缺血性卒中的防治新进展优秀案例课件

缺血性卒中的防治新进展缺血性卒中的防治新进展1（优选）缺血性卒中的防治新进展（优选）缺血性卒中的防治新进展2

一概念二流行病学现状三病因及分型四危险因素五防治策略

一概念3概念脑卒中由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍.缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％概念脑卒中4缺血性卒中的防治新进展优秀案例课件5流行病学现状世界卫生组织2003年公布了全球最大的心血管病10年协作研究（莫尼卡方案），有21个国家38个中心参与、调查监测人群达2000多万名的全球研究。结果中国脑卒中发病率为250／10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300／10万），居世界第二位。流行病学现状世界卫生组织2003年公布了全6流行病学现状2004年6月，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题。2012年主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。2013年主题“预防脑卒中，从今天开始”口号是“了解中风，积极干预”。流行病学现状2004年6月，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒7流行病学现状我国流行病学调查城市人口中脑卒中的年发病率为219/10万人；年死亡率116/10万人；全国每年新发脑卒中患者为200万（每12秒钟既有1人患脑卒中）；存活的脑卒中患者为600700万（75%存在劳动力丧失，重度致残者占40%）流行病学现状我国流行病学调查城市人口中脑卒中的年发病率为8肥胖者患卒中的相对危险度为2.③说话不清或理解语言困难；(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。小动脉闭塞型△血脂异常△高血压(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、相关检查资料确定病因。(一)吸氧与呼吸支持电复律(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助(Ⅲc级)。7<5.2.(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)知晓率50%、治疗率40%、控制率10%72<3.2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。③建立静脉通道；中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。流行病学现状55岁以后每十年卒中风险增加1倍全世界整体水平男性女性=1.1～1.51今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致60岁以上人群肢体残疾的第一位原因”。

肥胖者患卒中的相对危险度为2.流行病学现状55岁以后每十年卒9流行病学现状地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性高于女性流行病学现状地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性10病因及分型急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型。将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型等病因及分型急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指11病因及分型一、动脉粥样硬化型病因动脉粥样硬化特点有关血管检查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄≥50%CT或MRI提示病灶直径＞1.5cm

病因及分型一、动脉粥样硬化型12病因及分型二、心源性栓塞型(CE)1、附壁血栓心房纤颤、心肌梗死2、心脏瓣膜上的赘生物风心病、亚急性细菌性心内膜炎3、心脏粘液瘤30%可发生脑栓塞4、心脏手术如人工瓣膜置换术病因及分型二、心源性栓塞型(CE)13病因及分型三、小动脉闭塞型(SAA)分为三种1.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状CT或MRI提示病灶直径＜1.5cm2.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状影像学无异常3.临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状CT或MRI提示病灶直径＜1.5cm病因及分型三、小动脉闭塞型(SAA)14病因及分型四、其他明确病因型(SOE)

高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、moyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。五、不明原因型(SUE)病因及分型四、其他明确病因型(SOE)15主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；首次发病者有2/3是60岁以上老年人目前对一般处理的高等级研究证据较少女性为2137%55岁以后每十年卒中风险增加1倍病因动脉粥样硬化A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；四、颈动脉狭窄﹥70%地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性高于女性②一侧面部麻木或口角歪斜；静脉溶栓治疗

rtPA尿激酶中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。ASA/AHA2010病因动脉粥样硬化突发以下症状时应考虑急性脑卒中的可能（七）抗脑水肿、降低颅内压卒中的危险因素不可控危险因素

1.年龄＞50岁；2.性别；

3.直系亲属中有过卒中病史；4.种族。

可控危险因素

1.高血压；2.吸烟；3.糖尿病；4.心房颤动或有其他心脏病；5.血脂异常；6.颈动脉狭窄；7.缺乏体力活动；8.大量饮酒；9.肥胖；10.代谢综合征；11.膳食中营养摄入不合理；12.高同型半胱氨酸血症；13.睡眠呼吸紊乱。

