术后髋关节有红、肿、痛现象，应主动就诊。健康宣教C随诊注意事项数日内拍X线片复查；然后约每2－3个月复查X线片一次；愈合后每6－12个月复查一次，直至术后5年。A睡觉仰卧位；侧卧应将两枕头放于两腿之间；仰卧时，不要23第二节、股骨干骨折一、概述※股骨干是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。※股骨是人体最长最大的管状骨。※股骨的强度大，可承受较大的应力。第二节、股骨干骨折一、概述24二、临床特点（一）临床表现症状体征检查

↓↓↓剧烈疼痛活动困难肿胀明显挤压综合征局部肿胀成角畸形异常活动叩击痛或骨擦音正、侧位X线片。Ｘ线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。二、临床特点症状体征检查↓↓↓剧烈疼痛局部肿胀正、侧25（二）分类1.传统分类：（1）开放性骨折（2）闭合性骨折2.按稳定性分类（1）稳定型(横形、嵌入型及不全骨折)（2）不稳定型骨折（二）分类263.AO分型（1）A型为简单骨折（A1螺旋骨折、A2斜行骨折、A3横行骨折）（2）B型为模形骨折（B1螺旋楔形骨折、B2折弯楔形骨折、B3粉碎模形骨折）（3）C型为复杂骨折（C1螺旋骨折、C2多节段骨折、C3不规则骨折）。3.AO分型27（三）临床处理1.股骨干骨折

(1)手术治疗

①髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的治疗中占有重要地位。适用于股骨上、中1/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陈旧性骨折，骨折延迟不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋型骨折则不宜采用髓内钉固定。（三）临床处理28②交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。②交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨29③加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折。③加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折30(2)非手术治疗儿童股骨干骨折由于愈合快，塑形能力强，以非手术治疗为主，对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗。(2)非手术治疗312.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)可先切开复位内固定，然后手法整复复位。(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重并发症者，也可考虑两者同时进行手术治疗。2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位32

三、康复评定1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎2.关节活动度3.肌力4.肢体长度及周径5.感觉功能6.ADL能力三、康复评定33四、康复治疗（一）股骨干骨折的康复1、术后1～2周（1）运动疗法：患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动；股四头肌和腘绳肌群的等长收缩训练；膝关节主动伸屈练习；CPM治疗；可扶双拐下地，进行患肢不负重行走练习。（2） 物理因子治疗：温热疗法； 超短波疗法；超声波疗法。2、术后3～4周（1）运动疗法：主动肌力训练；主动关节屈伸训练。（2） 物理因子治疗：同术后1～2周四、康复治疗343、术后5～12周（1）运动疗法：继续前述训练，功率自行车训练；抗阻伸膝训练。（2）物理因子疗法：温热疗法； 超短波疗法；超声波疗法；水疗。（3） 步行训练。3、术后5～12周35术后3～6月（1）运动疗法：自重训练；关节活动度训练；肌力训练。（2） 物理因子疗法：①蜡疗、红外线、短波、湿热敷等；②直流电碘离子导入、超声波、音频电流等；如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、低中频电疗等疗法。（3）站立行走训练。术后3～6月36（二）股骨干骨折合髋关节骨折脱位的康复1．在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习；在坚强内固定术后，则可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化，并适当负重。2．由于股骨干骨折愈合时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟。3．术后早期开始患肢股四头肌等长收缩练习，以及患侧膝关节关节活动度训练，以防止发生膝关节功能障碍。（二）股骨干骨折合髋关节骨折脱位的康复37A禁止侧卧，禁止爬坡等；盘腿坐；不要弯腰拾物，禁做的活动B不宜进行激烈运动或劳损性高的运动；若发现手术后髋关节有红、肿、痛现象，应主动就诊。健康宣教C随诊注意事项数日内拍X线片复查；然后约每2－3个月复查X线片一次；愈合需4-6个月，待骨折完全愈合后方可去掉内固定。A禁止侧卧，禁止爬坡等；盘腿坐；不要弯腰拾物，禁做的活38第三节、膝部骨折一、概述1、膝部骨折分类（1）股骨远端骨折（2）髌骨骨折（3）胫骨平台骨折第三节、膝部骨折一、概述39二、临床特点（一）股骨远端骨折1.损伤机制

（1）直接暴力多引起髁部的粉碎骨折（2）间接暴力易产生V形、Y形或T形骨折二、临床特点（一）股骨远端骨折402．分型AO分型法（1）A型可分为3个亚型：A1型、A2型、A3型、（2）B型可分为3个亚型：B1型、B2型、B3型。（3）C型可分为3个亚型：C1型、C2型、C3型。2．分型AO分型法413.临床表现症状体征检查

