贵州水城矿业集团马场煤矿“312”煤与瓦斯突出事故分析(定)详解课件

马场煤矿“3.12”

煤与瓦斯突出事故分析贵州水城矿业集团

马场煤矿“3.12”

煤与瓦斯突出事故分析贵州水城矿业集团事故简介

2013年3月12日20时07分，水城矿业集团贵州格目底矿业公司马场煤矿13302底板专用瓦斯抽采巷掘进工作面发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤矸堆积井巷长度178m，突出煤矸量2051吨、突出瓦斯量40.42万m3。事故导致25人死亡、22人受伤，直接经济损失2909万元。事故简介2013年3月12日20时07分，水城矿业集

一、事故矿井及事故工作面概况

贵州格目底矿业公司马场煤矿位于六盘水市水城县，井田面积3.46km2，矿井可采储量2947万吨，设计生产能力45万吨/年，采用斜井开拓。矿井于2010年3月开工建设。事故前矿井一期工程建设已施工结束，进入二期工程建设施工阶段，已形成全风压通风系统，瓦斯抽采系统、安全监控系统、双回路供电系统已构建完善。一、事故矿井及事故工作面概况贵州格

事故工作面13302底板专用瓦斯巷设计长度500米。该巷道设计为全岩巷，巷道顶板距35b煤层法线距离约24米，距33号煤层法线距离约38米。截止2013年3月12日早班已掘进68m，巷道施工至53米处因遇地质构造带岩层发生变化，导致岩性变软，巷道坡度由7‰调整到+15°向前掘进，支护方式由锚网喷改为29U型钢支架。2013年3月12日中班安排该工作面主要作业为出矸和喷浆。事故工作面13302底板专用瓦斯巷设计长度500贵州水城矿业集团马场煤矿“312”煤与瓦斯突出事故分析(定)详解课件

二、事故发生经过2013年3月12日20时07分，马场煤矿安全监控系统反映井下多处地点瓦斯传感器显示瓦斯严重超限，矿值班领导判断井下发生了煤与瓦斯突出事故，立即通知井下撤人、停电，同时立即指令矿救护小队下井抢险，并通知格目底矿业公司救护中队到矿抢险。通过救护队井下侦查，发现13302底板瓦斯巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故。矿井当班下井80人，经过搜索抢险，升井55人，事故造成25人死亡、22人受伤。二、事故发生经过2013年3月12日

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

马场煤矿13302底板专用瓦斯巷掘进过程中遇地质构造并出现无名煤层，未采取区域防突措施，仅采取了打排放钻孔的局部措施且未进行措施效果检验，在煤层未消除突出危险的情况下，因工作面迎头巷道顶板破碎，支护不牢固顶板垮落诱发煤与瓦斯突出导致事故发生。三、事故原因分析（一）事故直接原因（二）事故主要原因

1.技术方面原因

⑴矿井副井车场、回风石门掘进过程中均发现有重大地质构造变化，未认真分析论证重大地质构造变化可能导致煤层重大错位。（二）事故主要原因

1.技术方面原因

⑵13302底板专用瓦斯巷设计为全岩掘进，只进行过1次先探后掘，以后未执行先探后掘措施，未提前探测发现前方地质构造发生重大变化，也未制定防止误穿煤层的安全措施。

⑵13302底板专用瓦斯巷设计为全岩掘进，只进行过1⑶13302底板专用瓦斯巷掘进见煤且地质构造发生重大变化后，未停止掘进，也未采取进一步探清地质构造变化及煤层赋存的安全技术措施。⑶13302底板专用瓦斯巷掘进见煤且地质构造发生重大

⑷13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，未停止掘进，也未编制防突设计和区域防突措施，未对煤层瓦斯进行预抽。⑷13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，未停止

⑸13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，仅采取了打排放钻孔的局部措施，排放措施钻孔无设计，排放钻孔深度只有5m，不符合局部防突措施最小控制距离的规定，且未进行措施效果检验，煤层存在突出危险未发现。⑸13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，仅采取了打排

