胆总管结石病人护理课件

胆总管结石病人护理

张洁尹颖胆总管结石病人护理

张洁尹颖1病史患者，梅建明，男，46岁，患者因“反复右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院。患者半月前无明显诱因出现右上腹痛，持续性胀痛，向肩背部放射，曾于我科住院治疗，诊断为急性胆源性胰腺炎，胆囊结石，胆总管结石，经保守治疗后缓解，但转氨酶仍较高，出院后继续口服保肝治疗，此次入院为手术治疗，拟“胆总管结石”收住我科，入院时心理状况一般。病史患者，梅建明，男，46岁，患者因“反复右上腹痛半月”于22病史既往史：既往曾于我科行“巨结肠切除手术”，否认糖尿病、高血压，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种随社会人群。家族史：否认家族中类似疾病史，否认家族性糖尿病、高血压病。过敏史：否认食物药物过敏史病史既往史：既往曾于我科行“巨结肠切除手术”，否认糖尿病、高3病史辅助检查02-12X线胸片正位胸片未见明显异常

心电图正常心电图

CT平扫胆囊结石02-13MRCP胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石病史辅助检查4病史血常规白细胞4.9×109/L中性粒细胞65.7％血红蛋白150g/L血小板173×109/L(02-22)肝功能谷丙转氨酶740u/L谷草转氨酶278u/L谷氨酰转肽酶870u/L碱性磷酸酶321u/L总胆红素36.3umol/L（02-22）。凝血常规血浆凝血酶原时间13.6sD-二聚体0.36ug/ml(02-22)病史血常规白细胞4.9×109/L中性粒细胞65.7％血5病史患者完善术前准备后于02-23在全麻下行胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流术，术后安返病房，给予心电监护、吸氧24h,患者腹部伤口敷料外观干燥，带回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。病史患者完善术前准备后于02-23在全麻下行胆囊切6病史术后患者神志清楚，一般情况可，无腹痛腹胀，无呕吐发热，生命体征平稳，腹部伤口敷料外观干燥，T管在位通畅，24h引流胆汁约400-600ml，二便正常，心理状况良好.护理：二级护理低脂普食治疗：抗感染保肝病史术后患者神志清楚，一般情况可，无腹痛腹胀，无呕吐发7病史术后复查02-27血常规白细胞6.33×109/L中性粒细胞75.3％血红蛋白137g/L血小板178×109/L肝功能谷丙转氨酶497u/L谷草转氨酶125u/L谷氨酰转肽酶429u/L碱性磷酸酶164u/L病理报告慢性胆囊炎胆总管结石病史术后复查8胆道系统解剖示意图胆道系统解剖示意图9肝外胆道详细分段肝外胆道详细分段10胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌﹑贮存﹑浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞﹑胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97％,其余以胆盐﹑胆固醇﹑磷脂酰胆碱为主。2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环胆道系统的生理功能11疾病相关知识概念：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。临床表现：主要是胆管梗阻和胆管炎，典型的症状是在开始时有典型的胆绞痛，常有恶心呕吐，有胆道感染的病人，随后表现出寒战发热出汗，24h后出现黄疸

疾病相关知识概念：12临床表现：胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏柯氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。临床表现：13临床表现：如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现（雷诺氏），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。临床表现：14临床分类和病理肝外胆管结石多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：１．胆道梗阻２．继发性感染３．肝细胞损害４．胆源性胰腺炎肝内胆管结石除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管狭窄，胆管炎或肝胆管癌的病理变化。临床分类和病理15诊断要点：1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。诊断要点：16诊断要点：4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。7、诊断胆管结石之前需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。诊断要点：17

ERCP下鉴别诊断胆总管结石ERCP下鉴别诊断胆总管结石18治疗：以手术治疗为主常用手术方法（1）胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术治疗：19胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式20T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的主要目的是（1）引流胆汁（2）引流残余结石（3）支撑胆道T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,21（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。（3）Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。（4）经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥22治疗：非手术治疗一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗。治疗：23护理计划