↓↓↓肿胀明显局部肿胀股骨髁部增宽畸形骨擦音正、侧位X线片。斜位X线片症状体征检查↓↓↓局部肿胀正、侧位X线片。424.临床处理：（1）治疗原则：A1型：保守治疗，复位后不稳定者应手术治疗；A2、A3，B、C型骨折均以手术治疗为宜。（2）非手术治疗：包括闭合复位骨折，管型石膏固定和骨牵引。（3）手术治疗：①AO动力髁螺钉固定；②AO股骨髁钢板内固定；③髁上交锁髓内钉固定；④微创固定系统固定。4.临床处理：43（二）髌骨骨折1．损伤机制（1）直接暴力如前着地的摔伤、膝部撞击伤等（2）间接暴力如股四头肌剧烈收缩在骨上的瞬时应力2．分型（1）髌骨横形骨折及髌骨下极横形骨折（2）可复位的髌骨粉碎骨折（2）髌骨纵形骨折（二）髌骨骨折443.临床表现症状体征检查

↓↓↓肿胀明显疼痛明显不能主动伸膝肿胀浮髌试验阳性正、侧位X线片。轴位X线片CT症状体征检查↓↓↓肿胀正、侧位X线片。454.临床处理（1）治疗原则：尽可能保留髌骨；尽量使骨折解剖复位；牢固的内固定；防止创伤性关节炎的发生。（2）非手术治疗：穿刺抽出积血；包扎；膝关节于伸直位固定4-6周。（3）手术治疗：①改良AO张力带钢丝固定；改良张力带钢丝固定牢固；②髌骨部分切除；③髌骨全切除术。4.临床处理46（三）胫骨平台骨折1．损伤机制（1）高能量损伤膝关节遭受撞击或高处坠落等。（2）低能量损伤摔倒。2．分型（1）Roberts分型法分为无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折。（2）Hohl分型法将胫骨髁部骨折按照骨折部位和程度分为6种类型。（三）胫骨平台骨折47下肢创伤康复课件483.临床表现症状体征检查

↓↓↓患膝疼痛肿胀压痛局部肿胀活动受限畸形X线片。CTMRI症状体征检查↓↓↓压痛X线片。494.临床处理（1）治疗原则：恢复胫骨关节面平整和膝关节的稳定性。（2）非手术治疗：闭合复位、骨牵引或石膏复位（3）手术治疗：心螺钉或支撑钢板固定；外固定支架或微创内固定系统固定。4.临床处理50三、康复评定1．肢体长度及周径测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定

Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类三、康复评定516．神经功能评定

感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定

VAS法评定8．平衡功能评定Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试9．日常生活活动能力评定

改良Barthel指数6．神经功能评定感觉功能检查；反射检查；肌张力评定52四、康复治疗（一）股骨远端骨折1、术后第1天（1）术后将患肢抬高以利于肢体肿胀消退；（2）术后即可进行患肢股四头肌和臀大肌的等长收缩练习及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。2、术后第2天～1周CPM机上进行膝关节屈曲练习，要在患者无痛或者微痛的范围内进行。四、康复治疗533、术后第2－4周（1）直腿抬高训练；（2）辅助关节主动屈曲活动度训练。4．术后第5周－3月

（1）逐渐扶拐部分负重行走；（2）达到完全负重后可行平衡功能训练，下肢肌力训练，可以行抗阻伸膝和屈膝训练。3、术后第2－4周54（二）髌骨骨折1、术后第1天（1）抬高患肢；（2）股四头肌和腘绳肌群等长收缩锻炼；（3）踝泵运动；2．术后第2天～2周（1）术后第2天，CPM机持续被动运动；（2）下肢内收外展及俯卧位后抬腿练习；（3）仰卧位或坐位垂腿练习；（4）行走和负重平衡练习。下肢创伤康复课件553．术后3－6周（1）直腿抬高训练；（2）坐位或仰卧位垂腿训练；（3）负重、平衡训练。4．术后4周－3个月（1）俯卧位屈膝牵伸；（2）下蹲练习；（3）上下楼梯训练；（4）其他：功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。3．术后3－6周56（三）胫骨平台骨折1．术后第1天（1）进行股四头肌的等长收缩练习；（2）同时足趾和踝关节主动运动；（3）可开始行持续被动运动（CPM）训练。2．术后1－7周（1）主动屈曲膝关节的练习；（2）进行股四头肌、髋关节周围肌力的训练。下肢创伤康复课件573．术后8－14周（1）患肢负重训练；（2）非手术治疗患者的康复方案可参照手术治疗者进行：伤后1－2天进行股四头肌的等长收缩练习，同时足趾和踝关节主动运动；患肢抬高；固定2－3周后取下外固定装置，进行膝关节不负重的主动运动。3．术后8－14周58A不过重负重；不做盘腿动作；不坐矮凳；不下蹲。避免的姿势与体位

