重型颅脑损伤救治指南解读课件

重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤救治指南解读张召重型颅脑损伤的救治指南解读我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导价值。前言在中学美术基础教学中，素描作为绘画入门的基础，是训练造型能力的基本手段，在现代美术教学中，素描作为造型艺术的基础越来越受到人们的重视。要让学生在有限的课时内学好素描，教师除了自身应具备良好的专业技能外；还应运用科学的教学方法，使技法和理论有机地融合在一起，在有限的课堂时间内把教学效果发挥出来。笔者结合多年来中学素描教学经验就教学方法做如下探讨。一、转变教学方式，激发学生学习素描的兴趣素描教学课时比较长，学生刚开始学习时比较有兴趣，但随着教学的深入，慢慢会感觉枯燥，在反复的训练中容易感觉乏味和缺乏耐心，从而失去兴趣，这就需要教师在教学方式上有所创新，激发出学生的学习兴趣。1.在课堂教学上开展素描佳作欣赏教学很多学生面对大师的作品时，有的感觉作品很普通，没有什么特别；有的只觉得好，但是不知到底好在哪里，那么怎样理解这些作品呢？只有教师把这些作品的拿出来与学生们分析欣赏、解析，让学生们了解作品的艺术特点和创作过程，甚至是历史背景等等，大师们的作品往往能体现那个时代、那个民族所具有的独特魅力，对每位艺术家来说，素描总是直接影响他的创作风格，其风格取向往往反映了艺术家对生活，对社会，对整个大千世界的基本态度，教师可以通过作品欣赏来传达给学生这些信息，激发学生的好奇心，调动学生的兴趣。同时，也可以在欣赏作品讲解中了解大师的笔法和表现手法，画作的特点等等。比如，丢勒的《九十三岁的老人》这副作品，画风质朴而具鲜明的个性，这副画是画在加工过的灰色纸上，暗部加深，亮部加亮，中间调子利用底色，素描明暗层次十分丰富。画中93岁老人以手扶头，眼睛微闭，似在沉思；额头皱纹和深凹的眼窝刻画了久经沧桑的老人的基本特征。画家不错过任何有利于突出质感的细节，例如右眼旁的几根白发，使整个暗部活跃起来，避免了单调乏味感；鼻子的塑造十分成功，鼻梁与鼻翼明暗交界处的位置准确无误，其形体、明暗、色调等都是经过慎重琢磨和推敲才能达到的。通过在欣赏教学讲解这些作品的艺术特点和艺术家们的创作特点及对艺术造诣上的追求，可以使学生对素描产生了深厚的兴趣。2.创设教学情境，加入教师即兴示范教学在课堂教学中创设教师示范教学情境，即兴示范教学就是教师在美术课教学中运用熟练、准确、生动的作品制作给学生示范，从而在课堂上制造出深厚的艺术氛围，使学生对美术老师一蹴而就的作品示范产生仰慕之情而跃跃欲试，达到激发学生兴趣与增加老师语言讲解力的目的。素描课教学的即兴示范通常有两种方式，一是在讲素描技法运用理论的过程中进行示范，使得老师所讲的内容能够跃然纸上，使抽象的理论可以得到形象、生动的展现出来，增强了讲解力度和课堂活力，有助于学生理解素描各技法理论的运用；二是在课堂上对其他作品再现的即兴表演性的示范，在学生面前发挥老师的精湛技艺与仿制品生动的艺术效果来吸引学生，使学生在赞叹老师技艺的同学激发其求知欲及学生兴趣。二、课堂上注重培养学生观察能力素描在一定程度上就是对客观对象的再现过程，而敏锐的观察力在素描对再现对象所起的作用至关重要，笔者认为首先要解决的是学生的观察能力的培养，而不是素描技法的训练，敏锐而细腻的观察能力有利于创作者感受到客观对象传递出来的意境和精神内涵，继而通过素描的方式把对象表现出来。因此，素描教学中首先要解决的不是表现技巧而是培养学生的观察能力和观察方法。在教学课堂上，培养学生的观察能力的方法有很多，笔者认为要引导学生从整体与局部辩证统一的方面来培养观察对象的能力，既要培育学生从整体上来把握整个对象的轮廓、造型；又要引导学生从局部细节上来观察表现手法和细节表现，整体和细节的统一才是事物完整的全部，所以在素描课堂上要着力于培养学生这种观察方法。另外，培养学生从多角度的来观察同一个对象的方法也非常重要，素描是在二维平面上拟化立体感和空间感，由此效仿事物内在的某种客观真实性，在素描教学中面对一个对象实体，要求学生从各个不同角度进行细致的观察和描绘，从而建立起全方位的观察方法。三、分组式合作教学方法在课堂上的教学方法现在随着课改的深入，各种方式都可以尝试，分组式合作教学法是笔者比较认同的一种方式，在课堂上教师可以根据学生的具体情况将学生分为若干个小组，每个小组四、五个人左右，分组方式可以自由掌握，可以是优秀的与优秀的搭配，差一点的跟差不点的搭配，也可以好、中、差的搭配，每种搭配中教师可以实现不同的目的。这种教学方法能够充分发挥学生的主体作用，他们可以自由地发表见解，并且能够在相互探讨、争论中有充分展示白我的机会和空间。教师的教学重点是指导小组学生间如何合作，指导学生进行讨论、发表各自的意见，倾听别人的想法。