教导学员铭记及辨识何种骨骼肌肉

第六章骨骼肌肉外傷概論陳維恭綱要目的前言到院前處置初步評估及處置次級評估及處置處置個論陷阱及注意事項情境案例參考文獻壹、目的教導學員依循常規的創傷評估流程及急救步驟來評估及處置有骨骼肌肉系統損傷的病患。教導學員骨骼肌肉系統損傷的病患詢問病史、理學檢查及選擇檢驗檢查的原則。教導學員銘記及辨識何種骨骼肌肉的損傷會有潛在生命危險的威脅。教導學員銘記及辨識何種骨骼肌肉的損傷會有造成肢體殘缺的可能。教導學員銘記及辨識何種骨骼肌肉的損傷可能合併其他潛在的損傷。教導學員會診時機及科別，住院的適應症及出院的注意事項，以及轉院的時機及注意事項。教導學員熟練常見脫臼的復位手法及骨折的固定技巧。教導學員X-ray判讀的原則及技巧。貳、前言：送至急診的創傷病患，或多或少都有骨骼肌肉方面的損傷（85%的創傷病患會有骨骼肌肉方面的損傷），病患病情可以是輕微的挫傷，也可以嚴重到導致休克死亡;可以是單一肢體的損傷，也可以合併其他肢體甚至其它器官的損傷;可以簡單包紮後回家休養，也可能須接受緊急手術；骨骼肌肉的損傷可以完全恢復功能，也可能造成永遠的殘缺。雖然單純骨骼肌肉方面的創傷很少會造成立即死亡，但合併損傷或併發症卻有可能危及生命或造成永久的殘肢。因此第一線急診醫療人員學習對骨骼肌肉損傷的創傷病患，做快速而正確的評估及處理(包括急救、急診處置原則、會診時機及手術適應症)，同時保持高度的警覺及不斷的評估是本章的重點。參、到院前處置：一、到院前EMT救護注意事項:事故現場環境及狀況的評估及記錄。病患受傷現場的姿勢及受傷狀況的評估及記錄。受傷現場出血的大致情形。有無開放性傷口的存在。有無肢體變形或脫臼的情形。有無肢體運動或感覺缺損的情形。創傷部位遠端肢體的循環狀況。二、骨骼肌肉系統損傷EMT到院前通報的重點：病患的生命徵象。病患受傷的機轉。病患受傷的部位。病患受傷嚴重的程度。所做的救護處置。肆、初步評估及處置一、初步評估及處置一)呼吸道是否通暢及頸椎是否固定？二)呼吸的狀況是否穩定？三)血液動力學是否穩定及控制出血。四)有無神經學方面的缺失？五)脫去衣物以便能清礎的看到病人全身的任何損傷。二、正確的急救措施一)維持通暢的呼吸道。二)維持正常的呼吸及換氣、提供足夠的氧氣。三)維持正常的血液動力學。四）監測系統的建立。五）影像及實驗診斷檢查。伍、次級評估及處置一、病史詢問及理學檢查的技巧病史詢問1)受傷機轉為何？－E＝MV2/2，車禍、路人、高處墜落等。

2)現場狀況如何？－受傷時間、受傷時的姿勢、現場出血情形、可能的感染源等。

3)受傷前病人的狀況如何？－酒精/藥物、過去病史等。二、理學檢查一）四肢的顏色及血液循環的情形如何?二）傷口的分佈情形如何?三）那些部位有疼痛、腫脹、瘀青或變形的情形？四）關節或肢體可活動的範圍如何?五）感覺神經分佈有無缺損？三、辨識有無潛在危及生命的骨骼肌肉損傷一)有無合併其他頭、胸、腹的創傷？二)有無不穩定型的骨盆骨折？三)有無大血管損傷合併開放性傷口或多處長骨骨折？四)是否為壓碎性傷害(創傷性橫紋肌溶血症)？四、辨識有無危急肢體存活的傷害一)是否為開放性骨折？二)有無血管損傷的可能？三)有無造成間隔腔壓力昇高症候群的可能？四)有無肩、肘、髖或膝脫臼或骨折的存在？陸、處置總論一、骨折須考慮接受手術的適應症包括:1).關節腔的骨折。2).不穩定型骨折。3).合併重要肌肉、韌帶損傷的骨折。4).非手術治療會影響到肢體功能者。例如：Femerolneckfracture、Galeazzifracture－dislocation、Monteggiafracture－dislocation。5).生長板的損傷,有可能影響生長者。例如：Salter－HarristypeIIIandIVfracture6).骨折合併CompartmentSyndrome。