B不宣进行激烈运动、劳损性高的运动；若发现手术后局部有红肿、疼痛现象，应主动就诊。健康宣教C随诊注意事项数日内拍X线片复查；然后约每2－3个月复查X线片一次；愈合需4-6个月，待骨折完全愈合后方可去掉内固定。A不过重负重；不做盘腿动作；不坐矮凳；不下蹲。避免的59第四节、胫腓骨骨折一、概述（一）发病率占人体骨折的10%～13%（二）损伤机制①直接暴力②间接暴力（三）分型稳定型和不稳定型第四节、胫腓骨骨折一、概述60临床症状体征影像学检查

↓↓↓二、临床特点疼痛肿胀活动受限畸形

疼痛

功能障碍

正侧位X线片下肢血管造影

（一）临床表现及诊断临床症状体征影像学检查↓↓↓二、临床特点疼痛畸形61（二）临床处理1．治疗原则最大限度地恢复下肢的负重功能，保持胫骨的稳定性，恢复其对位对线。2．非手术治疗适用于稳定性骨折，手法复位后予石膏固定。3．手术治疗对手法复位失败，严重不稳定骨折或多段骨折则需行切开复位，可选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器。（二）临床处理62下肢创伤康复课件63三、康复评定1．膝关节滑动范围测定膝关节屈曲－伸展：0°～135°2．肌力评定①膝关节屈曲主要动作肌；②膝关节伸展主要动作肌。3．神经支配①膝关节屈曲支配神经；②膝关节伸展支配神经。4．步态分析、下肢功能评定、疼痛评定、平衡功能评定。三、康复评定64四、康复治疗（一）运动疗法1．术后1～2周（1）控制肢体肿胀：抬高患肢，向心性淋巴引流。（2）主动关节活动度训练。（3）肌力训练：臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩等。（4）关节活动训练：1周后增加踝屈伸静力性收缩练习和趾屈伸抗阻练习，并做髋部抗阻练习。四、康复治疗652．术后3－6周（1）继续主动膝、踝关节活动度练习。（2）对有石膏外固定的患者，尽量避免做直腿抬高。（3）渐进性负重及步态训练（4）肌力训练：股四头肌、胭绳肌、踝跖屈、背伸肌渐进性抗阻练习。（5）跟骨连续牵引者，除注意避免牵引过度（6）行石膏外固定者，可利用自身重量进行膝关节屈伸练习。（7）在伤后早期，切开复位内固定或夹板固定，患者可早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。2．术后3－6周663．术后7～－12周（1）负重训练：根据骨折愈合程度，渐进性负重逐渐达到完全负重；（2）渐进性静蹲练习：患者可以完全负重后可以做；（3）辅助上下台阶训练；（4）平衡训练；（5）注意石膏拆除后的髋关节、膝关节、踝关节的关节训练，不要过急、过重。对于胫骨中下1／3处粉碎性骨折的患者视骨折愈合情况而定。3．术后7～－12周67（二）物理因子治疗1．紫外线根据应用的目的及时期不同，选择不同的剂量；2．超短波采取患部对置法，有金属内固定物者禁用。3．经皮神经肌肉电刺激疗法起镇痛的作用并能防止失用性肌菱缩。4．干扰电疗法根据病情选择不同的差频，每次治疗选择1-3种差频。（二）物理因子治疗68（三）步态训练（1）应对步态进行评定，了解步态的一般情况，如步速、步宽、步频等，还要仔细观察患者的站立相和摆动相步态。（2）最常见的错误步态有以下两种：急促步态倾斜步态或硬膝步态。（3）步态训练应从患肢不负重开始训练，逐步过渡到患肢部分负重，至全负重。（三）步态训练69（四）拐杖的使用1、类型：手杖、臂杖和腋杖；2、适应症：所有下肢骨折患者在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走；3、使用方法：步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步；小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大；4、弃拐的原则：骨折部位达到骨性愈合。（四）拐杖的使用70第五节足踝部骨折与脱位一、概述（一）发病率足踝部骨折的发生率占全身骨折的10％左右，其中以跖骨、趾骨及跟骨为多见。（二）解剖特点踝关节的运动主要是屈伸运动，正常踝关节屈伸活动范围为60°－70°，其中背伸活动约为20°，跖屈活动为40°－50°。正常步态时踝关节背伸10°左右，跖屈15°－20°左右，约30°活动范围。第五节足踝部骨折与脱位一、概述71下肢创伤康复课件72（三）分型1、韧带联合下腓骨骨折（A型踝关节骨折）2、经韧带联合腓骨骨折（B型踝关节骨折）3、联合韧带上腓骨骨折（C型踝关节骨折）4、距骨骨折脱位5、跟骨骨折：关节外型和关节型骨折6、跖骨骨折7、趾骨骨折8、跖趾关节脱位（三）分型73下肢创伤康复课件74下肢创伤康复课件75临床症状体征检查