⑹建设矿井技术管理力量相对较弱，技术管理人员防突技术水平不高、责任不落实，以技术负责人为首的技术管理体系未建立完善，导致防突技术管理工作不到位。⑹建设矿井技术管理力量相对较弱，技术管理人员防突技术

⑺13302底板专用瓦斯巷等多个掘进工作面未实现专用回风，通风系统存在较大缺陷，通风系统不具备抗灾能力。突出后的高浓度瓦斯流切断了另一掘进工作面13301底板瓦斯专用巷的安全出口，造成13301底板瓦斯专用巷大量人员伤亡。⑺13302底板专用瓦斯巷等多个掘进工作面未实现

⑻13302底板专用瓦斯巷掘进工作面见煤后，未按规定建筑防突反向风门，发生突出后大量瓦斯逆流，导致事故伤亡扩大。

⑻13302底板专用瓦斯巷掘进工作面见煤后，未按规

2.管理方面原因

⑴矿井各级管理人员安全思想、安全意识薄弱，在安全工作特别是防突管理工作上未按程序进行管理，侥幸心理严重。2.管理方面原因

⑴矿井各级管理人员安全思想、

⑵矿井制定的防突管理制度依据为已作废的《防突细则》进行编制，防突管理制度违反《防治突出规定》，且无针对性和具体可操作性。⑵矿井制定的防突管理制度依据为已作废的《防突细

⑶矿井未配备总工程师和分管安全的副矿长，未按规定成立专门的防突机构，只有一名防突员，不能有效开展安全管理和防突工作。⑶矿井未配备总工程师和分管安全的副矿长，未按规定成立

⑷矿井防突管理工作未按管理部门、各级管理人员的职责落实责任制，只是由矿井技术负责人临时指挥，防突管理工作中存在的重大隐患未及时发现和解决。⑷矿井防突管理工作未按管理部门、各级管理人员的职责落

⑸地方安监部门要求矿井停止建设后，在排查隐患中避重就轻，未对通风系统不完善、区域防突措施未落实等重大隐患查出和治理。⑸地方安监部门要求矿井停止建设后，在排查隐患中避重就

⑹13302底板瓦斯专用巷掘进工作面曾经于3月9日出现炮后瓦斯超限，特别是3月10日还出现打探眼时喷孔的突出预兆，未引起矿井各级管理人员的重视，未停止掘进并采取有效防突措施。⑹13302底板瓦斯专用巷掘进工作面曾经于

⑺矿井的12回风石门掘进工作面揭33号煤层过程中，曾经于2012年10月5日放炮后发生煤与瓦斯突出，突出煤量35吨、瓦斯量8500m3，因未造成人员伤亡，未向上级公司汇报，矿井内部也未进行分析处理，也未制定落实防范措施。

⑺矿井的12回风石门掘进工作

3.监督方面原因

⑴矿井无防突工作控制的具体制度和办法，防突工作的过程、环节无制度和办法进行控制，导致防突工作失控。3.监督方面原因

⑴矿井无防突工作控制的

⑵矿井安全管理部门对防突工作未进行有效监督，未认真检查防突工作是否符合国家及集团公司规定，防突工作存在重大隐患也未督促整改。⑵矿井安全管理部门对防突工作未进行有效监督，

⑶矿井对地方安监管部门安全指令不重视，对下达的整改指令未认真执行，在隐患未彻底消除、未经安全监管部门验收的情况下擅自恢复施工。⑶矿井对地方安监管部门安全指令不重视，对下达

⑷格目底公司安全、生产、技术均由安全生产管理部负责、只有2人，公司安全、生产、技术均由1名领导分管。管理人员严重不足，未按规定要求对所属矿井进行安全检查，对所属矿井重大技术方案和措施未进行审批。⑷格目底公司安全、生产、技术均由安全生产管理