二、骨骼肌肉損傷須儘早接受手術的情形有：不穩定型的脊椎骨折，長骨骨折、骨盆骨折（特別是多重損傷的病患）。骨折合併嚴重軟組織損傷者。多重創傷合併骨折且須長期臥床者。骨折合併神經或血管損傷者。三、手術時機Emergency（指24小時內施予手術）：例如骨放性骨折，無法復位的脫臼，有神經症狀的脊椎骨折，合併神經血管損傷的骨折，合併Compartmentsyndrome者。Urgent（指24－72小時內施予手術）：多重創傷合併長骨骨折、髖骨骨折。Elective（指3天以後施予手術）：初步固定效果不佳，或須進一步檢查者。四、須緊急(emergency)處置的幾個常見情形：開放性骨折→會合併骨髓炎。骨盆骨折→會合併大出血。髖骨脫臼→會合併股骨頭壞死。CompartmentSyndrome→會合併腎衰竭。合併血管或神經的損傷。五、早期接受手術的好益處包括:可減短呼吸器使用的時間。可減短加護病房住院的時間。可減少整個病程醫療費用的支出。可降低ARDS、MOF或sepsis的發生機會。可降低由於骨折所引發的併發症或死亡的機率。六、非手術治療的適應症：骨質嚴重疏鬆的骨折。病患整體狀況無法接受手術者。Undisplaced或穩定型impactedfracture。七、考量以閉鎖式或開放式復位的因素包括:骨折有無損傷到關節腔。骨折移位的角度。骨折粉碎的程度。病患的年齡。病患對功能的需求程度。八、骨折固定的原則有開放性傷口要先行處理。固定的長度要涵蓋病炤上下兩個關節。石膏的厚度要夠堅固。關節隴起處避免過度加壓以免造成不適或傷口。隨時注意固定後肢體遠端血液循環的狀況。應在疼痛控制下做簡單復位，特別是有明顯神經血管的損傷時。骨折固定好處：避免軟組織進一步的損傷減輕疼痛減低發生脂肪拴塞及休克的機率方便轉送或施予放射線檢驗九、骨折的併發症包括：一)立即：神經血管損傷休克。間隔腔壓力昇高症候群。脂肪拴子症候群。二)早期併發症：骨髓炎壓碎性傷害靜脈炎及血拴症。 壞疽或破傷風。間隔腔壓力昇高症候群(compartmentsyndrome)一）較常發生的狀況脛骨或前臂骨折。過緊的包紮、石膏固定或使用PASG。張力太大的傷口縫合。壓碎性損傷引起的肌肉腫漲。肢體局部受長時間的壓迫血液再灌注後的間隔腔滲透性改變。二）臨床症狀（5ps）pain(greaterthenexpected)paresthesia(intheinvolvedperipheialnerve)paralysis(motordeficitsduetoischemia)pallor(mayormaynotpresent)pulselessness(losspulseoccurlateorsometimesnotatall)壓碎性傷害(一)causedbycontinuousprolongedpressureonthebodyorlimb→releaseofnoxiousproductsforminjuriedmuscle→ARFS/S:neurologicaldeficiency(flaccid,paralysisoftheinjurylimb)、Darkurine(myoglobulin)Rhabdomyolysis→hypovolemia,metabolicacidosis,hyperkalemia,4)Hypocalcemia,DIC壓碎性傷害(二)bloodchemistryanomaliesincrushsyndromehematocrit↑myoglobulin↑↑potassium(initially)↑calcium↑phosporus↑CPK↑↑↑急診處置處理休克。infusion500ml/hrLRand22.4meqbicarbonate。尿量小於300c.c/hr.給予mannitol1g/kgperdose。如果bloodPH＞7.45，給予250mgacetazolamin。