四、重视学生作品的评价，组织学生自评教师要重视学生作品的评价，作为学生也迫切需要老师艺术观点明晰、修养深厚、既有独到的见解、技法高超、又含兼容气度的好老师的及时的评价，老师对学生的评价采用激励性的评价会对学生产生积极的影响。另外在教学中开展多种评价方法可以巩固学生学习成果，例如，组织学生自我评价和相互评价。学生自我评价过程是认识思维提高的过程，这一个过程的客观与否，直接涉及到学生是否能够有长足的进步。同时，这也是一个学生自我“领悟”到“艺术真谛”的过程。在分组合作教学中，各小组的组员之间可以进行相互的评价，同学之间的互相评价，既可增进深厚的学习氛围，又可虚心的听取他人的评价，进行深刻的艺术反思。从而更好的进行素描训练。总之，教无定法，在中学素描教学过程中要创新教学方法，激发学生学习素描的兴趣，同时根据各自的情况，以学生为主体，创设教学情境，提高课堂教学中的效果。预习就是预先学习，具体而言，是指学生在上课前自学有关新知识的过程。它是学生学习的关键，也是学生学习过程中一个不可缺少的重要环节，有效的预习不仅有利于学生更快地掌握新知识，培养学生自觉学习的能力，激发学生的学习兴趣，而且还能取得事半功倍的教学效果。那么，初中语文课前预习应注意哪些问题呢？一、预习的难度宜简单，不宜太复杂当今的社会复杂而又开放，社会上方方面面的事物都会使得学生的思想变化多端，不能静下心来学习，厌学现象严重，尤其是太难的题目会使他们产生受挫感，心生畏难情绪，减弱他们学习语文的兴趣。如果在预习当中，教师能给学生布置一些难度适宜的题目，让他们边预习边思考，不仅能养成学生独立思考问题的良好习惯，提高预习的效率，还能使学生获得成就感，激发学生学习语文的兴趣。如在教学古诗词《观沧海》之前，笔者只要求学生在预习中读一读注释，了解作者曹操的生平经历，并要求朗诵这首古诗词。这样的预习要求，内容少而简单，学生能在较短的时间内完成。在学生取得了一定预习效果的基础上，教师上起课来就轻松多了。在上课期间，由于学生已经了解曹操写这首诗的背景，所以笔者就引导学生结合相关的背景材料来理解“日月之行，若出其中；星汉灿烂，若出其里”这句诗，从而使学生明白曹操博大的胸襟以及统一中国、建功立业的远大政治抱负；又如在教学《蝉》这一课之前，笔者只要求学生划出生字词，找出文章的主旨句。这篇文章篇幅短，内容简单，学生可以在10分钟之内完成预习作业。那么，在上课时，笔者只要抓住“哪管是几十年，几十天，都不过要好好地活过”这个主旨句，让学生反复朗读，学生就能体会蝉的生命意义。二、预习要求要具体，不宜空洞初中生自主学习的能力较差，教师对预习内容提出具体的要求，有助于培养学生的预习能力，提高预习效率。预习前，教师应先拟好预习提纲，然后让学生根据提纲去预习、思考和理解课文。如在现代文阅读中，笔者要求学生先读一遍课文，读第二遍时划出生字词，并给重点的字或不认识的字注音，解释不理解的生词，读第三遍时划出文中优美的句子，记下自己不理解的地方；又如在文言文阅读中，笔者要求学生反复朗读，给不理解的字词标好记号。如在教学《里有嘉肴》一文时，笔者先要求学生反复朗读，划分文章的段落，体会古诗特有的韵律美，再对照注释理解课文的意思，说说这篇短文告诉了我们一个怎样的道理。对于不同的文章，预习的内容不一样，教师的预习任务自然也不一样。这样，才能使学生遵循由浅入深、循序渐进的原则，有目的地预习课文，将知识点演变成一个个阅读思考题，形成一个完整的导学系列，将学生的预习阅读法与教师的课堂教学融为一体，从而有效培养学生的自学能力，大大提高学生学习的信心。三、预习的内容要有趣，不宜枯燥无味兴趣是最好的老师。初中生的身体和心理正处于生长阶段，学生好奇心重，乐意读自己感兴趣的书，不愿意读乏味的书、篇幅太长的书。因此，教师应根据课文内容变换预习方式，选取学生感兴趣的内容，使学生从“要我学”转变为“我要学”，充分调动他们的主观能动性。如七年级上册第二单元的文章是写景诗文，描绘了大自然一年四季的美景。在课前布置预习任务时，笔者要求学生收集描绘春、夏、秋、冬的诗句，取得了很好的教学效果；又如在教学《走一步，再走一步》时，笔者列好了课前预习提纲：“文章讲述了一个什么故事？评价杰利父亲与母亲的做法；评价杰利与四个小孩的做法。”由于学生进行了充分的预习，所以上课发言积极，满足了学生的成就感，增强了他们学习的信心，提高了他们创新思维的能力。课前预习是语文教学的一个重要环节，是一种良好的学习方法，更是一种学习的智慧。有质量的预习能有效提高教学效率，提高学生语言表达的能力，培养他们的情感态度和价值观。重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤1重型颅脑损伤救治指南解读课件2重型颅脑损伤救治指南解读课件3重型颅脑损伤救治指南解读课件4重型颅脑损伤救治指南解读课件5目录

