皮肤病的光疗及光化学疗法课件

光疗历史（1）

1400B.C.~1300A.D.

印度、中国

Bavachee（Ammimajus）

1941~1947

埃及开罗

Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen

光疗历史（1）

1400B.C.~1300A.D.1光疗历史（2）1969USAPsoralens+黑光灯1974Parish

等光化学疗法（PUVA）1975Guidelines

光试验，剂量测试1976PUVA适应症（42种，疗效明确）1978USA16个治疗中心

1380例

90.0％1981

欧洲18个治疗中心3136例

94.5％光疗历史（2）1969USA2皮肤病的光疗及光化学疗法课件3人工光源高压汞灯大部分UVBUVA,

小部分UVC黑光灯

320～390nm（365）,小部分UVC金属卤素灯

(UVN)A:B:C≌70:14:1~2荧光灯

UVA320~390nm（365）

UVB395~750nm(305)TL-01NB-UVB311~313nm人工光源4三光敏物8-MOP补骨脂（果）沙参（根）川独活（根）防风（子）白芷苍术虎仗茜草制剂0.5～1％白芷（呋喃香豆素）酊

1%牛尾独活总香豆素酊无花果注射液

0.2％8－MOP液（25mg/瓶）三光敏物5甲氧基补骨脂素8-MOP敏白灵（Meladinine）10mg/片

0.3～0.6mg/kg(2-4＃)，照射前1.5小时口服口服后2-4h血药浓度达高峰，药物经肝代谢，

4h后开始下降，8h后恢复正常经尿液排泄，8h60％，24h90％，48h99％5-MOP0.6～1.2mg/kg，照前2h口服甲氧基补骨脂素6补骨脂素8-MOP需50％红斑量致色素沉着5-MOP

胃肠道反应皮肤光毒性TMP

低于10％红斑量即致色素沉着补骨脂素8-MOP需50％红斑量致色素沉着7紫外线光疗及光化学疗法的机制（一）免疫抑制作用紫外线照射后可以影响皮肤局部及全身的免疫功能。直接作用于各种免疫活性细胞，影响其表面标志的表达及细胞因子分泌诱导多种免疫调节分子的表达紫外线光疗及光化学疗法的机制（一）免疫抑制作用8对郎格罕氏细胞的作用抑制其向真皮层的迁移下调ICAM-1、B7等表面标志的表达，影响其协同刺激信号的激活对淋巴细胞的作用，诱导淋巴细胞凋亡抑制其趋化能力对角质形成细胞的作用下调ICAM-1的表达对免疫细胞的作用对郎格罕氏细胞的作用对免疫细胞的作用9对肥大细胞的作用抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放UVB可在体外诱导肥大细胞凋亡对内皮细胞的作用PUVA可在体外E-选择素及ICAM-1等粘附分子的表达对NK细胞的作用导致血循环中NK细胞的数目及功能下降对免疫细胞的作用对肥大细胞的作用对免疫细胞的作用10诱导反式鸟刊酸转化为顺式鸟刊酸抑制抗原递呈细胞的活性激活Ts细胞同时下调IL-2的合成抑制细胞免疫应答下调IL-10的表达抑制体液免疫应答诱导多种细胞因子的表达TNF-αIL-1IL-6IL-10IL-13诱导免疫调节分子的表达诱导反式鸟刊酸转化为顺式鸟刊酸诱导免疫调节分子的表达11黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多MMDUVB照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量58例PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高）黑光灯320～390nm（365）,小部分UVC结论PUVA在英国人群种的致癌性与治疗次数4h后开始下降，8h后恢复正常印度、中国Bavachee（Ammimajus）

1941~1947埃及开罗Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen200J/cm2，之后在家外用后共计2000次无花果注射液UVA和UVA1的适应症经尿液排泄，8h60％，24h90％，48h99％AD、局限性硬皮病、色素性荨麻疹、MF89例（42％）雀斑样痣（无黒素细胞间变）(照前2h口服8-MOP0.主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润进而诱发反应性红斑。200J/cm2，之后在家外用后共计2000次MEDUVB照射后16－24h出现最弱红斑反应所需的光照量综合症、SLE、皮肌炎、恶性黑色素瘤病史。日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）易致皮肤Hardening，光耐受性增高免疫抑制作用机制总结黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素12(二)抗血管新生活性

血管新生是在原有血管的基础上形成新血管的过程，目前的研究表明抗血管新生效应可能为PUVA有效治疗银屑病的机制之一。(二)抗血管新生活性13体内证据PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增生的改善提前3-7天经过PUVA治疗后促血管生成素及其受体Tie2mRNA水平显著降低。体外证据UVA照射体外培养的角质形成细胞能降低VEGF的表达UVA1照射可以抑制UVB诱导角质形成细胞表达VEGF

(二)抗血管新生活性

体内证据(二)抗血管新生活性14补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，抑制DNA的合成及细胞的增殖，与PUVA治疗银屑病等表皮增生性疾病密切相关。(三)抗增殖效应补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发15

在较大剂量的UV照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。引起红斑反应的光谱主要是UVB（295nm最为明显）。

