强肝内结石的外科治疗课件

强肝内结石的外科治疗强肝内结石的外科治疗1（优选）强肝内结石的外科治疗（优选）强肝内结石的外科治疗2治疗原则◆去除病灶

◆取尽结石◆通畅引流治疗原则◆去除病灶3影响手术疗效因素★术前诊断正确性★肝内结石分布和胆道树的了解（合并胆管狭窄、狭窄部位,胆管有无解剖异常）★手术方式正确选择★术中应用超声、胆道镜协助取石

影响手术疗效因素★术前诊断正确性4手术方式★胆管切开取石,T管引流术★胆肠吻合术★肝切除术术中超声引导下取石

术中胆镜取石手术方式★胆管切开取石,T管引流术术中超声引导下取石术5胆管切开取石,T管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性不能清除胆管病变取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性

残石率为40%,应用术中超声,胆道镜,残石率为4.3%彭明浩.中华肝胆外科杂志,2003;9,719胆管切开取石,手术残石率为34.6%,辅助术后胆镜取石,残石率为0.5%李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,729胆管切开取石,T管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性残石6胆肠吻合术◆胆肠吻合术（biliary-entericanastomosis,BEA）治疗胆道疾病常用手术方式◆1888年Riedel成功施行第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术◆Oddis括约肌切开成形术◆胆管空肠Roux-Y吻合术

胆肠吻合术◆胆肠吻合术（biliary-enterican795.对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石文献大宗病例报道手术并发症为18.:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、中华肝胆外科杂志,2003;9,7192次胆道手术者53例，肝切除+T管引流为8.梁力建1035488%13.◆对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例原始Roux-Y肠袢：25cm治疗肝内结石146例，其中★十二指肠蠕动不协调辅助术后胆镜取石,残石率为0.半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除杨东山1427659.92.95.横断空肠后肠道蠕动功能受到影响◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时◆胆道外科常规手术和标志性手术

◆BEA被广泛用于胆道损伤后胆道修复肝外胆管病变切除后胆道重建胆道结石手术治疗

4197例肝内结石，61%胆肠吻合术黄志强.中华外科杂志，1988；51395.◆上世纪九十年代以8胆肠吻合术的缺点和并发症1.废用Oddis括约肌的生理功能

★调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈★维持正常胆道压力★防止肠内容物返流★受神经和体液的双重调节★维持肝、胆、胰腺功能CJ使胆汁引流永久性改道

废用Oddis括约肌胆肠吻合术的缺点和并发症1.废用Oddis括约肌的生理功能92.BEA改变了肠道的解剖和生理功能

Roux-Y吻合术横断空肠留置一段长约40~60cm胆汁引流肠袢横断空肠后肠道蠕动功能受到影响

★

Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓★餐后蠕动↓★十二指肠蠕动不协调

上腹部不适腹痛Blanc-LouvryIL.AmJGastroenterol,1999;94:2501

核素扫描:胆肠Roux-Y吻合术后核素在上段空肠明显滞后排空时间明显延长

2.BEA改变了肠道的解剖和生理功能Roux-Y吻合术横断103.CJ导致肠道菌群移位

Roux-Y肠袢的蠕动减弱肠内容物潴留

肠内容物返流细菌移位过度繁殖Roux-Y吻合后1周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏

1周、1个月、2个月，Roux-Y肠袢内和肝组织中均有细菌定植，术后1周的菌落为最多胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关ChuangJW.WorldJSurg,2001;25:15123.CJ导致肠道菌群移位Roux-Y肠袢的蠕动减弱肠内容114.返流性胆管炎

不能完全防止胆管炎，发生率10~15%

胆总管十二指肠吻合术↑胆肠Roux-Y吻合↓胆管狭窄未矫正吻合口狭窄Roux-Y肠袢蠕动↓细菌定植和过度生长肠内容物返流应用广泛返流性胆管炎4.返流性胆管炎不能完全防止胆管炎，发生率10~15%胆12抗返流措施①增加Roux-Y肠袢的长度40cm~60cm原始Roux-Y肠袢：25cm临床上常用的长度为40~60cm有人认为延长到100cm但仍不能消除返流引流袢过长的缺点影响消化和吸收肠内容物淤积严重细菌种类和数量↑抗返流措施①增加Roux-Y肠袢的长度40cm~60cm原始13②人工乳头我们设计15cm引流袢加人工乳头未见返流人工乳头病理发现大量炎症细胞浸润时间延长可能导致乳头失功能②人工乳头我们设计15cm引流袢加人工乳头人工乳头病理发现大14③人工乳头间置空肠胆管吻合术④Y型肠袢半周端侧吻合