术前护理诊断舒适的改变----与胆道梗阻引起的腹痛有关焦虑----与胆道疾病反复发作和担心预后有关护理计划24舒适的改变目标：病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间，并能得到及时有效处理措施：1.密切观察患者病情变化，分散患者注意力，及时与医生沟通，必要时采用止痛药物2.监测生命体征变化，加强保暖，保持床单元与被服清洁干燥3.拉起床边护栏，保证病人安全4.认真听取患者主诉，做好心理护理舒适的改变25焦虑目标：情绪稳定，2天内自述焦虑减轻。措施：１.病人为第二次入院治疗，有一定的思想顾虑，担心疾病预后，及时观察患者心理变化，向其说明疾病原因和疾病的转归。2.积极做好术前健康教育和术前准备工作，说明手术的重要性，根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，使其积极配合手术。3.护理人员应主动关心病人，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任，列举成功的病例增强患者对治疗的信心。焦虑26评价2010-02-221、舒适的改变：腹痛有所改善，生命体征平稳2、焦虑：病人情绪稳定，自述焦虑减轻评价27护理计划1、生命体征改变的可能—与疾病损伤及手术后创伤有关2、疼痛—与腹部切口及腹部引流管有关3、自理能力下降—与手术后创伤有关4、潜在并发症—出血、感染、胆瘘5、有皮肤完整性受损的可能—与术后卧床和引流液刺激有关护理计划28生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及时有效的处理。措施：1、术后氧气吸入3L/min，心电监护持续监测生命体征24h，注意神志呼吸情况2、按照等级护理及时巡视病房，及时观察并准确记录，如有异常，及时报告医生，协助医生共同处理3、遵医嘱予补液，抗感染，保肝治疗，并观察用药效果。4、与患者家属沟通，鼓励患者主动表达自我感觉，认真倾听患者主诉。生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及29疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受措施:1、协助病人采取舒适体位，取半卧位减轻切口张力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牵拉或移动引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的护理妥善固定保持有效的引流，记录引流液的颜色、性质和量。预防感染，严格无菌操作4、指导病人咳嗽时，用手按压伤口,防止腹压过大引起伤口疼痛或裂开，同时伤口处予腹带妥善包扎。5、必要时遵医嘱予以止痛药，如术中使用镇痛泵疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受30自理能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾措施:1、加强基础护理：口腔护理、会阴护理、管道护理等2、将病人常用的生活用物放在病人易取处3、在病人病情许可的情况下与病人及家属多沟通，鼓励并指导病人实现逐渐自理自理能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾31潜在并发症胆瘘出血感染目标：患者住院期间不发生并发症或能及时控制潜在并发症胆瘘出血感染32潜在并发症胆瘘

注意观察腹腔引流情况，若病人切口出有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，或是发热和严重腹痛应考虑胆瘘，立即与医生联系处理。及时补充水，电解质，以维持平衡。补充热量和维生素。观察大便颜色和胆红素含量了解胆汁是否流入十二指肠。潜在并发症胆瘘33潜在并发症出血

注意腹腔引流管、T管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，注意有无柏油样便或大便隐血，有异常立即通知医生；补充维生素K、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。运用抑酸药物保护消化道。潜在并发症出血34潜在并发症感染1、与病人接触前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在进行各项护理操作时，应严格无菌操作。3、保持伤口清洁，如有渗出及时通知医生换药4、遵医嘱使用抗生素5、保持床单位整洁干燥，协助并教会和督促家属为其翻身拍背，鼓励将痰液咳出。6、病室行紫外线消毒，定时开窗通风，保持病室环境卫生7、协助或指导患者口腔、皮肤、会阴护理。潜在并发症感染35有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤不发生破损措施1、病人卧床期间两小时协助病人翻身一次，向患者及家属解释翻身的重要性和翻身时防止托、拉、拽等，并鼓励患者主动翻身2、指导家属在病人便后、出汗后及时清洗保持皮肤清洁、干燥3、及时更换污染的床单、被套及衣物，保持床单元整洁干燥4、观察血清胆红素浓度，观察患者皮肤颜色变化，将病人指甲剪短，防止不慎抓破皮肤。5、观察引流管周围是否有渗出液，预防渗出液腐蚀皮肤。有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤不发生破损36评价