↓↓↓二、临床特点剧烈疼痛畸形肿胀及皮下淤血畸形

疼痛

功能障碍

踝关节前后位片踝关节内旋20°的前后位片踝关节侧位片

临床症状体征检查↓↓↓二、临床特点剧烈疼痛畸形76三、康复评定1．踝关节活动度测量2．肌力评定3．神经检查4．另外，步态分析、平衡功能评定、疼痛评定、日常生活滑动评定、骨折愈合情况评定等骨折康复评定的详细方法参见《康复评定学》。三、康复评定77四、康复治疗（一）非手术治疗康复方法1、1期（1－3周）（1）控制水肿：包括患肢抬高、冰敷、电刺激治疗；（2）主动关节活动度练习：包括、膝、跖趾关节和趾间关节的屈伸练习；（3）肌力训练：术侧髋、膝关节周围肌群的主动或和缓的阻力运动；（4）在辅助工具保护下无负重的步态练习。四、康复治疗782、II期（4－6周）（1）术后4周，可取下石膏进行足踝关节活动度练习，其余时间仍需石膏固定。关节活动包括踝关节的屈、伸、内、外翻和旋转；（2）运动训练前可使用具有热效应的理疗；（3）除髋、膝周围肌群的渐进性抗阻练习之外，可以进行踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力训练；（4）关节活动训练后关节如出现红肿发热，即刻冰敷，15－20分钟1次，可重复2-3次直到皮温恢复。2、II期（4－6周）793、III期（7－9周）（1）踝关节渐进性可耐受负重；（2）踝关节主动或抗阻活动度练习；（3）肌力训练：下肢肌力训练，踝周围肌群，外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌等长练习和渐进性抗阻练习；（4）肌力耐力训练：治疗阶梯训练，踏步机训练；（5）柔韧性维持训练：坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸；（6）双侧本体感觉训练：振动平板、本体感觉平板，平衡系統上主动维持平衡训练。3、III期（7－9周）804、IV期（10－12周）（1）增加以上各项活动的运动量、阻力和强度；（2）逐渐恢复各项日常生活和文体活动。（二）手术后康复治疗1、1期（1－2周）（1）控制水肿：患肢抬高、冰敷、电刺激治疗；（2）关节活动度练习；（3）肌力训练；（4）在辅助工具保护下无负重的步态练习。4、IV期（10－12周）812、‖期（3－4周）（1）内固定稳定者，去除石膏；（2）关节活动度练习，患者进行踝关节的被动和主动关节活动度训练。包括踝关节的屈、伸、内、外翻和旋转。（3）关节活动训练后关节出现红肿发热，即刻冰敷，15－20分钟1次，可重复2-3次直到皮温恢复。2、‖期（3－4周）823、III期（5－8周）（1）踝关节全范围活动度练习；（2）踝关节渐进性可耐受负重练习；（3）肌力训练：下肢肌力训练、、外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌等长练习和渐进性抗阻练习；（4）柔韧性维持训练：坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸；（5）双侧本体感觉训练：振动平板、本体感觉平板，平衡系统上主动维持平衡训练。（6）冰敷。3、III期（5－8周）834、IV期（9－12周）（1）踝关节和下肢肌力练习；（2）半蹲练习：保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度，每次3－5分钟，每日2～3次。（3）提踵练习和上下台阶练习。（4）本体感觉训练：在本体感觉平板、振动平板、泡沫滚筒上单足站立；（5）肌耐力训练：治疗阶梯训练，踏步机训练。4、IV期（9－12周）845．V期（12周以后）（1）肌力训练：增加运动量、阻力和强度；（2）耐力训练：跳绳双足跳，交替跳，然后单足跳；（3）本体感觉训练：平面上单足站；加入外界干扰或其他的动态稳定性练习；（4）功能性活动恢复训练：单双足跳跃、连续跳、定点跳。5．V期（12周以后）85（三）矫形器1、种类：足底垫板用踝足矫形器（三）矫形器862、作用：预防足下垂、内旋、外翻。※对已发生踝关节挛缩者可使用系列塑形矫形器，此时阻力极大，可逐次增加关节的活动范围，最后达到完全矫正挛缩。对于严重的挛缩可行跟腱延长手术治疗。（四）出院指导※患者出院后的功能锻炼应予特别重视，应在患者出院前指导患者进行患足的伸屈和内外翻锻炼，有利于足部消肿和关节功能的恢复。2、作用：预防足下垂、内旋、外翻。87第五章下肢创伤的康复

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电话：邮箱：第五章下肢创伤的康复医科大学临床学院88第一节：髋部骨折与脱位第二节：股骨干骨折第三节：膝部骨折第四节：胫腓骨骨折第五节：足踝部骨折与脱位

目录第一节：髋部骨折与脱位第二节：股骨干骨折第三节：膝部骨89创伤与骨折定义创伤（trauma）是机械因素引起人体组织或器官的破坏。包括：割伤、刺伤、挫伤、扭伤。常见的有：交通伤、坠落伤，机械伤、火器伤、锐器伤、跌伤。骨折（fracture）是指骨结构的连续性完全或部分断裂。特有体征：畸形主要表现为缩短、成角、延长；异常活动