⑸格目底公司对地方安全监管部门查出矿井的安全隐患批复整改方案后，未跟踪督促安全隐患的整改，对矿井在安全隐患未彻底消除、未经安全监管部门验收的情况下擅自恢复施工的违规行为也未及时发现制止。⑸格目底公司对地方安全监管部门查出矿井的安全隐

⑹水矿集团公司和格目底公司对马场煤矿的管理职责定位不清，对格目底公司和马场煤矿领导班子配备不全。水矿集团公司安全管理部门对马场煤矿的复工验收流于形式，对重大隐患整改的跟踪督促落实未明确挂牌和消号，对下属子公司和矿井安全工作监管不力。⑹水矿集团公司和格目底公司对马场煤矿的管

四、事故主要教训

1.矿井管理人员安全工作的侥幸心理严重

矿井各级管理人员、特别是行政负责人、技术负责人和分管安全负责人等主要管理人员安全思想、安全意识薄弱，安全工作上未按规定进行管理和监督，存在严重的侥幸心理。四、事故主要教训1.矿井管理人

2.矿井安全管理无序

矿井安全管理规章制度不完善，无程序性的管理办法和安全隐患排查治理制度，安全管理工作混乱。2.矿井安全管理无序

矿井安全管理规章制度不完

3.矿井防突技术管理失控

矿井防突技术管理未执行两个“四位一体”的程序，掘进见煤层未停止作业，未制定实施区域防突措施，由管理人员临时安排局部措施，防突技术工作的程序违规、过程失控。3.矿井防突技术管理失控

矿井防突技术管

4.矿井对防突工作的监管失效

矿井安全管理部门认为防突工作是技术负责人和通风部门的事，未对防突工作进行有效监管，导致防突工作多环节、多层次违规未纠正。4.矿井对防突工作的监管失效

矿井安全管理部

5.出现突出预兆未引起重视

事故发生前的3天内，13302底板瓦斯专用巷曾经出现瓦斯超限和打探眼喷孔的突出预兆，但未引起管理人员的重视，未采取防突措施冒险作业，丧失了最后一次防止事故发生的机会，教训十分深刻。5.出现突出预兆未引起重视

事故发生前的3天

6.执行地方安监部门安全指令，流于形式。

矿井对地方安全监管部门的安全指令执行不严，在隐患未彻底消除、未经安全监管部门验收的情况下擅自违法恢复施工。6.执行地方安监部门安全指令，流于形式。

7.上级公司对建设矿井的安全工作重视不够。

格目底公司对所属矿井安全工作重视不够，未督促所属矿井建立健全安全管理机构和安全管理规章制度，对建设矿井安全管理工作存在的重大隐患和问题也未监督整改。7.上级公司对建设矿井的安全工作重视不够。

8.上级公司对建设矿井的安全监管不到位

水矿集团公司、格目底公司对建设矿井的安全监管层级较多，职能部门之间也未理顺分清监管职责，各层级都要求进行监管但都未监管到位。8.上级公司对建设矿井的安全监管不到位

9.没有安全、就没有生产、也没有效益、更没有发展

此次事故造成职工生命的重大牺牲，企业所有生产、建设矿井全面停产整顿达三个月以上，造成巨大的经济损失，同时对企业的社会形象和生存与发展造成重大的负面影响。9.没有安全、就没有生产、也没有效益、更没有发展

五、防范措施及落实情况1.认真开展安全思想大整顿活动从集团公司到矿井由党委负责人组织在各级管理人员中深入开展安全思想大整顿活动，认真吸取事故教训，充分树立安全第一思想，做到敬畏生命、敬畏制度、敬畏岗位职责，正确处理好安全与生产、安全与发展的关系。此项活动集团公司和各矿井已于2013年4月至6月开展完毕。

五、防范措施及落实情况1.认真开展安全思想大整顿活

2.进一步加强企业安全管理职能

煤矿对本单位安全生产负主体责任，行政负责人必须建立安全管理机构、配齐管理人员，建立落实各项安全管理规章制度；子公司行政负责人必须建立完善安全管理机构和配齐安全监管人员；集团公司对子公司和所属煤矿的安全工作实行全面监管和考核奖罚。

