肾上腺皮质激素类药物共张课件

28肾上腺皮质激素类药物服从真理，就能征服一切事物28肾上腺皮质激素类药物28肾上腺皮质激素类药物服从真理，就能征服一切事物作用于内分泌系统的药物李冬玲讲师Office：科教楼906室E-mail:3内分泌系统人体主要的内分泌腺有：松果体、下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰岛和性腺（卵巢或睾丸）等。内分泌系统（endocrinesystem）是由内分泌腺和分散于某些器官组织中的内分泌细胞所组成的一个体内重要的信息传递系统化学是一门以实验为基础的自然科学，传统的化学教学往往只注重书本知识，很难激发学生的学习热情。新课程标准中强调“化学实验是进行科学探究的主要方式”，“教师要注意改进传统的实验教学，精心设计各种探究性实验，促进学生主动学习，逐步学会探究”。这就需要教师改变原有的教学理念和教学方式，以下提出几点建议，希望会有帮助：一、化学教学存在的问题1.只重视理论知识，对实验教学不重视初三是个争分夺秒的时刻，时间越来越紧张，为了加强学生的记忆，有些教师只要求学生投入更多的精力去记忆化学周期表、元素符号、化学方程式以及一些重点实验的实验步骤。因此就会忽视演示实验，分组实验，而只是老师讲实验，学生背实验。这样会觉得既省事又腾出更多的时间加强了记忆，这是很多学校出现的普遍状况。也是需要拿出更多方案进行整改的重中之重。2.只注重课堂教育，忽略与生活相结合化学现象在生活中其实无处不在，但是初中的学生心智尚不够成熟，他们缺少发现的眼睛，以及探索未知事物的欲望。再加上化学是一门新的学科，学生对化学一无所知，缺少好的学习方法，因此会很难对化学产生极大的兴趣。教师也只注重课堂教学，而忽视将化学生活化，使课堂变得枯燥无味，失去刺激学生学习兴趣的大好机会，这也是化学教学中常出现的问题。3.其他因素有些学校教学设施不完善，硬件设施缺乏，像多媒体教室、投影仪这些高科技的教学设施几乎没有。甚至有些高难度的化学实验需要的仪器也没有，这样对需要大量实验的化学课程来说也是影响的因素之一。还有就是学生自身的问题，例如，有的学生主攻其他科目，这样就减少了学习化学的时间，有的甚至于放弃化学等。二、初中化学教学方法新探索1.注重实验教学，学生大动员俗话说“好记性不如烂笔头”，对于化学来说，烂笔头不如多动手。一定鼓励学生多做实验，积极参与其中。这样不但可以调动学生学习化学的兴趣，也可以增强学生的动手能力和思考能力。简单的演示实验尽量老师指导，?W生动手。这样对于概念多，条件多的篇章，学生也可以更大程度上理解与掌握，减轻了教师的教学难度。同时这些实验规律是学生发现的，不仅增加了学习兴趣，深刻记忆，也增加了学生学习的信心。这符合苏联教育学家苏霍姆林斯基主张知识应“让学生自己找出来”的教育观念。2.注重课堂趣味性，教师角色大变样刻板、无味的传统教学已经无法激发学生的学习兴趣。教师必须与时俱进改变传统的教学观念，走下“神坛”。教师不再是讲堂的主宰，而应走进学生中去，与学生共同学习探讨。让学生学到好的学习方法，同时与学生打成一片，增加师生感情，在轻松活跃的气氛下学习。活跃的课堂气氛不是老师在上面讲课提问，学生齐声回答，这样看似热闹，实际上根本没有达到教师教学的目的，也无法提高学生的学习热情。要真正把学生推到重要的位置上去，让他们参与到知识的探索、研究与形成中去。还有一点需要强调，由于学生的学习素质不一样，教师应该以人为本，一视同仁，在课下加强对后进生进行辅导，根据他们各自的不足提供不同的辅导方式。也可以以小组的形式进行学习，由成绩好的学生带动成绩差的学生，使班上的成绩整体大幅度的提高。3.贴近生活，使化学生活化生活是化学的归纳与总结，而化学是生活的体现。生活中的化学现象无处不在，这就需要教师对学生加以引导，让学生有一双在生活中发现化学现象的眼睛。这样以来可以增强化学的趣味性，使化学更接地气，学生也可以更好的理解。可以通过一些生活中常见的现象让学生来分析它们其中隐藏的化学反应。4.注重家庭小实验，作业生活化家庭小实验是运用家中的用品做一些化学实验，例如，用PH试纸将家庭中的食物、调料进项分类。也可以根据食物搭配产生的化学反应，搭配出养生套餐。这样不仅有利于培养学生善于发现问题，解决问题的能力，同时也可以学到新的知识。当然教师的任务就是组织学生做好整理、记录，同时对学生实验时出现的问题进行解答，作业也不只是呆板的纸上作业，而应该是多样化的。5.先进的科技手段为辅随着经济的不断发展和科学技术的不断进步，许多先进的教学设施也不断的在课堂教学中运用。例如多媒体教学把文字、声音、影像集于一体，这样增强了画面对学生的刺激感，让学生犹如身临其境，集中了学生的注意力，更加强了教学成果。这也就要求学校不断完善教学设施，增加硬件设备，为化学实验做好强有力的支持。三、总结为了符合新课程标准，需要教师不断地改革教学方法，改善教育观念。这样可以更好的增强教学成果，使学生爱上化学。法国作家雨果说：“开启人类智慧的钥匙有三把：一把是数学，一把是文学，一把是音符。”可见音乐对于人们生活的重要性。新课程标准指出，音乐是实施素质教育，提高学生能力的重要途径。然而，直到目前，农村学校的音乐教育仍然比较落后，有的学校根本没有开设音乐课程，也没有音乐教师，音乐教材发下来就被学生束之高阁。要改变农村音乐教育的现状，需要社会、家庭、学校等多方面的努力。一、农村音乐教育存在的问题（一）音乐教育理念淡薄农村音乐教育发展落后，主要原因是教育部门、社会、学校、家长对音乐教育的重视程度不够，认为音乐课程可有可无、可学可不学。一部分农村初中虽然开设了音乐课，但形同虚设，没有专业的音乐教师，上课走走形式，没有明确的教学目标。一旦遇到临近考试的时候，音乐课就成了其他文化课的“第二战场”，要让路于文化课。音乐虽是一门学科，但不作为教师考核内容，造成音乐教师没有足够的积极性教学，有的音乐教师干脆改行教文化课。大部分家长也认为音乐课是辅助课程，与学生的升学没有直接关系，要想考上名牌学校还得靠文化课。（二）教学资源贫乏农村初中教育中，很多音乐教师不是专业的教师，大部分都是当地“半路出家”的民办教师，没有接受过正规的音乐教育，缺乏系统的音乐训练，在音乐教学理念、教学方法上都比较落后。即使上音乐课，也是让学生唱唱歌，不管什么基本音乐知识。另外，音乐设备落后，音乐教学投入低，是农村音乐教育普遍存在的问题。受经济条件的限制，农村学校对于音乐教育的投入是相当低的，一所学校都没有一台像样的音乐教学设备，更别提独立的音乐教室了，甚至连音乐教学所需要的配套磁带都没有，在这种情况下，巧妇也“难为无米之炊”。（三）教材内容不符合实际当前音乐教材与农村教学现状十分不相匹配，教师和学生都感觉非常吃力，音乐学习缺乏应有的系统性和整体性。有的音乐教师对乐理知识自己都弄不明白，更别提教学生了；学生学起来也没有兴趣，本来音乐课程是让学生轻松愉悦的，但实际情况却是学生一上音乐课就害怕，因为不懂音乐，不会唱。二、提高农村初中音乐教学质量的对策（一）提高对音乐教育重要性的认识要想改变农村音乐教育的现状，必须从思想观念上转变认识，提高对音乐教育的重视程度。教育主管部门和音乐教育工作者，要把农村音乐教育放到教学的重要位置来看待，从长远的战略角度来看待音乐教育，认识到音乐教育对提高学生素质的重要性。摒除传统应试教育观，树立素质教育理念。建立科学的教学评估机制，将音乐课程放到和其他课程一样的位置来对待，消除音乐是“副课”的偏见，使农村音乐课成为初中教育中不可缺少的课程之一。在提倡素质教育的今天，课堂教学改革不断创新，而农村的初中音乐教育还主要停留在起步阶段，教师在音乐课堂上单纯地教学生唱歌，教学内容单一枯燥，不利于激发学生学习音乐的兴趣。音乐教师要转变教学理念，创新教学方法，发挥音乐教育的审美功能。（二）加大师资和设备的投入高素质教师队伍建设是音乐教育改革的重要保障，也是提高农村音乐教育质量的前提。农村学校要科学合理地安排有限的教师资源，充分发挥现有教师的音乐特长。针对农村音乐教师素质偏低的实际情况，学校要加大对音乐教师的培训力度，定期或不定期地安排音乐教师到音乐教育开展得比较好的学校参观学习，提高音乐教师自身的专业素质和业务教学能力。同时，要加大音乐教育的资金投入力度，逐步改善农村教育的办学条件，确保农村音乐教学能够在正常的环境下开展。（三）因地制宜开展音乐教学教师要创新对教材的运用，由原来的传统型转变为研究型，在课堂教学方式上要充分发挥教师的主导作用，尊重学生的个性差异和兴趣爱好，因材施教，因势利导，教学内容由原来教学生唱歌转变为对学生音乐欣赏能力的培养，同时因地制宜整合教学内容。我国幅员辽阔，人口众多，各地区之间存在一定的差异，各个学校要根据自身实际情况挖掘课程资源，为学生创设良好的音乐环境，使教学内容具有民族特色和区域特点。中学生对新鲜事物乐于模仿和接受，尤其是流行歌曲。因此，在教学中，教师要因势利导，把流行歌曲引入课堂，培养学生的审美能力。例如，教学手语《感恩的心》，学生既掌握了手语知识，又欣赏到了优美的音乐，情感得以熏陶。流行歌曲要积极向上，符合学生的年龄特点和心理特点，学生通过接触不同类型的流行音乐，拓宽音乐视野，提高音乐欣赏能力。农村的音乐教学，要和课外活动有机结合。教师要引导学生积极参与活动，将其作为学生走进音乐、获得音乐审美体验的基本途径。总之，音乐教育是义务教育阶段非常重要的一门课程，学会音乐对于提高学生的综合素质具有重要意义。在大力提倡素质教育的今天，教育工作者必须转变教育观念，重视音乐教育，特别是农村音乐教育，彻底改变传统应试教育思想，将音乐教育放到重要的位置，真正落实素质教育对人才的培养要求。28肾上腺皮质激素类药物服从真理，就能征服一切事物28肾上腺肾上腺皮质激素类药物共张课件肾上腺皮质激素类药物共张课件肾上腺皮质激素类药物共张课件肾上腺皮质激素类药物共张课件6纲要肾上腺皮质激素概述第一节糖皮质激素糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的药动学第二节盐皮质激素第三节促肾上腺皮质激素及皮质激素抑制药重点掌握6纲要肾上腺皮质激素概述重点掌握7肾上腺皮质激素概述肾上腺包膜皮质髓质球状带盐皮质激素束状带糖皮质激素网状带性激素髓质由交感神经支配肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）为肾上腺皮质所分泌激素的总称，属于甾体类化合物，通常不包括性激素。按生理功能分为：(1)盐皮质激素mineralocorticoids；(2)糖皮质激素glucocorticoids,GCS；(3)性激素：雄激素、雌激素。肾上腺皮质激素7肾上腺皮质激素概述肾上腺包膜球状带盐皮质激素束状带糖皮8肾上腺皮质激素的分泌调节糖皮质激素受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节，呈昼夜节律性。这主要是由于ACTH的节律性分泌所致。盐皮质激素主要由肾素-血管紧张素系统调节。NormaldiurnalrhythmSerumcortisonelevels8肾上腺皮质激素的分泌调节糖皮质激素受下丘脑-垂体前叶-肾上9肾上腺皮质激素的化学结构肾上腺皮质激素—具有基本的化学结构：环戊烷多氢菲。肾上腺皮质激素类药物的基本结构为甾核。共同结构特点：