短旷置肠袢、抗返流，维持胃肠道生理功能10~15cm内容物单向，抗返流③人工乳头间置空肠④Y型肠袢半周端侧短旷置肠袢、抗返流，10155.癌变

1003例良性胆道病变行BEA癌变

5.5%

十二指肠乳头切开成型术5.8%CBD十二指肠吻合术7.6%肝门胆管空肠Roux-Y吻合术1.9%

TocchiA.AnnSurg,2001;234:210

返流随访132~218个月

5.癌变1003例良性胆道病变行BEA癌变十二指肠乳头切16BEA在治疗胆道结石的作用

建立通畅胆道引流残余结石可通过吻合口排出胆道期望临床事实CJ并不能减少肝内残余结石率废用了Oddis括约肌抗返流功能术后胆管炎仍有发生BEA在治疗胆道结石的作用建立通畅胆道引流期望临床事实CJ17T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响结果表明T管引流组术后残石率为20.3%

胆镜取石后总的残石率为0.5%胆肠吻合组术后残石率为28.3%

胆镜取石后总的残石率为16.7%术后胆管炎肝切除+胆肠吻合为22.0%肝切除+T管引流为8.2%放置的胆道引流管较小引流管在引流袢内潜行距离过长、成角术后无法经窦道取石

李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,729T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响放置的胆道引流管较小1892.◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时（优选）强肝内结石的外科治疗半肝切除和肝段切除并发症高于作者时间（年）例数左外叶切除左半肝切除右半肝切除联合肝段切除539.★对于左右肝多个肝段结石和全肝结石中华肝胆外科杂志,2003;9,719★Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓何振平2464458.710.文献大宗病例报道手术并发症为18.1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石◆胆管空肠Roux-Y吻合术（PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术返流性胆管炎发生率↑杨东山1427659.右半肝切除16例(5.原始Roux-Y肠袢：25cm116.单纯胆管切开取石T管引流术33.术中预留了很大吻合口病变胆管僵硬失去弹性结石不能按照术者设想“自动”流入肠道我们认为结石残留或复发吻合技术不良缝合材料选用不当炎症瘢痕

吻合口狭窄

Roux-Y肠袢增加术后胆道镜取石难度↑92.术中预留了很大吻19胆肠吻合术的适应症★肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建★胆道损伤无法局部修补者★检查发现Oddis括约肌功能障碍者★肝内胆管结石必须在结石已取尽肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者慎用CJ胆肠吻合术的适应症★肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、★肝内胆20胆肠吻合术式的选择十二指肠乳头切开成形术胆总管十二指肠吻合术返流性胆管炎发生率↑

极少应用胆肠吻合术式的选择十二指肠乳头胆总管十二指肠返流性胆管炎发生21胆肠吻合术式的选择缺点胆管空肠Roux-Y吻合横断空肠导致Roux-Y胆汁肠襻蠕动障碍影响吸收消化和肠道激素分泌改良袢式吻合优点可避免切断空肠不会造成胆汁引流襻蠕动障碍减少术后返流性胆管炎发生操作简单、省时Roux-Y吻合胆肠吻合术式的选择缺点改良袢式吻合优点Roux-Y吻合22★