主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润进而诱发反应性红斑。(四)红斑反应(四)红斑反应16

以300-400nm的UV促皮肤色素加深的作用最明显，是紫外线照射后皮肤加深的原因，用于治疗白癜风。促使黒素转为氧化态，颜色加深黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多促使黒素母细胞从毛囊处迁移，形成黒素皮岛促使角质形成细胞表达bFGF及内皮素-1诱导黒素细胞增生(五)色素加深(五)色素加深17

为皮肤对紫外线的保护机制，同时为光敏性疾病脱敏治疗的基础：角质层增厚增加角质层脂质含量，防止水分蒸发增加光耐受(六)增强皮肤屏障功能为皮肤对紫外线的保护机制，同时为光敏性疾病18抑制前胶原合成UV可在体外抑制前胶原合成，大剂量的UVB可诱导基质金属蛋白酶表达，参与治疗硬皮病的机制形成维生素D紫外线作用于皮肤上的7－脱氢胆固醇形成维生素D3对皮肤创伤的影响UV照射可促使基底细胞增生，有丝分裂增多，同时表皮角化过程也加速。红斑反应促使局部血管扩张，改善血液循环，对创伤的愈合有积极作用。(七)其他(七)其他19光疗类型UVA(320~400)SystemicPUVAUVA1(340~400)PUVAbathUVA/UVB联合

PhotosoleUVB(290~320)PaintPUVANB-UVB(311)BathPUVA光疗类型UVA(320~400)20UVB和PUVA的适应症

银屑病、湿疹、AD、副银屑病、MFUVB

玫瑰糠疹、带状疱疹、慢性溃疡、斑秃、脓皮病、光敏性皮肤病预防PUVA

白癜风、扁平苔藓、肥大细胞增生症、掌跖脓疱病、顽固性瘙痒UVB和PUVA的适应症21UVA和UVA1的适应症UVA:

多形性日光疹、痤疮、一般联用药物或其他光疗UVA1:(340~400nm)

穿透性高，疗效优于

PUVA和UVB，无补骨脂素反应适用于：

AD、局限性硬皮病、色素性荨麻疹、MFUVA和UVA1的适应症UVA:多形性日光疹、痤疮、一222例PUVA角化病（65y、57y有UVB和日光光疗史）针对皮损部位选择性起效口服后2-4h血药浓度达高峰，药物经肝代谢，疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏诱导免疫调节分子的表达对所有部位皮损（包括头部）均敏感PUVA可在体外E-选择素及ICAM-1等粘附分子的表达UVBMTX高量UVA素，如X线照射、砷剂应用等辐照功率剂量仪：定期校正和标定无系统性光毒性，疗后无需防日晒主要见于Ⅰ、Ⅱ型肤色人种（白种人）计时器的自动换标和标定（分）1996，134：6391J/cm2（无红斑加40％、淡加20％）200J/cm2，之后在家外用后共计2000次UVA/UVB联合优于单用UVA或UVBPhotoaugmentation

剂量可降低易致皮肤Hardening，光耐受性增高适用于慢性中度AD的防治2例PUVA角化病（65y、57y有UVB和日光光疗23NB-UVB(窄波

311nm)优于宽波段UVB，疗效同PUVA较少致皮肤红斑，致癌性较低可应用较高剂量（0.2～1.25J/cm2）适用于：银屑病、白癜风、AD等NB-UVB(窄波311nm)优于宽波段UVB，疗效同P24SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏主要适用于：银屑病、AD、白癜风对所有部位皮损（包括头部）均敏感补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性照射当日需防日晒，外出带防护目镜SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以25PaintPUVA皮损局部外用补骨脂素0.1～0.15％涂后20min照UVA

针对皮损部位选择性起效无系统性光毒性，疗后无需防日晒简易可行，适用于皮损局限者PaintPUVA皮损局部外用补骨脂素0.1～0.15％26BathPUVA水浴致光敏：0.0001～0.001％8-MOP浸浴15-20min，拍干后照UVA疗效优于口服PUVA疗法副反应较少，疗后无需防日晒适用于：银屑病、硬皮病BathPUVA水浴致光敏：0.0001～0.001％827光疗设备光疗仪：直立式（全舱式、半舱式）、平卧式、手足局部灯管输出量的恒定和标定（J/cm2）计时器的自动换标和标定（分）辐照功率剂量仪：定期校正和标定开关装置的正确运行及报时防护安全设备的规范和齐全光疗设备光疗仪：直立式（全舱式、半舱式）、平卧式、手足局部28银屑病的光疗作用光谱：313nm周围疗效最好（Fisher1976）