主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依16不可干预的危险因素年龄首次发病者有2/3是60岁以上老年人年龄﹥55岁，卒中风险↑1倍/10年种族、遗传东欧及前苏联地区发病率高性别男女=1.11.51不可干预的危险因素年龄17可干预的危险因素一、吸烟增加卒中危险2倍二、饮酒过度饮酒可使血压平均升高3.5/2.1mmHg控制饮酒可使卒中风险降低50％(﹥3个标准杯/日，1个标准杯约含酒精12克，相当于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克)2010年高血压指南（第三版）可干预的危险因素一、吸烟增加卒中危险2倍2010年高血18可干预的危险因素三、体重(BMI=体重Kg/身高m2)WHO:BMI2529.9≥30为肥胖

正常BMI:18.523.9≥25为肥胖腰围男性﹤90cm，女性﹤85cm肥胖者患卒中的相对危险度为2.22010年高血压指南（第三版）可干预的危险因素三、体重(BMI=体重Kg/身高m2)20119可干预的危险因素四、颈动脉狭窄﹥70%

卒中发病率为34%可干预的危险因素四、颈动脉狭窄﹥70%20可干预的危险因素五、同型半光氨酸血症（homocysteine,HCY）正常515umol/l,异常≥16umol/l美国提出男性卒中风险为2635%，女性为2137%可干预的危险因素五、同型半光氨酸血症（homocy21可干预的危险因素六、高血压我国高血压患病率↑，全国高血压患者约2亿，每10人就有2人患高血压，知晓率50%、治疗率40%、控制率10%2010年高血压指南（第三版）可干预的危险因素六、高血压2010年高血压指南（第三版）22高血压增加卒中的发生率0.25700.51.02.04.08090100110平均的动脉压的增加(mmHg)卒中的相对风险收缩压每增加10mmHg，脑卒中发生相对风险增高49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%中国缺血性脑卒中和暂短性脑缺血发作二级防治指南2010高血压增加卒中的发生率0.25700.51.02.04.0823可干预的危险因素七、糖尿病20072008年我国疾病调查中60岁以上老年人糖尿病患病率为20%，年龄每增高10岁，患病率增加68%中国2型糖尿病防治指南（2010版）可干预的危险因素七、糖尿病中国2型糖尿病防治指南（2010版24

糖尿病增加卒中的发生率卒中的相对风险0.51.00.252.04.0510152025糖尿病病程(年)糖尿病增加卒中的发生率卒中的相对风险0.51.00.225可干预的危险因素八、血脂异常亚太合作组织研究总胆固醇每升高1mmol/l，卒中发生率增加25%哥本哈根城市心脏病研究高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中发生率降低47%可干预的危险因素八、血脂异常26可干预的危险因素卒中事件病例数92 213 192 75九、房颤

Framingham心脏病研究(N=5,070)p<0.011.5%2.8%9.9%23.5%可干预的危险因素卒中事件病例数92 27防治策略（一）控制危险因素强调全面、达标（二）积极治疗强调及时、合理（三）康复治疗早期、减少致残防治策略（一）控制危险因素282010年高血压指南（第三版）应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。ASA/AHA20102.④评估有无低血糖。(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)F．血小板计数低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。哥本哈根城市心脏病研究④评估有无低血糖。临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状1．高血糖约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过11．1mmoL／L时给予胰岛素治疗。1)发病3h内(IA)和3—4．5h(IB)，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。(1)准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。2010年高血压指南（第三版）大动脉粥样硬化型虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。一、吸烟增加卒中危险2倍2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。中国2型糖尿病防治指南（2010版）3、心脏粘液瘤30%可发生脑栓塞危险因素的控制一、戒烟二、限酒推荐成人男性﹤25g,女性﹤15g(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)

2010年高血压指南（第三版）2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制一、戒烟201029危险因素的控制三、控制体重BMI理想18.5—23.9腰围女性﹤85cm男性﹤90cm每周减重0.51.0kg2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制三、控制体重2010年高血压指南（第三版）30危险因素的控制四、血脂控制分类TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDLC(mmol/l)无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病<1.7<5.72<3.64