取除病灶★尽量取尽结石★通畅引流

(切除狭窄胆管)肝切除是治疗肝内结石最好方法肝切除术★取除病灶肝切除是治疗肝内结石最好方法肝切除术23肝切除的指征:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石:伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻:相应肝段、肝叶合并有肝萎缩和纤维化:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘或胆源性肝脓肿等病变:疑有肝内胆管癌变肝切除的指征:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切24我科498例肝内结石的分布以左肝和右后叶为主占64.3%结石在肝内分布有较强节段性常分布在某一肝段或肝叶解剖性肝切除的基础我科498例肝内结石的分布结石在肝内分布有较强节段性解剖性肝25解剖性肝切除的基础节段性胆管狭窄结石分布在左外叶肝组织萎缩解剖性肝切除的基础节段性胆管狭窄结石分布在左外叶肝组织萎缩26肝切除治疗肝内结石的现状◆观点已被广泛接受◆多数基层医院能开展◆大部分文献报道的肝切除以左外叶为主◆对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶切除难以清除结石（特别是右后叶结石）多数须再次手术肝切除治疗肝内结石的现状◆观点已被广泛接受27作者时间（年）例数左外叶切除左半肝切除右半肝切除联合肝段切除李正平1018478.84.32.2

李洪933884.22.710.1杨东山1427659.115.92.9何振平2464458.720.54.810.3梁力建1035481.010.22.81.7本组1331251.326.95.116.7

肝切除治疗肝内结石的现状何振平.中华肝胆外科杂志，2000；6：175杨东山.中华肝胆外科杂志，2000；6：170梁力建.中华外科杂志，1998；36：209李正平.中国普通外科杂志，2000；9：99李洪.中华肝胆外科杂志，2003；9：743作者时间（年）例数左外叶切除28胆道损伤后胆道修复文献大宗病例报道手术并发症为18.在患者肝功能能耐受的前提下，应行联合多肝段切除减少术后返流性胆管炎发生2%19.9）3（4.临床上常用的长度为40~60cm取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性李洪933884.95.中华肝胆外科杂志，2000；李正平1018496.随访132~218个月245例以往有胆道手术病史（49.肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形54.无肝切除15472（46.单纯胆管切开取石T管引流术33.以半肝切除和联合多肝段切除以肝左外叶切除和胆肠吻合为主肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝116.◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时◆胆肠吻合术（biliary-entericanastomosis,BEA）不能完全防止胆管炎，发生率10~15%:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石废用Oddis括约肌的生理功能田伏洲.肝切除治疗肝内结石的现状辅助术后胆镜取石,残石率为0.522.返流性胆管炎发生率↑左外叶切除125例，占85.22.★对于左右肝多个肝段结石和全肝结石中华肝胆外科杂志,2004;10,7292%19.肝切除治疗肝内结石的现状245例以往有胆道手术病史（49.2次胆道手术者53例，:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术肝切除治疗肝内结石的现状作者时间（年）例数优良率残石率李正平1018496.2%李洪93388.3%*杨东山1427689.3%12.7%何振平2464488%梁力建1035488%13.8%本组1331285.2%19.2%*术中应用胆镜取石胆道损伤后胆道修复129临床资料和方法

◆时间:1991年1月~2004年6月◆内胆管结石合并肝外胆管或胆囊结石◆肝内结石合并急性胆管炎经保守治疗（PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术病例选择◆单纯胆总管结石和/或胆囊结石◆合并急性重症胆管炎而行急症手术者◆合并Caroli’s病◆合并胆管癌排除对象临床资料和方法◆时间:1991年1月~2004年6月病例30胆道手术史245例以往有胆道手术病史（49.2%）

1次胆道手术史者177例，以胆囊切除和/或胆道探查、T管引流为主

2次胆道手术者53例，以肝左外叶切除和胆肠吻合为主

3~5次者15例498例,男性182例,女性316例平均年龄47.7岁（15~88岁）胆道手术史245例以往有胆道手术病史（49.2%）498例31肝切除的方式肝切除312例（63.7%）

左外叶切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例(16.7%)肝段切除:右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝2个或以上肝段切除肝切除的方式肝切除312例左外叶切除160例(51.3%)32肝切除的比例和范围的变化Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例Ⅱ：1996年1月~2000年12月，135例Ⅲ：2001年1月~2004年6月，252例◆肝切除比例↑

Ⅲ期74.6%vsⅠ期49.5%Ⅱ期51.1%(χ2=30.696，P<0.001)◆肝切除的范围亦比以往大以半肝切除和联合多肝段切除为主我科1986~1989年肝切除治疗肝内结石146例，其中左外叶切除125例，占85.6%梁力建.中华外科杂志，1998，36：209肝切除的比例和范围的变化Ⅰ：1991年1月~1995年12月33