<296nm几乎无效（Parrish1981）泛发性、脂溢性、表浅性皮损：UVB见效快斑块型（外治无效或损害面积>20％者）PUVA优于UVB：缓解期长，皮损清除快TL-01:高剂量，疗效同PUVA，并可联合Re等银屑病的光疗29外用矿物油:增加有效光疗剂量外用煤焦油/蒽林：加强皮损清除率口服维A酸：加快清除率、延长缓解期减少光照量，抗肿瘤作用口服MTX:同时应用，皮损减退后MTX减半并渐停皮质激素：仅适用于红皮病型及脓疱型，控制后照光银屑病的联合光疗外用矿物油:增加有效光疗剂量外用煤焦油/蒽林：加强皮损清除率303～5次/w初剂量增加量UVB30～40mJ/cm2(50%MED)≤15～20mJ/cm2(15-20%MED)NB-UVB0.6J/cm2

(50%MED)≤0.1J/cm2(<10%MED)PUVA3～5J/cm21J/cm2

（无红斑加40％、淡加20％）维持疗法：qw×4（原量）qow×2（3/4量）qm（1/2量）银屑病的光疗方案3～5次/w初剂量增加量NB-UVB0.6J/cm2311-2次/w初剂量增加量NB-UVB0.2J/cm20~0.5J/cm20.8

J/cm2PUVA1J/cm2

0~0.5J/cm25J/cm2PaintPUVA0.25J/cm20~0.25J/cm22J/cm2

白癜风的光疗方案PUVA1J/cm20~0.5J/cm2322~3次/w初剂量增加量UVB20mJ/cm20~10mJ/cm2NB-UVB0.3J/cm2

0~0.1J/cm21.5J/cm2PUVA2J/cm20~1J/cm220J/cm2

AD的光疗方案NB-UVB0.3J/cm20~0.1J/cm2332~3次/w初剂量增加量UVB20～30mJ/cm210mJ/cm2100mJ/cm2NB-UVB0.5~0.6J/cm2

0.1J/cm21.8～3J/cm2PUVA2J/cm21J/cm28~12J/cm2

(可联合维A酸或α-IFN)CTCL的光疗方案NB-UVB0.5~0.6J/cm20.1J/cm234光疗病史记录病例个案资料齐全：诊断明确，有无禁忌，适应症评估，以往UV照射史，治疗及用药记录。要求病人知情同意：可能发生的各种副反应及其防治，每次光疗后的反应观察和记录。光疗病史记录病例个案资料齐全：35皮肤光反应类型的测定询问日光照射反应史：晒斑及晒黑观察暴露区与非暴露区皮色日光暴露区皮肤的光老化程度测定MED(uvb)和MPD(uva).皮肤光反应类型的测定询问日光照射反应史：晒斑及晒黑36针对皮损部位选择性起效主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润进而诱发反应性红斑。抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放6J/cm2(50%MED)疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免易致皮肤Hardening，光耐受性增高非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）NB-UVB的疗效优于PUVA，所需剂量和致癌性均低58例PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高）辐照功率剂量仪：定期校正和标定导致血循环中NK细胞的数目及功能下降川独活（根）防风（子）斑秃、脓皮病、光敏性皮肤病预防补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，抑制DNA的合成及细胞的增殖，与PUVA治疗银屑病等表皮增生性疾病密切相关。PhototherapyintheOrient诱导免疫调节分子的表达UVBMTX高量UVA减少光照量，抗肿瘤作用在较大剂量的UV照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。对所有部位皮损（包括头部）均敏感光生物学试验MEDUVB照射后16－24h出现最弱红斑反应所需的光照量MMDUVB照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量IPDUVA照射后10min内出现最弱色素斑所需的光照量MPDUVA照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量

(照前2h口服8-MOP0.5mg/Kg)针对皮损部位选择性起效光生物学试验MEDUVB照射后1637光疗副反应急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。补骨脂素反应：恶心、呕吐等胃肠道不适。远期反应：甲剥离，甲下出血，白内障，皮肤光老化（色素加深、干皮、皱纹增多）日光角化、雀斑样痣、PUVA角化症、鲍温病、鳞癌、基底细胞癌。光疗副反应急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。38光疗禁忌症绝对：着色性干皮病、遗传性发育不良痣综合征，

Gorlin`s综合症、Bloom`s综合症、

Cockayne`s

综合症、SLE、皮肌炎、恶性黑色素瘤病史。相对：<10y、皮肤癌史、癌前期皮损、免疫抑制剂、砷或离子射线史、妊娠期、卟啉病。次要相对：<16y、天疱疮、MTX、内脏恶性肿瘤史、白内障及显著肝功能异常（口服补骨脂素者）光疗禁忌症绝对：着色性干皮病、遗传性发育不良痣综合征，39PUVA的不良反应非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）主要见于Ⅰ、Ⅱ型肤色人种（白种人）

BBCSCC美国2.4％1.1％欧洲1.0％1.1％以往史：皮肤癌砷剂离子辐射

UVBMTX

高量UVAJInvestDermatol.1988，91-120

Cancer1994，73：27-59PUVA的不良反应非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）JInves40英国245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)随访9.5年1例BCC+SCC+Bowen5例BCC

该6例平均治疗225次，UVA总量645J/cm2

安全量平均治疗<100次，UVA总量<250J/cm2

结论

PUVA在英国人群种的致癌性与治疗次数及治疗剂量相关BritJDermatol.1996，134：639英国245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)41日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1990，7:2181例多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量

