静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗课件

目的要求了解静脉血栓危险因素和发病机制掌握静脉血栓临床表现和诊断熟悉静脉血栓治疗、预后、预防熟悉肺栓塞的病因和病理生理学掌握肺栓塞的临床分型和临床表现掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉肺栓塞的治疗和预防目的要求了解静脉血栓危险因素和发病机制1静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症2静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboe3VTE的危险因素和发病机制VTE的危险因素和发病机制4VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提5VTE的危险因素和发病机制原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。VTE的危险因素和发病机制原发性危险因素由遗传变异引起，包括6DVT的临床表现和诊断DVT的临床表现和诊断7体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。通气、弥散功能障碍药物性预防：普通肝素（UFH）肺动脉近端的血栓尽量减少正压通气对循环的不利影响。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。右房或右室发现血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉肺栓塞的病因和病理生理学19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为尽量减少正压通气对循环的不利影响。其他：脂肪栓塞意外事故空气栓塞寄生虫核磁共振成像（MRI）即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。掌握肺栓塞的临床分型和临床表现官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；溶栓的时间窗一般定为14天以内DVT的临床表现和诊断 深静脉血栓形成的临床表现

疼痛和压痛肿胀静脉曲张、皮下静脉突出低热患肢轻度发绀束状物体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。8下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成9DVT的诊断多普勒血管超声检查放射性核素下肢静脉显像CT静脉造影MR静脉造影X线静脉造影肢体电阻抗容积描记DVT的诊断多普勒血管超声检查10DVT的诊断多普勒血管超声检查具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。DVT的诊断多普勒血管超声检查11DVT的诊断静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。

—CT静脉造影DVT的诊断静脉造影12DVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）

——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-二聚体检查

——D-二聚体阴性并不能排除DVTDVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶13深静脉血栓的治疗、预后、预防深静脉血栓的治疗、预后、预防14深静脉血栓的治疗抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素溶栓治疗：链激素尿激酶rePA介入治疗手术治疗深静脉血栓的治疗抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素15DVT的预防﹛预防的方法主要分为：机械性预防：压力梯度长袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）静脉足泵（VFP）药物性预防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）﹛DVT的预防﹛预防的方法主要分为：﹛16推荐意见：对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）推荐意见：对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防17压力梯度长袜

（graduatedcompressionstockings,GCS）压力梯度长袜

（graduatedcompression18经静脉导管碎解和抽吸血栓下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右室壁局部运动幅度降低诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。了解静脉血栓危险因素和发病机制右心室和（或）右心房扩大重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时溶栓。血管内皮功能改变右室壁局部运动幅度降低循环系统的改变：血流动力学肺栓塞的病因和病理生理学1个月内的神经外科或眼科术MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因塞所致休克和（或）低血压的病例肺动脉近端的血栓血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）经静脉导管碎解和抽吸血栓间歇充气加压装置

（intermit19肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症20肺栓塞的病因和病理生理学肺栓塞的病因和病理生理学21肺栓塞的病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见肿瘤：肺癌消化系统肿瘤白血病妊娠和分娩：产后和剖腹产术后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空气栓塞寄生虫肺栓塞的病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉22肺栓塞的病理生理学

循环系统的改变：血流动力学血管内皮功能改变对心脏的影响呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调通气、弥散功能障碍﹛肺栓塞的病理生理学循环系统的改变：血流动23DVT与PTEDVT与PTE24肺栓塞的发生部位肺栓塞的发生部位25肺栓塞的血流动力学肺栓塞的血流动力学26肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型的临床表现27肺栓塞的临床分型大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。肺栓塞的临床分型大面积PTE（massivePTE）以休克28间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）熟悉肺栓塞的病因和病理生理学MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见了解静脉血栓危险因素和发病机制肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉静脉血栓治疗、预后、预防应用正性肌力药物和血管活性药物。适用于碘造影剂过敏的患者。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒）肺栓塞的诊断和鉴别诊断抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素静脉足泵（VFP）右室壁局部运动幅度降低适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素VTE的危险因素和发病机制肺栓塞的诊断和鉴别诊断相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断血浆D-二聚体MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义通气、弥散功能障碍间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；低分子肝素（LMWH）即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。严密监护肺栓塞及梗死症候群突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。掌握肺栓塞的临床分型和临床表现VTE的危险因素和发病机制深静脉血栓形成的临床表现熟悉肺栓塞的病因和病理生理学对心脏的影响适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的临床表现肺栓塞及梗死症候群

突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群

体循环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不同程度的水肿等。体循环低灌注症候群

晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。间歇充气加压装置

（intermittentpneumat29肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断30肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查31SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常32胸部X线平片胸部X线平片33肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查34肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查血浆D-二聚体肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查35螺旋CT螺旋CT36肺栓塞的诊断和鉴别诊断核磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。

MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。肺栓塞的诊断和鉴别诊断核磁共振成像（MRI）37肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：38肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：治疗前后对比肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：治疗前后对比39肺栓塞的诊断突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭具有发生肺栓塞的高危因素合并DVT一般呼吸支持难以改善症状有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒）虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为重病人难以采用，故难以依赖最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕肺栓塞的诊断突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭40肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。心律失常、脑血管病、癫痫等。肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断41肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗和预防42肺栓塞的治疗一般处理呼吸支持治疗循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器肺栓塞的治疗一般处理431个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的诊断和鉴别诊断静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉右室壁局部运动幅度降低否使用扩容治疗尚有争议。三尖瓣返流速度增快溶栓的时间窗一般定为14天以内对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗右室壁局部运动幅度降低大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）血压和右室运动均正常的病例不推荐进行血管内皮功能改变抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施熟悉静脉血栓治疗、预后、预防血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。超声心动图：确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。肺栓塞的治疗一般处理严密监护为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢保持大便通畅，避免用力对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素1个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的治疗一般处理44肺栓塞的治疗呼吸支持对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用小潮气量策略或压力限制型通气方式等。合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管扩张剂。肺栓塞的治疗呼吸支持45肺栓塞的治疗循环支持急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是否使用扩容治疗尚有争议。肺栓塞的治疗循环支持46肺栓塞的治疗溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。肺栓塞的治疗溶栓治疗47肺栓塞的治疗溶栓时间窗及禁忌症溶栓的时间窗一般定为14天以内绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自发性颅内出血相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的治疗溶栓时间窗及禁忌症48肺栓塞的治疗溶栓注意事项使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT）当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗

肺栓塞的治疗溶栓注意事项49肺栓塞的治疗抗凝治疗目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。肺栓塞的治疗抗凝治疗50抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程51肺栓塞的治疗抗凝禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。

当确诊有急性PTE时，上述情况大多数属于相对禁忌症，几乎没有绝对禁忌症！肺栓塞的治疗抗凝禁忌症：52肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：53肺栓塞的预防机械预防措施：加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射低分子肝素华法林肺栓塞的预防机械预防措施：加压弹力袜54知识点任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都是VTE的危险因素上肢/下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀，多普勒血管超声检查是首选方法抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因肺栓塞最主要的症状为呼吸困难肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时溶栓。知识点任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状55谢谢谢谢56VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提57DVT的诊断多普勒血管超声检查具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。DVT的诊断多普勒血管超声检查58DVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）

——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-二聚体检查

——D-二聚体阴性并不能排除DVTDVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶59间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）间歇充气加压装置

（intermittentpneumat60肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型的临床表现61肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查62肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。心律失常、脑血管病、癫痫等。肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断63血压和右室运动均正常的病例不推荐进行下腔静脉滤器药物性预防：普通肝素（UFH）血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义适用于碘造影剂过敏的患者。患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。压力梯度长袜

（graduatedcompressionstockings,GCS）血管内皮功能改变肺栓塞的诊断和鉴别诊断高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的患者。掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都是VTE的危险因素室间隔左移和运动异常肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器血压和右室运动均正常的病例不推荐进行肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘64目的要求了解静脉血栓危险因素和发病机制掌握静脉血栓临床表现和诊断熟悉静脉血栓治疗、预后、预防熟悉肺栓塞的病因和病理生理学掌握肺栓塞的临床分型和临床表现掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉肺栓塞的治疗和预防目的要求了解静脉血栓危险因素和发病机制65静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症66静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboe67VTE的危险因素和发病机制VTE的危险因素和发病机制68VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提69VTE的危险因素和发病机制原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。VTE的危险因素和发病机制原发性危险因素由遗传变异引起，包括70DVT的临床表现和诊断DVT的临床表现和诊断71体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。通气、弥散功能障碍药物性预防：普通肝素（UFH）肺动脉近端的血栓尽量减少正压通气对循环的不利影响。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。右房或右室发现血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉肺栓塞的病因和病理生理学19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为尽量减少正压通气对循环的不利影响。其他：脂肪栓塞意外事故空气栓塞寄生虫核磁共振成像（MRI）即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。掌握肺栓塞的临床分型和临床表现官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；溶栓的时间窗一般定为14天以内DVT的临床表现和诊断 深静脉血栓形成的临床表现

疼痛和压痛肿胀静脉曲张、皮下静脉突出低热患肢轻度发绀束状物体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。72下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成73DVT的诊断多普勒血管超声检查放射性核素下肢静脉显像CT静脉造影MR静脉造影X线静脉造影肢体电阻抗容积描记DVT的诊断多普勒血管超声检查74DVT的诊断多普勒血管超声检查具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。DVT的诊断多普勒血管超声检查75DVT的诊断静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。

—CT静脉造影DVT的诊断静脉造影76DVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）

——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-二聚体检查

——D-二聚体阴性并不能排除DVTDVT的实验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶77深静脉血栓的治疗、预后、预防深静脉血栓的治疗、预后、预防78深静脉血栓的治疗抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素溶栓治疗：链激素尿激酶rePA介入治疗手术治疗深静脉血栓的治疗抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素79DVT的预防﹛预防的方法主要分为：机械性预防：压力梯度长袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）静脉足泵（VFP）药物性预防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）﹛DVT的预防﹛预防的方法主要分为：﹛80推荐意见：对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）推荐意见：对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防81压力梯度长袜