此项工作的安全层级管理及考核奖罚制度已于2013年6月以集团公司文件下发并严格执行。2.进一步加强企业安全管理职能

煤矿对本单位安全生

3.规范建设矿井的施工安全管理重新招标引进有相应安全管理资质的施工单位，施工单位对项目施工负安全主体责任，建设单位对建设项目负全面监管的主体责任。

此项措施已于2013年7月落实，马场煤矿重新引进了相应安全管理资质的施工队伍，并进一步明确了建设、施工和监理单位的安全责任。3.规范建设矿井的施工安全管理重新招标引进有相应安全

4.完善防突管理控制监督制度

公司和矿井严格按《防突规定》要求，组织制定完善防突管理控制、监督的规章制度，严格防突工作程序和环节的控制监督，确保两个“四位一体”防突措施真正实施到位。

2013年7月集团公司以文件下发了《矿井防治煤与瓦斯突出控制监督制度》并严格监督执行。4.完善防突管理控制监督制度

公司和矿井严格按《防突

5.加强地质预报和先探后掘工作

矿井必须进一步加强地质预报和逢掘必探、先探后掘工作，发现地质构造发生变化，必须停止采掘作业，由总工程师组织认真分析地质构造，制定实施专门安全技术措施。

2013年10月集团公司以文件下发了《关于加强矿井先探后掘工作的通知》，公司日常安全检查作为重点进行检查并严格监督执行。5.加强地质预报和先探后掘工作

矿井必须进一步加强地

6.区域防突措施必须超前实施到位

突出矿井必须严格按《防突规定》和《省安监局关于进一步加强煤矿瓦斯治理工作意见的通知》的要求，超前实施防突工程和区域防突措施，夯实防突安全技术基础。

2014年2月集团公司以文件下发了《矿井三年攻关方案》，重点解决超前实施防突工程和区域防突措施。6.区域防突措施必须超前实施到位

突出矿井必须严格按

7.矿井加强防突技术管理

矿井要必须加强以总工程师为首的技术管理体系建设，认真编制审批防突设计和综合防突措施及区域防突措施效果检验报告，提高防突措施的针对性和可操作性。

各生产、建设矿井已于2013年5月配备齐全总工程师，2013年10月集团公司以文件下发了《加强矿井技术管理的规定》并严格监督执行。7.矿井加强防突技术管理

矿井要必须加强以总工程师

8.严格区域防突措施审批

矿井所有采掘工作面区域防突措施和区域效果检验报告，必须由总工程师主持进行认真会审，确保措施的严谨性、针对性和效果检验结果的真实可靠性。

此项工作于2013年4月落实，于2014年3月要求区域防突措施和区域效果检验报上级公司技术负责人批准。8.严格区域防突措施审批

矿井所有采掘工作面区域防突9.矿井通风系统必须完善可靠

突出煤层采掘工作面和揭煤工作面必须实现独立通风和专用回风，通风系统具备相应的抗灾能力，所有采掘工作面回风流严禁切断另一工作面的安全出口。

此项工作于2013年5月实施，由上级公司进行监督并按重大隐患进行排查治理。9.矿井通风系统必须完善可靠

突出煤层采掘工作面和揭

10.安全防护措施必须认真落实到位

所有掘进工作面严格按规定建筑可靠的防突风门和防逆流装置，工作面按规定建设完善避险硐室，严格执行远距离放炮规定。

2013年5月集团公司下发了《关于加强矿井远距离放炮的规定》，重点要求每次放炮前，现场安全防护措施执行到位后，由现场安检员向矿调度汇报，矿调度员通过安全监控系统和人员定位系统确认工作面风机运转和瓦斯正常、动力电源切断，工作面人员全部撤出、警戒情况符合安全规定后才同意放炮并作好专门记录，由矿井当班值班领导监督执行。10.安全防护措施必须认真落实到位

