骨肉瘤病人的护理查房课件

骨肉瘤病人护理查房漯河市中心医院放疗科主持人：刘绿花主讲人：张晓争2015年5月份骨肉瘤病人护理查房漯河市中心医院放疗科参加人员参加人员病情叙述基本情况床号：20姓名：xx性别：男年龄：16主管医生：宋志雨主要诊断：左胫骨近端骨肉瘤术后复发病情叙述基本情况现病史2015年5月13日患者以“左胫骨近端骨肉瘤5月余，术后2月”为主诉，左下肢肿胀伴疼痛明显轮椅入科，神志清晰，精神好，饮食好，大小便正常，轻度焦虑，睡眠质量较差，左上肢院外带入PICC管道通畅，左下重度水中肢肌力2级，活动受限（被迫平卧位）根据医院危险因素评估为4分，压疮危险因素评估为15分T:36P:116R:20BP:117/81完善相关检查2015年5月15日开始化疗，化疗期间给予止痛、止吐、保肝、保护胃粘膜、解毒剂、提高免疫力消炎等药物治疗，目前患者神志清晰、精神差、饮食差，恶心、呕吐伴间断发热，小便正常，大便干结，被迫卧床，仍处焦虑状态。现病史2015年5月13日患者以“左胫骨近端骨肉瘤5月余，术用药止痛药：盐酸吗啡缓释片保护胃粘膜：兰索拉唑止吐药：托烷司琼葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片保肝药：复方甘草酸单铵s粉针补充电解质：钠钾镁钙葡萄糖注射液化疗药物：异环磷酰胺、依托泊苷解毒剂：美司钠消炎药：哌拉西林舒巴坦钠营养提高免疫力：核糖核酸用药止痛药：盐酸吗啡缓释片阳性体征2015.4.14胸部CT及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多发小结2015.5.14血Rt示：淋巴细胞百分比15.6

单核细胞百分比11.6

碱性磷酸酶277u/L

肌酸激酶同工酶1940u/L@-羟丁酸脱氢酶1760u/L2015年5月17日C反应蛋白示：116.9

钙素原示：0.3862015.5.21血Rt示：中性粒细胞87.7

淋巴细胞百分比8.9

单核细胞百分比1.5

红cell3.85

血红蛋白112g/L

碱性磷酸酶258u/L阳性体征2015.4.14胸部CT及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多骨肉瘤概述骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨潜能的间叶细胞，由恶性增殖的肉瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨，也称为成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。1993年，WHO为避免“成骨”在“来源”和“产生”两种意义上造成的混乱而将其统称为骨肉瘤。骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤，其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下，肿瘤细胞保持非常幼稚的状态，并不产生骨样基质或骨，使得对肿瘤的分类非常困难。骨肉瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20％。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，是较常见的发生在20岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤，在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的5%,男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（Codman）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺，少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。骨肉瘤概述骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关,具体病因还不很清楚。病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来发病机制骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同，组织学特点也不同。骨肉瘤来源于原始祖细胞，这种细胞有多潜能的特征，可以分化为骨、软骨及纤维，因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外，还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3种细胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型（成骨型）、软骨母细胞型（成软骨型）及成纤维细胞型（成纤维型）。发病机制骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭分型按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁。（2）按细胞的分化程度：高度恶性或低度恶性。（3）按肿瘤的组织构成：骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细胞型。（4）按病灶的数量：单发型或多中心型。（5）按发病骨的原始状态：正常骨、Paget病、发生于有血管损伤的骨、经过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。分型按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁典型骨肉瘤

典型骨肉瘤一般见于10～20岁年龄段，但在任何年龄都可发生，包括婴幼儿、儿童以及老年人。男性发病率较高，男女之比约为2∶1。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常因一次小的外伤而就医，但不一定发生病理骨折。典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的75%～85%。最常见的发病部位依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和骨盆，以干骺区发病为主。肿瘤可以穿过骨骺侵犯关节。实验室检查可见碱性磷酸酶升高，高达正常值的2～3倍。典型骨肉瘤