骨折后出现不正常的活动；骨擦音或骨擦感

骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨擦音或骨擦感。创伤与骨折定义创伤（trauma）是机械因素引起人体组织或器90掌握：下肢各部骨折的临床特点、康复评定、康复治疗原则。熟悉：各部骨折的康复治疗方法学习目标学习目标91

第一节、髋部骨折与脱位一、概述

1、髋部常见的骨折和脱位的分类

（1）髋部常见的骨折

股骨颈骨折股骨粗隆间骨折（2）髋关节脱位

后脱位前脱位中心脱位第一节、髋部骨折与脱位一、概述92下肢创伤康复课件93下肢创伤康复课件94症状体征影像学检查

↓↓↓二、临床特点髋部疼痛不能站立肢体活动困难畸形

疼痛

功能障碍X线片CTMRI

（一）临床表现及诊断症状体征影像学检查↓↓↓二、临床特点髋部疼痛畸形95（二）临床处理（1）股骨颈骨折1）手法复位：Whitman法、Leadbetter法、Flymn法2）内固定：空心加压螺纹钉内固定和多枚斯氏针内固定

3）人工髋关节置换术

（二）临床处理（1）股骨颈骨折96右股骨颈骨折右股骨颈骨折97右股骨颈骨折右股骨颈骨折983）人工股骨头置换术※主要适应证包括：①55－65岁合并严重的骨质硫松，骨折不能得到满意复位和内固定者；②65岁以上的头下骨折、GardenIII、IV型骨折；③60岁以上的陈旧性股骨颈骨折未愈合者，或基础疾病较多、一般情况差，不能耐受第二次手术者。3）人工股骨头置换术99（2）股骨粗隆间骨折

手术方法：闭合复位空心加压螺丝钉固定、加压滑动鹅头钉、髓内固定、人工髋关节置换术。

（3）股骨大粗隆、小粗隆骨折

1）单独大粗隆骨折：切开复位内固定治疗。

2）单独小粗隆骨：只需卧床休息数日

（2）股骨粗隆间骨折

手术方法：闭合复位空心加100（4）股骨粗隆下骨折

1）Delee骨牵引方法2）滑动髋螺钉（DHS）或重建髓内钉技术（4）股骨粗隆下骨折101（5）髋关节脱位

1）单纯脱位：急症闭合复位，复位失败者行切开复位。2）合并有骨折：早期手术切开复位和内固定。（5）髋关节脱位102

三、康复评定1．肢体长度及周径的测量;2．肌力评定;3．关节活动度评定;

4．步态分析;

5．下肢功能评定：Hoffer步行能力分级、Holden功能步行分类；三、康复评定1036．神经功能评定：感觉功能检查；反射检查；肌张力评定；7．疼痛评定：VAS法评定；8．平衡功能评定：Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试；9．日常生活活动能力评定：改良Barthel指数；10．髋关节功能评定：Harris髋关节等级评分系统；11.膝关节功能评定；12.骨折愈合情况。下肢创伤康复课件104四、康复治疗（一）康复治疗的目标

1）屈髋> 90°，外展> 30°；2）肌力达4级以上；3）稳定的无辅助下步行20～30分钟；4）上2～3层楼梯。四、康复治疗105（二）术前训练1．非急症处理的患者：宣传康复治疗的意义，使其认识到功能段炼的重要性，主动进行训练；2．进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操；3．指导患者做肱四头肌的等长收缩练习，双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动；4．患肢置于外展10°-15°中立位，踝关节90°背伸位；5．非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以上；6．指导患者使用助行器进行不负重触地式步行，为术后持拐步行作准备。1．非急症处理的患者：宣传康复治疗的意义，使其认识到功能段炼106（三）术后康复程序（1）牵引病人：①抬臀运动；②抬高上身及扩胸运动；（2）内固定术后：保持伸直中立位：①穿丁字形矫形鞋；②长形沙袋固定于患侧下肢两侧；③外展夹板或者枕头放在两腿之间。（3）术后第1天：①深呼吸和咳嗽练习；②患肢股四头肌和臀大肌等长收缩练习；③踝泵运动；④健肢主动活动及抗阻运动。（4）术后第2天：重复第1天内容；①CPM髋、膝关节的被动运动；②行臀大肌、腘绳肌等长收缩训练。1、股骨颈骨折（三）术后康复程序（1）牵引病人：①抬臀运动；②抬高上身及107（5）术后第3到7天：①继续第2天动作；②主动屈、伸髋膝关节；③行内收肌群及外展肌群的等长收缩训练；④坐位水平移动训练。（6）术后第2—4周：2周后改为主动活动为主，①外展训练，由被动—助力—完全主动；②用屈髋、屈膝训练，屈髋＜90°，不可内旋；③髋后伸训练，不可内旋。（7）术后第5周－3个月：X线检查，根据骨折愈合和内固定情况：①继续增加髋与膝的主动屈伸运动；②进行髋关节周围肌力锻炼；③进行负重及平衡功能训练。（5）术后第3到7天：①继续第2天动作；②主动屈、伸髋膝关节108（8）4—6个月：①逐渐增加下肢内收、外展的主动运动；②增加静蹲练习；③进行本体感觉和功率自行车的训练。