所有掘进工作面

11.建立健全安全管理机构

集团公司对各矿井配备齐全“五职矿长”，各子公司建立健全安全管理机构和专门防突机构，配齐安全监管人员加强对煤矿防突安全工作的监督管理。

集团公司于2013年5月对所有矿井配备齐全了“五职矿长”，各子公司建立健全了专门的安全管理机构和防突机构。11.建立健全安全管理机构

集团公司对各矿井配备齐全

12.建立隐患排查治理责任追究制度

由集团公司对矿井重大隐患实行挂牌督办，矿井分管安全负责人组织复查验收后销号。对隐患问题突出、整改不力的，实行责任追究。

集团公司于2013年8月下发了《煤矿重大安全生产隐患排查治理规定》并严格执行，于2013年10月对重大隐患排查治理不力的格目底公司中井煤矿的矿长、安全副矿长和总工程师3人给予撤职处分。12.建立隐患排查治理责任追究制度

由集团公司

13.积极服从地方政府的监管

公司及煤矿必须服从地方安监部门的安全监管，对安全监察提出的安全隐患，分管安全负责人组织制定方案进行整改，整改完毕及时进行复查验收，并向地方安监部门给予回复。

此项工作由集团公司安全管理部牵头，对地方安监部门监察安全隐患的整改均进行现场复查验收，然后以公司文件向地方安监部门给予回复。13.积极服从地方政府的监管

公司及煤矿必须服从地方

14.集团公司加强对子公司安全的监管

集团公司督促子公司建立健全安全管理机构、配齐管理人员和完善管理规章制度，公司分管安全负责人对各子公司安全工作定期进行考核及责任追究。

集团公司于2013年6月完善了安全层级管理的规章制度，于2013年7月成立了基建安全管理部，专门对建设矿井的安全工作进行监管。由公司分管安全的副总经理组织每月对子公司和矿井的安全工作进行考核奖罚。14.集团公司加强对子公司安全的监管

马场煤矿“3.12”

煤与瓦斯突出事故分析贵州水城矿业集团

马场煤矿“3.12”

煤与瓦斯突出事故分析贵州水城矿业集团事故简介

2013年3月12日20时07分，水城矿业集团贵州格目底矿业公司马场煤矿13302底板专用瓦斯抽采巷掘进工作面发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤矸堆积井巷长度178m，突出煤矸量2051吨、突出瓦斯量40.42万m3。事故导致25人死亡、22人受伤，直接经济损失2909万元。事故简介2013年3月12日20时07分，水城矿业集

一、事故矿井及事故工作面概况

贵州格目底矿业公司马场煤矿位于六盘水市水城县，井田面积3.46km2，矿井可采储量2947万吨，设计生产能力45万吨/年，采用斜井开拓。矿井于2010年3月开工建设。事故前矿井一期工程建设已施工结束，进入二期工程建设施工阶段，已形成全风压通风系统，瓦斯抽采系统、安全监控系统、双回路供电系统已构建完善。一、事故矿井及事故工作面概况贵州格

事故工作面13302底板专用瓦斯巷设计长度500米。该巷道设计为全岩巷，巷道顶板距35b煤层法线距离约24米，距33号煤层法线距离约38米。截止2013年3月12日早班已掘进68m，巷道施工至53米处因遇地质构造带岩层发生变化，导致岩性变软，巷道坡度由7‰调整到+15°向前掘进，支护方式由锚网喷改为29U型钢支架。2013年3月12日中班安排该工作面主要作业为出矸和喷浆。事故工作面13302底板专用瓦斯巷设计长度500贵州水城矿业集团马场煤矿“312”煤与瓦斯突出事故分析(定)详解课件

二、事故发生经过2013年3月12日20时07分，马场煤矿安全监控系统反映井下多处地点瓦斯传感器显示瓦斯严重超限，矿值班领导判断井下发生了煤与瓦斯突出事故，立即通知井下撤人、停电，同时立即指令矿救护小队下井抢险，并通知格目底矿业公司救护中队到矿抢险。通过救护队井下侦查，发现13302底板瓦斯巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故。矿井当班下井80人，经过搜索抢险，升井55人，事故造成25人死亡、22人受伤。二、事故发生经过2013年3月12日