不同时期手术方式的变迁胆肠吻合术应用↓单纯胆管切开取石T管引流术↓肝切除术↑不同时期手术方式的变迁胆肠吻合术应用↓34χ2=9.996P=0.002术后残余结石无肝切除者

31.7%肝切除者19.2%vs全组术后结石残余119例，(23.9%)左外叶切除25.6%左半切除14.3%右半肝切除6.25%肝段切除11.5%半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除χ2=8.685，P=0.034χ2=9.996术后残余结石无肝切除者肝切除者vs全组术后结35Ⅰ29.8%、Ⅱ28.1%、Ⅲ19.0%，Ⅲ时期低于前两者χ2=6.677，P=0.035

不同时期和手术残石率肝切除+胆肠吻合19.1%肝切除+胆管切开取石T管引流19.5%胆管切开取石胆肠吻合术25.5%单纯胆管切开取石T管引流术33.8%χ2=10.750，P=0.013

Ⅰ29.8%、Ⅱ28.1%、Ⅲ19.0%，不同时期和36手术并发症无手术死亡住院死亡共7例(1.4%)无肝切除组4例(2.1%)肝切除组3例(1.0%)死亡原因上消化道大出血1例严重低钠血症1例肝功能衰竭5例无肝切除者的死亡率与肝切除者的死亡率无明显差异（Fisher精确检验,P=0.710）手术并发症无手术死亡死亡原因无肝切除者的死亡率与肝切除者的死37手术并发症表1手术并发症并发症无肝切除肝切除左外叶左半肝右半肝肝段切除总计（%）伤口液化/感染2424192776（15.3）胆漏2581319（3.8）膈下积液/感染1332413（2.6）肝功能不全7011110（2.0）胆道出血210014（0.8）上消化道出血132006（1.2）肺部感染200035（1.0）肠漏100001（0.2）总计403633619134（26.9）（%）21.522.539.237.536.5表1手术并发症手术并发症表1手术并发症伤口液化/感染2438无肝切除者手术并发症21.5%肝切除者30.1%(χ2=4.405，P=0.036)手术并发症剔除伤口并发症无肝切除者并发症8.6%肝切除者13.5%(χ2=2.674，P=0.102)左外叶切除7.5%左半肝切除16.7%右半肝切除25.0%肝段切除23.0%半肝切除和肝段切除并发症高于左外叶切除χ2=10.019，P=0.002主要是胆漏,膈下感染/积液的发生率高文献大宗病例报道手术并发症为18.9%~22.8%主要并发症为胆漏、膈下感染、肝衰无肝切除者手术并发症21.5%手术并发症剔除伤口并发症左外叶39减少肝切除术后并发症的措施肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝先放置PTCD或ENBD引流胆道，待炎症消退后1个月，最好3个月后再行肝切除术PTCDENBD减少肝切除术后并发症的措施肝内结石合并胆道感染者不宜在急性40减少肝切除术后并发症的措施术前应作胆道造影，以了解胆道有无解剖异常，避免术中误伤胆管术中仔细结扎肝断面的管道，彻底止血

右肝管畸形PTC减少肝切除术后并发症的措施右肝管畸形PTC41残余结石的处理术中胆道镜能提高结石清除率1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石取净率为94.4%

田伏洲.中华肝胆外科杂志，2000；6：187术后胆道镜取石建立通畅的窦道是术后取石成功的关键本组研究：带T管者，经胆镜取石后，总的残石率为2.2%胆肠吻合者，总残石率为14.5%366例584次胆镜取石，取净率95.9%陈国泰.中国内镜杂志，1999；5：38残余结石的处理术中胆道镜能提高结石清除率陈国泰.中国内镜杂42治疗效果无肝切除优良率74.7%肝切除优良率为85.2%2=7.251，P=0.007表2全组病例治疗效果比较

