VALARB预防卒中三步曲三医神内科会

ARB预防卒中三步曲

强效平稳降压干预多重危险因素更多心脑血管保护

1降压治疗的必要性及需求，ARB强效平稳降压，达标率高2ARB干预脑卒中的多重危险因素3ARB确证预防卒中，更多心脑血管获益INTERSTROKE:脑卒中的十大危险因素高血压是最重要的可干预危险因素人群归因风险比（%）BPLTTC荟萃分析：降压治疗的心脑血管获益，可更多减少脑卒中0脑卒中心衰21%16%血压降低2/1mmHg时，心脑血管事件降低比例主要CV事件10%心脑血管事件降低比例(%)-5-10-15-20N=162,341-25积极降压治疗

显著降低卒中发生和死亡风险降压治疗预防脑卒中或TIA患者的脑卒中再发夜间血压是心血管疾病包括卒中事件的重要预测因子

理想降压药应平稳控制夜间血压ManciaG,

etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219SegaR,etal.Circulation.2005Apr12;111(14):1777-83基线SBP心血管死亡风险增加(%)不同基线收缩压患者诊室、日间、动态血压监测中收缩压每升高10mmHg导致11年心血管死亡风险的增加幅度左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点。该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化右图：*即起床后2h平均收缩压与包括夜间最低血压在内的1h平均收缩压之间的差值，将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰≥55mmHg)和非晨峰高血压组(血压晨峰<55mmHg)校正年龄、性别、体重指数以及24h收缩压后，晨峰高血压组较非晨峰高血压组卒中风险增加2.7倍清晨血压升高是卒中的重要危险因素，理想降压药应平稳控制清晨血压前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1一天中的时间点5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例数323非晨峰高血压组晨峰高血压组卒中风险显著高于非晨峰高血压组2*晨峰高血压组19%卒中风险比(%)7.3%n=53n=4661.ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.

2.KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6.卒中风险增加2.7倍(P=0.04)清晨时段%ARB强效降压，

与其他降压药物疗效相当，且呈剂量依赖354项研究的荟萃分析MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136收缩压较安慰剂下降值(mmHg)缬沙坦强效降压，降压疗效与氨氯地平相当690例轻至中度高血压患者，治疗4周Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.缬沙坦比氨氯地平更平稳控制夜间和清晨血压212例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压未得到控制，则将剂量增加至缬沙坦/氢氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周Palatinietal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.缬沙坦强效平稳降压超越24小时Laskoetal.BloodPressMonit2001;6(2):91-99.1降压治疗的必要性及需求，ARB强效平稳降压，达标率高2ARB干预脑卒中的多重危险因素3ARB确证预防卒中，更多心脑血管获益除高血压外，脑卒中还有其他多重危险因素王拥军,等.中华内科杂志2008；47(3):258-261.BotsMLetal.J.Epidemiol.CommunityHealth2002;56:8-13.VermeerSE,etal.Stroke.2006;37:1413-1417.HillenT,etal.Stroke.2003;34:1457-1463.NaiarianRM,et.ArchInterMed,2006,166:106—111糖尿病左室肥厚房颤不同靶器官损害，使卒中风险增加倍数1-1.5倍3倍1-3倍代谢综合征2倍各权威指南一致推荐ARB作为高血压伴房颤、左室肥厚、糖尿病、代谢综合征患者首选降压药物之一2013ESH/ESC高血压指南2010台湾高血压指南：ARB是唯一拥有左室肥厚适应症的降压药物2010中国高血压指南：ARB是唯一拥有房颤预防适应症的降压药物ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,2159–2219.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc2010;109(10):740-773.刘力生,等.中国高血压防治指南(2010年修订版)两治疗组血压控制相当，缬沙坦较氨氯地平显著降低左心室重量指数、逆转左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-2123.100例高血压合并左室肥厚患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗8个月LVMI较基线平均变化率

(%)缬沙坦80mg(n=50)-16.0%氨氯地平5mg(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00组间P<0.01Wongetal.JACC2002;40:970-975.缬沙坦显著降低左室舒张期末内径，改善左室重构左心室舒张末期内径变化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004个月p=0.0000612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.031765010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月安慰剂+标准抗心衰治疗(n=2,499)缬沙坦+标准抗心衰治疗

(n=2,511)标准抗心衰治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛和β阻滞剂SchmiederRE,etal.JHypertens.2008;26(3):403-11.FogariR,etal.AmJHypertens.2008;21(9):1034-9.缬沙坦干预卒中的多重危险因素：

有效对房颤进行一级和二级预防13760例既往无房颤病史的高危高血压患者，平均随访4.2年新发房颤降低事件发生比例随访时间（年）16%p=0.046

房颤一级预防：缬沙坦较CCB降低新发房颤风险周房颤二级预防：缬沙坦较CCB和ACEI降低复发房颤风险369例高血压合并房颤患者，随访1年，研究过程中各治疗组血压控制相当缬沙坦较氨氯地平显著降低高血压患者新发糖尿病风险13.1%缬沙坦组(n=7649)16.4%氨氯地平组024681012141618糖尿病发生率(%)23%

p<0.0001Juliusetal.Lancet2004;363:2022-2031.15245例高危高血压患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，平均随访4.2年新发糖尿病风险降低

缬沙坦是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物01234565040302010

0缬沙坦组安慰剂组糖尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）14%新发糖尿病风险显著降低HR:0.8695%CI:0.80–0.92缬沙坦组Vs安慰剂组：

P<0.001缬沙坦组安慰剂组TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.1降压治疗的必要性及需求，ARB强效平稳降压，达标率高2ARB干预脑卒中的多重危险因素3ARB确证预防卒中，更多心脑血管获益荟萃分析：

RASI显著降低既往卒中患者主要血管事件风险LeeM,etal.Stroke.2012;43(1):113-9.9%P=0.001主要血管事件对8项随机对照试验、共29667例既往卒中患者进行荟萃分析主要血管事件：非致死性卒中、非致死性心梗或心血管死亡荟萃分析：

RASI显著降低既往卒中患者卒中再发风险LeeM,etal.Stroke.2012;43(1):113-9.7%P=0.03卒中再发卒中再发包括缺血性卒中和出血性卒中对8项随机对照试验、共29667例既往卒中患者进行荟萃分析RASIvsCCB：

降低主要血管事件，但卒中再发无显著性差异LeeM,etal.Stroke.2012;43(1):113-9.11%P=0.05主要血管事件卒中再发P=NS缬沙坦对AT1受体的选择性最高的ARB对AT1/AT2受体的选择性300002500020000150001000050000

缬沙坦

坎地沙坦

厄贝沙坦替米沙坦

氯沙坦3000010000850030001000AT2受体血管舒张抗增殖细胞凋亡抗利尿/抗尿钠排泄舒缓激肽生成NO释放AT1受体血管收缩醛固酮释放氧化应激加压素释放交感神经系统兴奋肾素释放减少肾Na+和H2O重吸收细胞生长和增殖血压升高靶器官损害血压降低保护靶器官血管紧张素

IIARB阻断LemariéCA,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2010;11(1):19-31.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.ARB预防卒中的可能机制ARB对AT1和AT2受体作用的影响利于神经保护和卒中的预防TheJournalofClinicalHypertension;2007;9(6)VALUE-Asia亚组分析：

缬沙坦预防卒中与氨氯地平相当，且降低总死亡ZHUJ-R,etal.IntJClinPract2006;60(Suppl15