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

马场煤矿13302底板专用瓦斯巷掘进过程中遇地质构造并出现无名煤层，未采取区域防突措施，仅采取了打排放钻孔的局部措施且未进行措施效果检验，在煤层未消除突出危险的情况下，因工作面迎头巷道顶板破碎，支护不牢固顶板垮落诱发煤与瓦斯突出导致事故发生。三、事故原因分析（一）事故直接原因（二）事故主要原因

1.技术方面原因

⑴矿井副井车场、回风石门掘进过程中均发现有重大地质构造变化，未认真分析论证重大地质构造变化可能导致煤层重大错位。（二）事故主要原因

1.技术方面原因

⑵13302底板专用瓦斯巷设计为全岩掘进，只进行过1次先探后掘，以后未执行先探后掘措施，未提前探测发现前方地质构造发生重大变化，也未制定防止误穿煤层的安全措施。

⑵13302底板专用瓦斯巷设计为全岩掘进，只进行过1⑶13302底板专用瓦斯巷掘进见煤且地质构造发生重大变化后，未停止掘进，也未采取进一步探清地质构造变化及煤层赋存的安全技术措施。⑶13302底板专用瓦斯巷掘进见煤且地质构造发生重大

⑷13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，未停止掘进，也未编制防突设计和区域防突措施，未对煤层瓦斯进行预抽。⑷13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，未停止

⑸13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，仅采取了打排放钻孔的局部措施，排放措施钻孔无设计，排放钻孔深度只有5m，不符合局部防突措施最小控制距离的规定，且未进行措施效果检验，煤层存在突出危险未发现。⑸13302底板专用瓦斯巷掘进见煤后，仅采取了打排

⑹建设矿井技术管理力量相对较弱，技术管理人员防突技术水平不高、责任不落实，以技术负责人为首的技术管理体系未建立完善，导致防突技术管理工作不到位。⑹建设矿井技术管理力量相对较弱，技术管理人员防突技术

⑺13302底板专用瓦斯巷等多个掘进工作面未实现专用回风，通风系统存在较大缺陷，通风系统不具备抗灾能力。突出后的高浓度瓦斯流切断了另一掘进工作面13301底板瓦斯专用巷的安全出口，造成13301底板瓦斯专用巷大量人员伤亡。⑺13302底板专用瓦斯巷等多个掘进工作面未实现

⑻13302底板专用瓦斯巷掘进工作面见煤后，未按规定建筑防突反向风门，发生突出后大量瓦斯逆流，导致事故伤亡扩大。

⑻13302底板专用瓦斯巷掘进工作面见煤后，未按规

2.管理方面原因

⑴矿井各级管理人员安全思想、安全意识薄弱，在安全工作特别是防突管理工作上未按程序进行管理，侥幸心理严重。2.管理方面原因

⑴矿井各级管理人员安全思想、

⑵矿井制定的防突管理制度依据为已作废的《防突细则》进行编制，防突管理制度违反《防治突出规定》，且无针对性和具体可操作性。⑵矿井制定的防突管理制度依据为已作废的《防突细

⑶矿井未配备总工程师和分管安全的副矿长，未按规定成立专门的防突机构，只有一名防突员，不能有效开展安全管理和防突工作。⑶矿井未配备总工程师和分管安全的副矿长，未按规定成立

⑷矿井防突管理工作未按管理部门、各级管理人员的职责落实责任制，只是由矿井技术负责人临时指挥，防突管理工作中存在的重大隐患未及时发现和解决。⑷矿井防突管理工作未按管理部门、各级管理人员的职责落

⑸地方安监部门要求矿井停止建设后，在排查隐患中避重就轻，未对通风系统不完善、区域防突措施未落实等重大隐患查出和治理。⑸地方安监部门要求矿井停止建设后，在排查隐患中避重就

