肿瘤治疗合理用药进展课件整理整理

肿瘤治疗合理用药进展1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。肿瘤治疗合理用药进展肿瘤治疗合理用药进展1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。肿瘤治疗合理用药进展

概况50年代到20世纪末，化疗药物进展快目前临床上已经有60余种化疗药物有10种恶性肿瘤以化疗为主可以治愈或完全缓解新课标理念强调，“充分发挥师生双方在教学中的主动性和创造性。”学生在课堂中的主体性地位必须得到保证，教师是教学目标实施的组织者，只有二者的关系保持和谐，才能创建有效课堂。现代多媒体教学手段的出现为语文教学提供了一个新舞台，使用课件教学成了非常普遍的现象，然而教师的一些错误做法影响了课堂教学的有效性。下面我就来谈谈使用多媒体课件过程中的存在几个问题：一、多媒体课件的盲目使用淡化了课堂学习中学生的主体性地位新课程标准指出，学生是教学的主体，课堂学习应以学生为中心。教师为上课制作的课件，要以服务学生为导向，应该以激发学生思考探索、培养学生自主学习能力的提升为目的，创设相应的学习情境，实现课堂三维目标的实施为重点，最终达到学生与文本之间、学生与学生之间、学生与教师之间的相互交流。因此，教师制作的课件不是为了方便自己的教，而是为了学生更好地学，提高学生学习的效率。在传统课堂教学中，老师离不了粉笔、黑板，学生的目光始终停留在教师身上，教师就是教学的中心。随着社会的发展，科技因素逐渐对传统的教学手段产生影响，粉笔与黑板的光环似乎正在消退，多媒体课件应运而生。两者相比，多媒体能够借助音频、视频、图像等多种强烈的手段刺激学生的感官，吸引学生的注意力，实现预设的教学效果。合理使用音乐元素、动态图画，的确可以让学生注意力集中，但是，当课堂中的动态图画、色彩绚丽的文字不断出现在银屏中的时候，学生关注的重点可能发生了偏离。精美的感官因素让学生忽视了本应学习的知识重点，却将目光放在那些表象上，违背了教育的初衷。语文课件中常常会忽视PPT的辅助教学功能，以至于课堂上出现了教师念PPT上内容的现象，学生只有当听众的份，走马观花，应接不暇，根本就没有师生间的情感交流；还有些教师把课件设计成线性结构，一环套一环，设计好一些问题，“引诱”学生掉进陷阱，同时准备好标准答案，抹杀学生的想象力和思维空间，使得学生丧失主动性，缺乏探索问题的兴趣和能力。在这种现代化多媒体的教学模式下，学生渐渐迷失了自我，不知道怎样去学习。新课改理念要求教师必须更新观念，端正教育教学思想，处理好教与学的关系，明确学生的主体性地位，想方设法调到学生的各个感官，让其积极主动地投入学习，成为真正意义上的学习主人。二、多媒体课件的滥用导致教师主导作用的淡化传统课堂教学中，教师确实讲得过多过细，学生没有思考与主动探究的时间和机会，教师掌握着课堂的话语权，学生只能被动地接受。多媒体进入课堂，对传统的“填鸭式”教学是一种改进，似乎带来了一缕春风，让课堂教学满面春光。但是在新课程多媒体教学中，一些教师过分追求现代化教学手段的运用，没有正确认识到多媒体只是辅助教学的工具，把展示PPT当成课堂的主角，陷入唯技术的误区。对于使用多媒体的教师来说，必须认清多媒体辅助作用，不可本末倒置。教师应该在多媒体工具的辅助下，引导学生思考，组织学生讨论、探究，在师生交流合作中落实教学目标。多媒体在教学中只是起到辅助作用，用新科技拓宽学生前进的道路，对提高学生课堂学习效率起到推动作用。但是，在教学过程中，教师的主导地位时刻不能改变。当一群游客来到一片异常美丽的景区，东逛西逛，如果没有一个向导，就会迷失方向。美的东西，我们不拒绝，但绝不意味着盲目接受。三、在课件使用中教师盲从多媒体的视听效果多媒体进入课堂教学，给学生带来了耳目一新的感觉。教师如果能够恰当地使用电教手段，引领学生追寻探究知识，必将大大提高教学效果。但是有些教师在使用多媒体时，忽视了学生与文本之间的交流，片面追求新、奇、特，试图以绚丽的课件制作代替学生的认知过程。例如在教学余光中的作品《乡愁》时，首先给诗文配四幅画面（江中行船、千里家书、墓前悼念、弯弯海峡），同时配以凄惨伤感的乐曲，让学生去感受氛围、体会离愁别绪。之后，再带领学生去学习这首诗。课件处理时，展示大量的动画设计和背景设计，以吸引学生关注的目光。看似轰轰烈烈、热热闹闹的一节课，学生很忙，老师很高兴，但结果如何呢？这种过分追求多媒体效果的做法，完全违背了学生的认知规律，偏离教学的本质。语文教学特别注重学生与文本之间的交流，注重对文本进行解读感悟，而不是追求感官的刺激。语文课堂使用多媒体教学，要以提高学生学习兴趣，挖掘学生的潜能，开拓学生的发散思维，培养学生的想象力和创造力为宗旨，不能脱离学生，不能脱离教学目标，纯粹为展示电教手段的多媒体教学不可取。我们在使用现代化教学手段的同时，不能盲目追求形式，必须重视语文学科本身的特点，讲究课件质量，一切为了学生的发展。以生为本，以课堂为载体，让学生在教师的引领下驾驭多媒体的风帆驶向知识的海洋。1、前言随着教育制度的不断改革，高中学生的学习压力与日俱增，运动在学生的发展与进步中扮演着不可缺少的作用。目前，学校更注重学生的全面发展，老师们应该争取以学生的“健康第一”为指导思想、以“快乐体育”为目的，不断地完善现行教学方式以达到适合学生的教学效果。从古至今分层教学法贯穿国内外的教学史，如“因材施教”、“量体裁衣”等，国外有一些学者认为应该给学生足够的时间；同时老师应该教给他们科学的学习方法，不同的学生需要运用不同的方法，根据他们自身的特点来教，然后通过他们自己的努力，就可以掌握学习内容。本文通过对分层教学法定义、特点的介绍，结合高中排球课教学的一些特点，分析和探讨了分层教学法在高中排球课堂上的实践与应用。2.分层教学法相关介绍分层教学法是教师有针对性地实施分层教学，在学生知识基础、主观和客观因素存在较大差异的情况下来达到不同层次的教学目标的一种教学方法。分层教学法可以提高学生各方面的能力，无论是知识还是技能，并能使不同层次的学生都能够享受到成功的的感觉，这种积极正面的情绪能促进学生与教师的关系，从而提高学生与教师之间交流与合作的效率。3.分层教学法在高中排球课堂中的意义3.1增强学生的信心。著名教育家巴班斯基曾提出过“教学最优化理论”，他认为在教学过程中应该采用一种用最少的时间和精力来达到最好的教学效果。分层教学法的主体是学生，主要是针对学生的不同差异来实施不同的教学方案。由于学生之间的身体素质、健康问题或领悟能力有一定的差异，有的同学自身就有很好的体育根基，再或者就是领悟能力强于一般学生，老师在排球课上讲的基础理论知识很容易就掌握了，而有的同学却是初次接触，这就形成了差异。因此需要老师针对不同层次的学生设计不同的教学目标与练习，这样每个学生都能向离自己最近的目标前进，从而一步一步地达到课堂上的要求，这样的练习方法是学生们不会有太大的压力，增强了学生的信心，也能最好的激发学生在排球课上的兴趣。3.2提高老师的教学质量。根据分层教学法教学本身就是对老师的一种考验，因为这要求老师有较强的组织能力；能灵活地安排不同的层次策略；同时还要向学生讲解分层的原因及目的来让分在不同层次的学生信服；要有遇到问题能随机应变的能力。这些与传统教学相比会新遇到的挑战，都是对老师的考验，能够全面提高教师的教学水平。老师的水平得以提升，那么对学生来说是百利而无一害。这不仅可以促使同学与老师之间的互动，也可以减少在排球课上的各种冲突，从而使学生与老师的关系更加协调与融洽，使学生在课堂上得到充分的练习，课堂效率也会显著提高。4.分层教学法在高中排球课堂上的实践与应用4.1分层学习。结合高中排球课的教学目标，首先要做到的就是将学生分层，学生分层就是学生编组，这是实施分层教学的基础。为了加强排球课的针对性，根据学生在课堂上的表现，在调查分析的基础上将学生分成三组：A组是按教学大纲基本要求进行教学的学生，即在身体素质和运动能力、协调性、柔韧性等方面都相对较差的学生；B组是略高于基本要求教学的学生，即能基本掌握排球课上的理论知识、训练要点及竞赛规则；C组是按较高要求进行教学的学生，即有一定的排球基本功，运动能力较强的学生。美国著名发展心理学家霍华德·加德纳博士提出多元智能理论，就是针对不同学生设置适合他们自己的教学目标。教学实践中学生们的体育基础、身体素质以及特长都有不同，对同一事物的接受能力有快有慢，如果用统一的教法则不利于学生的个性发展，所以分层教学有利于学生素质和技能的全面提高。将学生分组的方法主要有两种：一是老师根据学生在排球课上的表现，将他们分成不同的小组练习，每组的难易程度是不同的；二是学生们自行分组，由每个学生对自己排球能力的认识，自由选择。当然，这些分组不是一尘不变的，期间可以根据课堂表现来重新分组。在学生分层时，应该向学生讲明分组的原因及意义，应该主要注重学生的个体和能力，让全体学生达到各个层面的目标，从而激发对排球兴趣，体验成功的喜悦。4.2分层授课。分层授课是实施分层教学的中心环节。老师要根据学生不同层次的划分来确定教学的难易程度，让所有学生都能适应这样的教学方法。在排球课上要因人而异，体现“因材施教”的教学原则；此外，还要促使学生由低层次向高一级层次转化，从而达到整体优化的教学效果。如果老师采用统一的教学方法，就有可能出现多种情况：有些同学之前对排球没怎么接触，可能对一些理论知识或是练习排球的一些正确姿势不够了解，这就需要老师讲解及示范。但对于一些热爱排球的学生来说，他们可能很早就已经熟练了排球的打法，而老师的讲解对他们来说就如浪费时间，认为他们从老师那学不到什么有用的知识，导致他们对老师失望。因此对于课堂上表现稍差的同学，应该善于发现他们的优点，并不断地鼓励他们，激发他们的自我表现欲望，实现不断进步；对于表现好的学生要不断提高要求，使他们不要骄傲自满，调动他们的进取欲望，这样来促使不同层次的学生共同进步。所以分层授课可以使资源得到最优化的配置，提高课堂上的效率。结语：高中学生在排球课堂的学习呈阶梯状，不同层次的学生都有。适当地采用分层教学法教学能够提高教学的质量；增强每位学生获得成功的信心；提高学生的学习动机，激发每个学生自主性、创造性和探索性潜能；让不同层面的学生学有所长，练有所得；有利于学生心理健康发展，在个性的发展上增强体育锻炼；同时为每位学生的发展奠定学业发展与人格成长的基础。肿瘤治疗合理用药进展1、不要轻言放弃，否则对不起自己。肿瘤治1肿瘤治疗合理用药进展