2010-02-27患者02-2409:00停用监护、氧气，生命体征平稳；疼痛得到很好控制；患者得到有效的照顾；皮肤完整性保持良好；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；没有并发症的发生,有T管一根已夹闭，术后复查转氨酶仍较高，予以积极保肝治疗。评价

2010-02-2737健康教育饮食

流质—半流质—软饭—普食进食高营养、低脂、易消化的饮食,高热量、高碳水化合物及大量的维生素食物，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。勿食油腻，刺激的食物，少食多餐，同时一定要养成吃早餐的习惯。健康教育饮食流质—半流质—软饭—38健康教育如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。加强休息，避免劳累和精神高度紧张，适度活动，不要养成长期静坐的习惯，控制体重。向患者解释结石易复发及转氨酶较高的原因，减轻患者思想负担。教会患者观察皮肤﹑巩膜﹑大小便颜色的方法，如出现黄疸，发热，腹痛，及时就诊。出院带药遵医嘱正确服用，定期复查肝功能。健康教育如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等39健康教育家庭留置T管护理

1.向病人解释T管的重要性，在T管上做好明确标识，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，局部可用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥3.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间如感腹胀可适当引流，同时观察引流液的性状，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医6.遵医嘱定期复查并及时入院拔除T管。健康教育家庭留置T管护理40谢谢大家！谢谢大家！41

优质护理服务

优质护理服务42上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！胆总管结石病人护理课件43胆总管结石病人护理课件44护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意45优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战46“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款471、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对48什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？49优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科50优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵51FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。52FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院52HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡53HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组53如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？542、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理553、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：56责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通57责任护士与小组包干相结合模式：5757做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从58实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式59优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制60优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾61优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：62优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优63优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：64优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

65一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护66优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：67优点

包病人护理医师满意度病人满意度68护士责任感护士价值感优点包病人护理医师满意度病人满意度68护士责任感护士价值68存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。存在的问题：69在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。在以后的工作中，我们应该做到：70愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会愉快工作幸福生活营造良好的工作环境71优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复优质服务护患和谐以患者需求为工作导向72在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的73ThankYou!ThankYou!74胆总管结石病人护理

张洁尹颖胆总管结石病人护理

张洁尹颖75病史患者，梅建明，男，46岁，患者因“反复右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院。患者半月前无明显诱因出现右上腹痛，持续性胀痛，向肩背部放射，曾于我科住院治疗，诊断为急性胆源性胰腺炎，胆囊结石，胆总管结石，经保守治疗后缓解，但转氨酶仍较高，出院后继续口服保肝治疗，此次入院为手术治疗，拟“胆总管结石”收住我科，入院时心理状况一般。病史患者，梅建明，男，46岁，患者因“反复右上腹痛半月”于276病史既往史：既往曾于我科行“巨结肠切除手术”，否认糖尿病、高血压，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种随社会人群。家族史：否认家族中类似疾病史，否认家族性糖尿病、高血压病。过敏史：否认食物药物过敏史病史既往史：既往曾于我科行“巨结肠切除手术”，否认糖尿病、高77病史辅助检查02-12X线胸片正位胸片未见明显异常