200J/cm2，之后在家外用后共计2000次213例无皮肤癌，无日光角化89例（42％）雀斑样痣（无黒素细胞间变）结论亚洲人群（Ⅲ、Ⅳ型皮肤）外用PUVA并非高度致癌日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）42泰国（1979～1992）113例PUVA（口服8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1995，11:1741例Bowen病（60y、278次总量2207J/cm2，随访14年，有砷剂使用和光疗史）2例PUVA角化病（65y、57y

有UVB和日光光疗史）58例PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高）结论泰国人群（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肤色），PUVA致癌有其他危险因素）泰国（1979～1992）113例PUVA（口服8-MOP）43PhototherapyintheOrient光疗所致皮肤癌变在亚洲人群中罕见报道，发生者多有其他危险因素，如X线照射、砷剂应用等PUVA雀斑样痣（高量UVA）中未见恶性黒素瘤的高发生率长期PUVA致皮肤肿瘤一般无侵袭性，易被常规手术切除。NB-UVB的疗效优于PUVA，所需剂量和致癌性均低PinopumGrittyargan（Tailand）PhototherapyintheOrient光疗所致44附：英国光皮肤病学组的PUVA指南UVA光源标定和剂量测定疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免疫抑制剂、光敏史适应症：银屑病、MF、AD、白癜风、多形性日光疹建议：治疗次数<200次，UVA总量<1500J/cm2结论：副作用在仔细监护下可以减少和避免

应用20年至今仍然是有价值的治疗方法

BritJDermatol.1994，130：246

附：英国光皮肤病学组的PUVA指南UVA光源标定和剂量测定B45皮肤病的光疗及光化学疗法课件468-MOP敏白灵（Meladinine）10mg/片口服后2-4h血药浓度达高峰，药物经肝代谢，非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）1990，7:218长期PUVA致皮肤肿瘤一般无侵袭性，易被常规手术切除。简易可行，适用于皮损局限者荧光灯UVA320~390nm（365）补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性对所有部位皮损（包括头部）均敏感加快清除率、延长缓解期金属卤素灯(UVN)A:B:C≌70:14:1~21976PUVA适应症（42种，疗效明确）易致皮肤Hardening，光耐受性增高黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多适应症：银屑病、MF、AD、白癜风、多形性日光疹1J/cm21.主要适用于：银屑病、AD、白癜风MPDUVA照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量UVBMTX高量UVA以300-400nm的UV促皮肤色素加深的作用最明显，是紫外线照射后皮肤加深的原因，用于治疗白癜风。主要适用于：银屑病、AD、白癜风下调IL-10的表达抑制体液免疫应答光疗历史（1）

1400B.C.~1300A.D.

印度、中国

Bavachee（Ammimajus）

1941~1947

埃及开罗

Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen

8-MOP敏白灵（Meladinine）10mg/片光疗47人工光源高压汞灯大部分UVBUVA,

小部分UVC黑光灯

320～390nm（365）,小部分UVC金属卤素灯

(UVN)A:B:C≌70:14:1~2荧光灯

UVA320~390nm（365）

UVB395~750nm(305)TL-01NB-UVB311~313nm人工光源48对肥大细胞的作用抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放UVB可在体外诱导肥大细胞凋亡对内皮细胞的作用PUVA可在体外E-选择素及ICAM-1等粘附分子的表达对NK细胞的作用导致血循环中NK细胞的数目及功能下降对免疫细胞的作用对肥大细胞的作用对免疫细胞的作用49免疫抑制作用机制总结免疫抑制作用机制总结50补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，抑制DNA的合成及细胞的增殖，与PUVA治疗银屑病等表皮增生性疾病密切相关。(三)抗增殖效应补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发51SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏主要适用于：银屑病、AD、白癜风对所有部位皮损（包括头部）均敏感补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性照射当日需防日晒，外出带防护目镜SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以52日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1990，7:2181例多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量

200J/cm2，之后在家外用后共计2000次213例无皮肤癌，无日光角化89例（42％）雀斑样痣（无黒素细胞间变）结论亚洲人群（Ⅲ、Ⅳ型皮肤）外用PUVA并非高度致癌日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）53PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增生的改善提前3-7天1例多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量减少光照量，抗肿瘤作用UVBMTX高量UVA皮肤光老化（色素加深、干皮、皱纹增多）促使角质形成细胞表达bFGF及内皮素-1诱导黒素细胞增生5J/cm25J/cm28-MOP补骨脂（果）沙参（根）素，如X线照射、砷剂应用等综合症、SLE、皮肌炎、恶性黑色素瘤病史。200J/cm2，之后在家外用后共计2000次急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。作用光谱：313nm周围疗效最好（Fisher1976）辐照功率剂量仪：定期校正和标定5年1例BCC+SCC+Bowen5例BCCUVBMTX高量UVA1%牛尾独活总香豆素酊疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免对所有部位皮损（包括头部）均敏感减少光照量，抗肿瘤作用简易可行，适用于皮损局限者加快清除率、延长缓解期AD、局限性硬皮病、色素性荨麻疹、MF对所有部位皮损（包括头部）均敏感10mJ/cm2100mJ/cm2维持疗法：qw×4（原量）qow×2（3/4量）qm（1/2量）素，如X线照射、砷剂应用等PaintPUVA针对皮损部位选择性起效1976PUVA适应症（42种，疗效明确）1例多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增生的改善提前3-7天1例多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏激活Ts细胞同时下调IL-2的合成抑制细胞免疫应答UV可在体外抑制前胶原合成，大剂量的UVB可诱导基质金属蛋白酶表达，参与治疗硬皮病的机制1988，91-120