典型骨肉瘤一般见于10～20岁年龄段，但在任何年血管扩张型骨肉瘤

血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足3%。X线上，肿瘤表现为大的边界不清的溶骨性破坏区。肉眼观，肿瘤为充满血液的大囊腔，其内有间隔。骨样基质的量很少，间隔内含有恶性基质细胞，良性巨细胞也很常见。X线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。血管扩张型骨肉瘤

血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种低度恶性中央型骨肉瘤

低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，约占所有骨肉瘤的1.9%。通常发生于长骨的干骺区。患者的平均年龄高于传统型骨肉瘤，其好发年龄段为20～30岁。X线上，病变易与纤维异样增殖症相混淆，但通常其边界稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下区。镜下，肿瘤由呈梭形的成纤维细胞性基质构成，细胞核有轻度不典型性，有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。比传统型骨肉瘤的预后好得多。低度恶性中央型骨肉瘤

低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，皮质旁骨肉瘤

皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所有骨肉瘤的4%。大多数患者为女性（占70%），好发年龄段为20～40岁。肿瘤发生于长骨的表面，最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿块是最常见的主诉，肿块往往在患者就医之前就已存在多时。X线上，肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块，不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨，但在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有2～3mm宽的间隙。肿瘤高度骨化，但在周围的分叶区矿化相对少，无Codman三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。组织学上，梭形基质细胞有轻度的不典型性，有平行的骨小梁贯穿基质。低倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似，但在病变的周围部分，骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域，并且软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。预后非常好。如果得到充分恰当的治疗，80%以上的患者能够存活。偶尔，肿瘤发生局部复发后，组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。皮质旁骨肉瘤

皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所骨膜骨肉瘤

骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干和胫骨干。典型的X线表现为透X线的缺损区，在骨表面上形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨膜反应和软组织肿块。组织学上，肿瘤呈分叶状，软骨性分化很明显，细胞通常呈中等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗，以避免局部复发。骨膜骨肉瘤

骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于高度恶性骨表面骨肉瘤

高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤，约占所有骨肉瘤的8%。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X线上，区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较困难。二者相比较，后者的骨化较少且边缘更不清楚。组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。高度恶性骨表面骨肉瘤

高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤小细胞骨肉瘤

小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约为1.3%。组织学上，根据主要细胞成分的大小和特点可再分为4型。此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成，其形态类似于Ewing肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤中都可以见到骨样基质。在16例MayoClinic的患者中，其累积5年生存率只有28.9%小细胞骨肉瘤

小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。1.疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。早期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀。多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限。早疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。2.肿块随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。3.跛行由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。4.全身状况诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶并发症

发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍，晚期常出现肺转移。骨肉瘤可引起避痛性跛行，关节活动受限和肌肉萎缩。并发症

发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜检查

在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；肝、肾功能等，以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。检查

在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；检查血沉骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标，但并不十分敏感。检查血沉检查血清铜、锌及铜锌比血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量，有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察，认为该法可靠。（1）血清铜正常值为男性16.3µmol/L（104µg/100ml）；女性17.7µmol/L（90µg/100ml）；平均为16.9µmol/L（108µg/100ml）。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人，患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。（2）血清锌：正常值为男性16.6µmol/L（109µg/100ml）；女性14.3µmol/L（94µg/100ml）；平均为15.6µmol/L（102µg/100ml）。对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。（3）铜/锌比：在单有骨肉瘤无转移患者中，其比值为0.94±0.47；尚在有转移患者中其比值为2.28±0.48。血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定，判断转移及估计预后是有一定的作用的。检查血清铜、锌及铜锌比检查碱性磷酸酶碱性磷酸酶的检查最有意义，其水平的变化与肿瘤性骨细胞的活跃程度有密切关系，对判断患者的预后也有一定的价值。但在儿童，由于生长发育旺盛，可影响碱性磷酸酶的水平。碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织，特别是骨骼与牙齿中。该酶主要由造骨细胞产生，在骨肉瘤中有新骨形成时，血液内血清碱性磷酸酶活力增高。其正常值成人30～130U/L。儿童在生长期可达200～300U/L。骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤，碱性磷酸酶可以正常。瘤体较大，出现转移则碱性磷酸酶可以高达2600U/L。采用大剂量化疗及手术后，大部分病人碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高。检查碱性磷酸酶检查X线表现，检查X线表现，其他影象技术检查其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和MRI。动脉血管造影以及CT、MRI检查也有助于骨肉瘤的诊断和对肿瘤侵犯范围的估计。应该强调的是，普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系（这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要）以及判断肿瘤对治疗的反应其他影象技术检查其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动骨扫描