心电图正常心电图

CT平扫胆囊结石02-13MRCP胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石病史辅助检查78病史血常规白细胞4.9×109/L中性粒细胞65.7％血红蛋白150g/L血小板173×109/L(02-22)肝功能谷丙转氨酶740u/L谷草转氨酶278u/L谷氨酰转肽酶870u/L碱性磷酸酶321u/L总胆红素36.3umol/L（02-22）。凝血常规血浆凝血酶原时间13.6sD-二聚体0.36ug/ml(02-22)病史血常规白细胞4.9×109/L中性粒细胞65.7％血79病史患者完善术前准备后于02-23在全麻下行胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流术，术后安返病房，给予心电监护、吸氧24h,患者腹部伤口敷料外观干燥，带回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。病史患者完善术前准备后于02-23在全麻下行胆囊切80病史术后患者神志清楚，一般情况可，无腹痛腹胀，无呕吐发热，生命体征平稳，腹部伤口敷料外观干燥，T管在位通畅，24h引流胆汁约400-600ml，二便正常，心理状况良好.护理：二级护理低脂普食治疗：抗感染保肝病史术后患者神志清楚，一般情况可，无腹痛腹胀，无呕吐发81病史术后复查02-27血常规白细胞6.33×109/L中性粒细胞75.3％血红蛋白137g/L血小板178×109/L肝功能谷丙转氨酶497u/L谷草转氨酶125u/L谷氨酰转肽酶429u/L碱性磷酸酶164u/L病理报告慢性胆囊炎胆总管结石病史术后复查82胆道系统解剖示意图胆道系统解剖示意图83肝外胆道详细分段肝外胆道详细分段84胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌﹑贮存﹑浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞﹑胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97％,其余以胆盐﹑胆固醇﹑磷脂酰胆碱为主。2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环胆道系统的生理功能85疾病相关知识概念：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。临床表现：主要是胆管梗阻和胆管炎，典型的症状是在开始时有典型的胆绞痛，常有恶心呕吐，有胆道感染的病人，随后表现出寒战发热出汗，24h后出现黄疸

疾病相关知识概念：86临床表现：胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏柯氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。临床表现：87临床表现：如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现（雷诺氏），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。临床表现：88临床分类和病理肝外胆管结石多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：１．胆道梗阻２．继发性感染３．肝细胞损害４．胆源性胰腺炎肝内胆管结石除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管狭窄，胆管炎或肝胆管癌的病理变化。临床分类和病理89诊断要点：1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。诊断要点：90诊断要点：4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。7、诊断胆管结石之前需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。诊断要点：91

ERCP下鉴别诊断胆总管结石ERCP下鉴别诊断胆总管结石92治疗：以手术治疗为主常用手术方法（1）胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术治疗：93胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式94T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的主要目的是（1）引流胆汁（2）引流残余结石（3）支撑胆道T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,95（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。（3）Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。（4）经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥96治疗：非手术治疗一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗。治疗：97护理计划

术前护理诊断舒适的改变----与胆道梗阻引起的腹痛有关焦虑----与胆道疾病反复发作和担心预后有关护理计划98舒适的改变目标：病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间，并能得到及时有效处理措施：1.密切观察患者病情变化，分散患者注意力，及时与医生沟通，必要时采用止痛药物2.监测生命体征变化，加强保暖，保持床单元与被服清洁干燥3.拉起床边护栏，保证病人安全4.认真听取患者主诉，做好心理护理舒适的改变99焦虑目标：情绪稳定，2天内自述焦虑减轻。措施：１.病人为第二次入院治疗，有一定的思想顾虑，担心疾病预后，及时观察患者心理变化，向其说明疾病原因和疾病的转归。2.积极做好术前健康教育和术前准备工作，说明手术的重要性，根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，使其积极配合手术。3.护理人员应主动关心病人，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任，列举成功的病例增强患者对治疗的信心。焦虑100评价2010-02-221、舒适的改变：腹痛有所改善，生命体征平稳2、焦虑：病人情绪稳定，自述焦虑减轻评价101护理计划1、生命体征改变的可能—与疾病损伤及手术后创伤有关2、疼痛—与腹部切口及腹部引流管有关3、自理能力下降—与手术后创伤有关4、潜在并发症—出血、感染、胆瘘5、有皮肤完整性受损的可能—与术后卧床和引流液刺激有关护理计划102生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及时有效的处理。措施：1、术后氧气吸入3L/min，心电监护持续监测生命体征24h，注意神志呼吸情况2、按照等级护理及时巡视病房，及时观察并准确记录，如有异常，及时报告医生，协助医生共同处理3、遵医嘱予补液，抗感染，保肝治疗，并观察用药效果。4、与患者家属沟通，鼓励患者主动表达自我感觉，认真倾听患者主诉。生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及103疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受措施:1、协助病人采取舒适体位，取半卧位减轻切口张力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牵拉或移动引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的护理妥善固定保持有效的引流，记录引流液的颜色、性质和量。预防感染，严格无菌操作4、指导病人咳嗽时，用手按压伤口,防止腹压过大引起伤口疼痛或裂开，同时伤口处予腹带妥善包扎。5、必要时遵医嘱予以止痛药，如术中使用镇痛泵疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受104自理能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾措施:1、加强基础护理：口腔护理、会阴护理、管道护理等2、将病人常用的生活用物放在病人易取处3、在病人病情许可的情况下与病人及家属多沟通，鼓励并指导病人实现逐渐自理自理能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾105潜在并发症胆瘘出血感染目标：患者住院期间不发生并发症或能及时控制潜在并发症胆瘘出血感染106潜在并发症胆瘘