Cancer1994，73：27-59UVB395~750nm(305)UVBMTX高量UVA较少致皮肤红斑，致癌性较低有砷剂使用和光疗史）0~1J/cm220J/cm2对所有部位皮损（包括头部）均敏感1J/cm2（无红斑加40％、淡加20％）对所有部位皮损（包括头部）均敏感素，如X线照射、砷剂应用等补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性金属卤素灯(UVN)A:B:C≌70:14:1~2血管新生是在原有血管的基础上形成新血管的过程，目前的研究表明抗血管新生效应可能为PUVA有效治疗银屑病的机制之一。砷或离子射线史、妊娠期、卟啉病。主要见于Ⅰ、Ⅱ型肤色人种（白种人）PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增生的改善提前3-7天主要见于Ⅰ、Ⅱ型肤色人种（白种人）结论亚洲人群（Ⅲ、Ⅳ型皮肤）外用PUVA并非高度致癌诱导免疫调节分子的表达结论PUVA在英国人群种的致癌性与治疗次数UVB395~750nm(305)UVB395~750nm(305)诱导免疫调节分子的表达UVA(320~400)SystemicPUVA适应症：银屑病、MF、AD、白癜风、多形性日光疹附：英国光皮肤病学组的PUVA指南UVA光源标定和剂量测定疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免疫抑制剂、光敏史适应症：银屑病、MF、AD、白癜风、多形性日光疹建议：治疗次数<200次，UVA总量<1500J/cm2结论：副作用在仔细监护下可以减少和避免

应用20年至今仍然是有价值的治疗方法

BritJDermatol.1994，130：246

PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢54光疗历史（1）

1400B.C.~1300A.D.

印度、中国

Bavachee（Ammimajus）

1941~1947

埃及开罗

Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen

光疗历史（1）

1400B.C.~1300A.D.55光疗历史（2）1969USAPsoralens+黑光灯1974Parish

等光化学疗法（PUVA）1975Guidelines

光试验，剂量测试1976PUVA适应症（42种，疗效明确）1978USA16个治疗中心

1380例

90.0％1981

欧洲18个治疗中心3136例

94.5％光疗历史（2）1969USA56皮肤病的光疗及光化学疗法课件57人工光源高压汞灯大部分UVBUVA,

小部分UVC黑光灯

320～390nm（365）,小部分UVC金属卤素灯

(UVN)A:B:C≌70:14:1~2荧光灯

UVA320~390nm（365）

UVB395~750nm(305)TL-01NB-UVB311~313nm人工光源58三光敏物8-MOP补骨脂（果）沙参（根）川独活（根）防风（子）白芷苍术虎仗茜草制剂0.5～1％白芷（呋喃香豆素）酊

1%牛尾独活总香豆素酊无花果注射液

0.2％8－MOP液（25mg/瓶）三光敏物59甲氧基补骨脂素8-MOP敏白灵（Meladinine）10mg/片

0.3～0.6mg/kg(2-4＃)，照射前1.5小时口服口服后2-4h血药浓度达高峰，药物经肝代谢，

4h后开始下降，8h后恢复正常经尿液排泄，8h60％，24h90％，48h99％5-MOP0.6～1.2mg/kg，照前2h口服甲氧基补骨脂素60补骨脂素8-MOP需50％红斑量致色素沉着5-MOP

胃肠道反应皮肤光毒性TMP

低于10％红斑量即致色素沉着补骨脂素8-MOP需50％红斑量致色素沉着61紫外线光疗及光化学疗法的机制（一）免疫抑制作用紫外线照射后可以影响皮肤局部及全身的免疫功能。直接作用于各种免疫活性细胞，影响其表面标志的表达及细胞因子分泌诱导多种免疫调节分子的表达紫外线光疗及光化学疗法的机制（一）免疫抑制作用62对郎格罕氏细胞的作用抑制其向真皮层的迁移下调ICAM-1、B7等表面标志的表达，影响其协同刺激信号的激活对淋巴细胞的作用，诱导淋巴细胞凋亡抑制其趋化能力对角质形成细胞的作用下调ICAM-1的表达对免疫细胞的作用对郎格罕氏细胞的作用对免疫细胞的作用63对肥大细胞的作用抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放UVB可在体外诱导肥大细胞凋亡对内皮细胞的作用PUVA可在体外E-选择素及ICAM-1等粘附分子的表达对NK细胞的作用导致血循环中NK细胞的数目及功能下降对免疫细胞的作用对肥大细胞的作用对免疫细胞的作用64诱导反式鸟刊酸转化为顺式鸟刊酸抑制抗原递呈细胞的活性激活Ts细胞同时下调IL-2的合成抑制细胞免疫应答下调IL-10的表达抑制体液免疫应答诱导多种细胞因子的表达TNF-αIL-1IL-6IL-10IL-13诱导免疫调节分子的表达诱导反式鸟刊酸转化为顺式鸟刊酸诱导免疫调节分子的表达65黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多MMDUVB照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量58例PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高）黑光灯320～390nm（365）,小部分UVC结论PUVA在英国人群种的致癌性与治疗次数4h后开始下降，8h后恢复正常印度、中国Bavachee（Ammimajus）