9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

10.脑外伤患者的营养支持

11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择

7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

8.巴比妥用于控制颅内压增高目录9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用10.脑外伤61.创伤诊治体系与神经外科医师

要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！

1.创伤诊治体系与神经外科医师要求神经创伤诊治规范化，从7

2.

早期复苏过程中神经外科处理方案

首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。

2.早期复苏过程中神经外科处理方案首要是迅速而充分的生83.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏应尽一切可能避免低血压9

4.颅内压监测及颅内高压治疗

4.颅内压监测及颅内高压治疗10ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。颅内压监测指征ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)11监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。

颅内压监护技术

监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等12大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg，应予降压处理。与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。颅内高压治疗阈值

大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断13ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHgICP监护，并作脑室CSF引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。颅内高压治疗方法的选择

ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括14原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术。如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。对于GCS≤5分、年龄>75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜。颅脑创伤患者手术指征

原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起155.重型颅脑损伤患者脑灌注压

重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

5.重型颅脑损伤患者脑灌注压重型颅脑损伤患者脑灌注压应维166.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用

在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用在重型颅脑损伤最初177.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Og／kg，间断给药，可配合应用速尿。应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用甘露醇对控制ICP增18

8.巴比妥用于控制颅内压增高

巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4mg／100ml。并发症最主要是引起低血压。引注Eisenberg临床试验用药方案：

开始剂量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，维持剂量lmg／(kg·h)。

8.巴比妥用于控制颅内压增高巴比妥降低ICP，提高重型颅199.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用大部分现有资料表明20伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。营养支持方法有经胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN)和经口三种。一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，于伤后7日起给予饮食(胃肠道)。如需长期营养支持（超过4周），可采用胃或空肠造口的营养补给法。设计补充热卡，男性2400kcal／24h，女性稍少。

10.脑外伤患者的营养支持

原则:高热量、高蛋白而不升高血糖!伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。10.脑212022/12/212022/12/1422颅脑外伤病人的营养支持的

方法－热卡(Kcal/kg/d)体重70kg正常男性(静息状态下)26开颅手术后(最佳估算)26强直体位(GCS4～5分),第一周40~50强直体位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35

截瘫27

四肢瘫23

颅脑外伤病人的营养支持的

方法－热卡(Kcal/kg/d)体2311.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7日内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS发生率为4％一25％，晚期PTS发生率为9％一42％。预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人预后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。