注意观察腹腔引流情况，若病人切口出有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，或是发热和严重腹痛应考虑胆瘘，立即与医生联系处理。及时补充水，电解质，以维持平衡。补充热量和维生素。观察大便颜色和胆红素含量了解胆汁是否流入十二指肠。潜在并发症胆瘘107潜在并发症出血

注意腹腔引流管、T管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，注意有无柏油样便或大便隐血，有异常立即通知医生；补充维生素K、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。运用抑酸药物保护消化道。潜在并发症出血108潜在并发症感染1、与病人接触前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在进行各项护理操作时，应严格无菌操作。3、保持伤口清洁，如有渗出及时通知医生换药4、遵医嘱使用抗生素5、保持床单位整洁干燥，协助并教会和督促家属为其翻身拍背，鼓励将痰液咳出。6、病室行紫外线消毒，定时开窗通风，保持病室环境卫生7、协助或指导患者口腔、皮肤、会阴护理。潜在并发症感染109有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤不发生破损措施1、病人卧床期间两小时协助病人翻身一次，向患者及家属解释翻身的重要性和翻身时防止托、拉、拽等，并鼓励患者主动翻身2、指导家属在病人便后、出汗后及时清洗保持皮肤清洁、干燥3、及时更换污染的床单、被套及衣物，保持床单元整洁干燥4、观察血清胆红素浓度，观察患者皮肤颜色变化，将病人指甲剪短，防止不慎抓破皮肤。5、观察引流管周围是否有渗出液，预防渗出液腐蚀皮肤。有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤不发生破损110评价

2010-02-27患者02-2409:00停用监护、氧气，生命体征平稳；疼痛得到很好控制；患者得到有效的照顾；皮肤完整性保持良好；营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；没有并发症的发生,有T管一根已夹闭，术后复查转氨酶仍较高，予以积极保肝治疗。评价

2010-02-27111健康教育饮食

流质—半流质—软饭—普食进食高营养、低脂、易消化的饮食,高热量、高碳水化合物及大量的维生素食物，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。勿食油腻，刺激的食物，少食多餐，同时一定要养成吃早餐的习惯。健康教育饮食流质—半流质—软饭—112健康教育如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。加强休息，避免劳累和精神高度紧张，适度活动，不要养成长期静坐的习惯，控制体重。向患者解释结石易复发及转氨酶较高的原因，减轻患者思想负担。教会患者观察皮肤﹑巩膜﹑大小便颜色的方法，如出现黄疸，发热，腹痛，及时就诊。出院带药遵医嘱正确服用，定期复查肝功能。健康教育如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等113健康教育家庭留置T管护理

1.向病人解释T管的重要性，在T管上做好明确标识，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，局部可用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥3.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间如感腹胀可适当引流，同时观察引流液的性状，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医6.遵医嘱定期复查并及时入院拔除T管。健康教育家庭留置T管护理114谢谢大家！谢谢大家！115

优质护理服务

优质护理服务116上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！胆总管结石病人护理课件117胆总管结石病人护理课件118护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意119优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战120“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1211、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对122什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？123优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科124优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵125FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。126FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院126HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡127HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组127如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？1282、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理1293、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：130责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通131责任护士与小组包干相结合模式：57131做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从132实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式133优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制134优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临