1941~1947埃及开罗Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen200J/cm2，之后在家外用后共计2000次无花果注射液UVA和UVA1的适应症经尿液排泄，8h60％，24h90％，48h99％AD、局限性硬皮病、色素性荨麻疹、MF89例（42％）雀斑样痣（无黒素细胞间变）(照前2h口服8-MOP0.主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润进而诱发反应性红斑。200J/cm2，之后在家外用后共计2000次MEDUVB照射后16－24h出现最弱红斑反应所需的光照量综合症、SLE、皮肌炎、恶性黑色素瘤病史。日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）易致皮肤Hardening，光耐受性增高免疫抑制作用机制总结黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素66(二)抗血管新生活性

血管新生是在原有血管的基础上形成新血管的过程，目前的研究表明抗血管新生效应可能为PUVA有效治疗银屑病的机制之一。(二)抗血管新生活性67体内证据PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增生的改善提前3-7天经过PUVA治疗后促血管生成素及其受体Tie2mRNA水平显著降低。体外证据UVA照射体外培养的角质形成细胞能降低VEGF的表达UVA1照射可以抑制UVB诱导角质形成细胞表达VEGF

(二)抗血管新生活性

体内证据(二)抗血管新生活性68补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，抑制DNA的合成及细胞的增殖，与PUVA治疗银屑病等表皮增生性疾病密切相关。(三)抗增殖效应补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发69

在较大剂量的UV照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。引起红斑反应的光谱主要是UVB（295nm最为明显）。

主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润进而诱发反应性红斑。(四)红斑反应(四)红斑反应70

以300-400nm的UV促皮肤色素加深的作用最明显，是紫外线照射后皮肤加深的原因，用于治疗白癜风。促使黒素转为氧化态，颜色加深黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多促使黒素母细胞从毛囊处迁移，形成黒素皮岛促使角质形成细胞表达bFGF及内皮素-1诱导黒素细胞增生(五)色素加深(五)色素加深71

为皮肤对紫外线的保护机制，同时为光敏性疾病脱敏治疗的基础：角质层增厚增加角质层脂质含量，防止水分蒸发增加光耐受(六)增强皮肤屏障功能为皮肤对紫外线的保护机制，同时为光敏性疾病72抑制前胶原合成UV可在体外抑制前胶原合成，大剂量的UVB可诱导基质金属蛋白酶表达，参与治疗硬皮病的机制形成维生素D紫外线作用于皮肤上的7－脱氢胆固醇形成维生素D3对皮肤创伤的影响UV照射可促使基底细胞增生，有丝分裂增多，同时表皮角化过程也加速。红斑反应促使局部血管扩张，改善血液循环，对创伤的愈合有积极作用。(七)其他(七)其他73光疗类型UVA(320~400)SystemicPUVAUVA1(340~400)PUVAbathUVA/UVB联合

PhotosoleUVB(290~320)PaintPUVANB-UVB(311)BathPUVA光疗类型UVA(320~400)74UVB和PUVA的适应症

银屑病、湿疹、AD、副银屑病、MFUVB

玫瑰糠疹、带状疱疹、慢性溃疡、斑秃、脓皮病、光敏性皮肤病预防PUVA

白癜风、扁平苔藓、肥大细胞增生症、掌跖脓疱病、顽固性瘙痒UVB和PUVA的适应症75UVA和UVA1的适应症UVA:

多形性日光疹、痤疮、一般联用药物或其他光疗UVA1:(340~400nm)

穿透性高，疗效优于

PUVA和UVB，无补骨脂素反应适用于：

AD、局限性硬皮病、色素性荨麻疹、MFUVA和UVA1的适应症UVA:多形性日光疹、痤疮、一762例PUVA角化病（65y、57y有UVB和日光光疗史）针对皮损部位选择性起效口服后2-4h血药浓度达高峰，药物经肝代谢，疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏诱导免疫调节分子的表达对所有部位皮损（包括头部）均敏感PUVA可在体外E-选择素及ICAM-1等粘附分子的表达UVBMTX高量UVA素，如X线照射、砷剂应用等辐照功率剂量仪：定期校正和标定无系统性光毒性，疗后无需防日晒主要见于Ⅰ、Ⅱ型肤色人种（白种人）计时器的自动换标和标定（分）1996，134：6391J/cm2（无红斑加40％、淡加20％）200J/cm2，之后在家外用后共计2000次UVA/UVB联合优于单用UVA或UVBPhotoaugmentation