e監測生命徵象，每小時檢查尿量及PH值（keepurinePH＞6.5）。三)固定後臥床可能引發的併發症：肺炎深部靜脈炎肺部栓塞尿道炎傷口感染肌肉萎縮壓力性潰瘍十、骨折的合併症：常見合併上肢周邊神經損傷的脫臼或骨折：肩脫臼或近端肱骨骨折→腋下神經。腕關節脫臼→正中神經。遠端肱骨骨折→橈神經。肱骨上髁骨折→正中或前骨間神經。肘關節脫臼或骨折→尺神經。二)常見合併下肢周邊神經損傷的脫臼或骨折：恥骨骨折→股神經。髖關節脫臼（後位）→坐骨神經。膝關節脫臼→後脛神經。脛骨頸關節、膝關節脫臼→腓前神經。十一、其他潛在損傷或合併症鎖骨、肩胛骨、肩部骨折或脫位須考慮主動脈破裂的可能。胸椎骨折須考慮胸主動脈破裂的可能。背椎骨折須考慮腹內損傷的可能。肘關節脫臼或骨折須考慮肱動脈、橈尺或正中動脈損傷的可能。骨盆骨折須考慮骨盆血管損傷，其他頭胸腹的損傷的可能。股骨骨折須考慮股骨、頸骨折或脫臼的可能。膝關節脫臼須考慮膝膕動脈或神經損傷的可能。跟骨骨折須考慮脛骨、髖關節及背椎受傷的可能。十二、骨折和出血量的關係：骨折部位出血量橈尺骨150－250㏄肱骨250㏄脛骨及腓骨500㏄股骨1000骨盆1500－3000㏄十三、骨折的分類：closed/open,comminuted/noncomminutedavulsion/impaction(compression/depressed)incomplete(greenstick),chip,pathologicstress(fatigue),occult,stable/unstable不同型態的骨骼損傷:a.fractureorientation:oblique/spiral/transverse(圖-1)b.traumaticarticularlesions:subluxation/dislocation/diastasis(圖-2)c.epiphysealfracture:Salter-Harrisclassification(圖-3)圖1-A：transverse;B：oblique;C：spiral;D：comminuted圖2-A:normal;B:subluxation;C:dislocation圖3-Salter-Harrisclassification十四、骨折型態和受力大小的關係：低受力→Transverse、spiral中等度受力→Oblique、transverseorbutterfly高等度受力→Comminuted十五、骨折的X－ray判讀一)骨折的描述須包括：開放式或閉鎖式。骨折的部位。骨折的性質。骨折移位的程度(圖-4)或變形的角度(圖-5)。有無合併脫臼或脫位。圖4-骨折移位的程度圖5-變形的角度圖4-骨折移位的程度(A)Nodisplacement(B)50%displacement.(C)Completedisplacement.(D)Nondisplaced,noseparation.(E)4mmseparation.二)X-ray的判讀原則須提供兩張不同角度的透視及含蓋病灶上下兩個關節的片子，才能避免遺漏。小孩創傷疑似骨折時，正常及不正常的兩側應對照比較。病灶周圍軟組織有無腫脹或變型？骨皮質是否平整對稱？有無突起？骨髓質紋路分布是否正常？病灶兩端關節面是否平整？關節腔內影像是否均勻？各論:各種常見骨骼肌肉內外傷之處置原則及方法軟組織損傷1)扭傷（sprain）指韌帶受傷（ligmament）2)拉傷（strain）指肌肉或肌腱受傷（tendon）急診處置：包紮、固定(軟性繃帶或硬性石膏)、冷敷二.開放性骨折急診處理:控制出血。疼痛控制。固定。大量生理食鹽水沖洗。使用抗生素。三、鎖骨骨折說明骨折部位在中三分之一佔80%。骨折部位在外三分之一佔10%。骨折部位在內三分之一佔10%。手術適應症:a.開放性骨折。b.合併神經血管的損傷。c.骨折尖端可能會穿透表皮時。