有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病<1.7<5.2<3.12

有冠心病危险因子，有动脉粥样硬化疾病<1.7<4.68<2.6中国成人血脂异常防治指南危险因素的控制四、血脂控制中国成人血脂异常防治指南31危险因素的控制五、血压控制降压原则1.小剂量2.尽量应用长效制剂3.联合应用4.个体化2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制五、血压控制2010年高血压指南（第三版）32危险因素的控制降压目标血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上的高龄老年人目标值为<150/90mmHg2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制2010年高血压指南（第三版）33危险因素的控制六、血糖控制

1.饮食限制

2.控制体重

3.运动

4.药物治疗

5.血糖监测危险因素的控制六、血糖控制34危险因素的控制血糖控制目标HbA1c≦7.0%

1.老年人对低血糖的耐受性差，低血糖可诱发心脑血管事件，甚至是死亡，强调治疗个体化，不主张强化治疗2.抗血小板及调脂治疗获益优于严格的血糖控制

中国2型糖尿病防治指南危险因素的控制血糖控制目标HbA1c≦7.0%中国2型糖尿病35危险因素的控制七.房颤电复律药物复律房颤的抗血小板及抗凝治疗1.阿司匹林2.阿司匹林+氯吡格雷3.华法林4.达比加群酯危险因素的控制七.房颤36危险因素的控制八.同型半胱氨酸血症叶酸5mg/每日，维生素B610mg/每日，甲钴胺500ug/每日。危险因素的控制八.同型半胱氨酸血症37危险因素的控制九、颈动脉狭窄及斑块

1.支架

2.颈动脉剥脱术

3.他丁类降脂药物危险因素的控制九、颈动脉狭窄及斑块38关于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《脑卒中一级预防指南》

2011ADA2011ADA《糖尿病诊疗标准指南》2010ADA/AHA/ACCF2010ADA/AHA/ACCF《糖尿病心血管事件一级预防联合声明》20112011《中国心血管病预防指南》关于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《39血压持续升高，收缩压>220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。7<5.③说话不清或理解语言困难；临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状2010ADA/AHA/ACCFCT或MRI提示病灶直径＜1.目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证(二)心脏监测与心脏病变处理目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证男性卒中风险为2635%，1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(ⅡB)；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%血糖控制目标HbA1c≦7.（三）康复治疗B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。F．血小板计数低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。降低血黏度，加速血栓溶解。关于阿司匹林

年龄﹥40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75162mg/天作为一级预防措施△年龄＞40岁 △吸烟△血脂异常△高血压△心血管疾病家族史△微量蛋白尿中国2型糖尿病防治指南血压持续升高，收缩压>220mmHg或舒张压≥120mm40

卒中急性期的治疗策略=卒中急性期的治疗策略=41卒中急性期的治疗策略一、院前脑卒中的识别突发以下症状时应考虑急性脑卒中的可能①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐中国2急性缺血性脑卒中诊治指南2010卒中急性期的治疗策略中国2急性缺血性脑卒中诊治指南201042卒中急性期的治疗策略二、现场处理及运送应尽快进行简要评估和必要的急救处理①处理气道、吸氧；②血压、心脏观察；③建立静脉通道；④评估有无低血糖。应避免①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。卒中急性期的治疗策略二、现场处理及运送43防治策略三、急诊室诊断及处理病史采集①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。排除脑外伤、中毒、癫痫、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。体格检查及尽快进行脑影像学(cT或MRI)检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。确定是否适合溶栓治疗?发病时间是否在36h内，有无溶栓适应证防治策略三、急诊室诊断及处理44卒中急性期的治疗策略四、诊断流程包括如下5个步骤(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?（脑CT或MRI排除出血）(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、相关检查资料确定病因。卒中急性期的治疗策略四、诊断流程45卒中急性期的治疗策略五、治疗（一）一般治疗（二）特异性治疗（三）康复治疗卒中急性期的治疗策略五、治疗46卒中急性期的治疗策略一般治疗目前对一般处理的高等级研究证据较少