放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集（图7），骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围，但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界（这可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关）。骨扫描

放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集（图7），骨血管造影

有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的，可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓，以及肿瘤周围血管受压情况（图8）。近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术。可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影，并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚。不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据，而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞，使肿瘤区之血运大为减少，由于这种临时性堵塞可持续3天，故3天内如行手术则可大大减少失血。如果肿瘤不能切除，则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用。血管造影

有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是CT

可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。但值得注意的是滋养血管或骨嵴也可产生类似的变化。当肌肉之间的筋膜清晰可辨时，CT可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围；软组织内出现水肿或血肿时常给诊断造成困难（图9）。CT

可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一MRI

在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，，在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号（图10），与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在T2加权像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号（图11）。在某些病例中，MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用钆化合物造影剂）可以增加肿瘤内的信号强度，需要联合应用抑脂技术，否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。MRI

在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，，在T1加权骨肉瘤的诊断

根据病史、外伤史（诱因）、全身表现、局部体征、X线检查、放射性核素骨扫描、CT、MRI及实验室检查，能够成立诊断。1.多发于１５—２５岁青少年，好发于四肢长管骨干骺端。膝关节上下部位最常见。2.主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。3.局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。4.全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。5.贫血，白细胞增高，血沉块，碱性磷酸酶增高。6.Ｘ线摄片之特征。7.病理检查可明确诊断。骨肉瘤的诊断

根据病史、外伤史（诱因）、全身表现、局部体征、骨肉瘤的治疗

骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗手术术后化疗。有相当部分（约66%）的病例化疗效果满意。化疗通过抑制肺转移的发生而大大提高了生存率，而且化疗大大增加了保肢手术的机会，而不必行截肢术。对于典型骨肉瘤，如其术前化疗有效，则可行广泛大块切除术。但如化疗无效，则应行根治性切除或截肢。肺转移瘤常可行切除治疗。骨肉瘤的治疗

骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗骨肉瘤的治疗

活检有了明确的组织学诊断，才能确定治疗方案。术前活检非常重要，是手术治疗的一部分，应由有经验的医生进行，因为不恰当的活检可以丧失保留肢体的机会。针吸活检有很少污染和危险性小的优点，其诊断阳性率在有经验的医院可高达80%以上。针吸活检失败应尽早做切开活检，切开活检的切口通常是纵形的，可在外科切除肿瘤时一并被切除。骨肉瘤的治疗