（graduatedcompressionstockings,GCS）压力梯度长袜

（graduatedcompression82经静脉导管碎解和抽吸血栓下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右室壁局部运动幅度降低诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。了解静脉血栓危险因素和发病机制右心室和（或）右心房扩大重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时溶栓。血管内皮功能改变右室壁局部运动幅度降低循环系统的改变：血流动力学肺栓塞的病因和病理生理学1个月内的神经外科或眼科术MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因塞所致休克和（或）低血压的病例肺动脉近端的血栓血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）经静脉导管碎解和抽吸血栓间歇充气加压装置

（intermit83肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症84肺栓塞的病因和病理生理学肺栓塞的病因和病理生理学85肺栓塞的病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见肿瘤：肺癌消化系统肿瘤白血病妊娠和分娩：产后和剖腹产术后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空气栓塞寄生虫肺栓塞的病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉86肺栓塞的病理生理学

循环系统的改变：血流动力学血管内皮功能改变对心脏的影响呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调通气、弥散功能障碍﹛肺栓塞的病理生理学循环系统的改变：血流动87DVT与PTEDVT与PTE88肺栓塞的发生部位肺栓塞的发生部位89肺栓塞的血流动力学肺栓塞的血流动力学90肺栓塞的临床分型的临床表现肺栓塞的临床分型的临床表现91肺栓塞的临床分型大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。肺栓塞的临床分型大面积PTE（massivePTE）以休克92间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）熟悉肺栓塞的病因和病理生理学MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见了解静脉血栓危险因素和发病机制肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉静脉血栓治疗、预后、预防应用正性肌力药物和血管活性药物。适用于碘造影剂过敏的患者。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒）肺栓塞的诊断和鉴别诊断抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素静脉足泵（VFP）右室壁局部运动幅度降低适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义抗凝治疗：普通肝素LMWH华法林水蛭素VTE的危险因素和发病机制肺栓塞的诊断和鉴别诊断相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断血浆D-二聚体MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义通气、弥散功能障碍间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；低分子肝素（LMWH）即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。严密监护肺栓塞及梗死症候群突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。掌握肺栓塞的临床分型和临床表现VTE的危险因素和发病机制深静脉血栓形成的临床表现熟悉肺栓塞的病因和病理生理学对心脏的影响适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的临床表现肺栓塞及梗死症候群

突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群

体循环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不同程度的水肿等。体循环低灌注症候群

晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。间歇充气加压装置

（intermittentpneumat93肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断94肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查95SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常96胸部X线平片胸部X线平片97肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查98肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查血浆D-二聚体肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查99螺旋CT螺旋CT100肺栓塞的诊断和鉴别诊断核磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。

MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。肺栓塞的诊断和鉴别诊断核磁共振成像（MRI）101肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：102肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：治疗前后对比肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：治疗前后对比103肺栓塞的诊断突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭具有发生肺栓塞的高危因素合并DVT一般呼吸支持难以改善症状有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒）虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为重病人难以采用，故难以依赖最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕肺栓塞的诊断突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭104肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。心律失常、脑血管病、癫痫等。肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断105肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗和预防106肺栓塞的治疗一般处理呼吸支持治疗循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器肺栓塞的治疗一般处理1071个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的诊断和鉴别诊断静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉右室壁局部运动幅度降低否使用扩容治疗尚有争议。三尖瓣返流速度增快溶栓的时间窗一般定为14天以内对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗右室壁局部运动幅度降低大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）血压和右室运动均正常的病例不推荐进行血管内皮功能改变抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施熟悉静脉血栓治疗、预后、预防血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。超声心动图：确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。肺栓塞的治疗一般处理严密监护为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢保持大便通畅，避免用力对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素1个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的治疗一般处理108肺栓塞的治疗呼吸支持对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用小潮气量策略或压力限制型通气方式等。合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管扩张剂。肺栓塞的治疗呼吸支持109肺栓塞的治疗循环支持急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是否使用扩容治疗尚有争议。肺栓塞的治疗循环支持110肺栓塞的治疗溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。肺栓塞的治疗溶栓治疗111肺栓塞的治疗溶栓时间窗及禁忌症溶栓的时间窗一般定为14天以内绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自发性颅内出血相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的治疗溶栓时间窗及禁忌症112肺栓塞的治疗溶栓注意事项使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT）当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗

肺栓塞的治疗溶栓注意事项113肺栓塞的治疗抗凝治疗目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。肺栓塞的治疗抗凝治疗114抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程115肺栓塞的治疗抗凝禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。

当确诊有急性PTE时，上述情况大多数属于相对禁忌症，几乎没有绝对禁忌症！肺栓塞的治疗抗凝禁忌症：116肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：117肺栓塞的预防机械预防措施：加压弹力袜