C3有酮基，

C4-5有双键，

C20为羰基。肾上腺皮质激素基本结构甾核(环戊烷多氢菲核)9肾上腺皮质激素的化学结构肾上腺皮质激素—具有基本的化学结构10肾上腺皮质激素类药物的构效关系盐皮质激素的结构特点：

C17上无羟基，

C11无氧（11-去氧皮质酮），

C11有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）。11-去氧皮质酮醛固酮10肾上腺皮质激素类药物的构效关系盐皮质激素的结构特点：1111肾上腺皮质激素类药物的构效关系糖皮质激素的结构特点：

C17上有羟基，C11位有酮基或羟基。结构改造：(1)引入双键：C1-2

氢化可的松→泼尼松龙(2)引入甲基：C6

泼尼松龙→甲泼尼龙(3)引入氟、羟基：C9,16

泼尼松龙→曲安西龙(4)引入甲基：C16

泼尼松龙→地塞米松抗炎作用逐渐增强，水盐代谢作用减弱。11肾上腺皮质激素类药物的构效关系糖皮质激素的结构特点：结构12分类药物水盐代谢糖代谢抗炎短效氢化可的松111可的松中效泼尼松龙0.644甲泼尼龙0.555长效地塞米松03030倍他米松030-3525-35外用氟氢松--40临床常用糖皮质激素药物的比较12分类药物水盐代谢糖代谢抗炎短效氢化可的松111可的松0.13第一节糖皮质激素(glucocorticoids,GCS)生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢；而超过生理剂量则有抗炎、抗休克、抗过敏和免疫抑制等药理作用。【药理作用】1.对物质代谢的作用（1）糖代谢升高血糖血糖↑糖原异生↑葡萄糖分解↓葡萄糖利用↓肝糖原↑肌糖原↑13第一节糖皮质激素(glucocorticoids,G14糖皮质激素--药理作用（2）蛋白质的代谢GC→蛋白分解酶↑氨基酸

负氮平衡生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、伤口愈合延缓等蛋白质分解↑蛋白质合成↓负氮平衡肝糖原异生↑淋巴组织、皮肤蛋白质分解↑14糖皮质激素--药理作用（2）蛋白质的代谢GC→蛋白分解酶糖皮质激素--药理作用15（3）脂肪代谢

促进脂肪分解，抑制脂肪合成。

（4）水和电解质代谢微弱的储钠排钾；利尿作用；

引起低血钙。长期应用四肢脂肪分解↑、面部躯干脂肪合成↑向心性肥胖、血胆固醇↑糖皮质激素--药理作用15（3）脂肪代谢（4）水和电解糖皮质激素--药理作用2.允许作用permissiveeffect糖皮质激素对某些组织细胞无直接效应，但可给其他激素或药物发挥作用创造有利条件，称为“允许作用”。GC可增强儿茶酚胺收缩血管的作用；增强胰高血糖素的升血糖作用。16BloodPressure↑心肌肥大Blood

glucose↑

糖皮质激素--药理作用2.允许作用permissive糖皮质激素--药理作用3.抗炎作用机制：（1）抑制致炎细胞因子的生成；（2）抑制炎症介质的生成；（3）抑制黏附分子的表达；（4）促进炎症细胞的凋亡。17糖皮质激素--药理作用3.抗炎作用17糖皮质激素--药理作用（1）GCS抑制致炎细胞因子的生成：GCS与其受体结合后入核引起靶基因的转录改变，降低致炎细胞因子的表达。18Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,

11thed.nGRE糖皮质激素--药理作用（1）GCS抑制致炎细胞因子的生成：G糖皮质激素--药理作用（2）抑制炎症介质的生成：19增加脂皮素-1通过抑制PLA2而减少LT、PGs和PAF的生成；诱导ACE降解缓激肽；抑制iNOS减少NO释放。糖皮质激素Lipocortin-1炎症

糖皮质激素--药理作用（2）抑制炎症介质的生成：19增加脂皮糖皮质激素--药理作用（3）抑制黏附分子的表达：

直接抑制黏附分子E-选择素和细胞间黏附分子的表达。（4）促进炎症细胞的凋亡：抑制细胞增殖相关基因的表达而增加特异性核酸内切酶的表达，促进炎症细胞的凋亡。20糖皮质激素--药理作用（3）抑制黏附分子的表达：2021糖皮质激素--抗炎作用小结抗炎作用快速、强大、非特异性（1）抑制致炎细胞因子产生：

抑制致炎细胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干扰素；（2）抑制炎症介质的产生：

通过增加脂皮素抑制PLA2，减少PGs、白三烯（LT）生成；

诱导ACE降解缓激肽；

抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，渗出、水肿、损伤减轻。（3）抑制黏附分子的表达。（4）诱导炎症细胞凋亡。早期：改善红、肿、热、痛症状；后期：抑制毛细血管、成纤维细胞增生→防止粘连、疤痕。21糖皮质激素--抗炎作用小结抗炎作用快速、强大、非糖皮质激素--药理作用抗炎作用的特点(1)抗炎作用强大(2)对抗各种原因引起的炎症(3)对炎症各期均有效(4)降低机体防御功能22抑制致炎细胞因子的生成；抑制炎症介质的生成；抑制黏附分子的表达；促进炎症细胞的凋亡。糖皮质激素--药理作用抗炎作用的特点22抑制致炎细胞因子的生糖皮质激素--药理作用234.免疫抑制和抗过敏作用(1)抑制免疫系统抑制

①巨噬细胞对抗原的吞噬和处理→抗原呈递↓

；

②血中淋巴细胞减少；

(DNA降解↑，RNA,DNA蛋白合成↓，凋亡↑，细胞因子↓)