（9）心理指导：把心理康复作为功能康复的枢纽。

2．髋部其他骨折髋部其他骨折的康复方案可参照股骨胫骨折的康复方案进行。患肢负重根据内周定的种类、骨折愈合情况从部分负重至完全负重，总的来说。负重时间比股骨胫骨折要早。（8）4—6个月：①逐渐增加下肢内收、外展的主动运动；②增加109A睡觉仰卧位；侧卧应将两枕头放于两腿之间；仰卧时，不要将双足重叠在一起；④坐位时，不要双腿或双足交叉；⑤不坐低椅及沙发合理体位B不宜进行激烈运动或劳损性高的运动；若发现手术后髋关节有红、肿、痛现象，应主动就诊。健康宣教C随诊注意事项数日内拍X线片复查；然后约每2－3个月复查X线片一次；愈合后每6－12个月复查一次，直至术后5年。A睡觉仰卧位；侧卧应将两枕头放于两腿之间；仰卧时，不要110第二节、股骨干骨折一、概述※股骨干是指股骨小转子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之间的部分。※股骨是人体最长最大的管状骨。※股骨的强度大，可承受较大的应力。第二节、股骨干骨折一、概述111二、临床特点（一）临床表现症状体征检查

↓↓↓剧烈疼痛活动困难肿胀明显挤压综合征局部肿胀成角畸形异常活动叩击痛或骨擦音正、侧位X线片。Ｘ线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。二、临床特点症状体征检查↓↓↓剧烈疼痛局部肿胀正、侧112（二）分类1.传统分类：（1）开放性骨折（2）闭合性骨折2.按稳定性分类（1）稳定型(横形、嵌入型及不全骨折)（2）不稳定型骨折（二）分类1133.AO分型（1）A型为简单骨折（A1螺旋骨折、A2斜行骨折、A3横行骨折）（2）B型为模形骨折（B1螺旋楔形骨折、B2折弯楔形骨折、B3粉碎模形骨折）（3）C型为复杂骨折（C1螺旋骨折、C2多节段骨折、C3不规则骨折）。3.AO分型114（三）临床处理1.股骨干骨折

(1)手术治疗

①髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的治疗中占有重要地位。适用于股骨上、中1/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陈旧性骨折，骨折延迟不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋型骨折则不宜采用髓内钉固定。（三）临床处理115②交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。②交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨116③加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折。③加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折117(2)非手术治疗儿童股骨干骨折由于愈合快，塑形能力强，以非手术治疗为主，对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗。(2)非手术治疗1182.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)可先切开复位内固定，然后手法整复复位。(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重并发症者，也可考虑两者同时进行手术治疗。2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位119

三、康复评定1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎2.关节活动度3.肌力4.肢体长度及周径5.感觉功能6.ADL能力三、康复评定120四、康复治疗（一）股骨干骨折的康复1、术后1～2周（1）运动疗法：患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动；股四头肌和腘绳肌群的等长收缩训练；膝关节主动伸屈练习；CPM治疗；可扶双拐下地，进行患肢不负重行走练习。（2） 物理因子治疗：温热疗法； 超短波疗法；超声波疗法。2、术后3～4周（1）运动疗法：主动肌力训练；主动关节屈伸训练。（2） 物理因子治疗：同术后1～2周四、康复治疗1213、术后5～12周（1）运动疗法：继续前述训练，功率自行车训练；抗阻伸膝训练。（2）物理因子疗法：温热疗法； 超短波疗法；超声波疗法；水疗。（3） 步行训练。3、术后5～12周122术后3～6月（1）运动疗法：自重训练；关节活动度训练；肌力训练。（2） 物理因子疗法：①蜡疗、红外线、短波、湿热敷等；②直流电碘离子导入、超声波、音频电流等；如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、低中频电疗等疗法。（3）站立行走训练。术后3～6月123（二）股骨干骨折合髋关节骨折脱位的康复1．在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习；在坚强内固定术后，则可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化，并适当负重。2．由于股骨干骨折愈合时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟。3．术后早期开始患肢股四头肌等长收缩练习，以及患侧膝关节关节活动度训练，以防止发生膝关节功能障碍。（二）股骨干骨折合髋关节骨折脱位的康复124A禁止侧卧，禁止爬坡等；盘腿坐；不要弯腰拾物，禁做的活动B不宜进行激烈运动或劳损性高的运动；若发现手术后髋关节有红、肿、痛现象，应主动就诊。健康宣教C随诊注意事项数日内拍X线片复查；然后约每2－3个月复查X线片一次；愈合需4-6个月，待骨折完全愈合后方可去掉内固定。A禁止侧卧，禁止爬坡等；盘腿坐；不要弯腰拾物，禁做的活125第三节、膝部骨折一、概述1、膝部骨折分类（1）股骨远端骨折（2）髌骨骨折（3）胫骨平台骨折第三节、膝部骨折一、概述126二、临床特点（一）股骨远端骨折1.损伤机制