因而主张对脑外伤后有发作高风险的患者立即给予预防性抗癫痫治疗1－2周。11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用外伤性癫痫(PTS)2412.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择

为了改善颅脑创伤患者的预后，降低死亡率，减少致残率，应早期应用脑细胞保护药物，如纳络酮、神经节苷脂(GM-1）、胞二磷胆碱、尼莫地平、ATP、维生素C、维生素E类等。脑活素等肽类脑提取液、神经生长因子的治疗保护作用由于缺乏随机双盲多中心前瞻性研究结果的支持，其疗效难以评价。有关尼莫地平的疗效目前存在争议，国外研究表明尼莫地平并不能改善颅脑创伤患者的预后，但可能会改善外伤性蛛网膜下腔出血患者的预后。而国内大多数临床研究则表明有效。12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择为了改善颅脑创伤患者25ThankYou!ThankYou!26谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷27重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤救治指南解读张召重型颅脑损伤的救治指南解读我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导价值。前言在中学美术基础教学中，素描作为绘画入门的基础，是训练造型能力的基本手段，在现代美术教学中，素描作为造型艺术的基础越来越受到人们的重视。要让学生在有限的课时内学好素描，教师除了自身应具备良好的专业技能外；还应运用科学的教学方法，使技法和理论有机地融合在一起，在有限的课堂时间内把教学效果发挥出来。笔者结合多年来中学素描教学经验就教学方法做如下探讨。一、转变教学方式，激发学生学习素描的兴趣素描教学课时比较长，学生刚开始学习时比较有兴趣，但随着教学的深入，慢慢会感觉枯燥，在反复的训练中容易感觉乏味和缺乏耐心，从而失去兴趣，这就需要教师在教学方式上有所创新，激发出学生的学习兴趣。1.在课堂教学上开展素描佳作欣赏教学很多学生面对大师的作品时，有的感觉作品很普通，没有什么特别；有的只觉得好，但是不知到底好在哪里，那么怎样理解这些作品呢？只有教师把这些作品的拿出来与学生们分析欣赏、解析，让学生们了解作品的艺术特点和创作过程，甚至是历史背景等等，大师们的作品往往能体现那个时代、那个民族所具有的独特魅力，对每位艺术家来说，素描总是直接影响他的创作风格，其风格取向往往反映了艺术家对生活，对社会，对整个大千世界的基本态度，教师可以通过作品欣赏来传达给学生这些信息，激发学生的好奇心，调动学生的兴趣。同时，也可以在欣赏作品讲解中了解大师的笔法和表现手法，画作的特点等等。比如，丢勒的《九十三岁的老人》这副作品，画风质朴而具鲜明的个性，这副画是画在加工过的灰色纸上，暗部加深，亮部加亮，中间调子利用底色，素描明暗层次十分丰富。画中93岁老人以手扶头，眼睛微闭，似在沉思；额头皱纹和深凹的眼窝刻画了久经沧桑的老人的基本特征。画家不错过任何有利于突出质感的细节，例如右眼旁的几根白发，使整个暗部活跃起来，避免了单调乏味感；鼻子的塑造十分成功，鼻梁与鼻翼明暗交界处的位置准确无误，其形体、明暗、色调等都是经过慎重琢磨和推敲才能达到的。通过在欣赏教学讲解这些作品的艺术特点和艺术家们的创作特点及对艺术造诣上的追求，可以使学生对素描产生了深厚的兴趣。2.创设教学情境，加入教师即兴示范教学在课堂教学中创设教师示范教学情境，即兴示范教学就是教师在美术课教学中运用熟练、准确、生动的作品制作给学生示范，从而在课堂上制造出深厚的艺术氛围，使学生对美术老师一蹴而就的作品示范产生仰慕之情而跃跃欲试，达到激发学生兴趣与增加老师语言讲解力的目的。素描课教学的即兴示范通常有两种方式，一是在讲素描技法运用理论的过程中进行示范，使得老师所讲的内容能够跃然纸上，使抽象的理论可以得到形象、生动的展现出来，增强了讲解力度和课堂活力，有助于学生理解素描各技法理论的运用；二是在课堂上对其他作品再现的即兴表演性的示范，在学生面前发挥老师的精湛技艺与仿制品生动的艺术效果来吸引学生，使学生在赞叹老师技艺的同学激发其求知欲及学生兴趣。二、课堂上注重培养学生观察能力素描在一定程度上就是对客观对象的再现过程，而敏锐的观察力在素描对再现对象所起的作用至关重要，笔者认为首先要解决的是学生的观察能力的培养，而不是素描技法的训练，敏锐而细腻的观察能力有利于创作者感受到客观对象传递出来的意境和精神内涵，继而通过素描的方式把对象表现出来。因此，素描教学中首先要解决的不是表现技巧而是培养学生的观察能力和观察方法。在教学课堂上，培养学生的观察能力的方法有很多，笔者认为要引导学生从整体与局部辩证统一的方面来培养观察对象的能力，既要培育学生从整体上来把握整个对象的轮廓、造型；又要引导学生从局部细节上来观察表现手法和细节表现，整体和细节的统一才是事物完整的全部，所以在素描课堂上要着力于培养学生这种观察方法。另外，培养学生从多角度的来观察同一个对象的方法也非常重要，素描是在二维平面上拟化立体感和空间感，由此效仿事物内在的某种客观真实性，在素描教学中面对一个对象实体，要求学生从各个不同角度进行细致的观察和描绘，从而建立起全方位的观察方法。