社区慢性病管理探索-课件

社区慢性病管理探索

1社区慢性病管理探索

1

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价2主要内容1传统的卫生保健方式2卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。每3－5年增加一个寿命年，目前中国人的平均寿命已达到74岁以上

3卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主

传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

预防与治疗脱节,不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难无共享的信息系统缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务

4

传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）预防与治疗脱节,传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

医疗保险的支付方式

不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健按服务项目付费，造成过度消费

5传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）疾病管理发展背景利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理6疾病管理发展背景利用管理6发展疾病管理的要素建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南

病例管理病人的健康教育

初级保健团队建设

7发展疾病管理的要素建立各部门的协作7慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化8慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：8慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等9慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）

2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》10慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针10社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤11社区管理的主要慢性病高血压11慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制危险因素早诊早治规范管理12慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人

处于低危险状态

健

康

疾

病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础13健康疾病疾病管理健康管理科学基础13健康信息知己健康管理软件

建档健康计划记录膳食复诊运动膳食分析运动膳食处方调整膳食适量运动首诊管理流程14健康信息知己健康建档健康计划记录复运动运动调整膳食适量运动

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价15主要内容1传统的卫生保健方式15IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)16IntegratedHealthCaredeliver

建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础

：共享风险、共享收益和共享信息17建立各部门的协作形成

一三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊

由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制

信息系统

临床信息系统是基础疾病管理信息系统评价、制定保健计划注意信息系统应能共用，节省人力和经费18三级医院和社区卫生服务站、中心18建立转诊通路19建立转诊通路19社区高血压病例管理初诊流程图20社区高血压病例管理初诊流程图20社区高血压病例管理流程图2项重点工作:随访和转诊

3个管理步骤:评估、分类、处理4种紧急程度:绿、黄、

橙、红5个关键点:病史

、血压值(血糖值)、危险症状和体征

、并发症、药物毒副作用21社区高血压病例管理流程图2项重点工作:随访和转诊确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。22确定转诊标准社区初诊高血压转出条件：22社区糖尿病病例管理初诊流程图23社区糖尿病病例管理初诊流程图23社区糖尿病病例管理流程24社区糖尿病病例管理流程24糖尿病患者转诊标准一、原则1.确保患者的安全和有效治疗；2.尽量减轻患者的经济负担；3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。25糖尿病患者转诊标准一、原则25糖尿病患者转诊标准二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治疗。1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；3．下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；4．妊娠和哺乳期妇女；5．有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；6．在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；7．患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；8．血糖波动很大，临床处理困难者；9．糖尿病伴发感染。10．血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；26糖尿病患者转诊标准二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。糖尿病患者转诊标准

三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。1、诊断明确；2、治疗方案确定；3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定27糖尿病患者转诊标准

三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构

社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。28社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月冠心病的转诊标准1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭29冠心病的转诊标准1．首次发生心绞痛29冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访11.病人要求转诊30冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者30

社区医生与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系社区医生全科医生31社区医生与全科医师的关系支持医生社区医生全科医生31建立社区临床信息系统32建立社区临床信息系统32建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理33建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）行为改变结果测量费用结果（Economicoutcome）测量质量结果（Qualityoutcome）34资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）3

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价35主要内容1传统的卫生保健方式35

疾病管理：

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设36社区卫生保健团队的建设36社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等37社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康37社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道1.共享责任、信任和服务质量2.理解各自的角色、责任和如何传递病人3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量4.常规的会议和工作程序38社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置39疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置39

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊40疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划40疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力与全科医生、病人家属等计算机使用技能临床信息系统对多变的环境的适应能力41疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则41疾病管理过程与步骤

42疾病管理过程与步骤42病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等43病人的筛查筛查方式43病人分层分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：

确定病人个体危险确定病人自我保健意识预达到的目标值一般分3-5层44病人分层分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度44常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————干预方式经费效果—————————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高——————————————————————————45常用的疾病管理干预方式——————————————————临床资料收集

OLDCARTO(onset):什麽时候开始发病的L(Location)什麽部位D(Duration)时间和间期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)恶化因素R(Relieving)缓解因素T(Treatment)治疗情况