（1）直接暴力多引起髁部的粉碎骨折（2）间接暴力易产生V形、Y形或T形骨折二、临床特点（一）股骨远端骨折1272．分型AO分型法（1）A型可分为3个亚型：A1型、A2型、A3型、（2）B型可分为3个亚型：B1型、B2型、B3型。（3）C型可分为3个亚型：C1型、C2型、C3型。2．分型AO分型法1283.临床表现症状体征检查

↓↓↓肿胀明显局部肿胀股骨髁部增宽畸形骨擦音正、侧位X线片。斜位X线片症状体征检查↓↓↓局部肿胀正、侧位X线片。1294.临床处理：（1）治疗原则：A1型：保守治疗，复位后不稳定者应手术治疗；A2、A3，B、C型骨折均以手术治疗为宜。（2）非手术治疗：包括闭合复位骨折，管型石膏固定和骨牵引。（3）手术治疗：①AO动力髁螺钉固定；②AO股骨髁钢板内固定；③髁上交锁髓内钉固定；④微创固定系统固定。4.临床处理：130（二）髌骨骨折1．损伤机制（1）直接暴力如前着地的摔伤、膝部撞击伤等（2）间接暴力如股四头肌剧烈收缩在骨上的瞬时应力2．分型（1）髌骨横形骨折及髌骨下极横形骨折（2）可复位的髌骨粉碎骨折（2）髌骨纵形骨折（二）髌骨骨折1313.临床表现症状体征检查

↓↓↓肿胀明显疼痛明显不能主动伸膝肿胀浮髌试验阳性正、侧位X线片。轴位X线片CT症状体征检查↓↓↓肿胀正、侧位X线片。1324.临床处理（1）治疗原则：尽可能保留髌骨；尽量使骨折解剖复位；牢固的内固定；防止创伤性关节炎的发生。（2）非手术治疗：穿刺抽出积血；包扎；膝关节于伸直位固定4-6周。（3）手术治疗：①改良AO张力带钢丝固定；改良张力带钢丝固定牢固；②髌骨部分切除；③髌骨全切除术。4.临床处理133（三）胫骨平台骨折1．损伤机制（1）高能量损伤膝关节遭受撞击或高处坠落等。（2）低能量损伤摔倒。2．分型（1）Roberts分型法分为无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折。（2）Hohl分型法将胫骨髁部骨折按照骨折部位和程度分为6种类型。（三）胫骨平台骨折134下肢创伤康复课件1353.临床表现症状体征检查

↓↓↓患膝疼痛肿胀压痛局部肿胀活动受限畸形X线片。CTMRI症状体征检查↓↓↓压痛X线片。1364.临床处理（1）治疗原则：恢复胫骨关节面平整和膝关节的稳定性。（2）非手术治疗：闭合复位、骨牵引或石膏复位（3）手术治疗：心螺钉或支撑钢板固定；外固定支架或微创内固定系统固定。4.临床处理137三、康复评定1．肢体长度及周径测量2．肌力评定3．关节活动度评定4．步态分析5．下肢功能评定

Hoffer步行能力分级；Holden功能步行分类三、康复评定1386．神经功能评定

感觉功能检查；反射检查；肌张力评定7．疼痛评定

VAS法评定8．平衡功能评定Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”计时测试9．日常生活活动能力评定

改良Barthel指数6．神经功能评定感觉功能检查；反射检查；肌张力评定139四、康复治疗（一）股骨远端骨折1、术后第1天（1）术后将患肢抬高以利于肢体肿胀消退；（2）术后即可进行患肢股四头肌和臀大肌的等长收缩练习及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。2、术后第2天～1周CPM机上进行膝关节屈曲练习，要在患者无痛或者微痛的范围内进行。四、康复治疗1403、术后第2－4周（1）直腿抬高训练；（2）辅助关节主动屈曲活动度训练。4．术后第5周－3月