随访例数（n）优（%）良（%）差（%）无肝切除15472（46.8）43（27.9）39（25.3）肝切除277172（62.1）64（23.1）41（14.8）左外叶切除14266（46.5）42（29.6）34（23.9）左半肝切除7460（81.1）11（14.9）3（4.1）右半肝切除148（57.1）4（28.6）2（14.3）肝段切除4738（80.9）7（14.9）2（4.3）半肝切除和肝段切除的优良率高于左外叶切除94.8%vs76.1%2=15.454，P<0.001治疗效果无肝切除优良率74.7%表2全组病例治疗效果比43BEA在治疗胆道结石的作用★术中应用超声、胆道镜协助取石9）3（4.胆道出血210014（0.随访132~218个月肝外胆管病变切除后胆道重建原始Roux-Y肠袢：25cm总计403633619134（26.★左外叶切除只适用于结石局限在左外叶肝内结石6）2（14.本组1331285.1）64（23.肝切除治疗肝内结石的现状2次胆道手术者53例，:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石9）3（4.★术中应用超声、胆道镜协助取石★十二指肠蠕动不协调辅助术后胆镜取石,残石率为0.随访132~218个月我科1986~1989年肝切除810.AmJGastroenterol,1999;94:2501时间延长可能导致乳头失功能245例以往有胆道手术病史（49.★肝内结石分布和胆道树的了解T管引流组术后残石率为20.22.2%19.最好3个月后再行肝切除术中华肝胆外科杂志，2000；CJ导致肠道菌群移位★术中应用超声、胆道镜协助取石116.结石不能按照术者设想“自动”流入肠道5）42（29.左外叶切除160例(51.不能完全防止胆管炎，发生率10~15%减少术后返流性胆管炎发生左外叶左半肝右半肝肝段切除总计（%）Blanc-LouvryIL.右半肝切除16例(5.AnnSurg,2001;234:210结论★左外叶切除只适用于结石局限在左外叶肝内结石★结石局限在半肝超过3个肝段和/或合并该侧肝管狭窄，则需行半肝切除★对于右后叶结石，行右后叶切除★对于左右肝多个肝段结石和全肝结石在患者肝功能能耐受的前提下，应行联合多肝段切除肝切除治疗肝内结石效果最好半肝切除和选择性肝段切除效果优于左外叶切除BEA在治疗胆道结石的作用844强肝内结石的外科治疗强肝内结石的外科治疗45（优选）强肝内结石的外科治疗（优选）强肝内结石的外科治疗46治疗原则◆去除病灶

◆取尽结石◆通畅引流治疗原则◆去除病灶47影响手术疗效因素★术前诊断正确性★肝内结石分布和胆道树的了解（合并胆管狭窄、狭窄部位,胆管有无解剖异常）★手术方式正确选择★术中应用超声、胆道镜协助取石

影响手术疗效因素★术前诊断正确性48手术方式★胆管切开取石,T管引流术★胆肠吻合术★肝切除术术中超声引导下取石

术中胆镜取石手术方式★胆管切开取石,T管引流术术中超声引导下取石术49胆管切开取石,T管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性不能清除胆管病变取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性

残石率为40%,应用术中超声,胆道镜,残石率为4.3%彭明浩.中华肝胆外科杂志,2003;9,719胆管切开取石,手术残石率为34.6%,辅助术后胆镜取石,残石率为0.5%李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,729胆管切开取石,T管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性残石50胆肠吻合术◆胆肠吻合术（biliary-entericanastomosis,BEA）治疗胆道疾病常用手术方式◆1888年Riedel成功施行第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术◆Oddis括约肌切开成形术◆胆管空肠Roux-Y吻合术

胆肠吻合术◆胆肠吻合术（biliary-enterican5195.对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石文献大宗病例报道手术并发症为18.:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、中华肝胆外科杂志,2003;9,7192次胆道手术者53例，肝切除+T管引流为8.梁力建1035488%13.◆对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例原始Roux-Y肠袢：25cm治疗肝内结石146例，其中★十二指肠蠕动不协调辅助术后胆镜取石,残石率为0.半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除杨东山1427659.92.95.横断空肠后肠道蠕动功能受到影响◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时◆胆道外科常规手术和标志性手术

◆BEA被广泛用于胆道损伤后胆道修复肝外胆管病变切除后胆道重建胆道结石手术治疗

4197例肝内结石，61%胆肠吻合术黄志强.中华外科杂志，1988；51395.◆上世纪九十年代以52胆肠吻合术的缺点和并发症1.废用Oddis括约肌的生理功能

★调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈★维持正常胆道压力★防止肠内容物返流★受神经和体液的双重调节★维持肝、胆、胰腺功能CJ使胆汁引流永久性改道