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2概况50年代到20世纪末，化疗药物进展快目前临床上已经有60余种化疗药物有10种恶性肿瘤以化疗为主可以治愈或完全缓解概况50年代到20世纪末，化疗药物进展快3抗癌药物上市设计合成筛选临床前药理、毒理I、II、III期上市一个新药上市，历时12-15年.抗癌药物上市设计合成筛选临床前药理、毒理I、II、4药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学5乳腺癌的内科治疗手段晚期辅助治疗新辅助化疗内分泌

靶向乳腺癌的内科治疗手段晚期辅助治疗新辅助化疗内分泌靶向6阿姆斯特朗（LanceArmstrong）国籍：美国阿姆斯特朗1992年开始职业自行车生涯1996年10月诊断晚期睾丸癌，肺和脑转移。16个星期的化疗和一年多的停赛休养，阿姆斯特朗于1998年2月康复。1999年-2002年环法大赛四连冠。2003年度劳伦斯体育最佳男运动员。阿姆斯特朗（LanceArmstrong）国籍：美国7内容1、指导化疗的理论2、临床用药方法研究高剂量化疗交替化疗剂量密集化疗序贯化疗个体化治疗3、循证医学4、基础研究指导化疗内容1、指导化疗的理论8指导化疗的理论细胞增殖动力学细胞杀伤假说Norton-Simon剂量密集学说耐药性学说指导化疗的理论细胞增殖动力学9细胞增殖动力学由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各种药物作用机理的认识，为制定安全有效的化疗方案提供了理论依据细胞增殖动力学由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各种药物作用机10细胞周期一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间。G1，合成RNA和PrS，合成DNAG2，合成RNA和PrMG0期：G1期延长细胞周期一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间。11抗癌药物把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物称为细胞周期非特异性药物（CCNSA）如烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类只对某一时期细胞有杀伤作用的药物称为细胞周期特异性药物（CCSA），如植物碱类（NVB和VP-16）、抗代谢类（5-FU和MTX） 抗癌药物把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物称为细121010.10.01细胞存活率（%）0100淋巴瘤细胞正常造血细胞剂量细胞周期非特异性药物细胞存活率（%）1010.10.010100淋巴瘤细胞正常造血细胞剂量细胞周期特异性药物细胞动力学分类法1010.10.01细胞存活率（%）0100淋巴瘤细胞正常造13细胞周期和临床用药细胞周期:S期细胞对CCSA敏感M、G1、G2期细胞对CCNSA和放疗敏感CCSA：连续用（时间依赖性）CCNSA：大剂量应用(剂量依赖性）先用CCNSA，后用CCSA药物，如FOLFOX4，CHOP方案细胞周期和临床用药细胞周期:14另一部分细胞处于静止期（G0），对各类药物均不敏感，是目前化疗的难题之一。另一部分细胞处于静止期（G0），对各类药物均不敏感，是目前化15细胞杀伤假说