活检骨肉瘤的治疗

化疗化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤，术前化疗（新辅助化疗）可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，AKP可降至正常。大剂量化疗也是骨肉瘤全身性治疗有效方法，化疗可杀灭肺内和全身的微小转移灶。这种治疗应早期进行。微小病灶比大的肿瘤对化疗敏感。辅助化疗可以使肺内肿瘤数量较少和推迟出现。肺转移的病人延长生存期的关键是完全切除转移，化疗可促进整个疾病的根治，增加治愈率。国外20%～40%的病人可以经过多种途径治疗而治愈。如果新辅助化疗不能达到肿瘤坏死，推迟手术治疗将影响生存率。因为化疗无效时，肿瘤将继续在繁殖期，肺的微小病灶将发展。化疗有效时推迟肿瘤的根治性手术不会危及生存率。术前化疗可以增加肢体抢救的成功率，因此说术前化疗对准备肢体抢救的病人来说是安全有益的。术前化疗的效果可以预示治愈率。由于化疗的成功进行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢体并具有一定的关节功能。利用顺铂（DDP）、多柔比星（ADR）、甲氨蝶呤-四氢叶酸（MTX-CF）、BCD、异磷酰胺（IFO）、环磷酰胺（CTX）等在1982～1988年国外有许多作者采用术前术后的化疗治疗成骨肉瘤，其无转移生存率为42%～89%。随诊5年以上者，Jaffe（1988）无转移生存率为56%，Takada（1986）为56%，Rossen（1982，1985，1986）为77%。利用上述药物也有许多作者在1982～1988年采用术后化疗对骨肉瘤进行治疗，并报道了结果，无转移生存率在24%～65%，随诊5年以上者，法国骨肿瘤研究小组（1988）无转移生存率为41%（随诊70个月），Gasparin（1987）为45%，随诊84～132个月。骨肉瘤的治疗

化疗预后肿瘤部位距躯干越近，病死率越高。至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断。对患者的免疫反应也应关注。晚期肿瘤做截肢手术，有的可长期存活，经放射治疗后不复发，肺部转移也可消散。这可能与免疫反应有关。影响预后的因素关键在于早诊断，肿瘤是否彻底切除，手术前后的化疗和放疗。此外，还与瘤细胞的组织类型、大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。预后肿瘤部位距躯干越近，病死率越高。至于肿瘤的类型和血管丰富护理问题

疼痛

与肿瘤浸润压迫周围组织，手术创伤，骨瘤转移有关恐惧

、恐惧

与担心肢体功能丧失和预后有关

躯体活动障碍

与疼痛，关节功能受限及制动有关发热与肿瘤侵润，患者免疫力下降易感染有关皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床，间断高热、左下肢高度水肿有关

营养失调活

长期卧床及化疗引起的胃肠道反映有关自我形象紊乱

与肢体肿胀化疗引起的副作用有关知识缺乏与患者及家属文化程度有关

潜在并发症

感染、病理性骨折护理问题

疼痛与肿瘤浸润压迫周围组织，手术创伤，骨瘤转移护理措施缓解疼痛：①向病人解释疼痛时肿瘤浸润和压迫周围组织所引起，是骨肿瘤的主要症状。指导病人避免诱发或加重疼痛，如肿瘤局部制动，以减轻疼痛；进行护理操作时避免触碰肿瘤部位。与病人讨论缓解疼痛的有效措施，如缓慢地翻身和改变体位，转移注意力等。②应用镇静药物：对于疼痛剧烈或经上述治疗无效者，应遵医嘱使用镇静药物，包括采用WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法。护理措施缓解疼痛：护理措施心理护理：了解疾病对病人和家庭带来的影响，理解病人的情绪反应。向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展，手术治疗和化疗等的重要性，鼓励病人积极配合治疗，应做好充分的解释工作，促使病人配合手术或化疗，应给予精神上的支持，与病人一起讨论化疗后可能出现的问题，并提出可能的解决方案，使病人在心理有一定的准备，从而减轻他的焦虑和恐惧。护理措施心理护理：护理措施发热护理：鼓励患者多喝水，进食清淡好消化、维生素含量较高食物。必要时根据医嘱实行药物降温，保持患者床单位干燥，避免患者受凉。护理措施发热护理：护理措施皮肤完整性受损：保持患者患侧肢体的舒适，身体及床单位的卫生干燥，需要时协助翻身，抬高下肢。护理措施皮肤完整性受损：护理措施躯体活动障碍适当的活动，促进关节功能恢复：①术后抬高患肢，预防肿胀。保持肢体功能位，预防关节畸形，膝部手术后，膝关节屈曲15°，距小腿关节屈曲90°.髋部手术，髋关节外展中立或内旋，防止发生内收，外旋脱位。下肢肿瘤的病人术前下地时，避免负重，以防发生病理性骨折和脱位。②术后早期卧床休息，避免过度活动，以后可根据康复状况开始床上活动和床旁活动。③教会病人正确应用拐杖，轮椅协助活动护理措施躯体活动障碍护理措施活动无耐力

