三级医院-科室院感资料目录

医院各科室/病区院感资料目录院感资料盒：院感规范文件院感制度职责SOP院感知识培训（包括培训记录、培训资料、考试卷、考试分析等）院感管理登记（包括：院感病例登记本、多重耐药菌登记本、紫外线消毒登记本、医疗废物交接登记本、一次性可回收输液瓶（袋）交接登记本、消毒液更换记录本、职业暴露登记表等）院感持续改进：包括院感工作会议记录本、信息员手册、每个月院感自查表（表1-7）、持续改进表、重点科室（院感风险评估表）院感资料具体要求：院感管理规范文件（科室根据需要，自行打印、整理）院感制度职责SOP（科室根据需要，自行打印、整理）三、院感知识培训、考核1.所有科室每个月进行一次院感培训，学习有签到，有学习材料，科内有学习记录、参加人员有签到。2.普通科室每季度进行一次考试，院感重点科室每个月进行一次考试。要求参培率与参考率均达100%，考试合格率≥80%。每季度对学习情况、考试结果要进行追中、总结。3.培训内容：（参考）标准预防医务人员手卫生规范医疗废弃物管理条例医疗废弃物管理制度医疗废弃物处置预案淮阴医院医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故预案医院感染暴发控制指南（2016）院感暴发处置流程院感暴发应急预案职业暴露防护应急预案医务人员血源性职业暴露处置规范医务人员职业防护SOP清洁消毒SOP卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）淮阴医院多重耐药菌管理制度多重耐药菌感染病人的隔离措施多重耐药菌医院感染控制流程病区医院感染管理规范（2016）医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（2016）经空气传播疾病医院感染预防与控制规范（2016）四、执行手卫生规范1.科室手卫生依从性和洗手正确率：从2017年开始，对科内人员手卫生依从性和洗手正确率进行调查，普通科室每个月调查一次，院感重点科室1-2周调查一次，督查人数每次8-10人次。每个季度对手卫生依从性和正确性调查进行统计，并有分析报告（汇总、分析、整改等）。2.科室手卫生用品统计各科室每季度进行一次手卫生用品统计，并进行分析，提出改进措施。按照规定，普通科室手卫生用品（包括洗手液和快手消总量）量为5ml/床日，院感重点科室20ml/床日。3.手卫生设备、设施（普通科室非触摸时手龙头，重点科室感应式水龙头洗手池旁边配备黑色垃圾袋的垃圾桶。）手卫生用品（洗手皂液、快手消、干手纸等，不宜用肥皂）。五、院感工作持续改进1.科室自查（每月）（1）普通科室：表1-1、表2-1、表7必查；表3--表6：有相关病人时抽查。（2）重点科室：表1-1、表2-1、表7必查；表3--表6：有相关病人时抽查；本专科医院感染管理工作检查表必查。（3）医技科室：检查表1-2、表2-2、表7。（4）检查时至少2名小组成员共同参加，检查情况应及时、规范记录，对存在问题提出改进措施并要进行复查。2.院感信息员手册（科室每个月召开院感质量小组会议，做好质控检查，针对院感科上个月的督查反馈和科室自查进行改进，真正做到持续改进）3.持续改进表（针对自查和院感科检查存在的问题，每个月做好持续改进）4.院感工作会议：2017年每季度一次(会议记录本)，2018年每个月一次（院感工作手册）会议要求：对本科室医院感染预防与控制工作情况进行讨论、分析、总结，如工作检查情况、医院感染病例与职工职业暴露情况并提出改进措施。出现流行、聚集、暴发趋势时及时组织讨论。会议具体内容：（1.医院感染病例2.职工职业暴露3.其他，如多重耐药菌管理、重点部位感染预防与控制、手卫生、消