(一)吸氧与呼吸支持

(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92％或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010卒中急性期的治疗策略一般治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2047(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(二)心脏监测与心脏病变处理中国急性缺血性脑卒中诊治指南2048(四)血压控制1.高血压目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。推荐意见(1)准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压>220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(四)血压控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010492．低血压脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102．低血压中国急性缺血性脑卒中诊治指南201050(五)血糖控制1．高血糖约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过11．1mmoL／L时给予胰岛素治疗。2．低血糖脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于2．8mmol／L时给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(五)血糖控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南201051(六)营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。推荐意见(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(六)营养支持中国急性缺血性脑卒中诊治指南201052（七）抗脑水肿、降低颅内压(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(IA级)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(IC)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(ⅡB级)。(3)对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(IA)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助(Ⅲc级)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（七）抗脑水肿、降低颅内压中国急性缺血性脑卒中诊治指南20153卒中急性期的治疗策略特异性治疗

特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物治疗。卒中急性期的治疗策略特异性治疗54卒中急性期的治疗策略

静脉溶栓治疗

rtPA尿激酶

动脉溶栓治疗药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证

12卒中急性期的治疗策略静脉溶栓治疗

55卒中急性期的治疗策略适应证

A．年龄18—80岁；

B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)；

C．脑损害的体征持续超过1h，且比较严重；

D．脑CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；

E．患者或家属签署知情同意书。

卒中急性期的治疗策略适应证56溶栓治疗A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E．已口服抗凝药，且INR>1．5；48h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。F．血小板计数低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。G．血压收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。H．妊娠。I．不合作。禁忌证溶栓治疗A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月571)发病3h内(IA)和3—4．5h(IB)，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注lh；2)发病6h内如不能用rtPA可考虑静脉给予尿激酶。方法尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉滴注30min(ⅡB)；3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(IC)；4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)；5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(IIIC）；6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(IB)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南20101)发病3h内(IA)和3—4．5h(IB)，尽快静脉58抗血小板聚集治疗阿斯匹林两个大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。其他抗血小板凝集药物奥扎格雷抑制TXA2的产生，促进PGI2的合成；舒张平滑肌，改善脑动脉痉挛，增加局部脑血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。12抗血小板聚集治疗阿斯匹林12591)对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300ms／d(IA)。急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)。2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(IIIC)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010抗血小板治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010抗血小板治疗60抗凝治疗普通肝素虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。低分子肝素国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组６个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有显示同样的结果。21抗凝治疗普通肝素2161抗凝治疗1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(IA)。2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(ⅣD)。3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(IB)。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010抗凝治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南201062降纤治疗

药物巴曲酶、降纤酶、安克洛酶

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(IIB)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010降纤治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南201063扩容治疗1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(ⅡB)；2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(ⅢC)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010扩容治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南201064神经保护剂多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚缺乏多中心、大样本、随机、对照、双盲研究资料。神经保护剂多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。理论65缺血性卒中的防治新进展缺血性卒中的防治新进展66（优选）缺血性卒中的防治新进展（优选）缺血性卒中的防治新进展67