1964年Skipper和Schabel的细胞杀伤假说对数杀伤(log-kill)理论抗肿瘤药物剂量越大，杀死肿瘤细胞越多。单个白血病干细胞可无限增殖，最终杀死实验小鼠。细胞杀伤假说16临床应用治疗开始越早、肿瘤越小，治愈机会越多。化疗时应大剂量反复给药。临床应用17Norton-Simon剂量密集学说 Norton在NCI 工作时,发现可以将Gompertizian曲线用于肿瘤治疗。肿瘤生长符合Gompertizian曲线，即肿瘤生长的初始阶段肿瘤细胞增殖速度较快，在达到一定体积后肿瘤细胞增殖速度减慢Norton-Simon剂量密集学说 Norton在NC18在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤体积的增大，倍增时间逐渐延长。细胞数的对数时间正常稳定状态的细胞Gompertzian曲线肿瘤指数生长Gompertzian增殖曲线在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤19Gompertzian曲线提示，在细胞生长的初始阶段，细胞的增殖(有丝分裂)比起细胞的丢失要快，但细胞增殖速度很快减慢。这与细胞增殖的分子调控、细胞凋亡及组织几何学有关，对正常细胞及恶性细胞均适用。19世纪的数学家BenjaminGompertzGompertzian曲线提示，在细胞生长的初始阶段，细胞的20

肿瘤细胞不一定比正常细胞增殖快。肿瘤细胞对化疗敏感是因为细胞周期控制点功能低下，对化疗引起的损伤不能修复。肿瘤细胞不一定比正常细胞增殖快。肿瘤细胞对化疗敏感是因为21Norton-Simon剂量密集假说该假说认为：化疗后，肿瘤体积缩小的速度与肿瘤再生长的速度成正比。化疗前肿瘤负荷越小，对数杀伤作用越强；但如果细胞未被完全消灭，则肿瘤组织生长回原来大小的速度也越快即残余肿瘤细胞生长速度也越快。Norton-Simon剂量密集假说该假说认为：2211021041061081010101210765432MonthsCellNumber“正常“剂量强度和剂量密度11021041061081010101210765432M23实体瘤很多细胞处于G0 期，对大量化疗并敏感，故提高化疗剂量强度不能杀死这些细胞在常规治疗间歇期，这些细胞重新回到细胞循环周期中只能通过反复化疗和剂量密集化疗来杀死这些细胞实体瘤很多细胞处于G0 期，对大量化疗并敏感，故提高化疗剂量24临床应用-主张后期强化治疗（反复化疗）-主张剂量密集化疗（缩短化疗间歇时间）临床应用25化疗成功的关键有效的治疗方案理想的剂量水平体积小而生长迅速的肿瘤适中的剂量密度化疗成功的关键有效的治疗方案26耐药性学说P=Exp{-（N-1）}P，无耐药性机会N，肿瘤细胞数；，固定的基因变异率1979年Goldie和Coldman肿瘤细胞基因发生了变异而对抗肿瘤药物产生耐药性。肿瘤细胞以其本身固定的频率发生基因变异。肿瘤越大、增殖次数越多，耐药性产生机会越多，与使用的药物无关。耐药性学说P=Exp{-（N-1）}27耐药性学说和临床应用联合化疗，多个化疗方案多个方案，交替使用，否则后用方案因耐药性产生而影响疗效（但交替化疗仅在霍奇金淋巴瘤取得了成功）耐药性学说和临床应用联合化疗，多个化疗方案28用药方法的研究高剂量化疗交替化疗剂量密集化疗序贯化疗个体化治疗用药方法的研究高剂量化疗29大剂量化疗按照细胞杀伤假说，增加化疗药量可以杀死更多癌细胞，但是也发现化疗间歇期肿瘤细胞也增快，每次化疗结束到下次化疗开始，肿瘤细胞数量由会恢复到接近化疗前水平因此但靠增加剂量来提高疗效并不理想大剂量化疗按照细胞杀伤假说，增加化疗药量可以杀死更多癌细胞，30A1&211021041061081010101210765432MonthsCellNumber“Normal”DoseIntensity&DoseEscalationA1&2110210410610810101012107631A1&211021041061081010101210765432MonthsCellNumber“正常“剂量强度和剂量提升A1&2110210410610810101012107632说明大剂量化疗来增加疗效并不理想现在晚期乳腺癌大剂量化疗已经不提倡说明大剂量化疗来增加疗效并不理想33剂量密集化疗剂量密集化疗利用了肿瘤生长和化疗后肿瘤再生长的规律，是一个有前途的可使实体瘤患者获得益处的用药方法剂量密集化疗剂量密集化疗利用了肿瘤生长和化疗后肿瘤再生长的规34剂量密集化疗Nonton等在2003年报道了一项Ⅲ 期临床前瞻性随机试验（C9741），比较剂量密集疗法和传统模式疗法，序贯疗法和联合化疗在淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者的疗效2005名患者随机分4组剂量密集化疗Nonton等在2003年报道了一项Ⅲ 期临床前35C9741:试验方案

(I)Sequential:Aq3wkTq3wkCq3wk(II)Sequential:+filgrastinAq2wkTq2wkCq2wk(III)Concurrent:ACq3wkTq3wk(IV)Concurrent:+filgrastinACq2wkTq2wkC9741:试验方案(I)Sequential:36MultivariateCoxProportionalHazardsModel:DFS(N=1973)MultivariateCoxProportional37MultivariateCoxProportionalHazardsModel:OS(N=1973)MultivariateCoxProportional38结果显示剂量密集化疗和传统3周化疗相比提高了无病生存率（RR=0.74，P=0.010）和总生存率（RR=0.69，P=0.013）序贯化疗和联合化疗无明显区别（RR分别为0.93，0.89，P分别为0.58，0.48） 结果显示剂量密集化疗和传统3周化疗相比提高了无病生存率（RR39说明剂量密集化疗疗法优于传统化疗说明剂量密集化疗疗法优于传统化疗40交替化疗耐药性学说认为交替化疗可以降低肿瘤细胞对后用方案的耐药性，但交替化疗使同一化疗方案间歇期延长，使对该方案敏感的肿瘤细胞得以加速再增殖，鼓而影响了疗效。 交替化疗耐药性学说认为交替化疗可以降低肿瘤细胞对后用方案的耐41MonthsCellNumber11021041061081010101210765432C4&5交替化疗不是剂量密集化疗MonthsCellNumber110210410610842目前交替化疗仅在霍奇金淋巴瘤获得成功，因为MOPP和ABVD均有效率高达80%目前交替化疗仅在霍奇金淋巴瘤获得成功，因为MOPP和ABVD43序贯化疗序贯化疗也是剂量密集化疗的一种BonadonnaG于1995年进行了一项将A和CMF方案联用治疗阳性淋巴结大于等于4枚的乳腺癌患者。 共入组450例 序贯化疗序贯化疗也是剂量密集化疗的一种44