剂量可降低易致皮肤Hardening，光耐受性增高适用于慢性中度AD的防治2例PUVA角化病（65y、57y有UVB和日光光疗77NB-UVB(窄波

311nm)优于宽波段UVB，疗效同PUVA较少致皮肤红斑，致癌性较低可应用较高剂量（0.2～1.25J/cm2）适用于：银屑病、白癜风、AD等NB-UVB(窄波311nm)优于宽波段UVB，疗效同P78SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏主要适用于：银屑病、AD、白癜风对所有部位皮损（包括头部）均敏感补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性照射当日需防日晒，外出带防护目镜SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以79PaintPUVA皮损局部外用补骨脂素0.1～0.15％涂后20min照UVA

针对皮损部位选择性起效无系统性光毒性，疗后无需防日晒简易可行，适用于皮损局限者PaintPUVA皮损局部外用补骨脂素0.1～0.15％80BathPUVA水浴致光敏：0.0001～0.001％8-MOP浸浴15-20min，拍干后照UVA疗效优于口服PUVA疗法副反应较少，疗后无需防日晒适用于：银屑病、硬皮病BathPUVA水浴致光敏：0.0001～0.001％881光疗设备光疗仪：直立式（全舱式、半舱式）、平卧式、手足局部灯管输出量的恒定和标定（J/cm2）计时器的自动换标和标定（分）辐照功率剂量仪：定期校正和标定开关装置的正确运行及报时防护安全设备的规范和齐全光疗设备光疗仪：直立式（全舱式、半舱式）、平卧式、手足局部82银屑病的光疗作用光谱：313nm周围疗效最好（Fisher1976）

<296nm几乎无效（Parrish1981）泛发性、脂溢性、表浅性皮损：UVB见效快斑块型（外治无效或损害面积>20％者）PUVA优于UVB：缓解期长，皮损清除快TL-01:高剂量，疗效同PUVA，并可联合Re等银屑病的光疗83外用矿物油:增加有效光疗剂量外用煤焦油/蒽林：加强皮损清除率口服维A酸：加快清除率、延长缓解期减少光照量，抗肿瘤作用口服MTX:同时应用，皮损减退后MTX减半并渐停皮质激素：仅适用于红皮病型及脓疱型，控制后照光银屑病的联合光疗外用矿物油:增加有效光疗剂量外用煤焦油/蒽林：加强皮损清除率843～5次/w初剂量增加量UVB30～40mJ/cm2(50%MED)≤15～20mJ/cm2(15-20%MED)NB-UVB0.6J/cm2

(50%MED)≤0.1J/cm2(<10%MED)PUVA3～5J/cm21J/cm2

（无红斑加40％、淡加20％）维持疗法：qw×4（原量）qow×2（3/4量）qm（1/2量）银屑病的光疗方案3～5次/w初剂量增加量NB-UVB0.6J/cm2851-2次/w初剂量增加量NB-UVB0.2J/cm20~0.5J/cm20.8

J/cm2PUVA1J/cm2

0~0.5J/cm25J/cm2PaintPUVA0.25J/cm20~0.25J/cm22J/cm2

白癜风的光疗方案PUVA1J/cm20~0.5J/cm2862~3次/w初剂量增加量UVB20mJ/cm20~10mJ/cm2NB-UVB0.3J/cm2

0~0.1J/cm21.5J/cm2PUVA2J/cm20~1J/cm220J/cm2

AD的光疗方案NB-UVB0.3J/cm20~0.1J/cm2872~3次/w初剂量增加量UVB20～30mJ/cm210mJ/cm2100mJ/cm2NB-UVB0.5~0.6J/cm2

0.1J/cm21.8～3J/cm2PUVA2J/cm21J/cm28~12J/cm2

(可联合维A酸或α-IFN)CTCL的光疗方案NB-UVB0.5~0.6J/cm20.1J/cm288光疗病史记录病例个案资料齐全：诊断明确，有无禁忌，适应症评估，以往UV照射史，治疗及用药记录。要求病人知情同意：可能发生的各种副反应及其防治，每次光疗后的反应观察和记录。光疗病史记录病例个案资料齐全：89皮肤光反应类型的测定询问日光照射反应史：晒斑及晒黑观察暴露区与非暴露区皮色日光暴露区皮肤的光老化程度测定MED(uvb)和MPD(uva).皮肤光反应类型的测定询问日光照射反应史：晒斑及晒黑90针对皮损部位选择性起效主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润进而诱发反应性红斑。抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放6J/cm2(50%MED)疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免易致皮肤Hardening，光耐受性增高非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）NB-UVB的疗效优于PUVA，所需剂量和致癌性均低58例PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高）辐照功率剂量仪：定期校正和标定导致血循环中NK细胞的数目及功能下降川独活（根）防风（子）斑秃、脓皮病、光敏性皮肤病预防补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，抑制DNA的合成及细胞的增殖，与PUVA治疗银屑病等表皮增生性疾病密切相关。PhototherapyintheOrient诱导免疫调节分子的表达UVBMTX高量UVA减少光照量，抗肿瘤作用在较大剂量的UV照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。对所有部位皮损（包括头部）均敏感光生物学试验MEDUVB照射后16－24h出现最弱红斑反应所需的光照量MMDUVB照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量IPDUVA照射后10min内出现最弱色素斑所需的光照量MPDUVA照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量