③抑制B淋巴细胞转化为浆细胞，而减少抗体的生成；小剂量—抑制细胞免疫；大剂量—抑制体液免疫。对免疫过程的许多环节均有抑制作用糖皮质激素--药理作用234.免疫抑制和抗过敏作用对免疫过EffectsofGCSonimmuneresponse24EffectsofGCSonimmunerespo糖皮质激素--药理作用(2)抗过敏作用

抑制抗原-抗体引起的过敏介质的释放。25GlucocorticoidsVasodilationMucous

secretionNerve

stimulationSmoothmuscle

contraction.糖皮质激素--药理作用(2)抗过敏作用25Glucocor糖皮质激素--药理作用265.抗休克

广泛用于克重严重休克，特别是中毒性休克(1)扩张痉挛的血管、加强心脏收缩；(2)降低血管对某些缩血管物质的敏感性，恢复微血管血流动力学；(3)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardio-depressant

factor,MDF）的形成；(4)提高机体对细菌内毒素的耐受力。糖皮质激素--药理作用265.抗休克(1)扩张痉挛的血管27糖皮质激素--药理作用6.其他作用1)血液和造血系统红细胞和血红蛋白含量↑血小板及纤维蛋白原浓度↑

中性粒细胞↑，功能低下淋巴组织萎缩，淋巴细胞减少。2)中枢系统提高中枢神经系统兴奋性，欣快、失眠、激动等；

大剂量诱发儿童惊厥。骨髓造血↑27糖皮质激素--药理作用6.其他作用骨髓造血↑28糖皮质激素--药理作用3)消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌↑，食欲↑，促消化；

大剂量→溃疡。4)骨骼抑制成骨细胞活力促进胶原和骨基质分解骨胶原合成减少钙排出增加骨形成障碍骨质疏松28糖皮质激素--药理作用3)消化系统骨形成障碍糖皮质激素--药理作用小结1.生理效应血糖↑，蛋白质、脂肪分解↑，钠、水、钙。2.允许作用3.抗炎作用细胞因子、炎症介质、黏附分子、炎症细胞。4.免疫抑制和抗过敏抗原吞噬和处理↓、淋巴细胞↓、过敏介质↓5.抗休克改善心血管功能，抗内毒素6.其他血液、中枢、消化、骨骼。29糖皮质激素--药理作用小结1.生理效应2930糖皮质激素的临床应用【临床应用】1.替代治疗

2.严重感染或炎症

3.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应

4.抗休克

5.血液病

6.局部应用30糖皮质激素的临床应用【临床应用】31糖皮质激素的临床应用1.替代治疗

慢性肾上腺皮质功能不全；

急性肾上腺皮质功能不全；

先天性肾上腺增生症。

2.严重感染或炎症

（1）严重急性感染：中毒性菌痢，暴发性流脑等；

目的：缓解症状，减轻炎症，保护重要脏器；

注意：合用足量抗生素，病毒感染一般不用。

（2）防止某些炎症后遗症：结核性脑膜炎、脑炎、胸膜炎、心包炎等；

目的：防止组织粘连或疤痕形成。31糖皮质激素的临床应用1.替代治疗32糖皮质激素的临床应用3.自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植排斥：（1）自身免疫性疾病：类风湿疾病、全身性红斑狼疮、硬皮病、肾病综合症等；起始用量足、控制症状，维持量稳定疗效。（2）过敏性疾病：血清病、过敏性皮炎、支气管哮喘、血管神经性水肿等，一般在其他抗过敏药无效时选用；（3）器官移植排斥：与免疫抑制剂合用。4.休克：

各种休克，帮助度过危险期，使用：早、短、大。感染性：合用抗生素；过敏性：合用肾上腺素；心源性：结合病因；低血容量性：补足血容量后使用。32糖皮质激素的临床应用3.自身免疫性疾病、过敏性疾病、器33糖皮质激素的临床应用5.血液病：

急淋、再障、粒细胞减少、血小板减少等；疗效不一，停药易复发。

6.局部应用：

接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等。33糖皮质激素的临床应用5.血液病：34糖皮质激素的不良反应【不良反应】

两大类：久用所致，停药所致。

1.长期大量应用引起的不良的反应：（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（库欣综合征）：肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血脂、低血钾、糖尿等。出现的时间与用药剂量、种类、疗程有关。满月脸高血压心脏变大水牛背皮肤变薄易破损向心性肥胖骨质疏松肌肉萎缩溃疡形成伤口不易愈合改变物质代谢引起的不良反应34糖皮质激素的不良反应【不良反应】肌无力与肌萎缩、皮肤变薄35糖皮质激素的不良反应（2）诱发或加重感染

措施：给予有效、足量、敏感的抗生素。（3）消化系统并发症：诱发或加重胃十二指肠溃疡。（4）心血管系统并发症高血压、AS。（5）骨质疏松

预防措施：补充钙、维生素D。（6）其他

伤口愈合缓慢、精神失常、肌肉萎缩、儿童生长缓慢。35糖皮质激素的不良反应（2）诱发或加重感染36糖皮质激素的不良反应2.停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：GC负反馈→ACTH↓→皮质萎缩；

表现为恶心、呕吐、低血糖、低血压等。

措施：勿突停、维持量或隔日疗法、遇应激应及时补足。（2）反跳现象：

长期用药因减量太快或突然停药导致原病复发或加重，或出现原有疾病所没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛等。措施：加大剂量，症状缓解后缓慢减量或停药。36糖皮质激素的不良反应2.停药反应37糖皮质激素--禁忌症【禁忌症】精神病和癫痫病史者；活动性消化性溃疡、胃肠吻合术后；创伤修复期、角膜溃疡、骨折；高血压、糖尿病；皮质功能亢进症；抗菌药不能控制的感染；孕妇等。37糖皮质激素--禁忌症【禁忌症】38糖皮质激素【体内过程】1.吸收：脂溶性高，口服易吸收，可从皮肤、眼、肺等局部吸收→全身作用。2.分布：