增强耐力，加强化疗护理：①改善营养状况：鼓励病人增进经口饮食，摄入蛋白质，能量和维生素丰富的食物。对经口摄入不足者，应根据医嘱提供肠内或肠外营养支持，并实施相应的护理措施。②化疗病人的护理：手术前后实施大剂量化疗，有利于骨肉瘤的根治。主要不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能受损，心肌受损等。因此，在病人接受大剂量化疗过程中，应加强护理。护理措施活动无耐力护理措施自我形象紊乱促进病人对自我形象的认可

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向病人解释脱发是暂时现象，停药后头发可再生，建议病人戴假发或帽子修饰。对于患者肿胀的肢体，做治疗时保护患者隐私，注意遮挡，同时转移患者对其自身的注意力，介绍有类似经历的病人现身说法，给予其积极的正能力，消除病人的心理顾虑或障碍。加强心理护理，促使病人逐渐接受和坦然面对自身形象。护理措施自我形象紊乱护理措施预防病理性骨折：下肢肿瘤病人可能发生病理性骨折，应避免下地负重，对于术后骨缺损大，人工假体置换术或异体骨移植术后，要注意保护患肢。功能锻炼要循序渐进，不要急于下地行走，病人开始站立或练习行走时应在旁保护，防止跌倒。护理措施预防病理性骨折：下肢肿瘤病人可能发生病理性骨折，应避观察要点皮肤情况生命体征心里状况尿量导管是否滑脱患者肢体血运和肿胀疼痛观察要点皮肤情况相关健康教育骨肉瘤的预防人群预防：骨肉瘤在原发性恶性骨肿瘤中发病率占第1或第2位，且恶性程度很高，对患者的生命质量乃至生命危害甚大，因此应引起高度的重视。本病最早出现的症状是持续性疼痛，此时病变可能已持续一段时间，许多病人总将关节周围的疼痛理解为关节扭伤，直至持续性剧痛的发生或触及肿块方来就诊。因此，人群预防的重点应是有关知识的普及，使人们增加对骨肉瘤的认识和了解，提高警惕性。卫生条件、医疗保健质量的提高是早期发现的保障，而人群知识的普及是早期发现的基础。所以应强调在青少年发现膝关节周围无明显外伤的疼痛时，早期应到有一定水平的医院检查，以利早发现、早治疗，提高生存率，利民、利己。相关健康教育骨肉瘤的预防个体预防

一级预防骨肉瘤初起时可能没有症状，最早出现的症状往往就是疼痛。一旦出现疼痛，尤其是无明显的外伤史，这类青少年应尽快就诊检查。本病的发生可能与一些外界的刺激有关，如X射线等。因此应避免接触这些危险因素，如因某些因素不得不接触时，应注意防护，今后要定期复查直至20岁以后。某些良性病变亦可转变为骨肉瘤，如骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨纤维异样增殖症等。对于有这些疾病的患者，更应警惕，应遵医嘱定期复查。警惕可能发生恶变的信号，如原本不痛的出现疼痛，原本生长缓慢的突然生长迅速等。如出现这些征象，应立即去看医生，进行详细检查，必要时可行活组织检查。个体预防