药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作46临床资料收集药物46

制定保健计划—设定目标

为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。

与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。47制定保健计划—设定目标为患者列出需要解决执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化

48执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始48保健计划的书写

当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应P(Plan)计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。49保健计划的书写当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。50制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价51主要内容1传统的卫生保健方式51医生培训--贯彻临床指南

贯彻临床指南的重要性

1.信息具有权威性2.专家的集体论证达成一致的建议3.病人管理的建议4.澄清临床上有意义的争论问题

52医生培训--贯彻临床指南贯彻临床指南的重要性52实践指南

发展帮助临床实践的工具技术操作规范基层医生用的指南精简本

建立临床路径

临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

53实践指南发展帮助临床实践的工具建立临床路径53

提高病人的自我管理能力

提高病人的依从性提高病人的自我管理能力病人的行为矫正能力54提高病人的自我管理能力提高病人的依从性54

提高病人的自我管理能力病人对自己血糖监测的能力病人对自己血糖评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能选择食物、进行体育锻炼的能力戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心55提高病人的自我管理能力病人对自己血糖监测的能力5慢性疾病不坚持治疗率发达国家50%发展中国家更低56慢性疾病不坚持治疗率发达国家50%56依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺卫生保健队伍、系统疾病的治疗疾病的特点与病人有关的因素57依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺57

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价58主要内容1传统的卫生保健方式58管理间隔至少1个月2次至少2个月1次至少1年2次管理方式电话或见面电话或见面电话1次，邮寄资料1次指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流血压测量每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压血脂四项血压肌酐、尿素氮鼓励病人至少每周自测全天血糖1-3天并记录1次/12个月1次/1个月1次/12个月鼓励病人至少每周自测血糖3-6次并记录1次/12个月1次/3个月1次/12个月鼓励病人至少每月自测血糖1-2次并记录1次/12个月1次/6个月1次/12个月项目强化管理一般管理简单管理糖尿病患者的随访管理59管理间隔至少1个月2次至少2个月1次至少1年2疾病管理的评价

测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。经费结果临床结果行为结果生活质量满意度结果60疾病管理的评价测量结果对于疾病管理成功与否也是十分社区糖尿病防治效果评价糖尿病的知晓率糖尿病的治疗率糖尿病的控制率

自报医生曾确定患有糖尿病知晓率=糖尿病

的人数

社区糖尿病患者总数

高血压治疗率

两周内服药的糖尿病患者=

社区糖尿病患者总数糖尿病患者总数:糖尿病患病率×社区

人口数估计

服药的糖尿病患者其FPG<7.0mmol/L和PPG<10.0mmol/L糖尿病的治疗控制率=

服药的糖尿病患者总数

服药的糖尿病患者其FPG<7.0mmol/L和PPG<10.0mmol/L糖尿病的控制率=

糖尿病患者总数61社区糖尿病防治效果评价糖尿病的知晓率行为结果吸烟行为膳食运动饮酒压力62行为结果吸烟行为62生活质量结果一般健康状况体力功能身体功能情感脑健康社会能力63生活质量结果63满意度结果满意度的调查通常是由外部机构执行的。病人的满意度医生的满意度疾病管理项目投资者的满意度64满意度结果满意度的调查通常是由外部机构执行的。646565社区慢性病管理探索

66社区慢性病管理探索

1

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价67主要内容1传统的卫生保健方式2卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。每3－5年增加一个寿命年，目前中国人的平均寿命已达到74岁以上

68卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主

传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

预防与治疗脱节,不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难无共享的信息系统缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务

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传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）预防与治疗脱节,传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

医疗保险的支付方式

不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健按服务项目付费，造成过度消费

70传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）疾病管理发展背景利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理71疾病管理发展背景利用管理6发展疾病管理的要素建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南

病例管理病人的健康教育

初级保健团队建设

72发展疾病管理的要素建立各部门的协作7慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化73慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：8慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等74慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）

2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》75慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针10社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤76社区管理的主要慢性病高血压11慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制危险因素早诊早治规范管理77慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人

处于低危险状态

健

康

疾

病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础78健康疾病疾病管理健康管理科学基础13健康信息知己健康管理软件