肝脏含量最高，其次为脑脊液、胸水、腹水；

氢化可的松蛋白结合率90%（80%与皮质激素转运蛋白CBG结合）；人工合成的激素，除泼尼松和泼尼松龙，均为游离形式存在。3.消除：

主要在肝脏降解，经肾排出。38糖皮质激素【体内过程】39糖皮质激素—用法与疗程1.小剂量替代疗法：垂体功能减退/肾上腺皮质次全切，

可的松/氢化可的松10-20mg/d2.大剂量突击疗法：危重病人抢救，

氢化可的松：200～300mg/人/次，每日1g，不超过3天。

3.一般剂量长期疗法：慢性病，泼尼松10～20mg/次，3次/d，

控制症状后渐减致维持量（每日晨法、隔日晨法）。39糖皮质激素—用法与疗程1.小剂量替代疗法：40第三节盐皮质激素盐皮质激素包括由肾上腺皮质球状带分泌的醛固酮和去氧皮质酮，主要受血浆电解质和肾素-血管紧张素系统调节。【药理作用】

【临床应用】

慢性肾上腺皮质功能减退症，纠正水、电解质紊乱。【不良反应】

水钠潴留、高血压、心脏扩大、低血钾等。保钠排钾肾远曲小管肾集合管Na+、Cl-重吸收↑K+、H+排出↑40第三节盐皮质激素盐皮质激素包括由肾上腺41第四节促皮质素及皮质激素抑制药一、促皮质激素（ACTH)

诊断腺垂体一皮质功能水平，防止皮质功能不全。二、皮质激素抑制药米托坦（mitotane）

抑制皮质激素的生物合成，选择性使束状带、网状带萎缩、坏死。不影响球状带。主要用于不能手术的肾上腺皮质癌或皮质癌术后的辅助治疗。美替拉酮（mityrapone)