急診處置：中三分之一八字肩帶(figure-8)或手臂吊帶(armsling)固定。外三分之一手臂懸吊固定或手術(會診骨科)。內三分之一手術較佳(會診骨科)。三、肩峰關節（acromioclavicularjoint,A-Cjoint）;喙鎖關節coracoclavicularjoint,C-Cjoint)說明一）正常X-ray(見圖-6)A-C0.8cmC-C1.3cm二）可能合併的損傷腋下血管胸部創傷鎖骨骨折圖6-正常肩峰關節X-ray臂神經叢損傷圖6-正常肩峰關節X-ray三）分類(見圖-7):GrI:裂開或移位不完全。GrII:A-Cjoint明顯移位，但C-Cjoint無明顯移位。GrIII:A-Cjoint及C-Cjoint完全裂開。圖-7GrIGrIIGrIII急診處置：GrI手臂吊帶固定。GrII手臂吊帶固定。GrIII手術。四、肩關節脫臼說明90%為前脫位，10%為後脫位。常用的徒手復位法(見圖-8)-Hippocratic復位法。-Milch復位法。-Stimon's復位法。圖8Hippocratic復位法Milch復位法Stimon's復位法3)手術適應症:徒手復位法失敗。慢性脫臼。急診處置:疼痛控制。徒手復位徒手復位法失敗，會診骨科。五、肩胛骨骨折：說明50%發生在body，25%發生在關節盂(glenoid)，10%發生在肩峰(acromial)。懷疑有肩胛骨骨折，需照肩胛骨的trueAPview，若確定有骨折情形，有時要考慮做CT。手術適應症:a.肩峰骨折。b.關節盂骨折。c.移位2公分以上的bodyfracture。d.關節盂頸部。急診處置:疼痛控制。2)會診骨科。六、肱骨骨折說明近端肱骨骨折分類是以裂開的骨塊移位>1公分以上的塊數分類為2-part，3-part及4-part85%的近端肱骨骨折可採非手術治療，80%可在急診處理。手術適應症包括:3-part及4-part骨折。骨折合併脫位。二)肱骨幹骨折大部分可採非手術治療。手術適應症包括:開放性骨折合併神經血管損傷病理性骨折兩側肱骨幹骨折多重創傷合併肱骨幹骨折移位太大無法徒手復位segmentalfracture急診處置：sugar-tongsplint(見圖-9):先固定7-14天後再使用casthangingcast(見圖-10):缺點是容易造成angulated若組織腫脹厲害時使用整圈的spint或cast要小心圖9-sugar-tongsplint圖-10hangingcast肱上髁骨骨折：說明1)最常見於3至10歲的小孩，是小孩肘關節骨折最常見的型態。急診處置：a.無移位→閉鎖式復位+內固定b.開放性骨折、閉鎖式復位後出現血管受損或不穩定骨折時→開放式復位.七、肘關節脫臼：說明好發於5-25歲的病人，以後位脫臼最常見。簡單的脫臼可輕易的以徒手復位，複雜的脫臼則考慮以手術復位。急診處置：疼痛控制後行徒手復位(圖-11)復位後以固定板固定、冰敷。複雜的脫臼會診骨科。圖-11徒手復位圖八、前臂創傷一)近端橈、尺骨骨折：說明：1)Monteggia骨折（見圖-12）：近端橈骨脫位+近端尺骨骨折2)Galeeazzi骨折（見圖-13）：遠端尺骨脫位+近端橈骨骨折成人以閉鎖式復位+內固定為主，小孩以閉鎖式復位為主。若骨折角度大於10°或移位大於50%則考慮以開放式復位+內固定。圖-12Monteggia骨折圖-13Galeeazzi骨折二)橈、尺骨骨幹骨折：說明單獨橈或尺骨骨幹骨折且斷端移位小於50%時，可考慮採石膏固定（約8-10週）。其餘情形仍以手術為主。三)遠端橈、尺骨骨折：說明：Colles'骨折、Smith骨折及Barton骨折(見圖-14)。圖-14Colles'骨折Smith骨折volar&dorsalBarton骨折急診處置:1)疼痛控制。2)會診骨科。九、指骨骨折說明一)近端及中段指骨骨折:急診處置:a.