建档健康计划记录膳食复诊运动膳食分析运动膳食处方调整膳食适量运动首诊管理流程79健康信息知己健康建档健康计划记录复运动运动调整膳食适量运动

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价80主要内容1传统的卫生保健方式15IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)81IntegratedHealthCaredeliver

建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础

：共享风险、共享收益和共享信息82建立各部门的协作形成

一三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊

由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制

信息系统

临床信息系统是基础疾病管理信息系统评价、制定保健计划注意信息系统应能共用，节省人力和经费83三级医院和社区卫生服务站、中心18建立转诊通路84建立转诊通路19社区高血压病例管理初诊流程图85社区高血压病例管理初诊流程图20社区高血压病例管理流程图2项重点工作:随访和转诊

3个管理步骤:评估、分类、处理4种紧急程度:绿、黄、

橙、红5个关键点:病史

、血压值(血糖值)、危险症状和体征

、并发症、药物毒副作用86社区高血压病例管理流程图2项重点工作:随访和转诊确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。87确定转诊标准社区初诊高血压转出条件：22社区糖尿病病例管理初诊流程图88社区糖尿病病例管理初诊流程图23社区糖尿病病例管理流程89社区糖尿病病例管理流程24糖尿病患者转诊标准一、原则1.确保患者的安全和有效治疗；2.尽量减轻患者的经济负担；3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。90糖尿病患者转诊标准一、原则25糖尿病患者转诊标准二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治疗。1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；3．下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；4．妊娠和哺乳期妇女；5．有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；6．在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；7．患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；8．血糖波动很大，临床处理困难者；9．糖尿病伴发感染。10．血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；91糖尿病患者转诊标准二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。糖尿病患者转诊标准

三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。1、诊断明确；2、治疗方案确定；3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定92糖尿病患者转诊标准

三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构

社区随诊高血压转出条件

1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。93社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月冠心病的转诊标准1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭94冠心病的转诊标准1．首次发生心绞痛29冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者心律失常治疗药物的调整经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限需要药物治疗的危险因素控制不理想需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访11.病人要求转诊95冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者30

社区医生与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系社区医生全科医生96社区医生与全科医师的关系支持医生社区医生全科医生31建立社区临床信息系统97建立社区临床信息系统32建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理98建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）行为改变结果测量费用结果（Economicoutcome）测量质量结果（Qualityoutcome）99资料收集测量临床结果（Clinicaloutcome）3

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价100主要内容1传统的卫生保健方式35

疾病管理：

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设101社区卫生保健团队的建设36社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等102社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康37社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道1.共享责任、信任和服务质量2.理解各自的角色、责任和如何传递病人3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量4.常规的会议和工作程序103社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置104疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置39

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊105疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划40疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力与全科医生、病人家属等计算机使用技能临床信息系统对多变的环境的适应能力106疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则41疾病管理过程与步骤

107疾病管理过程与步骤42病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等108病人的筛查筛查方式43病人分层分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：

确定病人个体危险确定病人自我保健意识预达到的目标值一般分3-5层109病人分层分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度44常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————干预方式经费效果—————————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高——————————————————————————110常用的疾病管理干预方式——————————————————临床资料收集

OLDCARTO(onset):什麽时候开始发病的L(Location)什麽部位D(Duration)时间和间期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)恶化因素R(Relieving)缓解因素T(Treatment)治疗情况

药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作111临床资料收集药物46

制定保健计划—设定目标

为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。

与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。112制定保健计划—设定目标为患者列出需要解决执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化

113执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始48保健计划的书写

当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应P(Plan)计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。114保健计划的书写当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。115制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价116主要内容1传统的卫生保健方式51医生培训--贯彻临床指南

贯彻临床指南的重要性

1.信息具有权威性2.专家的集体论证达成一致的建议3.病人管理的建议4.澄清临床上有意义的争论问题

117医生培训--贯彻临床指南贯彻临床指南的重要性52实践指南

发展帮助临床实践的工具技术操作规范基层医生用的指南精简本

建立临床路径

临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

118实践指南发展帮助临床实践的工具建立临床路径53

提高病人的自我管理能力

提高病人的依从性提高病人的自我管理能力病人的行为矫正能力119提高病人的自我管理能力提高病人的依从性54

提高病人的自我管理能力病人对自