一概念二流行病学现状三病因及分型四危险因素五防治策略

一概念68概念脑卒中由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍.缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％概念脑卒中69缺血性卒中的防治新进展优秀案例课件70流行病学现状世界卫生组织2003年公布了全球最大的心血管病10年协作研究（莫尼卡方案），有21个国家38个中心参与、调查监测人群达2000多万名的全球研究。结果中国脑卒中发病率为250／10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300／10万），居世界第二位。流行病学现状世界卫生组织2003年公布了全71流行病学现状2004年6月，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题。2012年主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。2013年主题“预防脑卒中，从今天开始”口号是“了解中风，积极干预”。流行病学现状2004年6月，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒72流行病学现状我国流行病学调查城市人口中脑卒中的年发病率为219/10万人；年死亡率116/10万人；全国每年新发脑卒中患者为200万（每12秒钟既有1人患脑卒中）；存活的脑卒中患者为600700万（75%存在劳动力丧失，重度致残者占40%）流行病学现状我国流行病学调查城市人口中脑卒中的年发病率为73肥胖者患卒中的相对危险度为2.③说话不清或理解语言困难；(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。小动脉闭塞型△血脂异常△高血压(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、相关检查资料确定病因。(一)吸氧与呼吸支持电复律(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助(Ⅲc级)。7<5.2.(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)知晓率50%、治疗率40%、控制率10%72<3.2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。③建立静脉通道；中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。流行病学现状55岁以后每十年卒中风险增加1倍全世界整体水平男性女性=1.1～1.51今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致60岁以上人群肢体残疾的第一位原因”。

肥胖者患卒中的相对危险度为2.流行病学现状55岁以后每十年卒74流行病学现状地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性高于女性流行病学现状地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性75病因及分型急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型。将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型等病因及分型急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指76病因及分型一、动脉粥样硬化型病因动脉粥样硬化特点有关血管检查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄≥50%CT或MRI提示病灶直径＞1.5cm

病因及分型一、动脉粥样硬化型77病因及分型二、心源性栓塞型(CE)1、附壁血栓心房纤颤、心肌梗死2、心脏瓣膜上的赘生物风心病、亚急性细菌性心内膜炎3、心脏粘液瘤30%可发生脑栓塞4、心脏手术如人工瓣膜置换术病因及分型二、心源性栓塞型(CE)78病因及分型三、小动脉闭塞型(SAA)分为三种1.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状CT或MRI提示病灶直径＜1.5cm2.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状影像学无异常3.临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状CT或MRI提示病灶直径＜1.5cm病因及分型三、小动脉闭塞型(SAA)79病因及分型四、其他明确病因型(SOE)

高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、moyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。五、不明原因型(SUE)病因及分型四、其他明确病因型(SOE)80主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；首次发病者有2/3是60岁以上老年人目前对一般处理的高等级研究证据较少女性为2137%55岁以后每十年卒中风险增加1倍病因动脉粥样硬化A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；四、颈动脉狭窄﹥70%地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性高于女性②一侧面部麻木或口角歪斜；静脉溶栓治疗

rtPA尿激酶中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。ASA/AHA2010病因动脉粥样硬化突发以下症状时应考虑急性脑卒中的可能（七）抗脑水肿、降低颅内压卒中的危险因素不可控危险因素

1.年龄＞50岁；2.性别；

3.直系亲属中有过卒中病史；4.种族。

可控危险因素

1.高血压；2.吸烟；3.糖尿病；4.心房颤动或有其他心脏病；5.血脂异常；6.颈动脉狭窄；7.缺乏体力活动；8.大量饮酒；9.肥胖；10.代谢综合征；11.膳食中营养摄入不合理；12.高同型半胱氨酸血症；13.睡眠呼吸紊乱。

主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依81不可干预的危险因素年龄首次发病者有2/3是60岁以上老年人年龄﹥55岁，卒中风险↑1倍/10年种族、遗传东欧及前苏联地区发病率高性别男女=1.11.51不可干预的危险因素年龄82可干预的危险因素一、吸烟增加卒中危险2倍二、饮酒过度饮酒可使血压平均升高3.5/2.1mmHg控制饮酒可使卒中风险降低50％(﹥3个标准杯/日，1个标准杯约含酒精12克，相当于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克)2010年高血压指南（第三版）可干预的危险因素一、吸烟增加卒中危险2倍2010年高血83可干预的危险因素三、体重(BMI=体重Kg/身高m2)WHO:BMI2529.9≥30为肥胖

正常BMI:18.523.9≥25为肥胖腰围男性﹤90cm，女性﹤85cm肥胖者患卒中的相对危险度为2.22010年高血压指南（第三版）可干预的危险因素三、体重(BMI=体重Kg/身高m2)20184可干预的危险因素四、颈动脉狭窄﹥70%