腋结4的Ⅱ期乳腺癌Bonadonnaetal.,JAMA,1995DoxorubicinCMF

腋结4的Ⅱ期乳腺癌Bonadonnaetal.,45

腋淋巴结>4阳性的乳腺癌Bonadonnaetal.,JAMA,1995p=.002%

腋淋巴结>4阳性的乳腺癌Bonadonnaetal.,46实验结果序贯治疗的疗效明显好于交替化疗组（无复发生存率分别为48%和28%，总生存率分别为58%和44%，p=0.002) ，而且病人对序贯治疗良好耐受提示 A和CMF方案的序贯应用疗效优于交替化疗。 实验结果序贯治疗的疗效明显好于交替化疗组（无复发生存率分别47MonthsCellNumber110210410610810101012107654323&6序贯化疗是剂量密集化疗MonthsCellNumber110210410610848以上说明大剂量化疗和交替化疗疗效并不理想（霍奇金淋巴瘤除外），而序贯化疗及剂量密集化疗可能更适合于实体瘤的治疗以上说明大剂量化疗和交替化疗疗效并不理想（霍奇金淋巴瘤除49化疗用药顺序三个原则一、相互作用原则：化疗药物的相互作用，是否会增加疗效或毒性，如泰素和DDP/阿霉素；Herceptin和阿霉素二、刺激性原则：刺激性大者先用，如诺维本先用，后用顺铂三、细胞动力学原则： CCNSA先用，CCSA，如FOLFOX4化疗用药顺序三个原则50化疗用药顺序--阿霉素和泰素：先用阿霉素，后用泰素（因两者的代谢均在肝内羟基化，合用紫杉醇可能使阿霉素清除率减少，增加心衰发生率）泰素和DDP：泰素和DDP合用时，顺铂会延缓泰素的排泄，因此须先用泰素Herceptin和阿霉素：Herceptin停药半年后才完全排泄才可用阿霉素化疗用药顺序--阿霉素和泰素：先用阿霉素，后用泰素（因两者的51个体化治疗药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学个体化治疗药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应52药物基因组学不同于药物遗传学(Pharmacogenetics)20世纪90年代末发展起来的基于功能基因组学(functionalgenomics)与分子药理学的一门科学它从基因水平研究基因序列的多态性与药物效应多样性之间的关系研究基因本身及其突变体对不同个体药物作用效应差异之间的影响药物基因组学不同于药物遗传学(Pharmacogeneti53多态性多态性（polymorphism）是指处于随机婚配的群体中，同一基因位点可存在2种以上的基因型。在人群中，个体间基因的核苷酸序列存在着差异性称为基因（DNA）的多态性(genepolymorphism)。这种多态性可以分为两类，即DNA位点多态性(sitepolymorphism)和长度多态性(longthpolymorphism)。多态性多态性（polymorphism）是指处于随机婚配的群54药物基因组学传统的化疗剂量主要靠医生经验，多数采用“hit-or-miss”(机会式)给药方式。采用这种给药方式,医师须经过多次调整才能找到适合每例患者的最佳药物剂量和给药方案。而以药物基因组学为基础的靶向治疗则不同,医师在治疗前就可以根据患者的遗传学资料来制定最佳药物剂量和给药方案。药物基因组学传统的化疗剂量主要靠医生经验，多数采用“hit-55历史1997年，Genset和Abbott两公司发起了药物基因组计划1998年6月，美国国立医学科学研究所(NIGMS，NationalInstituteGeneralMedicalSciences)在NIH召开会议时，建议以NIGMS为主的科研机构启动药物基因组计划。2005年3月22日，FDA颁布了面向药厂的“药物基因组学资料呈递（Pharmacogenomicdatasubmissions）”指南。历史1997年，Genset和Abbott两公司发起了药物基56技术含量高基因测序统计遗传学基因表达分析人类基因组计划(humangenomeproject,HGP)DNA微阵列技术,高通量筛选系统生物信息学技术含量高基因测序57DNA微阵列――将成千上万种基因的DNA片段有组织的点在固相片基上，将这种芯片作为探针，去检测不同组织和不同细胞的基因表达情况。（Science,15（10），1999）比如它可用来判断乳癌为预后良好和不良组，良好组可以不用化疗。DNA微阵列――将成千上万种基因的DNA片段有组织的点在固相58主要研究药物遗传多态性表现药物代谢酶的多态性药物受体的多态性和药物靶标的多态性,即靶向治疗主要研究药物遗传多态性表现59Amplichip细胞色素P450基因分型试验FDA于2004年12月批准测定肝药代谢酶P450的四种多态形式CYP1A1,YP2C9,CYP2C19和CYP2D6并用于检测CYP2D6基因的变异情况P450多态性可以影响药物-受体阻滞剂、抗抑郁药、抗精神病药和化疗药物等的代谢速率。代谢速度慢者的药物剂量宜小,代谢速度快者的药物剂量宜大。Amplichip细胞色素P450基因分型试验FDA于260载脂蛋白Ｅ(apolipoproteinＥ,APOE)基因多态性影响绝经后妇女用雌激素替代疗法(estrogenreplacementtherapy,ERT)时的血脂和脂蛋白浓度。APOE有3个等位基因:Ｅ2、Ｅ3、Ｅ4Ｅ2型基因的妇女血中总胆固醇含量大大高于Ｅ3,Ｅ4型。Ｅ4型基因型患者用苯扎贝特治疗时,降胆固醇和低密度脂蛋白的作用明显小于Ｅ2和Ｅ3基因型。载脂蛋白Ｅ(apolipoproteinＥ,APOE)61化疗分类药物：ADM耐药紫杉类耐药ADM+紫杉类均耐药肿瘤：ER（+）PR（+）ER（+）或PR（+）Neu阳性ER（-），PR（-），Neu（-）化疗分类药物：62CharlesPerouPhDUNCChapelHillCharlesPerouPhDUNCChapelH63对药物受体多态性和药物靶标研究丰富了靶向治疗的内容对药物受体多态性和药物靶标研究丰富了靶向治疗的内容64靶向治疗靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上，利用肿瘤组织或细胞所具有的特异性结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子结合的抗体或配体来杀死肿瘤细胞。 如赫赛汀，美罗华，易瑞沙，阿瓦斯汀 靶向治疗靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上，利用肿瘤组65正常细胞和肿瘤细胞都有Her-2、EGFR、 VEGF、COX-2 等的表达，只是在肿瘤细胞过表达 正常细胞和肿瘤细胞都有Her-2、EGFR、 VEGF、CO66比如乳腺癌肝转移，肿瘤细胞仅靠Her-2通路生存正常细胞除Her-2外，还有细胞与细胞连接、细胞与间质间连接来生存所以靶向治疗后癌细胞死亡而正常细胞仍存活比如乳腺癌肝转移，肿瘤细胞仅靠Her-2通路生存67靶向治疗的原则正常细胞肿瘤细胞EGFRCOX-2VEGFInserthereHER-2表达水平基线靶向治疗的原则正常细胞肿瘤细胞EGFRCOX-2VEGFIn68正常细胞EGFRCOX-2VEGFHER-2治疗后Inserthere肿瘤细胞靶向治疗的原则表达水平正常细胞EGFRCOX-2VEGFHER-2治疗后Inser69美国MDAnderson癌症中心的Buzdar博士在2004年ASCO会议上报道用PTXx4周期→FEC方案x4周期、加或不加用赫赛汀作为新辅助治疗来治疗局部晚期乳腺癌(#520)。这些一项III期临床研究，原计划入组164例患者。美国MDAnderson癌症中心的Buzdar博士在20070P+FECvsP+FEC+Herceptin65.2%