關節腔損傷、移位骨折以閉鎖式復位+內固定為主。b.若為非移位骨折可使用凹槽形固定板固定(見圖-15)。二)遠端指骨骨折:說明：以粉碎性骨折最常見。急診處置:a.以固定板固定為主。b.合併有指床損傷需進行修補。圖-15凹槽形固定板固定十、掌骨說明：以頸部的骨折最常見第五或第四掌骨骨折又稱boxer’s骨折Bennett’s(見圖-16)骨折:是指大拇指掌骨骨折第二、第三骨折彎曲角度>15度或第四、第五骨折彎曲角度>30度需接受手術固定。急診處置:若移位不嚴重可用凹槽形固定板固定。圖-16Bennett’s骨折若移位嚴重會診骨科。十一、骨盆骨折說明：1)分類方法很多，臨床區別穩定或不穩定最為主要。2)不穩定型骨盆骨折會造成休克死亡，而開放型的骨盆骨折死亡率更高。3)骨盆骨折病患有很高的比率合併其他器官的損傷，其中以頭部或腹部的損傷需立即排除。急診處置:1)急救時隨時注意生命徵象，出現休克徵候群時應立即處理。2)若診斷出合併有頭部或腹部的出血應立即會診相關醫師。3)緊急接受外固定是否可減少出血量仍有爭論，但對動脈破裂則需接受動脈血管攝影+動脈拴塞才能止血。4)穩定型骨盆骨折仍需建議住院觀察。一般處置的流程圖參考圖-17PelvicringinjurywithunstablehemodynamicsPrimarysurveyandresuscitationnoresponse(NR)EPH(－)angiography+selectiveembolizationAbdominalsonogramorDPL,PortableCxREPH(＋)laparotomyorthoracotomywellresponse(WR)EPH(+)definitecareortrynonoperativetreatmentsecondarysurveyafterstudyEPH(-)definitivecaredelayresponse(DR)EPH(＋)nonoperativetreatmentifhemo-dynamicsisstable,other-wiserepeatabdominalsonogram,operationismandatoryCxREPH(－)abdominalCT,ruleoutthepossibilityofretroperitonealinjurypoorresponse(PR)EPH(＋)laparotomyorthoracotomyrepeatabdominalsonogram,CxREPH(－)earlyESF,treattheassociatedinjuriesEPH:Extrapelvichemorrhage圖-17骨盆骨折處置的流程十二、髖關節脫臼說明：需立即接受復位避免神經（坐骨神經）及血管的進一步損傷。前位脫臼約佔90%，後位脫臼約佔10%。急診處置:會診骨科。可在麻醉下進行復位（Allis復位法見圖-17)。圖-17Allis復位法十三、股骨頸骨折說明：Garden分類法(見圖-18)。急診處置:疼痛控制。會診骨科。十四、股骨結節間(下)骨折：急診處置:圖-18Garden分類法1)疼痛控制。2)會診骨科。十五、股骨幹骨折：說明：1)通常代表受創的力量很大。2)大部分是閉鎖式骨折。3)骨折的出血量可造成休克特別常發生在小朋友。4)X-ray一定要包含髖關節及膝關節避免遺漏可能合併的骨折。急診處置:處理的方法以病患的年齡及身體狀況為主要的考量骨骼未成長完全前以非手術治療為主包括皮膚或骨骼牽引術或用石膏(hipspicacast)固定骨骼成長完全後以手術治療為主(通常使用骨髓內釘)十六、膝關節脫臼：說明：1)須要立即復位以避免神經血管的進一步損傷。2)復位後須觀察遠端循環的情況，若有任何變化就須考慮安排血管攝影(若不注意因而造成小腿缺血超過4小時以上，病人就有可能須要截肢)。