卒中发病率为34%可干预的危险因素四、颈动脉狭窄﹥70%85可干预的危险因素五、同型半光氨酸血症（homocysteine,HCY）正常515umol/l,异常≥16umol/l美国提出男性卒中风险为2635%，女性为2137%可干预的危险因素五、同型半光氨酸血症（homocy86可干预的危险因素六、高血压我国高血压患病率↑，全国高血压患者约2亿，每10人就有2人患高血压，知晓率50%、治疗率40%、控制率10%2010年高血压指南（第三版）可干预的危险因素六、高血压2010年高血压指南（第三版）87高血压增加卒中的发生率0.25700.51.02.04.08090100110平均的动脉压的增加(mmHg)卒中的相对风险收缩压每增加10mmHg，脑卒中发生相对风险增高49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%中国缺血性脑卒中和暂短性脑缺血发作二级防治指南2010高血压增加卒中的发生率0.25700.51.02.04.0888可干预的危险因素七、糖尿病20072008年我国疾病调查中60岁以上老年人糖尿病患病率为20%，年龄每增高10岁，患病率增加68%中国2型糖尿病防治指南（2010版）可干预的危险因素七、糖尿病中国2型糖尿病防治指南（2010版89

糖尿病增加卒中的发生率卒中的相对风险0.51.00.252.04.0510152025糖尿病病程(年)糖尿病增加卒中的发生率卒中的相对风险0.51.00.290可干预的危险因素八、血脂异常亚太合作组织研究总胆固醇每升高1mmol/l，卒中发生率增加25%哥本哈根城市心脏病研究高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中发生率降低47%可干预的危险因素八、血脂异常91可干预的危险因素卒中事件病例数92 213 192 75九、房颤

Framingham心脏病研究(N=5,070)p<0.011.5%2.8%9.9%23.5%可干预的危险因素卒中事件病例数92 92防治策略（一）控制危险因素强调全面、达标（二）积极治疗强调及时、合理（三）康复治疗早期、减少致残防治策略（一）控制危险因素932010年高血压指南（第三版）应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。ASA/AHA20102.④评估有无低血糖。(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)F．血小板计数低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。哥本哈根城市心脏病研究④评估有无低血糖。临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状1．高血糖约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过11．1mmoL／L时给予胰岛素治疗。1)发病3h内(IA)和3—4．5h(IB)，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。(1)准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。2010年高血压指南（第三版）大动脉粥样硬化型虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。一、吸烟增加卒中危险2倍2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。中国2型糖尿病防治指南（2010版）3、心脏粘液瘤30%可发生脑栓塞危险因素的控制一、戒烟二、限酒推荐成人男性﹤25g,女性﹤15g(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)

2010年高血压指南（第三版）2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制一、戒烟201094危险因素的控制三、控制体重BMI理想18.5—23.9腰围女性﹤85cm男性﹤90cm每周减重0.51.0kg2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制三、控制体重2010年高血压指南（第三版）95危险因素的控制四、血脂控制分类TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDLC(mmol/l)无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病<1.7<5.72<3.64

有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病<1.7<5.2<3.12

有冠心病危险因子，有动脉粥样硬化疾病<1.7<4.68<2.6中国成人血脂异常防治指南危险因素的控制四、血脂控制中国成人血脂异常防治指南96危险因素的控制五、血压控制降压原则1.小剂量2.尽量应用长效制剂3.联合应用4.个体化2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制五、血压控制2010年高血压指南（第三版）97危险因素的控制降压目标血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上的高龄老年人目标值为<150/90mmHg2010年高血压指南（第三版）危险因素的控制2010年高血压指南（第三版）98危险因素的控制六、血糖控制