N=2326.3%

N=19P+FECvsP+FEC+Herceptin65.2%

71但当34例患者入组后，加用赫赛汀组的病例学完全缓解率（PCR）高达67%（12/18），而单用化疗组的PCR为25%（4/16），P值为0.02。因此负责该临床试验的资料评估委员会(DMC)决定终止该试验。但当34例患者入组后，加用赫赛汀组的病例学完全缓解率（PCR72这是个靶向治疗成功的例子这是个靶向治疗成功的例子73循证医学在肿瘤化疗中的应用循证医学在肿瘤化疗中的应用74目前药物基因组学和靶向治疗的发展还不可能对每例患者百分之百有效，也不会有百分之百无效我们只能根据循证医学数据来选择患者获益最大、疗效最佳或毒副反应较底的治疗方法目前药物基因组学和靶向治疗的发展还不可能对每例患者百分之百有75循证医学谨慎、准确和明智地应用所获得的最好的研究证据，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的的经济能力和意愿，三者完美结合做出治疗决策核心内容就是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究证据循证医学谨慎、准确和明智地应用所获得的最好的研究证据76金标准金标准：一般是指国际公认的大样本前瞻性随机对照临床试验及其系统评估所得出的结果，尽可能地减少单个研究所可能存在的偏倚和随机误差循证医学是证明某个疗法有效性和安全性的最可靠的证据金标准金标准：一般是指国际公认的大样本前瞻性随机对照临床试验77循证医学Meta-AnalysisofPhaseIIITrialsRandomizedPhaseIIITrialPhaseIIClinicalTrial(s)AnecdotesInVitro/VivoDataPhaseIClinicalTrial(s)循证医学Meta-AnalysisofRandomize78循证医学分级I级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分析（Meta-analysis）II级，单个样本量足够的随机对照试验结果III级，设有对照组但未用随机方法分组的研究IV级，无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低V级，临床前研究、个案报道或个人经验。循证医学分级I级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随79晚期非小细胞肺癌的化疗支持治疗和化疗方案的选择晚期非小细胞肺癌的化疗809个随机试验治疗IV期NSCLC支持治疗支持治疗加化疗**Cisplatin+Vinblastine(3trials)

Cisplatin+Vindesine(2trials)Cisplatin+Etoposide(1trial)Carboplatin+Etoposide(1trial)Mitomycin+Ifosfamide+Cisplatin(1trial)Mitomycin+Vinblastine+Cisplatin(1trial)

9个随机试验治疗IV期NSCLC支持治疗81支持治疗与支持治疗加化疗比较

No.MedianSurvival(wks)1Yr.SurvivalStudyChemoPts.ChemoArmSCArmChemovsSC

支持治疗与支持治疗加化疗比较82结论从比较结果看经过化疗的患者中位生存时间和1年生存率都高于最佳支持治疗组，因此目前对晚期NSCLC还是主张化疗的。 结论从比较结果看经过化疗的患者中位生存时间和1年生存率都高于83何种含新药的方案最好??卡铂+泰素?顺铂+健择?顺铂+泰素蒂?顺铂+诺维本何种含新药的方案最好??卡铂+泰素84一线方案的荟萃分析13个随机试验(其中12个>150例)评价有效率,中位生存时间,一年生存时间比较毒副反应一线方案的荟萃分析13个随机试验(其中12个>150例)85各种治疗NSCLC一线方案的比较

随机试验病例数总随机试验数总病例数.Carboplatin+PaclitaxelBMSSWOG9509ECOG1594Scagliotti1902082902014889Cisplatin+GemcitabineSandlerSLCGECOG1594ScagliottiEORTC08975SLCG98-022606828820515716661144Cisplatin+DocetaxelECOG1594TAX326TLCSG2934001503843Cisplatin+VinorelbineLeChevalierSWOG9308SWOG9509TAX326Scagliotti20620620240020151215各种治疗NSCLC一线方案的比较随机试验病例数总病例数86各种治疗NSCLC一线方案的比较

随机试验数总病例数.疗效中位生存(mos)1年生存Carboplatin+Paclitaxel488924%8.637%Cisplatin+Gemcitabine6114430%8.737%Cisplatin+Docetaxel384329%9.139%Cisplatin+Vinorelbine5121528%8.937%各种治疗NSCLC一线方案的比较

疗效1年生存Car87

各种治疗NSCLC一线方案的比较

No.TrialsNo.Pts.Gr4AGCGr4PltGr3NeuroGr3Ar-Myal>Gr1AlopCDDPToxCarbo+Paclitaxel488915%0%15%10%80%NACis+Gemcitabine6114425%18%11%1%10%30%Cis+Docetaxel384335%0%6%4%70%30%Cis+Vinorelbine5121530%0%9%5%10%30%

各种治疗NSCLC一线方案的比较

No88结论分析结果表明：各方案中位生存时间和1年生存率无显著差异，但每种方案的毒副反应有所不同，我们应根据具体情况选择个体化的治疗方案。如果患者血小板较低，应避免卡铂+健择方案；当患者有糖尿病时，则应避免用含紫杉醇药物结论89基础研究指导化疗经过半个多世纪的飞速发展，肿瘤的诊断和治疗正跨入分子水平，这与具有前瞻性的基础性研究密不可分基础研究为我们揭开化疗的原理并指导合理的临床用药，但基础研究的结果需经临床试验证实后才能应用于临床基础研究指导化疗经过半个多世纪的飞速发展，肿瘤的诊断和治疗正90基础研究指导化疗CF+5-FUTXT+XeGEM+PTXGEM+DDP基础研究指导化疗CF+5-FU91健择+紫杉醇紫杉醇可以提高健择活性代谢产物在血浆中的最大浓度，同时还可以促进健择和DNA的结合从而增加疗效 健择+紫杉醇92将对阿霉素耐药的529例晚期患者随机分成2组：第一组：PTX175mg/m2d1+GEM1.25mg/m2d1,8 第二组：单药PTX175mg/m2 将对阿霉素耐药的529例晚期患者随机分成2组：第一组：PTX93

生存时间（月） 生存时间（月）94该试验显示PTX和GEM两者之间有协同作用该试验显示PTX和GEM两者之间有协同作用95泰素蒂+希罗达上调胸苷磷酸化酶（TP ） 下调bcl-2抑制DNA的合成促进肿瘤细胞的凋亡肿瘤细胞中的TP→希罗达→5-FU→增效 泰素蒂+希罗达96将对阿霉素耐药的511例晚期患者随机分成2组：第一组：TXT75mg/m2d1+希罗达2500mg/m2d1-14 第二组：单药TXT100mg/m2 将对阿霉素耐药的511例晚期患者随机分成2组：第一组：TXT97RR（%）TTP（月)OS(月)TXT+XE426.114.5TXT304.211.5RR（%）TTP（月)OS(月)TXT+XE426.11498该实验证实泰素蒂和希罗达两者有协同作用该实验证实泰素蒂和希罗达两者有协同作用99药物说明书药效学抗肿瘤效果不良反应药动学：吸收、分布、代谢和排泄适应症:labelandoff-label泰索帝治疗胆囊癌FDA:Avastinandc-225SFDA:赫赛汀药物说明书药效学100MAbNameTradeNameUsedtoTreat:Approvedin:RituximabRituxanNon-Hodgkinlymphoma1997TrastuzumabHerceptinBreastcancer1998Gemtuzumabozogamicin*MylotargAcutemyelogenousleukemia(AML)2000AlemtuzumabCampathChroniclymphocyticleukemia(CLL)2001Ibritumomabtiuxetan*ZevalinNon-Hodgkinlymphoma2002Tositumomab*BexxarNon-Hodgkinlymphoma2003CetuximabErbituxColorectalcancer2004BevacizumabAvastinColorectalcancer2004*conjugatedmonoclonalantibodies