三、分组式合作教学方法在课堂上的教学方法现在随着课改的深入，各种方式都可以尝试，分组式合作教学法是笔者比较认同的一种方式，在课堂上教师可以根据学生的具体情况将学生分为若干个小组，每个小组四、五个人左右，分组方式可以自由掌握，可以是优秀的与优秀的搭配，差一点的跟差不点的搭配，也可以好、中、差的搭配，每种搭配中教师可以实现不同的目的。这种教学方法能够充分发挥学生的主体作用，他们可以自由地发表见解，并且能够在相互探讨、争论中有充分展示白我的机会和空间。教师的教学重点是指导小组学生间如何合作，指导学生进行讨论、发表各自的意见，倾听别人的想法。四、重视学生作品的评价，组织学生自评教师要重视学生作品的评价，作为学生也迫切需要老师艺术观点明晰、修养深厚、既有独到的见解、技法高超、又含兼容气度的好老师的及时的评价，老师对学生的评价采用激励性的评价会对学生产生积极的影响。另外在教学中开展多种评价方法可以巩固学生学习成果，例如，组织学生自我评价和相互评价。学生自我评价过程是认识思维提高的过程，这一个过程的客观与否，直接涉及到学生是否能够有长足的进步。同时，这也是一个学生自我“领悟”到“艺术真谛”的过程。在分组合作教学中，各小组的组员之间可以进行相互的评价，同学之间的互相评价，既可增进深厚的学习氛围，又可虚心的听取他人的评价，进行深刻的艺术反思。从而更好的进行素描训练。总之，教无定法，在中学素描教学过程中要创新教学方法，激发学生学习素描的兴趣，同时根据各自的情况，以学生为主体，创设教学情境，提高课堂教学中的效果。预习就是预先学习，具体而言，是指学生在上课前自学有关新知识的过程。它是学生学习的关键，也是学生学习过程中一个不可缺少的重要环节，有效的预习不仅有利于学生更快地掌握新知识，培养学生自觉学习的能力，激发学生的学习兴趣，而且还能取得事半功倍的教学效果。那么，初中语文课前预习应注意哪些问题呢？一、预习的难度宜简单，不宜太复杂当今的社会复杂而又开放，社会上方方面面的事物都会使得学生的思想变化多端，不能静下心来学习，厌学现象严重，尤其是太难的题目会使他们产生受挫感，心生畏难情绪，减弱他们学习语文的兴趣。如果在预习当中，教师能给学生布置一些难度适宜的题目，让他们边预习边思考，不仅能养成学生独立思考问题的良好习惯，提高预习的效率，还能使学生获得成就感，激发学生学习语文的兴趣。如在教学古诗词《观沧海》之前，笔者只要求学生在预习中读一读注释，了解作者曹操的生平经历，并要求朗诵这首古诗词。这样的预习要求，内容少而简单，学生能在较短的时间内完成。在学生取得了一定预习效果的基础上，教师上起课来就轻松多了。在上课期间，由于学生已经了解曹操写这首诗的背景，所以笔者就引导学生结合相关的背景材料来理解“日月之行，若出其中；星汉灿烂，若出其里”这句诗，从而使学生明白曹操博大的胸襟以及统一中国、建功立业的远大政治抱负；又如在教学《蝉》这一课之前，笔者只要求学生划出生字词，找出文章的主旨句。这篇文章篇幅短，内容简单，学生可以在10分钟之内完成预习作业。那么，在上课时，笔者只要抓住“哪管是几十年，几十天，都不过要好好地活过”这个主旨句，让学生反复朗读，学生就能体会蝉的生命意义。二、预习要求要具体，不宜空洞初中生自主学习的能力较差，教师对预习内容提出具体的要求，有助于培养学生的预习能力，提高预习效率。预习前，教师应先拟好预习提纲，然后让学生根据提纲去预习、思考和理解课文。如在现代文阅读中，笔者要求学生先读一遍课文，读第二遍时划出生字词，并给重点的字或不认识的字注音，解释不理解的生词，读第三遍时划出文中优美的句子，记下自己不理解的地方；又如在文言文阅读中，笔者要求学生反复朗读，给不理解的字词标好记号。如在教学《里有嘉肴》一文时，笔者先要求学生反复朗读，划分文章的段落，体会古诗特有的韵律美，再对照注释理解课文的意思，说说这篇短文告诉了我们一个怎样的道理。对于不同的文章，预习的内容不一样，教师的预习任务自然也不一样。这样，才能使学生遵循由浅入深、循序渐进的原则，有目的地预习课文，将知识点演变成一个个阅读思考题，形成一个完整的导学系列，将学生的预习阅读法与教师的课堂教学融为一体，从而有效培养学生的自学能力，大大提高学生学习的信心。三、预习的内容要有趣，不宜枯燥无味兴趣是最好的老师。初中生的身体和心理正处于生长阶段，学生好奇心重，乐意读自己感兴趣的书，不愿意读乏味的书、篇幅太长的书。因此，教师应根据课文内容变换预习方式，选取学生感兴趣的内容，使学生从“要我学”转变为“我要学”，充分调动他们的主观能动性。如七年级上册第二单元的文章是写景诗文，描绘了大自然一年四季的美景。在课前布置预习任务时，笔者要求学生收集描绘春、夏、秋、冬的诗句，取得了很好的教学效果；又如在教学《走一步，再走一步》时，笔者列好了课前预习提纲：“文章讲述了一个什么故事？评价杰利父亲与母亲的做法；评价杰利与四个小孩的做法。”由于学生进行了充分的预习，所以上课发言积极，满足了学生的成就感，增强了他们学习的信心，提高了他们创新思维的能力。课前预习是语文教学的一个重要环节，是一种良好的学习方法，更是一种学习的智慧。有质量的预习能有效提高教学效率，提高学生语言表达的能力，培养他们的情感态度和价值观。重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤28重型颅脑损伤救治指南解读课件29重型颅脑损伤救治指南解读课件30重型颅脑损伤救治指南解读课件31重型颅脑损伤救治指南解读课件32目录