1.饮食限制

2.控制体重

3.运动

4.药物治疗

5.血糖监测危险因素的控制六、血糖控制99危险因素的控制血糖控制目标HbA1c≦7.0%

1.老年人对低血糖的耐受性差，低血糖可诱发心脑血管事件，甚至是死亡，强调治疗个体化，不主张强化治疗2.抗血小板及调脂治疗获益优于严格的血糖控制

中国2型糖尿病防治指南危险因素的控制血糖控制目标HbA1c≦7.0%中国2型糖尿病100危险因素的控制七.房颤电复律药物复律房颤的抗血小板及抗凝治疗1.阿司匹林2.阿司匹林+氯吡格雷3.华法林4.达比加群酯危险因素的控制七.房颤101危险因素的控制八.同型半胱氨酸血症叶酸5mg/每日，维生素B610mg/每日，甲钴胺500ug/每日。危险因素的控制八.同型半胱氨酸血症102危险因素的控制九、颈动脉狭窄及斑块

1.支架

2.颈动脉剥脱术

3.他丁类降脂药物危险因素的控制九、颈动脉狭窄及斑块103关于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《脑卒中一级预防指南》

2011ADA2011ADA《糖尿病诊疗标准指南》2010ADA/AHA/ACCF2010ADA/AHA/ACCF《糖尿病心血管事件一级预防联合声明》20112011《中国心血管病预防指南》关于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《104血压持续升高，收缩压>220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。7<5.③说话不清或理解语言困难；临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状2010ADA/AHA/ACCFCT或MRI提示病灶直径＜1.目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证(二)心脏监测与心脏病变处理目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证男性卒中风险为2635%，1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(ⅡB)；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%血糖控制目标HbA1c≦7.（三）康复治疗B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。F．血小板计数低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L。降低血黏度，加速血栓溶解。关于阿司匹林

年龄﹥40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75162mg/天作为一级预防措施△年龄＞40岁 △吸烟△血脂异常△高血压△心血管疾病家族史△微量蛋白尿中国2型糖尿病防治指南血压持续升高，收缩压>220mmHg或舒张压≥120mm105

卒中急性期的治疗策略=卒中急性期的治疗策略=106卒中急性期的治疗策略一、院前脑卒中的识别突发以下症状时应考虑急性脑卒中的可能①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐中国2急性缺血性脑卒中诊治指南2010卒中急性期的治疗策略中国2急性缺血性脑卒中诊治指南2010107卒中急性期的治疗策略二、现场处理及运送应尽快进行简要评估和必要的急救处理①处理气道、吸氧；②血压、心脏观察；③建立静脉通道；④评估有无低血糖。应避免①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。卒中急性期的治疗策略二、现场处理及运送108防治策略三、急诊室诊断及处理病史采集①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。排除脑外伤、中毒、癫痫、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。体格检查及尽快进行脑影像学(cT或MRI)检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。确定是否适合溶栓治疗?发病时间是否在36h内，有无溶栓适应证防治策略三、急诊室诊断及处理109卒中急性期的治疗策略四、诊断流程包括如下5个步骤(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?（脑CT或MRI排除出血）(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、相关检查资料确定病因。卒中急性期的治疗策略四、诊断流程110卒中急性期的治疗策略五、治疗（一）一般治疗（二）特异性治疗（三）康复治疗卒中急性期的治疗策略五、治疗111卒中急性期的治疗策略一般治疗目前对一般处理的高等级研究证据较少

(一)吸氧与呼吸支持

(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92％或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010卒中急性期的治疗策略一般治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南20112(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(二)心脏监测与心脏病变处理中国急性缺血性脑卒中诊治指南20113(四)血压控制1.高血压目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。推荐意见(1)准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压>220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(四)血压控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南20101142．低血压脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102．低血压中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010115(五)血糖控制1．高血糖约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过11．1mmoL／L时给予胰岛素治疗。2．低血糖脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于2．8mmol／L时给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(五)血糖控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010116(六)营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。推荐意见(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(六)营养支持中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010117（七）抗脑水肿、降低颅内压(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(IA级)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(IC)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(ⅡB级)。(3)对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(IA)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助(Ⅲc级)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（七）抗脑水肿、降低颅内压中国急性缺血性脑卒中诊治指南201118卒中急性期的治疗策略特异性治疗

特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多