11-β羟化酶的抑制剂，干扰皮质酮、氢化可的松的生成。用于肾上腺皮质肿瘤和产生ACTH的肿瘤治疗垂体释放ACTH试验等。41第四节促皮质素及皮质激素抑制药一、促皮质激素（ACTH42教学大纲掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应；了解糖皮质激素的构效关系、作用机制、用法；了解盐皮质激素的作用及应用；了解促肾上腺皮质激素及皮质激素抑制药的作用和应用。42教学大纲掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷28肾上腺皮质激素类药物服从真理，就能征服一切事物28肾上腺皮质激素类药物28肾上腺皮质激素类药物服从真理，就能征服一切事物作用于内分泌系统的药物李冬玲讲师Office：科教楼906室E-mail:3内分泌系统人体主要的内分泌腺有：松果体、下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰岛和性腺（卵巢或睾丸）等。内分泌系统（endocrinesystem）是由内分泌腺和分散于某些器官组织中的内分泌细胞所组成的一个体内重要的信息传递系统化学是一门以实验为基础的自然科学，传统的化学教学往往只注重书本知识，很难激发学生的学习热情。新课程标准中强调“化学实验是进行科学探究的主要方式”，“教师要注意改进传统的实验教学，精心设计各种探究性实验，促进学生主动学习，逐步学会探究”。这就需要教师改变原有的教学理念和教学方式，以下提出几点建议，希望会有帮助：一、化学教学存在的问题1.只重视理论知识，对实验教学不重视初三是个争分夺秒的时刻，时间越来越紧张，为了加强学生的记忆，有些教师只要求学生投入更多的精力去记忆化学周期表、元素符号、化学方程式以及一些重点实验的实验步骤。因此就会忽视演示实验，分组实验，而只是老师讲实验，学生背实验。这样会觉得既省事又腾出更多的时间加强了记忆，这是很多学校出现的普遍状况。也是需要拿出更多方案进行整改的重中之重。2.只注重课堂教育，忽略与生活相结合化学现象在生活中其实无处不在，但是初中的学生心智尚不够成熟，他们缺少发现的眼睛，以及探索未知事物的欲望。再加上化学是一门新的学科，学生对化学一无所知，缺少好的学习方法，因此会很难对化学产生极大的兴趣。教师也只注重课堂教学，而忽视将化学生活化，使课堂变得枯燥无味，失去刺激学生学习兴趣的大好机会，这也是化学教学中常出现的问题。3.其他因素有些学校教学设施不完善，硬件设施缺乏，像多媒体教室、投影仪这些高科技的教学设施几乎没有。甚至有些高难度的化学实验需要的仪器也没有，这样对需要大量实验的化学课程来说也是影响的因素之一。还有就是学生自身的问题，例如，有的学生主攻其他科目，这样就减少了学习化学的时间，有的甚至于放弃化学等。二、初中化学教学方法新探索1.注重实验教学，学生大动员俗话说“好记性不如烂笔头”，对于化学来说，烂笔头不如多动手。一定鼓励学生多做实验，积极参与其中。这样不但可以调动学生学习化学的兴趣，也可以增强学生的动手能力和思考能力。简单的演示实验尽量老师指导，?W生动手。这样对于概念多，条件多的篇章，学生也可以更大程度上理解与掌握，减轻了教师的教学难度。同时这些实验规律是学生发现的，不仅增加了学习兴趣，深刻记忆，也增加了学生学习的信心。这符合苏联教育学家苏霍姆林斯基主张知识应“让学生自己找出来”的教育观念。2.注重课堂趣味性，教师角色大变样刻板、无味的传统教学已经无法激发学生的学习兴趣。教师必须与时俱进改变传统的教学观念，走下“神坛”。教师不再是讲堂的主宰，而应走进学生中去，与学生共同学习探讨。让学生学到好的学习方法，同时与学生打成一片，增加师生感情，在轻松活跃的气氛下学习。活跃的课堂气氛不是老师在上面讲课提问，学生齐声回答，这样看似热闹，实际上根本没有达到教师教学的目的，也无法提高学生的学习热情。要真正把学生推到重要的位置上去，让他们参与到知识的探索、研究与形成中去。还有一点需要强调，由于学生的学习素质不一样，教师应该以人为本，一视同仁，在课下加强对后进生进行辅导，根据他们各自的不足提供不同的辅导方式。也可以以小组的形式进行学习，由成绩好的学生带动成绩差的学生，使班上的成绩整体大幅度的提高。3.贴近生活，使化学生活化生活是化学的归纳与总结，而化学是生活的体现。生活中的化学现象无处不在，这就需要教师对学生加以引导，让学生有一双在生活中发现化学现象的眼睛。这样以来可以增强化学的趣味性，使化学更接地气，学生也可以更好的理解。可以通过一些生活中常见的现象让学生来分析它们其中隐藏的化学反应。4.注重家庭小实验，作业生活化家庭小实验是运用家中的用品做一些化学实验，例如，用PH试纸将家庭中的食物、调料进项分类。也可以根据食物搭配产生的化学反应，搭配出养生套餐。这样不仅有利于培养学生善于发现问题，解决问题的能力，同时也可以学到新的知识。当然教师的任务就是组织学生做好整理、记录，同时对学生实验时出现的问题进行解答，作业也不只是呆板的纸上作业，而应该是多样化的。5.先进的科技手段为辅随着经济的不断发展和科学技术的不断进步，许多先进的教学设施也不断的在课堂教学中运用。例如多媒体教学把文字、声音、影像集于一体，这样增强了画面对学生的刺激感，让学生犹如身临其境，集中了学生的注意力，更加强了教学成果。这也就要求学校不断完善教学设施，增加硬件设备，为化学实验做好强有力的支持。三、总结为了符合新课程标准，需要教师不断地改革教学方法，改善教育观念。这样可以更好的增强教学成果，使学生爱上化学。法国作家雨果说：“开启人类智慧的钥匙有三把：一把是数学，一把是文学，一把是音符。”可见音乐对于人们生活的重要性。新课程标准指出，音乐是实施素质教育，提高学生能力的重要途径。然而，直到目前，农村学校的音乐教育仍然比较落后，有的学校根本没有开设音乐课程，也没有音乐教师，音乐教材发下来就被学生束之高阁。要改变农村音乐教育的现状，需要社会、家庭、学校等多方面的努力。