废用Oddis括约肌胆肠吻合术的缺点和并发症1.废用Oddis括约肌的生理功能532.BEA改变了肠道的解剖和生理功能

Roux-Y吻合术横断空肠留置一段长约40~60cm胆汁引流肠袢横断空肠后肠道蠕动功能受到影响

★

Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓★餐后蠕动↓★十二指肠蠕动不协调

上腹部不适腹痛Blanc-LouvryIL.AmJGastroenterol,1999;94:2501

核素扫描:胆肠Roux-Y吻合术后核素在上段空肠明显滞后排空时间明显延长

2.BEA改变了肠道的解剖和生理功能Roux-Y吻合术横断543.CJ导致肠道菌群移位

Roux-Y肠袢的蠕动减弱肠内容物潴留

肠内容物返流细菌移位过度繁殖Roux-Y吻合后1周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏

1周、1个月、2个月，Roux-Y肠袢内和肝组织中均有细菌定植，术后1周的菌落为最多胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关ChuangJW.WorldJSurg,2001;25:15123.CJ导致肠道菌群移位Roux-Y肠袢的蠕动减弱肠内容554.返流性胆管炎

不能完全防止胆管炎，发生率10~15%

胆总管十二指肠吻合术↑胆肠Roux-Y吻合↓胆管狭窄未矫正吻合口狭窄Roux-Y肠袢蠕动↓细菌定植和过度生长肠内容物返流应用广泛返流性胆管炎4.返流性胆管炎不能完全防止胆管炎，发生率10~15%胆56抗返流措施①增加Roux-Y肠袢的长度40cm~60cm原始Roux-Y肠袢：25cm临床上常用的长度为40~60cm有人认为延长到100cm但仍不能消除返流引流袢过长的缺点影响消化和吸收肠内容物淤积严重细菌种类和数量↑抗返流措施①增加Roux-Y肠袢的长度40cm~60cm原始57②人工乳头我们设计15cm引流袢加人工乳头未见返流人工乳头病理发现大量炎症细胞浸润时间延长可能导致乳头失功能②人工乳头我们设计15cm引流袢加人工乳头人工乳头病理发现大58③人工乳头间置空肠胆管吻合术④Y型肠袢半周端侧吻合

短旷置肠袢、抗返流，维持胃肠道生理功能10~15cm内容物单向，抗返流③人工乳头间置空肠④Y型肠袢半周端侧短旷置肠袢、抗返流，10595.癌变

1003例良性胆道病变行BEA癌变

5.5%

十二指肠乳头切开成型术5.8%CBD十二指肠吻合术7.6%肝门胆管空肠Roux-Y吻合术1.9%

TocchiA.AnnSurg,2001;234:210

返流随访132~218个月

5.癌变1003例良性胆道病变行BEA癌变十二指肠乳头切60BEA在治疗胆道结石的作用

建立通畅胆道引流残余结石可通过吻合口排出胆道期望临床事实CJ并不能减少肝内残余结石率废用了Oddis括约肌抗返流功能术后胆管炎仍有发生BEA在治疗胆道结石的作用建立通畅胆道引流期望临床事实CJ61T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响结果表明T管引流组术后残石率为20.3%

胆镜取石后总的残石率为0.5%胆肠吻合组术后残石率为28.3%

胆镜取石后总的残石率为16.7%术后胆管炎肝切除+胆肠吻合为22.0%肝切除+T管引流为8.2%放置的胆道引流管较小引流管在引流袢内潜行距离过长、成角术后无法经窦道取石

李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,729T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响放置的胆道引流管较小6292.◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时（优选）强肝内结石的外科治疗半肝切除和肝段切除并发症高于作者时间（年）例数左外叶切除左半肝切除右半肝切除联合肝段切除539.★对于左右肝多个肝段结石和全肝结石中华肝胆外科杂志,2003;9,719★Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓何振平2464458.710.文献大宗病例报道手术并发症为18.1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石◆胆管空肠Roux-Y吻合术（PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术返流性胆管炎发生率↑杨东山1427659.右半肝切除16例(5.原始Roux-Y肠袢：25cm116.单纯胆管切开取石T管引流术33.术中预留了很大吻合口病变胆管僵硬失去弹性结石不能按照术者设想“自动”流入肠道我们认为结石残留或复发吻合技术不良缝合材料选用不当炎症瘢痕