⑹13302底板瓦斯专用巷掘进工作面曾经于3月9日出现炮后瓦斯超限，特别是3月10日还出现打探眼时喷孔的突出预兆，未引起矿井各级管理人员的重视，未停止掘进并采取有效防突措施。⑹13302底板瓦斯专用巷掘进工作面曾经于

⑺矿井的12回风石门掘进工作面揭33号煤层过程中，曾经于2012年10月5日放炮后发生煤与瓦斯突出，突出煤量35吨、瓦斯量8500m3，因未造成人员伤亡，未向上级公司汇报，矿井内部也未进行分析处理，也未制定落实防范措施。

⑺矿井的12回风石门掘进工作

3.监督方面原因

⑴矿井无防突工作控制的具体制度和办法，防突工作的过程、环节无制度和办法进行控制，导致防突工作失控。3.监督方面原因

⑴矿井无防突工作控制的

⑵矿井安全管理部门对防突工作未进行有效监督，未认真检查防突工作是否符合国家及集团公司规定，防突工作存在重大隐患也未督促整改。⑵矿井安全管理部门对防突工作未进行有效监督，

⑶矿井对地方安监管部门安全指令不重视，对下达的整改指令未认真执行，在隐患未彻底消除、未经安全监管部门验收的情况下擅自恢复施工。⑶矿井对地方安监管部门安全指令不重视，对下达

⑷格目底公司安全、生产、技术均由安全生产管理部负责、只有2人，公司安全、生产、技术均由1名领导分管。管理人员严重不足，未按规定要求对所属矿井进行安全检查，对所属矿井重大技术方案和措施未进行审批。⑷格目底公司安全、生产、技术均由安全生产管理

⑸格目底公司对地方安全监管部门查出矿井的安全隐患批复整改方案后，未跟踪督促安全隐患的整改，对矿井在安全隐患未彻底消除、未经安全监管部门验收的情况下擅自恢复施工的违规行为也未及时发现制止。⑸格目底公司对地方安全监管部门查出矿井的安全隐

⑹水矿集团公司和格目底公司对马场煤矿的管理职责定位不清，对格目底公司和马场煤矿领导班子配备不全。水矿集团公司安全管理部门对马场煤矿的复工验收流于形式，对重大隐患整改的跟踪督促落实未明确挂牌和消号，对下属子公司和矿井安全工作监管不力。⑹水矿集团公司和格目底公司对马场煤矿的管

四、事故主要教训

1.矿井管理人员安全工作的侥幸心理严重

矿井各级管理人员、特别是行政负责人、技术负责人和分管安全负责人等主要管理人员安全思想、安全意识薄弱，安全工作上未按规定进行管理和监督，存在严重的侥幸心理。四、事故主要教训1.矿井管理人

2.矿井安全管理无序

矿井安全管理规章制度不完善，无程序性的管理办法和安全隐患排查治理制度，安全管理工作混乱。2.矿井安全管理无序

矿井安全管理规章制度不完

3.矿井防突技术管理失控

矿井防突技术管理未执行两个“四位一体”的程序，掘进见煤层未停止作业，未制定实施区域防突措施，由管理人员临时安排局部措施，防突技术工作的程序违规、过程失控。3.矿井防突技术管理失控

矿井防突技术管

4.矿井对防突工作的监管失效

矿井安全管理部门认为防突工作是技术负责人和通风部门的事，未对防突工作进行有效监管，导致防突工作多环节、多层次违规未纠正。4.矿井对防突工作的监管失效

矿井安全管理部

5.出现突出预兆未引起重视

事故发生前的3天内，13302底板瓦斯专用巷曾经出现瓦斯超限和打探眼喷孔的突出预兆，但未引起管理人员的重视，未采取防突措施冒险作业，丧失了最后一次防止事故发生的机会，教训十分深刻。5.出现突出预兆未引起重视