一级预防二级预防

骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系，因此当青少年出现不明原因的发生于膝关节周围的疼痛症状时，父母切不可掉以轻心，以为是孩子顽皮外伤所致。单克隆抗体的出现使许多肿瘤的早期发现成为可能，但骨肉瘤单抗药盒的制备尚待进一步研究。目前对骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系统，即GTM外科分级系统。其中良性为G0，低度恶性为G1，高度恶性为G2；肿瘤位于囊内为T0，位于间室内为T1，位于间室外为T2；无局部或远隔转移为M0有则为M1。对于低度恶性的骨肉瘤和皮质旁肉瘤可采用局部切除或瘤段切除并配合化疗的方案，如为高度恶性，则应采用术前化疗加截肢加术后化疗的方案。因此骨肉瘤的发现早晚及其性质，对于手术措施的选择、预后具有重要意义。以往传统的治疗骨肉瘤的方法为截肢加放疗，此疗法的5年生存率在20%左右。化疗的兴起，使5年生存率有大幅度提高。现在多被采用的是以大剂量的氨甲蝶呤为主的化疗方案。各种在此基础上形成的不同方案，大同小异，均是根据肿瘤细胞的增殖动力学，选用作用于不同周期的化疗药物，但有一点是共同的，即大剂量的氨甲蝶呤。1967年Djerassi首先应用大剂量的氨甲蝶呤合并使用甲酰叶酸钙解毒的方法治疗骨肉瘤。1968年Jaffe采用此法治疗转移性骨肉瘤并获得成功，被称为氨甲蝶呤治疗恶性肿瘤剂量史上的一次革命，使骨肉瘤患者的5年生存率有了较大的提高。因此，我们强调手术的完成不是治疗的结束，患者应遵医嘱坚持定期化疗，才可能有良好的预后直至治愈。二级预防

骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系，因三级预防

因为骨肉瘤的恶性程度很高，故目前的手术方法多采用截肢。在手术中要注意无瘤操作，尽量避免因手术所造成的种植或远隔转移。对于局部复发或远隔转移的孤立性病灶，日前主张仍采用术前化疗加手术切除加术后化疗的方案，仍可能有较好的预后。如为远隔部位的广泛转移，可采用化疗、支持治疗、关键部位的放疗等方法，目的为支持及尽量减轻患者的痛苦，此类病人预后极差。由于假肢技术的提高，对截肢后残端的要求已不像以往那么严格，因此我们主要在保证彻底切除瘤组织并不违反肿瘤手术原则的前提下，尽可能地保留患肢的长度。三级预防

因为骨肉瘤的恶性程度很高，故目前的手术方法多采用截小结小结PPT制作思路及技巧50PPT制作思路及技巧50调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题51调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现52学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式53PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理53PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案54PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案54PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。55PPT的逻辑性讨论：小要求：55PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？56PPT的逻辑性PPT：56PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考57PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122358PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况59PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴60PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具61PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！62PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！63举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！63举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！64举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！64举PPT内容完整的基本格式总分总65PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总65PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲66PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲6PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版67PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计67PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底68PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底68PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫69PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。70关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；70关键①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123471关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123471关键页设计封面PPT的美观性72关键页设计封面PPT的美观性72关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息73关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息73关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。74关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；74关键页设4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12375关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12375关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录76关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录76关键页设计目录页PPT的美观传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录77关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录77关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。78关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。78关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。79关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。79关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。80关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。80关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。81关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。81关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。82关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。83关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。83关键页设计目方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。84关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。84关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。85关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码862章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性862章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡87一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性87一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡88123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性88123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计891一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性891一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标题90标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性90标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有911传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性911传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导92关键页设计