急診處置:疼痛控制後，可輕易的借由小腿的牽引而完成復位。復位後以石膏固定。發生在活動量大的年輕人身上時可考慮手術固定。會診骨科。十七、臏骨骨折:說明：移位不嚴重的骨折，可以用石膏固定(約固定6-8週)。手術的適應症包括:骨塊斷裂大於2-3mm以上。粉碎性骨折。急診處置:1)疼痛控制。2)會診骨科。3)固定板固定、冰敷。十八、脛骨骨折說明：一)脛骨平坦部骨折（tibialplateaufracture）除了腫脹、壓痛外，無法承受重力是一個很重要的臨床表徵。移位不嚴重的骨折，可以用石膏固定。急診處置:1)疼痛控制。2)會診骨科。3)固定板固定、冰敷。十九、腓骨骨折說明：單獨的腓骨骨折比較少見，通常都合併有脛骨骨折或髁關節骨折。腓骨頭骨折要留意是否合併有神經受損(腓前神經)急診處置:1)單獨的腓骨骨折，只須避免過度活動、使用拐杖或石膏固定即可。二十、髁關節骨折說明：內踝或外踝骨折若移位不嚴重，可以用石膏固定。若移位明顯，最好以手術治療。內及外踝同時骨折時或關節腔有受損，最好以手術治療。急診處置:1)疼痛控制。2)會診骨科。3)固定板固定、冰敷。二十一、跟骨(calcaneus)骨折說明：所有由高處墜落的病患都要考慮有無跟骨骨折。10%的病人會合併有脊椎的骨折。5%的病人雙側骨折。移位不嚴重及關節腔外的骨折可採非手術療法。急診處置:1)疼痛控制。2)會診骨科。固定板固定、冰敷。二十二、腳掌骨（metatarsal）骨折急診處置:移位不嚴重的骨折可採非手術療法（彈性繃帶或固定板固定、冰敷）。移位角度明顯者會診骨科考慮以Kwire固定柒、陷阱及注意事項1).第一線醫療人員在處理骨骼肌肉方面創傷的病患時，一定要按標準評估及處置流程找出危及生命的損傷，不論這個損傷是來自其他器官或是骨骼肌肉本身的創傷。2).須接受骨骼肌肉緊急手術的病人，手術前要找出其他器官可能的損傷。.急診一般X-ray檢查，無法有效作為軟組織（包括ligament、cartilage等的損傷）的診斷工具。4).血管CompartmentSyndrome會造成殘肢，須不斷的評估。5).不是所有的病兆都能在第一時間被檢查出來，特別意識不清或無法行動的病人。6).X-ray的發現和理學檢查要能相互配合，才能避免錯誤的判讀或診斷。捌、劇情案例：案例一案例說明:27歲男性不慎由高處跌落，送入急診時頭部撕裂傷出血中，意識燥動不安。生命徵象BP:85/60mmHg,HR:125RR:25/min.教學重點：診斷：右跟骨骨折、脛骨骨折、不穩定型骨盆骨折、第一腰椎爆裂性骨折1)有無完整的初步評估(ABCDE)。2)急救措施及固定的方法是否正確(ABC)。3)病史詢問及理學檢查是否正確。4)影像檢查之選擇是否適當。案例二案例說明：下午十點二十三分，一位45歲男性，因車禍由119送入急診，到院時主訴右下肢疼痛、移動無法。生命徵象BP:90/60mmHg,HR:120,RR:22/min.教學重點：診斷:右脛骨開放性、粉碎性骨折合併疑似右前脛股動脈損傷1)有無完整的初步評估(ABCDE)。2)病史詢問及理學檢查是否適當。3)影像檢查之選擇是否正確(是否有考慮血管攝影)。4)傷口處理及固定的方法是否適當。5)有無會診及準備緊急手術的慨念。案例三案例說明:上午九點三分，一位37歲男性，在工地被重物壓傷送入急診，入急診時呻吟不已，臉色蒼白。生命徵象BP:105/60mmHg,HR:110RR:25/min.教學重點：診斷:兩側股骨閉鎖性骨折合併右下肢間隔腔壓力昇高症候群。1)理學檢查是否正確(是否同時注意胸、腹部及骨盆的情形)。2)有無注意肢體循環是否受損。3)是否有注意間隔腔壓力昇高症候群及其併發症。4)有無會診及準備緊急手術的慨念。案例四案例說明:凌晨二點十分，一位21歲女性跳樓自殺，由119送入急診入急診時意識昏迷，臉色蒼白，全身血跡斑斑。生命徵象BP:75/45mmHg