美国FDA批准的单克隆抗体MAbNameTradeNameUsedtoTrea101总结1.细胞杀伤假说、Norton-Simon剂量密集学说、耐药性学说、细胞周期和临床用药等理论可以指导临床化疗用药2.大剂量化疗来增加疗效并不理想3.交替化疗目前仅证明对HL有效4.剂量密集化疗疗法优于传统化疗 总结1.细胞杀伤假说、Norton-Simon剂量密集学说、1025、对药物受体多态性和药物靶标研究丰富了个体化靶向治疗的内容6、循证医学指导临床治疗7、基础研究指导化疗5、对药物受体多态性和药物靶标研究丰富了个体化靶向治疗的内容103随着基础研究和化疗理论的进步，化疗在循证医学的指导下向更为理性、缜密、针对性更强的方向发展。在循证医学的支持下，一些以往认为合理的化疗如大剂量化疗已逐渐被淘汰，而另一些新的化疗方法，如剂量密集化疗和序贯化疗和靶向治疗却在期待充满生机的未来随着基础研究和化疗理论的进步，化疗在循证医学的指导下向更为理104这种趋势必然要求肿瘤医生紧跟学科发展，结合临床实践及试验结果，探素更有效、更科学、毒副反应更小的治疗方法发展这种趋势必然要求肿瘤医生紧跟学科发展，结合临床实践及试验结果105谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻106肿瘤治疗合理用药进展1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。肿瘤治疗合理用药进展肿瘤治疗合理用药进展1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。肿瘤治疗合理用药进展

