窄QRS波心动过速的急诊处理(终)课件

窄QRS波心动过速的急诊处理窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS波<120ms的心动过速。绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速窄QRS波心动过速的常见类型窦性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速交界区心动过速心房扑动心房颤动流行病学SVT患者在总人群所占比例为2.25‰；约2%的急诊病人主诉有心动过速；其中窄QRS心动过速占90%以上（Af45%，PSVT35%，AFL8%）女性和年龄超过65岁的患者发生PSVT的风险相对较高。病情的评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死要考虑的问题是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？心脏起搏与传导功能状态？处理心律失常不能只着眼于心律失常本身窄QRS波心动过速急诊处理原则心动过速血流动力学追求抢救治疗的效率。可根据心电图的特点、结合病史及体检，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗基础疾病的治疗和相关病因的纠正。纠正诱因，如低血钾、甲亢等不稳定稳定衡量效益与风险比治疗的有效性危及生命非危及生命治疗的安全性对心律失常本身的处理终止心律失常改善症状终止心动过速：腺苷的应用国内无腺苷，多用ATP代替。给药剂量：首次10mg，快速弹丸式推注并盐水冲洗，观察1～2分钟无效时，可重复给药。推注ATP不仅可终止室上速，推注后还可使心房扑动或房速清楚显露而得到明确诊断。有房室阻滞，病窦综合征，活动性气道病，预激综合征的患者要慎用，且不宜与异搏定或地高辛合用。终止心动过速：心律失常药物常用的药物：治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂：腺苷、心律平、β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、心得安）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）、Ⅲ类钾通道阻滞剂（胺碘酮、伊布利特）、西地兰等。口服药物有：β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、纳得洛尔、心得安），非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定），Ⅰ类钠通道阻滞剂（氟卡胺、心律平），Ⅲ类药物（胺碘酮、多菲利特、索他洛尔）、地高辛和If通道阻滞剂伊伐布雷定等。终止心动过速：急诊射频消融临床上适用于：1、反复发作的PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止，或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者。2、孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止，或虽能终止但不能维持窦性心律者。3、反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者。急诊处理流程心律平2015年《AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南》ATP食道调搏窦性心动过速生理性窦速往往存在感染、发热、贫血、脱水、甲状腺功能亢进、心力衰竭等外在因素，或者由于应用β受体激动剂、毒品等继发心动过速。对于这种情况，心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解。不适当窦性心动过速（IST）在药物治疗方面，伊伐布雷定可用于有症状的IST患者，其次也可以考虑β受体阻滞剂或者两种药物联用。房室结折返性心动过速首选刺激迷走神经、ATP。如果仍未终止，药物方面可尝试应用β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、心律平等二线药物转复，胺碘酮作为三线用药。亦或者直接选用食道调搏终止心动过速。在顺向型AVRT的急诊处理中，刺激迷走神经、ATP以及直流电复律均可选用；药物可选心律平，但是此时地高辛、β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等的应用需格外谨慎。此外，根据近期小规模临床研究结果，伊布利特和普鲁卡因胺可用于预激伴房颤的急诊处理。这是由于这些药物可能通过抑制旁道前传减慢心室率，同时还有转复心律的作用。房室折返性心动过速交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿，在成人当中少见。在治疗方面，β受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米都可应用于交界性心动过速的治疗，胺碘酮仅可用于儿科患者，而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持。当药物治疗无效时，也可考虑针对交界性心动过速行导管消融。交界性心动过速心房扑动的急诊处理流程血流动力学稳定治疗策略治疗策略是否节律控制室律控制节律控制室律控制多菲利特、伊布利特、心房快速起搏（I类推荐）倍他乐克、地尔硫卓、维拉帕米（I类推荐）胺碘酮（IIa类推荐）同步电复律（I类推荐）胺碘酮（IIa类推荐）心房扑动2015年《AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南》无休止性心动过速无休止性心动过速射频消融胺碘酮医源性？PJRT特殊情况：合并慢性心力衰竭慢性心衰合并室上性心动过速，转复药物可选胺碘酮、西地兰。

食道调搏电复律伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食道调搏。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食道调搏效果较好。特殊情况：伴窦房结功能障碍ACS时发生的最具临床意义的是窦性心动过速、心房颤动及扑动。窦性心动过速

：纠正基础病因，合并心力衰竭时应当服用ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂等药物。心房颤动和心房扑动

：胺碘酮。特殊情况：伴急性冠脉综合征特殊情况：妊

娠妊娠者即使没有基础心脏病，妊娠本身也能增加各种心律失常的发生，增加各种心律失常发生时的危险。给予治疗时还要考虑可能带来的各种危害，包括致胎儿畸形，对母体与胎儿的各种不良影响等。药物或导管消融治疗至少在妊娠三个月后考虑，前三个月可考虑刺激迷走神经、食道调搏。药物治疗中，以腺苷、β受体阻滞剂及地高辛为一线选择药物。此外，氟卡胺和心律平对母体与胎儿发生各种心动过速的治疗均有效，但应当用于无基础心脏病、无结构性或缺血性心脏病患者。跟成年人相比，未成年SVT患者在发病机制、心力衰竭及SCD风险、手术相关风险、自然病史及心理影响等方面均存在很大的不同，用药缺乏大规模的临床实践。急性发作期延长AV间期的药物，如地高辛、普萘洛尔、腺苷等可选用，胺碘酮、索他洛尔、心律平、氟卡胺可用于难治性室上速发作，但氟卡胺不作为一线用药。特殊情况：未成年人就发病率而言，老年患者房性心动过速的发生率相对较高；而且由于越来越多老年房颤患者接受射频消融治疗，随之而来的不典型心房扑动和大折返房速的发生率也在逐渐增加针对高龄SVT患者，在治疗方式选择时必须充分考虑有创操作带来的风险和获益，以及其长期用药的依从性等方面因素。特殊情况：高龄患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓。食道调搏亦相对安全。特殊情况：伴有慢性阻塞性肺部疾病小结1、血流动力学不稳定电复律。2、病因治疗仍适合部分患者。3、刺激迷走神经、ATP、异博定、心律平是常用办法。4、心衰时可胺碘酮、西地兰转复