事故发生前的3天

6.执行地方安监部门安全指令，流于形式。

矿井对地方安全监管部门的安全指令执行不严，在隐患未彻底消除、未经安全监管部门验收的情况下擅自违法恢复施工。6.执行地方安监部门安全指令，流于形式。

7.上级公司对建设矿井的安全工作重视不够。

格目底公司对所属矿井安全工作重视不够，未督促所属矿井建立健全安全管理机构和安全管理规章制度，对建设矿井安全管理工作存在的重大隐患和问题也未监督整改。7.上级公司对建设矿井的安全工作重视不够。

8.上级公司对建设矿井的安全监管不到位

水矿集团公司、格目底公司对建设矿井的安全监管层级较多，职能部门之间也未理顺分清监管职责，各层级都要求进行监管但都未监管到位。8.上级公司对建设矿井的安全监管不到位

9.没有安全、就没有生产、也没有效益、更没有发展

此次事故造成职工生命的重大牺牲，企业所有生产、建设矿井全面停产整顿达三个月以上，造成巨大的经济损失，同时对企业的社会形象和生存与发展造成重大的负面影响。9.没有安全、就没有生产、也没有效益、更没有发展

五、防范措施及落实情况1.认真开展安全思想大整顿活动从集团公司到矿井由党委负责人组织在各级管理人员中深入开展安全思想大整顿活动，认真吸取事故教训，充分树立安全第一思想，做到敬畏生命、敬畏制度、敬畏岗位职责，正确处理好安全与生产、安全与发展的关系。此项活动集团公司和各矿井已于2013年4月至6月开展完毕。

五、防范措施及落实情况1.认真开展安全思想大整顿活

2.进一步加强企业安全管理职能

煤矿对本单位安全生产负主体责任，行政负责人必须建立安全管理机构、配齐管理人员，建立落实各项安全管理规章制度；子公司行政负责人必须建立完善安全管理机构和配齐安全监管人员；集团公司对子公司和所属煤矿的安全工作实行全面监管和考核奖罚。

此项工作的安全层级管理及考核奖罚制度已于2013年6月以集团公司文件下发并严格执行。2.进一步加强企业安全管理职能

煤矿对本单位安全生

3.规范建设矿井的施工安全管理重新招标引进有相应安全管理资质的施工单位，施工单位对项目施工负安全主体责任，建设单位对建设项目负全面监管的主体责任。

此项措施已于2013年7月落实，马场煤矿重新引进了相应安全管理资质的施工队伍，并进一步明确了建设、施工和监理单位的安全责任。3.规范建设矿井的施工安全管理重新招标引进有相应安全

4.完善防突管理控制监督制度

公司和矿井严格按《防突规定》要求，组织制定完善防突管理控制、监督的规章制度，严格防突工作程序和环节的控制监督，确保两个“四位一体”防突措施真正实施到位。

2013年7月集团公司以文件下发了《矿井防治煤与瓦斯突出控制监督制度》并严格监督执行。4.完善防突管理控制监督制度

公司和矿井严格按《防突

5.加强地质预报和先探后掘工作

矿井必须进一步加强地质预报和逢掘必探、先探后掘工作，发现地质构造发生变化，必须停止采掘作业，由总工程师组织认真分析地质构造，制定实施专门安全技术措施。

2013年10月集团公司以文件下发了《关于加强矿井先探后掘工作的通知》，公司日常安全检查作为重点进行检查并严格监督执行。5.加强地质预报和先探后掘工作

矿井必须进一步加强地

6.区域防突措施必须超前实施到位

突出矿井必须严格按《防突规定》和《省安监局关于进一步加强煤矿瓦斯治理工作意见的通知》的要求，超前实施防突工程和区域防突措施，夯实防突安全技术基础。

2014年2月集团公司以文件下发了《矿井三年攻关方案》，重点解决超前实施防突工程和区域防突措施。6.区域防突措施必须超前实施到位

突出矿井必须严格按

7.矿井加强防突技术管理

矿井要必须加强以总工程师为首的技术管理体系建设，认真编制审批防突设计和综合防突措施及区域防突措施效果检验报告，提高防突措施的针对性和可操作性。

各生产、建设矿井已于2013年5