概况50年代到20世纪末，化疗药物进展快目前临床上已经有60余种化疗药物有10种恶性肿瘤以化疗为主可以治愈或完全缓解新课标理念强调，“充分发挥师生双方在教学中的主动性和创造性。”学生在课堂中的主体性地位必须得到保证，教师是教学目标实施的组织者，只有二者的关系保持和谐，才能创建有效课堂。现代多媒体教学手段的出现为语文教学提供了一个新舞台，使用课件教学成了非常普遍的现象，然而教师的一些错误做法影响了课堂教学的有效性。下面我就来谈谈使用多媒体课件过程中的存在几个问题：一、多媒体课件的盲目使用淡化了课堂学习中学生的主体性地位新课程标准指出，学生是教学的主体，课堂学习应以学生为中心。教师为上课制作的课件，要以服务学生为导向，应该以激发学生思考探索、培养学生自主学习能力的提升为目的，创设相应的学习情境，实现课堂三维目标的实施为重点，最终达到学生与文本之间、学生与学生之间、学生与教师之间的相互交流。因此，教师制作的课件不是为了方便自己的教，而是为了学生更好地学，提高学生学习的效率。在传统课堂教学中，老师离不了粉笔、黑板，学生的目光始终停留在教师身上，教师就是教学的中心。随着社会的发展，科技因素逐渐对传统的教学手段产生影响，粉笔与黑板的光环似乎正在消退，多媒体课件应运而生。两者相比，多媒体能够借助音频、视频、图像等多种强烈的手段刺激学生的感官，吸引学生的注意力，实现预设的教学效果。合理使用音乐元素、动态图画，的确可以让学生注意力集中，但是，当课堂中的动态图画、色彩绚丽的文字不断出现在银屏中的时候，学生关注的重点可能发生了偏离。精美的感官因素让学生忽视了本应学习的知识重点，却将目光放在那些表象上，违背了教育的初衷。语文课件中常常会忽视PPT的辅助教学功能，以至于课堂上出现了教师念PPT上内容的现象，学生只有当听众的份，走马观花，应接不暇，根本就没有师生间的情感交流；还有些教师把课件设计成线性结构，一环套一环，设计好一些问题，“引诱”学生掉进陷阱，同时准备好标准答案，抹杀学生的想象力和思维空间，使得学生丧失主动性，缺乏探索问题的兴趣和能力。在这种现代化多媒体的教学模式下，学生渐渐迷失了自我，不知道怎样去学习。新课改理念要求教师必须更新观念，端正教育教学思想，处理好教与学的关系，明确学生的主体性地位，想方设法调到学生的各个感官，让其积极主动地投入学习，成为真正意义上的学习主人。二、多媒体课件的滥用导致教师主导作用的淡化传统课堂教学中，教师确实讲得过多过细，学生没有思考与主动探究的时间和机会，教师掌握着课堂的话语权，学生只能被动地接受。多媒体进入课堂，对传统的“填鸭式”教学是一种改进，似乎带来了一缕春风，让课堂教学满面春光。但是在新课程多媒体教学中，一些教师过分追求现代化教学手段的运用，没有正确认识到多媒体只是辅助教学的工具，把展示PPT当成课堂的主角，陷入唯技术的误区。对于使用多媒体的教师来说，必须认清多媒体辅助作用，不可本末倒置。教师应该在多媒体工具的辅助下，引导学生思考，组织学生讨论、探究，在师生交流合作中落实教学目标。多媒体在教学中只是起到辅助作用，用新科技拓宽学生前进的道路，对提高学生课堂学习效率起到推动作用。但是，在教学过程中，教师的主导地位时刻不能改变。当一群游客来到一片异常美丽的景区，东逛西逛，如果没有一个向导，就会迷失方向。美的东西，我们不拒绝，但绝不意味着盲目接受。三、在课件使用中教师盲从多媒体的视听效果多媒体进入课堂教学，给学生带来了耳目一新的感觉。教师如果能够恰当地使用电教手段，引领学生追寻探究知识，必将大大提高教学效果。但是有些教师在使用多媒体时，忽视了学生与文本之间的交流，片面追求新、奇、特，试图以绚丽的课件制作代替学生的认知过程。例如在教学余光中的作品《乡愁》时，首先给诗文配四幅画面（江中行船、千里家书、墓前悼念、弯弯海峡），同时配以凄惨伤感的乐曲，让学生去感受氛围、体会离愁别绪。之后，再带领学生去学习这首诗。课件处理时，展示大量的动画设计和背景设计，以吸引学生关注的目光。看似轰轰烈烈、热热闹闹的一节课，学生很忙，老师很高兴，但结果如何呢？这种过分追求多媒体效果的做法，完全违背了学生的认知规律，偏离教学的本质。语文教学特别注重学生与文本之间的交流，注重对文本进行解读感悟，而不是追求感官的刺激。语文课堂使用多媒体教学，要以提高学生学习兴趣，挖掘学生的潜能，开拓学生的发散思维，培养学生的想象力和创造力为宗旨，不能脱离学生，不能脱离教学目标，纯粹为展示电教手段的多媒体教学不可取。我们在使用现代化教学手段的同时，不能盲目追求形式，必须重视语文学科本身的特点，讲究课件质量，一切为了学生的发展。以生为本，以课堂为载体，让学生在教师的引领下驾驭多媒体的风帆驶向知识的海洋。1、前言随着教育制度的不断改革，高中学生的学习压力与日俱增，运动在学生的发展与进步中扮演着不可缺少的作用。目前，学校更注重学生的全面发展，老师们应该争取以学生的“健康第一”为指导思想、以“快乐体育”为目的，不断地完善现行教学方式以达到适合学生的教学效果。从古至今分层教学法贯穿国内外的教学史，如“因材施教”、“量体裁衣”等，国外有一些学者认为应该给学生足够的时间；同时老师应该教给他们科学的学习方法，不同的学生需要运用不同的方法，根据他们自身的特点来教，然后通过他们自己的努力，就可以掌握学习内容。本文通过对分层教学法定义、特点的介绍，结合高中排球课教学的一些特点，分析和探讨了分层教学法在高中排球课堂上的实践与应用。2.分层教学法相关介绍分层教学法是教师有针对性地实施分层教学，在学生知识基础、主观和客观因素存在较大差异的情况下来达到不同层次的教学目标的一种教学方法。分层教学法可以提高学生各方面的能力，无论是知识还是技能，并能使不同层次的学生都能够享受到成功的的感觉，这种积极正面的情绪能促进学生与教师的关系，从而提高学生与教师之间交流与合作的效率。3.分层教学法在高中排球课堂中的意义3.1增强学生的信心。著名教育家巴班斯基曾提出过“教学最优化理论”，他认为在教学过程中应该采用一种用最少的时间和精力来达到最好的教学效果。分层教学法的主体是学生，主要是针对学生的不同差异来实施不同的教学方案。由于学生之间的身体素质、健康问题或领悟能力有一定的差异，有的同学自身就有很好的体育根基，再或者就是领悟能力强于一般学生，老师在排球课上讲的基础理论知识很容易就掌握了，而有的同学却是初次接触，这就形成了差异。因此需要老师针对不同层次的学生设计不同的教学目标与练习，这样每个学生都能向离自己最近的目标前进，从而一步一步地达到课堂上的要求，这样的练习方法是学生们不会有太大的压力，增强了学生的信心，也能最好的激发学生在排球课上的兴趣。3.2提高老师的教学质量。根据分层教学法教学本身就是对老师的一种考验，因为这要求老师有较强的组织能力；能灵活地安排不同的层次策略；同时还要向学生讲解分层的原因及目的来让分在不同层次的学生信服；要有遇到问题能随机应变的能力。这些与传统教学相比会新遇到的挑战，都是对老师的考验，能够全面提高教师的教学水平。老师的水平得以提升，那么对学生来说是百利而无一害。这不仅可以促使同学与老师之间的互动，也可以减少在排球课上的各种冲突，从而使学生与老师的关系更加协调与融洽，使学生在课堂上得到充分的练习，课堂效率也会显著提高。4.分层教学法在高中排球课堂上的实践与应用4.1分层学习。结合高中排球课的教学目标，首先要做到的就是将学生分层，学生分层就是学生编组，这是实施分层教学的基础。为了加强排球课的针对性，根据学生在课堂上的表现，在调查分析的基础上将学生分成三组：A组是按教学大纲基本要求进行教学的学生，即在身体素质和运动能力、协调性、柔韧性等方面都相对较差的学生；B组是略高于基本要求教学的学生，即能基本掌握排球课上的理论知识、训练要点及竞赛规则；C组是按较高要求进行教学的学生，即有一定的排球基本功，运动能力较强的学生。美国著名发展心理学家霍华德·加德纳博士提出多元智能理论，就是针对不同学生设置适合他们自己的教学目标。教学实践中学生们的体育基础、身体素质以及特长都有不同，对同一事物的接受能力有快有慢，如果用统一的教法则不利于学生的个性发展，所以分层教学有利于学生素质和技能的全面提高。将学生分组的方法主要有两种：一是老师根据学生在排球课上的表现，将他们分成不同的小组练习，每组的难易程度是不同的；二是学生们自行分组，由每个学生对自己排球能力的认识，自由选择。当然，这些分组不是一尘不变的，期间可以根据课堂表现来重新分组。在学生分层时，应该向学生讲明分组的原因及意义，应该主要注重学生的个体和能力，让全体学生达到各个层面的目标，从而激发对排球兴趣，体验成功的喜悦。4.2分层授课。分层授课是实施分层教学的中心环节。老师要根据学生不同层次的划分来确定教学的难易程度，让所有学生都能适应这样的教学方法。在排球课上要因人而异，体现“因材施教”的教学原则；此外，还要促使学生由低层次向高一级层次转化，从而达到整体优化的教学效果。如果老师采用统一的教学方法，就有可能出现多种情况：有些同学之前对排球没怎么接触，可能对一些理论知识或是练习排球的一些正确姿势不够了解，这就需要老师讲解及示范。但对于一些热爱排球的学生来说，他们可能很早就已经熟练了排球的打法，而老师的讲解对他们来说就如浪费时间，认为他们从老师那学不到什么有用的知识，导致他们对老师失望。因此对于课堂上表现稍差的同学，应该善于发现他们的优点，并不断地鼓励他们，激发他们的自我表现欲望，实现不断进步；对于表现好的学生要不断提高要求，使他们不要骄傲自满，调动他们的进取欲望，这样来促使不同层次的学生共同进步。所以分层授课可以使资源得到最优化的配置，提高课堂上的效率。结语：高中学生在排球课堂的学习呈阶梯状，不同层次的学生都有。适当地采用分层教学法教学能够提高教学的质量；增强每位学生获得成功的信心；提高学生的学习动机，激发每个学生自主性、创造性和探索性潜能；让不同层面的学生学有所长，练有所得；有利于学生心理健康发展，在个性的发展上增强体育锻炼；同时为每位学生的发展奠定学业发展与人格成长的基础。肿瘤治疗合理用药进展1、不要轻言放弃，否则对不起自己。肿瘤治107肿瘤治疗合理用药进展

肿瘤治疗合理用药进展

108概况50年代到20世纪末，化疗药物进展快目前临床上已经有60余种化疗药物有10种恶性肿瘤以化疗为主可以治愈或完全缓解概况50年代到20世纪末，化疗药物进展快109抗癌药物上市设计合成筛选临床前药理、毒理I、II、III期上市一个新药上市，历时12-15年.抗癌药物上市设计合成筛选临床前药理、毒理I、II、110药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学111乳腺癌的内科治疗手段晚期辅助治疗新辅助化疗内分泌