吻合口狭窄

Roux-Y肠袢增加术后胆道镜取石难度↑92.术中预留了很大吻63胆肠吻合术的适应症★肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建★胆道损伤无法局部修补者★检查发现Oddis括约肌功能障碍者★肝内胆管结石必须在结石已取尽肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者慎用CJ胆肠吻合术的适应症★肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、★肝内胆64胆肠吻合术式的选择十二指肠乳头切开成形术胆总管十二指肠吻合术返流性胆管炎发生率↑

极少应用胆肠吻合术式的选择十二指肠乳头胆总管十二指肠返流性胆管炎发生65胆肠吻合术式的选择缺点胆管空肠Roux-Y吻合横断空肠导致Roux-Y胆汁肠襻蠕动障碍影响吸收消化和肠道激素分泌改良袢式吻合优点可避免切断空肠不会造成胆汁引流襻蠕动障碍减少术后返流性胆管炎发生操作简单、省时Roux-Y吻合胆肠吻合术式的选择缺点改良袢式吻合优点Roux-Y吻合66★

取除病灶★尽量取尽结石★通畅引流

(切除狭窄胆管)肝切除是治疗肝内结石最好方法肝切除术★取除病灶肝切除是治疗肝内结石最好方法肝切除术67肝切除的指征:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石:伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻:相应肝段、肝叶合并有肝萎缩和纤维化:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘或胆源性肝脓肿等病变:疑有肝内胆管癌变肝切除的指征:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切68我科498例肝内结石的分布以左肝和右后叶为主占64.3%结石在肝内分布有较强节段性常分布在某一肝段或肝叶解剖性肝切除的基础我科498例肝内结石的分布结石在肝内分布有较强节段性解剖性肝69解剖性肝切除的基础节段性胆管狭窄结石分布在左外叶肝组织萎缩解剖性肝切除的基础节段性胆管狭窄结石分布在左外叶肝组织萎缩70肝切除治疗肝内结石的现状◆观点已被广泛接受◆多数基层医院能开展◆大部分文献报道的肝切除以左外叶为主◆对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶切除难以清除结石（特别是右后叶结石）多数须再次手术肝切除治疗肝内结石的现状◆观点已被广泛接受71作者时间（年）例数左外叶切除左半肝切除右半肝切除联合肝段切除李正平1018478.84.32.2

李洪933884.22.710.1杨东山1427659.115.92.9何振平2464458.720.54.810.3梁力建1035481.010.22.81.7本组1331251.326.95.116.7

肝切除治疗肝内结石的现状何振平.中华肝胆外科杂志，2000；6：175杨东山.中华肝胆外科杂志，2000；6：170梁力建.中华外科杂志，1998；36：209李正平.中国普通外科杂志，2000；9：99李洪.中华肝胆外科杂志，2003；9：743作者时间（年）例数左外叶切除72胆道损伤后胆道修复文献大宗病例报道手术并发症为18.在患者肝功能能耐受的前提下，应行联合多肝段切除减少术后返流性胆管炎发生2%19.9）3（4.临床上常用的长度为40~60cm取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性李洪933884.95.中华肝胆外科杂志，2000；李正平1018496.随访132~218个月245例以往有胆道手术病史（49.肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形54.无肝切除15472（46.单纯胆管切开取石T管引流术33.以半肝切除和联合多肝段切除以肝左外叶切除和胆肠吻合为主肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝116.◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时◆胆肠吻合术（biliary-entericanastomosis,BEA）不能完全防止胆管炎，发生率10~15%:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石废用Oddis括约肌的生理功能田伏洲.肝切除治疗肝内结石的现状辅助术后胆镜取石,残石率为0.522.返流性胆管炎发生率↑左外叶切除125例，占85.22.★对于左右肝多个肝段结石和全肝结石中华肝胆外科杂志,2004;10,7292%19.肝切除治疗肝内结石的现状245例以往有胆道手术病史（49.2次胆道手术者53例，:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术肝切除治疗肝内结石的现状作者时间（年）例数优良率残石率李正平1018496.2%李洪93388.3%*杨东山1427689.3%12.7%何振平2464488%梁力建1035488%13.8%本组1331285.2%19.2%*术中应用胆镜取石胆道损伤后胆道修复173临床资料和方法