一、农村音乐教育存在的问题（一）音乐教育理念淡薄农村音乐教育发展落后，主要原因是教育部门、社会、学校、家长对音乐教育的重视程度不够，认为音乐课程可有可无、可学可不学。一部分农村初中虽然开设了音乐课，但形同虚设，没有专业的音乐教师，上课走走形式，没有明确的教学目标。一旦遇到临近考试的时候，音乐课就成了其他文化课的“第二战场”，要让路于文化课。音乐虽是一门学科，但不作为教师考核内容，造成音乐教师没有足够的积极性教学，有的音乐教师干脆改行教文化课。大部分家长也认为音乐课是辅助课程，与学生的升学没有直接关系，要想考上名牌学校还得靠文化课。（二）教学资源贫乏农村初中教育中，很多音乐教师不是专业的教师，大部分都是当地“半路出家”的民办教师，没有接受过正规的音乐教育，缺乏系统的音乐训练，在音乐教学理念、教学方法上都比较落后。即使上音乐课，也是让学生唱唱歌，不管什么基本音乐知识。另外，音乐设备落后，音乐教学投入低，是农村音乐教育普遍存在的问题。受经济条件的限制，农村学校对于音乐教育的投入是相当低的，一所学校都没有一台像样的音乐教学设备，更别提独立的音乐教室了，甚至连音乐教学所需要的配套磁带都没有，在这种情况下，巧妇也“难为无米之炊”。（三）教材内容不符合实际当前音乐教材与农村教学现状十分不相匹配，教师和学生都感觉非常吃力，音乐学习缺乏应有的系统性和整体性。有的音乐教师对乐理知识自己都弄不明白，更别提教学生了；学生学起来也没有兴趣，本来音乐课程是让学生轻松愉悦的，但实际情况却是学生一上音乐课就害怕，因为不懂音乐，不会唱。二、提高农村初中音乐教学质量的对策（一）提高对音乐教育重要性的认识要想改变农村音乐教育的现状，必须从思想观念上转变认识，提高对音乐教育的重视程度。教育主管部门和音乐教育工作者，要把农村音乐教育放到教学的重要位置来看待，从长远的战略角度来看待音乐教育，认识到音乐教育对提高学生素质的重要性。摒除传统应试教育观，树立素质教育理念。建立科学的教学评估机制，将音乐课程放到和其他课程一样的位置来对待，消除音乐是“副课”的偏见，使农村音乐课成为初中教育中不可缺少的课程之一。在提倡素质教育的今天，课堂教学改革不断创新，而农村的初中音乐教育还主要停留在起步阶段，教师在音乐课堂上单纯地教学生唱歌，教学内容单一枯燥，不利于激发学生学习音乐的兴趣。音乐教师要转变教学理念，创新教学方法，发挥音乐教育的审美功能。（二）加大师资和设备的投入高素质教师队伍建设是音乐教育改革的重要保障，也是提高农村音乐教育质量的前提。农村学校要科学合理地安排有限的教师资源，充分发挥现有教师的音乐特长。针对农村音乐教师素质偏低的实际情况，学校要加大对音乐教师的培训力度，定期或不定期地安排音乐教师到音乐教育开展得比较好的学校参观学习，提高音乐教师自身的专业素质和业务教学能力。同时，要加大音乐教育的资金投入力度，逐步改善农村教育的办学条件，确保农村音乐教学能够在正常的环境下开展。（三）因地制宜开展音乐教学教师要创新对教材的运用，由原来的传统型转变为研究型，在课堂教学方式上要充分发挥教师的主导作用，尊重学生的个性差异和兴趣爱好，因材施教，因势利导，教学内容由原来教学生唱歌转变为对学生音乐欣赏能力的培养，同时因地制宜整合教学内容。我国幅员辽阔，人口众多，各地区之间存在一定的差异，各个学校要根据自身实际情况挖掘课程资源，为学生创设良好的音乐环境，使教学内容具有民族特色和区域特点。中学生对新鲜事物乐于模仿和接受，尤其是流行歌曲。因此，在教学中，教师要因势利导，把流行歌曲引入课堂，培养学生的审美能力。例如，教学手语《感恩的心》，学生既掌握了手语知识，又欣赏到了优美的音乐，情感得以熏陶。流行歌曲要积极向上，符合学生的年龄特点和心理特点，学生通过接触不同类型的流行音乐，拓宽音乐视野，提高音乐欣赏能力。农村的音乐教学，要和课外活动有机结合。教师要引导学生积极参与活动，将其作为学生走进音乐、获得音乐审美体验的基本途径。总之，音乐教育是义务教育阶段非常重要的一门课程，学会音乐对于提高学生的综合素质具有重要意义。在大力提倡素质教育的今天，教育工作者必须转变教育观念，重视音乐教育，特别是农村音乐教育，彻底改变传统应试教育思想，将音乐教育放到重要的位置，真正落实素质教育对人才的培养要求。28肾上腺皮质激素类药物服从真理，就能征服一切事物28肾上腺肾上腺皮质激素类药物共张课件肾上腺皮质激素类药物共张课件肾上腺皮质激素类药物共张课件肾上腺皮质激素类药物共张课件49纲要肾上腺皮质激素概述第一节糖皮质激素糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的药动学第二节盐皮质激素第三节促肾上腺皮质激素及皮质激素抑制药重点掌握6纲要肾上腺皮质激素概述重点掌握50肾上腺皮质激素概述肾上腺包膜皮质髓质球状带盐皮质激素束状带糖皮质激素网状带性激素髓质由交感神经支配肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）为肾上腺皮质所分泌激素的总称，属于甾体类化合物，通常不包括性激素。按生理功能分为：(1)盐皮质激素mineralocorticoids；(2)糖皮质激素glucocorticoids,GCS；(3)性激素：雄激素、雌激素。肾上腺皮质激素7肾上腺皮质激素概述肾上腺包膜球状带盐皮质激素束状带糖皮51肾上腺皮质激素的分泌调节糖皮质激素受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节，呈昼夜节律性。这主要是由于ACTH的节律性分泌所致。盐皮质激素主要由肾素-血管紧张素系统调节。NormaldiurnalrhythmSerumcortisonelevels8肾上腺皮质激素的分泌调节糖皮质激素受下丘脑-垂体前叶-肾上52肾上腺皮质激素的化学结构肾上腺皮质激素—具有基本的化学结构：环戊烷多氢菲。肾上腺皮质激素类药物的基本结构为甾核。共同结构特点：