标题栏PPT的美观性92关键页设计标题栏PPT的美观性93请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏93请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼94如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性94如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素P95如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性95如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则96边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性96边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性97模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性97模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素98左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性98左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT99PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计99PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过109请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。109请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大110要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少骨肉瘤病人护理查房漯河市中心医院放疗科主持人：刘绿花主讲人：张晓争2015年5月份骨肉瘤病人护理查房漯河市中心医院放疗科参加人员参加人员病情叙述基本情况床号：20姓名：xx性别：男年龄：16主管医生：宋志雨主要诊断：左胫骨近端骨肉瘤术后复发病情叙述基本情况现病史2015年5月13日患者以“左胫骨近端骨肉瘤5月余，术后2月”为主诉，左下肢肿胀伴疼痛明显轮椅入科，神志清晰，精神好，饮食好，大小便正常，轻度焦虑，睡眠质量较差，左上肢院外带入PICC管道通畅，左下重度水中肢肌力2级，活动受限（被迫平卧位）根据医院危险因素评估为4分，压疮危险因素评估为15分T:36P:116R:20BP:117/81完善相关检查2015年5月15日开始化疗，化疗期间给予止痛、止吐、保肝、保护胃粘膜、解毒剂、提高免疫力消炎等药物治疗，目前患者神志清晰、精神差、饮食差，恶心、呕吐伴间断发热，小便正常，大便干结，被迫卧床，仍处焦虑状态。现病史2015年5月13日患者以“左胫骨近端骨肉瘤5月余，术用药止痛药：盐酸吗啡缓释片保护胃粘膜：兰索拉唑止吐药：托烷司琼葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片保肝药：复方甘草酸单铵s粉针补充电解质：钠钾镁钙葡萄糖注射液化疗药物：异环磷酰胺、依托泊苷解毒剂：美司钠消炎药：哌拉西林舒巴坦钠营养提高免疫力：核糖核酸用药止痛药：盐酸吗啡缓释片阳性体征2015.4.14胸部CT及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多发小结2015.5.14血Rt示：淋巴细胞百分比15.6

单核细胞百分比11.6

碱性磷酸酶277u/L

肌酸激酶同工酶1940u/L@-羟丁酸脱氢酶1760u/L2015年5月17日C反应蛋白示：116.9

钙素原示：0.3862015.5.21血Rt示：中性粒细胞87.7

淋巴细胞百分比8.9

单核细胞百分比1.5

红cell3.85

血红蛋白112g/L

碱性磷酸酶258u/L阳性体征2015.4.14胸部CT及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多骨肉瘤概述骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨潜能的间叶细胞，由恶性增殖的肉瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨，也称为成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。1993年，WHO为避免“成骨”在“来源”和“产生”两种意义上造成的混乱而将其统称为骨肉瘤。骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤，其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下，肿瘤细胞保持非常幼稚的状态，并不产生骨样基质或骨，使得对肿瘤的分类非常困难。骨肉瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20％。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，是较常见的发生在20岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤，在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的5%,男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（Codman）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺，少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。骨肉瘤概述骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关,具体病因还不很清楚。病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来发病机制骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同，组织学特点也不同。骨肉瘤来源于原始祖细胞，这种细胞有多潜能的特征，可以分化为骨、软骨及纤维，因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外，还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3种细胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型（成骨型）、软骨母细胞型（成软骨型）及成纤维细胞型（成纤维型）。发病机制骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭分型按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁。（2）按细胞的分化程度：高度恶性或低度恶性。（3）按肿瘤的组织构成：骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细胞型。（4）按病灶的数量：单发型或多中心型。（5）按发病骨的原始状态：正常骨、Paget病、发生于有血管损伤的骨、经过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。分型按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁典型骨肉瘤

典型骨肉瘤一般见于10～20岁年龄段，但在任何年龄都可发生，包括婴幼儿、儿童以及老年人。男性发病率较高，男女之比约为2∶1。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常因一次小的外伤而就医，但不一定发生病理骨折。典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的75%～85%。最常见的发病部位依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和骨盆，以干骺区发病为主。肿瘤可以穿过骨骺侵犯关节。实验室检查可见碱性磷酸酶升高，高达正常值的2～3倍。典型骨肉瘤

典型骨肉瘤一般见于10～20岁年龄段，但在任何年血管扩张型骨肉瘤

血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足3%。X线上，肿瘤表现为大的边界不清的溶骨性破坏区。肉眼观，肿瘤为充满血液的大囊腔，其内有间隔。骨样基质的量很少，间隔内含有恶性基质细胞，良性巨细胞也很常见。X线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。血管扩张型骨肉瘤

血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种低度恶性中央型骨肉瘤

低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，约占所有骨肉瘤的1.9%。通常发生于长骨的干骺区。患者的平均年龄高于传统型骨肉瘤，其好发年龄段为20～30岁。X线上，病变易与纤维异样增殖症相混淆，但通常其边界稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下区。镜下，肿瘤由呈梭形的成纤维细胞性基质构成，细胞核有轻度不典型性，有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。比传统型骨肉瘤的预后好得多。低度恶性中央型骨肉瘤