◆时间:1991年1月~2004年6月◆内胆管结石合并肝外胆管或胆囊结石◆肝内结石合并急性胆管炎经保守治疗（PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术病例选择◆单纯胆总管结石和/或胆囊结石◆合并急性重症胆管炎而行急症手术者◆合并Caroli’s病◆合并胆管癌排除对象临床资料和方法◆时间:1991年1月~2004年6月病例74胆道手术史245例以往有胆道手术病史（49.2%）

1次胆道手术史者177例，以胆囊切除和/或胆道探查、T管引流为主

2次胆道手术者53例，以肝左外叶切除和胆肠吻合为主

3~5次者15例498例,男性182例,女性316例平均年龄47.7岁（15~88岁）胆道手术史245例以往有胆道手术病史（49.2%）498例75肝切除的方式肝切除312例（63.7%）

左外叶切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例(16.7%)肝段切除:右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝2个或以上肝段切除肝切除的方式肝切除312例左外叶切除160例(51.3%)76肝切除的比例和范围的变化Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例Ⅱ：1996年1月~2000年12月，135例Ⅲ：2001年1月~2004年6月，252例◆肝切除比例↑

Ⅲ期74.6%vsⅠ期49.5%Ⅱ期51.1%(χ2=30.696，P<0.001)◆肝切除的范围亦比以往大以半肝切除和联合多肝段切除为主我科1986~1989年肝切除治疗肝内结石146例，其中左外叶切除125例，占85.6%梁力建.中华外科杂志，1998，36：209肝切除的比例和范围的变化Ⅰ：1991年1月~1995年12月77

不同时期手术方式的变迁胆肠吻合术应用↓单纯胆管切开取石T管引流术↓肝切除术↑不同时期手术方式的变迁胆肠吻合术应用↓78χ2=9.996P=0.002术后残余结石无肝切除者

31.7%肝切除者19.2%vs全组术后结石残余119例，(23.9%)左外叶切除25.6%左半切除14.3%右半肝切除6.25%肝段切除11.5%半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除χ2=8.685，P=0.034χ2=9.996术后残余结石无肝切除者肝切除者vs全组术后结79Ⅰ29.8%、Ⅱ28.1%、Ⅲ19.0%，Ⅲ时期低于前两者χ2=6.677，P=0.035

不同时期和手术残石率肝切除+胆肠吻合19.1%肝切除+胆管切开取石T管引流19.5%胆管切开取石胆肠吻合术25.5%单纯胆管切开取石T管引流术33.8%χ2=10.750，P=0.013

Ⅰ29.8%、Ⅱ28.1%、Ⅲ19.0%，不同时期和80手术并发症无手术死亡住院死亡共7例(1.4%)无肝切除组4例(2.1%)肝切除组3例(1.0%)死亡原因上消化道大出血1例严重低钠血症1例肝功能衰竭5例无肝切除者的死亡率与肝切除者的死亡率无明显差异（Fisher精确检验,P=0.710）手术并发症无手术死亡死亡原因无肝切除者的死亡率与肝切除者的死81手术并发症表1手术并发症并发症无肝切除肝切除左外叶左半肝右半肝肝段切除总计（%）伤口液化/感染2424192776（15.3）胆漏2581319（3.8）膈下积液/感染1332413（2.6）肝功能不全7011110（2.0）胆道出血210014（0.8）上消化道出血132006（1.2）肺部感染200035（1.0）肠漏100001（0.2）总计403633619134（26.9）（%）21.522.539.237.536.5表1手术并发症手术并发症表1手术并发症伤口液化/感染2482无肝切除者手术并发症21.5%肝切除者30.1%(χ2=4.405，P=0.036)手术并发症剔除伤口并发症无肝切除者并发症8.6%肝切除者13.5%(χ2=2.674，P=0.102)左外叶切除7.5%左半