靶向乳腺癌的内科治疗手段晚期辅助治疗新辅助化疗内分泌靶向112阿姆斯特朗（LanceArmstrong）国籍：美国阿姆斯特朗1992年开始职业自行车生涯1996年10月诊断晚期睾丸癌，肺和脑转移。16个星期的化疗和一年多的停赛休养，阿姆斯特朗于1998年2月康复。1999年-2002年环法大赛四连冠。2003年度劳伦斯体育最佳男运动员。阿姆斯特朗（LanceArmstrong）国籍：美国113内容1、指导化疗的理论2、临床用药方法研究高剂量化疗交替化疗剂量密集化疗序贯化疗个体化治疗3、循证医学4、基础研究指导化疗内容1、指导化疗的理论114指导化疗的理论细胞增殖动力学细胞杀伤假说Norton-Simon剂量密集学说耐药性学说指导化疗的理论细胞增殖动力学115细胞增殖动力学由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各种药物作用机理的认识，为制定安全有效的化疗方案提供了理论依据细胞增殖动力学由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各种药物作用机116细胞周期一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间。G1，合成RNA和PrS，合成DNAG2，合成RNA和PrMG0期：G1期延长细胞周期一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间。117抗癌药物把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物称为细胞周期非特异性药物（CCNSA）如烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类只对某一时期细胞有杀伤作用的药物称为细胞周期特异性药物（CCSA），如植物碱类（NVB和VP-16）、抗代谢类（5-FU和MTX） 抗癌药物把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物称为细1181010.10.01细胞存活率（%）0100淋巴瘤细胞正常造血细胞剂量细胞周期非特异性药物细胞存活率（%）1010.10.010100淋巴瘤细胞正常造血细胞剂量细胞周期特异性药物细胞动力学分类法1010.10.01细胞存活率（%）0100淋巴瘤细胞正常造119细胞周期和临床用药细胞周期:S期细胞对CCSA敏感M、G1、G2期细胞对CCNSA和放疗敏感CCSA：连续用（时间依赖性）CCNSA：大剂量应用(剂量依赖性）先用CCNSA，后用CCSA药物，如FOLFOX4，CHOP方案细胞周期和临床用药细胞周期:120另一部分细胞处于静止期（G0），对各类药物均不敏感，是目前化疗的难题之一。另一部分细胞处于静止期（G0），对各类药物均不敏感，是目前化121细胞杀伤假说

1964年Skipper和Schabel的细胞杀伤假说对数杀伤(log-kill)理论抗肿瘤药物剂量越大，杀死肿瘤细胞越多。单个白血病干细胞可无限增殖，最终杀死实验小鼠。细胞杀伤假说122临床应用治疗开始越早、肿瘤越小，治愈机会越多。化疗时应大剂量反复给药。临床应用123Norton-Simon剂量密集学说 Norton在NCI 工作时,发现可以将Gompertizian曲线用于肿瘤治疗。肿瘤生长符合Gompertizian曲线，即肿瘤生长的初始阶段肿瘤细胞增殖速度较快，在达到一定体积后肿瘤细胞增殖速度减慢Norton-Simon剂量密集学说 Norton在NC124在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤体积的增大，倍增时间逐渐延长。细胞数的对数时间正常稳定状态的细胞Gompertzian曲线肿瘤指数生长Gompertzian增殖曲线在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤125Gompertzian曲线提示，在细胞生长的初始阶段，细胞的增殖(有丝分裂)比起细胞的丢失要快，但细胞增殖速度很快减慢。这与细胞增殖的分子调控、细胞凋亡及组织几何学有关，对正常细胞及恶性细胞均适用。19世纪的数学家BenjaminGompertzGompertzian曲线提示，在细胞生长的初始阶段，细胞的126

肿瘤细胞不一定比正常细胞增殖快。肿瘤细胞对化疗敏感是因为细胞周期控制点功能低下，对化疗引起的损伤不能修复。肿瘤细胞不一定比正常细胞增殖快。肿瘤细胞对化疗敏感是因为127Norton-Simon剂量密集假说该假说认为：化疗后，肿瘤体积缩小的速度与肿瘤再生长的速度成正比。化疗前肿瘤负荷越小，对数杀伤作用越强；但如果细胞未被完全消灭，则肿瘤组织生长回原来大小的速度也越快即残余肿瘤细胞生长速度也越快。Norton-Simon剂量密集假说该假说认为：12811021041061081010101210765432MonthsCellNumber“正常“剂量强度和剂量密度11021041061081010101210765432M129实体瘤很多细胞处于G0 期，对大量化疗并敏感，故提高化疗剂量强度不能杀死这些细胞在常规治疗间歇期，这些细胞重新回到细胞循环周期中只能通过反复化疗和剂量密集化疗来杀死这些细胞实体瘤很多细胞处于G0 期，对大量化疗并敏感，故提高化疗剂量130临床应用-主张后期强化治疗（反复化疗）-主张剂量密集化疗（缩短化疗间歇时间）临床应用131化疗成功的关键有效的治疗方案理想的剂量水平体积小而生长迅速的肿瘤适中的剂量密度化疗成功的关键有效的治疗方案132耐药性学说P=Exp{-（N-1）}P，无耐药性机会N，肿瘤细胞数；，固定的基因变异率1979年Goldie和Coldman肿瘤细胞基因发生了变异而对抗肿瘤药物产生耐药性。肿瘤细胞以其本身固定的频率发生基因变异。肿瘤越大、增殖次数越多，耐药性产生机会越多，与使用的药物无关。耐药性学说P=Exp{-（N-1）}133耐药性学说和临床应用联合化疗，多个化疗方案多个方案，交替使用，否则后用方案因耐药性产生而影响疗效（但交替化疗仅在霍奇金淋巴瘤取得了成功）耐药性学说和临床应用联合化疗，多个化疗方案134用药方法的研究高剂量化疗交替化疗剂量密集化疗序贯化疗个体化治疗用药方法的研究高剂量化疗135大剂量化疗按照细胞杀伤假说，增加化疗药量可以杀死更多癌细胞，但是也发现化疗间歇期肿瘤细胞也增快，每次化疗结束到下次化疗开始，肿瘤细胞数量由会恢复到接近化疗前水平因此但靠增加剂量来提高疗效并不理想大剂量化疗按照细胞杀伤假说，增加化疗药量可以杀死更多癌细胞，136A1&211021041061081010101210765432MonthsCellNumber“Normal”DoseIntensity&DoseEscalationA1&21102104106108101010121076137A1&211021041061081010101210765432MonthsCellNumber“正常“剂量强度和剂量提升A1&21102104106108101010121076138说明大剂量化疗来增加疗效并不理想现在晚期乳腺癌大剂量化疗已经不提倡说明大剂量化疗来增加疗效并不理想139剂量密集化疗剂量密集化疗利用了肿瘤生长和化疗后肿瘤再生长的规律，是一个有前途的可使实体瘤患者获得益处的用药方法剂量密集化疗剂量密集化疗利用了肿瘤生长和化疗后肿瘤再生长的规140剂量密集化疗Nonton等在2003年报道了一项Ⅲ 期临床前瞻性随机试验（C9741），比较剂量密集疗法和传统模式疗法，序贯疗法和联合化疗在淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者的疗效2005名患者随机分4组剂量密集化疗Nonton等在2003年报道了一项Ⅲ 期临床前141C9741:试验方案

(I)Sequential:Aq3wkTq3wkCq3wk(II)Sequential:+filgrastinAq2wkTq2wkCq2wk(III)Concurrent:ACq3wkTq3wk(IV)Concurrent:+filgrastinACq2wkTq2wkC9741:试验方案(I)Sequential:1