C3有酮基，

C4-5有双键，

C20为羰基。肾上腺皮质激素基本结构甾核(环戊烷多氢菲核)9肾上腺皮质激素的化学结构肾上腺皮质激素—具有基本的化学结构53肾上腺皮质激素类药物的构效关系盐皮质激素的结构特点：

C17上无羟基，

C11无氧（11-去氧皮质酮），

C11有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）。11-去氧皮质酮醛固酮10肾上腺皮质激素类药物的构效关系盐皮质激素的结构特点：1154肾上腺皮质激素类药物的构效关系糖皮质激素的结构特点：

C17上有羟基，C11位有酮基或羟基。结构改造：(1)引入双键：C1-2

氢化可的松→泼尼松龙(2)引入甲基：C6

泼尼松龙→甲泼尼龙(3)引入氟、羟基：C9,16

泼尼松龙→曲安西龙(4)引入甲基：C16

泼尼松龙→地塞米松抗炎作用逐渐增强，水盐代谢作用减弱。11肾上腺皮质激素类药物的构效关系糖皮质激素的结构特点：结构55分类药物水盐代谢糖代谢抗炎短效氢化可的松111可的松中效泼尼松龙0.644甲泼尼龙0.555长效地塞米松03030倍他米松030-3525-35外用氟氢松--40临床常用糖皮质激素药物的比较12分类药物水盐代谢糖代谢抗炎短效氢化可的松111可的松0.56第一节糖皮质激素(glucocorticoids,GCS)生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢；而超过生理剂量则有抗炎、抗休克、抗过敏和免疫抑制等药理作用。【药理作用】1.对物质代谢的作用（1）糖代谢升高血糖血糖↑糖原异生↑葡萄糖分解↓葡萄糖利用↓肝糖原↑肌糖原↑13第一节糖皮质激素(glucocorticoids,G57糖皮质激素--药理作用（2）蛋白质的代谢GC→蛋白分解酶↑氨基酸

负氮平衡生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、伤口愈合延缓等蛋白质分解↑蛋白质合成↓负氮平衡肝糖原异生↑淋巴组织、皮肤蛋白质分解↑14糖皮质激素--药理作用（2）蛋白质的代谢GC→蛋白分解酶糖皮质激素--药理作用58（3）脂肪代谢

促进脂肪分解，抑制脂肪合成。

（4）水和电解质代谢微弱的储钠排钾；利尿作用；

引起低血钙。长期应用四肢脂肪分解↑、面部躯干脂肪合成↑向心性肥胖、血胆固醇↑糖皮质激素--药理作用15（3）脂肪代谢（4）水和电解糖皮质激素--药理作用2.允许作用permissiveeffect糖皮质激素对某些组织细胞无直接效应，但可给其他激素或药物发挥作用创造有利条件，称为“允许作用”。GC可增强儿茶酚胺收缩血管的作用；增强胰高血糖素的升血糖作用。59BloodPressure↑心肌肥大Blood

glucose↑

糖皮质激素--药理作用2.允许作用permissive糖皮质激素--药理作用3.抗炎作用机制：（1）抑制致炎细胞因子的生成；（2）抑制炎症介质的生成；（3）抑制黏附分子的表达；（4）促进炎症细胞的凋亡。60糖皮质激素--药理作用3.抗炎作用17糖皮质激素--药理作用（1）GCS抑制致炎细胞因子的生成：GCS与其受体结合后入核引起靶基因的转录改变，降低致炎细胞因子的表达。61Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,