9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

10.脑外伤患者的营养支持

11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择

7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

8.巴比妥用于控制颅内压增高目录9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用10.脑外伤331.创伤诊治体系与神经外科医师

要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！

1.创伤诊治体系与神经外科医师要求神经创伤诊治规范化，从34

2.

早期复苏过程中神经外科处理方案

首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。

2.早期复苏过程中神经外科处理方案首要是迅速而充分的生353.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏应尽一切可能避免低血压36

4.颅内压监测及颅内高压治疗

4.颅内压监测及颅内高压治疗37ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。颅内压监测指征ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)38监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。

颅内压监护技术

监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等39大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg，应予降压处理。与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。颅内高压治疗阈值

大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断40ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHgICP监护，并作脑室CSF引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。颅内高压治疗方法的选择

ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括41原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术。如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。对于GCS≤5分、年龄>75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜。颅脑创伤患者手术指征

原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起425.重型颅脑损伤患者脑灌注压

重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

5.重型颅脑损伤患者脑灌注压重型颅脑损伤患者脑灌注压应维436.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用

在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用在重型颅脑损伤最初447.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Og／kg，间断给药，可配合应用速尿。应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用甘露醇对控制ICP增45

8.巴比妥用于控制颅内压增高

巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4mg／100ml。并发症最主要是引起低血压。引注Eisenberg临床试验用药方案：

开始剂量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，维持剂量lmg／(kg·h)。

8.巴比妥用于控制颅内压增高巴比妥降低ICP，提高重型颅469.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

大部分现有资料