（1）逐渐扶拐部分负重行走；（2）达到完全负重后可行平衡功能训练，下肢肌力训练，可以行抗阻伸膝和屈膝训练。3、术后第2－4周141（二）髌骨骨折1、术后第1天（1）抬高患肢；（2）股四头肌和腘绳肌群等长收缩锻炼；（3）踝泵运动；2．术后第2天～2周（1）术后第2天，CPM机持续被动运动；（2）下肢内收外展及俯卧位后抬腿练习；（3）仰卧位或坐位垂腿练习；（4）行走和负重平衡练习。下肢创伤康复课件1423．术后3－6周（1）直腿抬高训练；（2）坐位或仰卧位垂腿训练；（3）负重、平衡训练。4．术后4周－3个月（1）俯卧位屈膝牵伸；（2）下蹲练习；（3）上下楼梯训练；（4）其他：功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。3．术后3－6周143（三）胫骨平台骨折1．术后第1天（1）进行股四头肌的等长收缩练习；（2）同时足趾和踝关节主动运动；（3）可开始行持续被动运动（CPM）训练。2．术后1－7周（1）主动屈曲膝关节的练习；（2）进行股四头肌、髋关节周围肌力的训练。下肢创伤康复课件1443．术后8－14周（1）患肢负重训练；（2）非手术治疗患者的康复方案可参照手术治疗者进行：伤后1－2天进行股四头肌的等长收缩练习，同时足趾和踝关节主动运动；患肢抬高；固定2－3周后取下外固定装置，进行膝关节不负重的主动运动。3．术后8－14周145A不过重负重；不做盘腿动作；不坐矮凳；不下蹲。避免的姿势与体位

B不宣进行激烈运动、劳损性高的运动；若发现手术后局部有红肿、疼痛现象，应主动就诊。健康宣教C随诊注意事项数日内拍X线片复查；然后约每2－3个月复查X线片一次；愈合需4-6个月，待骨折完全愈合后方可去掉内固定。A不过重负重；不做盘腿动作；不坐矮凳；不下蹲。避免的146第四节、胫腓骨骨折一、概述（一）发病率占人体骨折的10%～13%（二）损伤机制①直接暴力②间接暴力（三）分型稳定型和不稳定型第四节、胫腓骨骨折一、概述147临床症状体征影像学检查

↓↓↓二、临床特点疼痛肿胀活动受限畸形

疼痛

功能障碍

正侧位X线片下肢血管造影

（一）临床表现及诊断临床症状体征影像学检查↓↓↓二、临床特点疼痛畸形148（二）临床处理1．治疗原则最大限度地恢复下肢的负重功能，保持胫骨的稳定性，恢复其对位对线。2．非手术治疗适用于稳定性骨折，手法复位后予石膏固定。3．手术治疗对手法复位失败，严重不稳定骨折或多段骨折则需行切开复位，可选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器。（二）临床处理149下肢创伤康复课件150三、康复评定1．膝关节滑动范围测定膝关节屈曲－伸展：0°～135°2．肌力评定①膝关节屈曲主要动作肌；②膝关节伸展主要动作肌。3．神经支配①膝关节屈曲支配神经；②膝关节伸展支配神经。4．步态分析、下肢功能评定、疼痛评定、平衡功能评定。三、康复评定151四、康复治疗（一）运动疗法1．术后1～2周（1）控制肢体肿胀：抬高患肢，向心性淋巴引流。（2）主动关节活动度训练。（3）肌力训练：臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩等。（4）关节活动训练：1周后增加踝屈伸静力性收缩练习和趾屈伸抗阻练习，并做髋部抗阻练习。四、康复治疗1522．术后3－6周（1）继续主动膝、踝关节活动度练习。（2）对有石膏外固定的患者，尽量避免做直腿抬高。（3）渐进性负重及步态训练（4）肌力训练：股四头肌、胭绳肌、踝跖屈、背伸肌渐进性抗阻练习。（5）跟骨连续牵引者，除注意避免牵引过度（6）行石膏外固定者，可利用自身重量进行膝关节屈伸练习。（7）在伤后早期，切开复位内固定或夹板固定，患者可早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。2．术后3－6周1533．术后7～－12周（1）负重训练：根据骨折愈合程度，渐进性负重逐渐达到完全负重；（2）渐进性静蹲练习：患者可以完全负重后可以做；（3）辅助上下台阶训练；（4）平衡训练；（5）注意石膏拆除后的髋关节、膝关节、踝关节的关节训练，不要过急、过重。对于胫骨中下1／3处粉碎性骨折的患者视骨折愈合情况而定。3．术后7～－12周154（二）物理因子治疗1．紫外线根据应用的目的及时期不同，选择不同的剂量；2．超短波采取患部对置法，有金属内固定物者禁用。3．经皮神经肌肉电刺激疗法起镇痛的作用并能防止失用性肌菱缩。4．干扰电疗法根据病情选择不同的差频，每次治疗选择1-3种差频。（二）物理因子治疗155（三）步态训练（1）应对步态进行评定，了解步态的一般情况，如步速、步宽、步频等，还要仔细观察患者的站立相和摆动相步态。（2）最常见的错误步态有以下两种：急促步态倾斜步态或硬膝步态。（3）步态训练应从患肢不负重开始训练，逐步过渡到患肢部分负重，至全负重。（三）步态训练156（四）拐杖的使用1、类型：手杖、臂杖和腋杖；2、适应症：所有下肢骨折患者在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走；3