11thed.nGRE糖皮质激素--药理作用（1）GCS抑制致炎细胞因子的生成：G糖皮质激素--药理作用（2）抑制炎症介质的生成：62增加脂皮素-1通过抑制PLA2而减少LT、PGs和PAF的生成；诱导ACE降解缓激肽；抑制iNOS减少NO释放。糖皮质激素Lipocortin-1炎症

糖皮质激素--药理作用（2）抑制炎症介质的生成：19增加脂皮糖皮质激素--药理作用（3）抑制黏附分子的表达：

直接抑制黏附分子E-选择素和细胞间黏附分子的表达。（4）促进炎症细胞的凋亡：抑制细胞增殖相关基因的表达而增加特异性核酸内切酶的表达，促进炎症细胞的凋亡。63糖皮质激素--药理作用（3）抑制黏附分子的表达：2064糖皮质激素--抗炎作用小结抗炎作用快速、强大、非特异性（1）抑制致炎细胞因子产生：

抑制致炎细胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干扰素；（2）抑制炎症介质的产生：

通过增加脂皮素抑制PLA2，减少PGs、白三烯（LT）生成；

诱导ACE降解缓激肽；

抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，渗出、水肿、损伤减轻。（3）抑制黏附分子的表达。（4）诱导炎症细胞凋亡。早期：改善红、肿、热、痛症状；后期：抑制毛细血管、成纤维细胞增生→防止粘连、疤痕。21糖皮质激素--抗炎作用小结抗炎作用快速、强大、非糖皮质激素--药理作用抗炎作用的特点(1)抗炎作用强大(2)对抗各种原因引起的炎症(3)对炎症各期均有效(4)降低机体防御功能65抑制致炎细胞因子的生成；抑制炎症介质的生成；抑制黏附分子的表达；促进炎症细胞的凋亡。糖皮质激素--药理作用抗炎作用的特点22抑制致炎细胞因子的生糖皮质激素--药理作用664.免疫抑制和抗过敏作用(1)抑制免疫系统抑制

①巨噬细胞对抗原的吞噬和处理→抗原呈递↓

；

②血中淋巴细胞减少；

(DNA降解↑，RNA,DNA蛋白合成↓，凋亡↑，细胞因子↓)

③抑制B淋巴细胞转化为浆细胞，而减少抗体的生成；小剂量—抑制细胞免疫；大剂量—抑制体液免疫。对免疫过程的许多环节均有抑制作用糖皮质激素--药理作用234.免疫抑制和抗过敏作用对免疫过EffectsofGCSonimmuneresponse67EffectsofGCSonimmunerespo糖皮质激素--药理作用(2)抗过敏作用

抑制抗原-抗体引起的过敏介质的释放。68GlucocorticoidsVasodilationMucous

secretionNerve

stimulationSmoothmuscle

contraction.糖皮质激素--药理作用(2)抗过敏作用25Glucocor糖皮质激素--药理作用695.抗休克

广泛用于克重严重休克，特别是中毒性休克(1)扩张痉挛的血管、加强心脏收缩；(2)降低血管对某些缩血管物质的敏感性，恢复微血管血流动力学；(3)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardio-depressant

factor,MDF）的形成；(4)提高机体对细菌内毒素的耐受力。糖皮质激素--药理作用265.抗休克(1)扩张痉挛的血管70糖皮质激素--药理作用6.其他作用1)血液和造血系统红细胞和血红蛋白含量↑血小板及纤维蛋白原浓度↑

中性粒细胞↑，功能低下淋巴组织萎缩，淋巴细胞减少。2)中枢系统提高中枢神经系统兴奋性，欣快、失眠、激动等；

大剂量诱发儿童惊厥。骨髓造血↑27糖皮质激素--药理作用6.其他作用骨髓造血↑71糖皮质激素--药理作用3)消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌↑，食欲↑，促消化；

大剂量→溃疡。4)骨骼抑制成骨细胞活力促进胶原和骨基质分解骨胶原合成减少钙排出增加骨形成障碍骨质疏松28糖皮质激素--药理作用3)消化系统骨形成障碍糖皮质激素--药理作用小结1.生理效应血糖↑，蛋白质、脂肪分解↑，钠、水、钙。2.允许作用3.抗炎作用细胞因子、炎症介质、黏附分子、炎症细胞。4.免疫抑制和抗过敏抗原吞噬和处理↓、淋巴细胞↓、过敏介质↓5.抗休克改善心血管功能，抗内毒素6.其他血液、中枢、消化、骨骼。72糖皮质激素--药理作用小结1.生理效应2973糖皮质激素的临床应用【临床应用】1.替代治疗

2.严重感染或炎症

3.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应

4.抗休克

5.血液病

6.局部应用30糖皮质激素的临床应用【临床应用】74糖皮质激素的临床应用1.替代治疗

慢性肾上腺皮质功能不全；

急性肾上腺皮质功能不全；

先天性肾上腺增生症。

2.严重感染或炎症

（1）严重急性感染：中毒性菌痢，暴发性流脑等；

目的：缓解症状，减轻炎症，保护重要脏器；

注意：合用足量抗生素，病毒感染一般不用。

（2）防止某些炎症后遗症：结核性脑膜炎、脑炎、胸膜炎、心包炎等；

目的：防止组织粘连或疤痕形成。31糖皮质激素的临床应用1.替代治疗75糖皮质激素的临床应用3.自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植排斥：（1）自身免疫性疾病：类风湿疾病、全身性红斑狼疮、硬皮病、肾病综合症等；起始用量足、控制症状，维持量稳定疗效。（2）过敏性疾病：血清病、过敏性皮炎、支气管哮喘、血管神经性水肿等，一般在其他抗过敏药无效时选用；（3）器官移植排斥：与免疫抑制剂合用。4.休克：

各种休克，帮助度过危险期，使用：早、短、大。感染性：合用抗生素；过敏性：合用肾上腺素；心源性：结合病因；低血容量性：补足血容量后使用。32糖皮质激素的临床应用3.自身免疫性疾病、过敏性疾病、器76糖皮质激素的临床应用5.血液病：