(照前2h口服8-MOP0.5mg/Kg)针对皮损部位选择性起效光生物学试验MEDUVB照射后1691光疗副反应急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。补骨脂素反应：恶心、呕吐等胃肠道不适。远期反应：甲剥离，甲下出血，白内障，皮肤光老化（色素加深、干皮、皱纹增多）日光角化、雀斑样痣、PUVA角化症、鲍温病、鳞癌、基底细胞癌。光疗副反应急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。92光疗禁忌症绝对：着色性干皮病、遗传性发育不良痣综合征，

Gorlin`s综合症、Bloom`s综合症、

Cockayne`s

综合症、SLE、皮肌炎、恶性黑色素瘤病史。相对：<10y、皮肤癌史、癌前期皮损、免疫抑制剂、砷或离子射线史、妊娠期、卟啉病。次要相对：<16y、天疱疮、MTX、内脏恶性肿瘤史、白内障及显著肝功能异常（口服补骨脂素者）光疗禁忌症绝对：着色性干皮病、遗传性发育不良痣综合征，93PUVA的不良反应非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）主要见于Ⅰ、Ⅱ型肤色人种（白种人）

BBCSCC美国2.4％1.1％欧洲1.0％1.1％以往史：皮肤癌砷剂离子辐射

UVBMTX

高量UVAJInvestDermatol.1988，91-120

Cancer1994，73：27-59PUVA的不良反应非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）JInves94英国245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)随访9.5年1例BCC+SCC+Bowen5例BCC

该6例平均治疗225次，UVA总量645J/cm2

安全量平均治疗<100次，UVA总量<250J/cm2

结论

PUVA在英国人群种的致癌性与治疗次数及治疗剂量相关BritJDermatol.1996，134：639英国245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)95日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1990，7:2181例多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量

200J/cm2，之后在家外用后共计2000次213例无皮肤癌，无日光角化89例（42％）雀斑样痣（无黒素细胞间变）结论亚洲人群（Ⅲ、Ⅳ型皮肤）外用PUVA并非高度致癌日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）96泰国（1979～1992）113例PUVA（口服8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1995，11:1741例Bowen病（60y、278次总量2207J/cm2，随访14年，有砷剂使用和光疗史）2例PUVA角化病（65y、57y

有UVB和日光光疗史）58例PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高）结论泰国人群（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肤色），PUVA致癌有其他危险因素）泰国（1979～1992）113例PUVA（口服8-MOP）97PhototherapyintheOrient光疗所致皮肤癌变在亚洲人群中罕见报道，发生者多有其他危险因素，如X线照射、砷剂应用等PUVA雀斑样痣（高量UVA）中未见恶性黒素瘤的高发生率长期PUVA致皮肤肿瘤一般无侵袭性，易被常规手术切除。NB-UVB的疗效优于PUVA，所需剂量和致癌性均低PinopumGrittyargan（Tailand）PhototherapyintheOrient光疗所致98附：英国光皮肤病学组的PUVA指南UVA光源标定和剂量测定疗前复诊和评估：年龄、皮肤癌、砷剂、离子辐射、免疫抑制剂、光敏史适应症：银屑病、MF、AD、白癜风、多形性日光疹建议：治疗次数<200次，UVA总量<1500J/cm2结论：副作用在仔细监护下可以减少和避免

应用20年至今仍然是有价值的治疗方法

BritJDermatol.1994，130：246

附：英国光皮肤病学组的PUVA指南UVA光源标定和剂量测定B99皮肤病的光疗及光化学疗法课件1008-MOP敏白灵（Meladinine）10mg/片口服后2-4h血药浓度达高峰，药物经肝代谢，非黒素瘤性皮肤癌（MMSC）1990，7:218长期PUVA致皮肤肿瘤一般无侵袭性，易被常规手术切除。简易可行，适用于皮损局限者荧光灯UVA320~390nm（365）补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性对所有部位皮损（包括头部）均敏感加快清除率、延长缓解期金属卤素灯(UVN)A:B:C≌70:14:1~21976PUVA适应症（42种，疗效明确）易致皮肤Hardening，光耐受性增高黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的活性增强，导致黒素生成增多适应症：银屑病、MF、AD、白癜风、多形性日光疹1J/cm21.主要适用于：银屑病、AD、白癜风MPDUVA照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量UVBMTX高量UVA以300-400nm的UV促皮肤色素加深的作用最明显，是紫外线照射后皮肤加深的原因，用于治疗白癜风。主要适用于：银屑病、AD、白癜风下调IL-10的表达抑制体液免疫应答光疗历史（1）

1400B.C.~1300A.D.

印度、中国

Bavachee（Ammimajus）

1941~1947

埃及开罗

Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen

8-MOP敏白灵（Meladinine）10