低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，皮质旁骨肉瘤

皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所有骨肉瘤的4%。大多数患者为女性（占70%），好发年龄段为20～40岁。肿瘤发生于长骨的表面，最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿块是最常见的主诉，肿块往往在患者就医之前就已存在多时。X线上，肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块，不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨，但在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有2～3mm宽的间隙。肿瘤高度骨化，但在周围的分叶区矿化相对少，无Codman三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。组织学上，梭形基质细胞有轻度的不典型性，有平行的骨小梁贯穿基质。低倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似，但在病变的周围部分，骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域，并且软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。预后非常好。如果得到充分恰当的治疗，80%以上的患者能够存活。偶尔，肿瘤发生局部复发后，组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。皮质旁骨肉瘤

皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所骨膜骨肉瘤

骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干和胫骨干。典型的X线表现为透X线的缺损区，在骨表面上形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨膜反应和软组织肿块。组织学上，肿瘤呈分叶状，软骨性分化很明显，细胞通常呈中等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗，以避免局部复发。骨膜骨肉瘤

骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于高度恶性骨表面骨肉瘤

高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤，约占所有骨肉瘤的8%。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X线上，区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较困难。二者相比较，后者的骨化较少且边缘更不清楚。组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。高度恶性骨表面骨肉瘤

高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤小细胞骨肉瘤

小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约为1.3%。组织学上，根据主要细胞成分的大小和特点可再分为4型。此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成，其形态类似于Ewing肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤中都可以见到骨样基质。在16例MayoClinic的患者中，其累积5年生存率只有28.9%小细胞骨肉瘤

小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。1.疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。早期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀。多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限。早疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。2.肿块随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。3.跛行由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。4.全身状况诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶并发症

发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍，晚期常出现肺转移。骨肉瘤可引起避痛性跛行，关节活动受限和肌肉萎缩。并发症

发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜检查

在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；肝、肾功能等，以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。检查

在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；检查血沉骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标，但并不十分敏感。检查血沉检查血清铜、锌及铜锌比血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量，有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察，认为该法可靠。（1）血清铜正常值为男性16.3µmol/L（104µg/100ml）；女性17.7µmol/L（90µg/100ml）；平均为16.9µmol/L（108µg/100ml）。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人，患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。（2）血清锌：正常值为男性16.6µmol/L（109µg/100ml）；女性14.3µmol/L（94µg/100ml）；平均为15.6µmol/L（102µg/100ml）。对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。（3）铜/锌比：在单有骨肉瘤无转移患者中，其比值为0.94±0.47；尚在有转移患者中其比值为2.28±0.48。血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定，判断转移及估计预后是有一定的作用的。检查血清铜、锌及铜锌比检查碱性磷酸酶碱性磷酸酶的检查最有意义，其水平的变化与肿瘤性骨细胞的活跃程度有密切关系，对判断患者的预后也有一定的价值。但在儿童，由于生长发育旺盛，可影响碱性磷酸酶的水平。碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织，特别是骨骼与牙齿中。该酶主要由造骨细胞产生，在骨肉瘤中有新骨形成时，血液内血清碱性磷酸酶活力增高。其正常值成人30～130U/L。儿童在生长期可达200～300U/L。骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤，碱性磷酸酶可以正常。瘤体较大，出现转移则碱性磷酸酶可以高达2600U/L。采用大剂量化疗及手术后，大部分病人碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高。检查碱性磷酸酶检查X线表现，检查X线表现，其他影象技术检查其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和MRI。动脉血管造影以及CT、MRI检查也有助于骨肉瘤的诊断和对肿瘤侵犯范围的估计。应该强调的是，普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系（这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要）以及判断肿瘤对治疗的反应其他影象技术检查其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动骨扫描

放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集（图7），骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围，但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界（这可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关）。骨扫描

放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集（图7），骨血管造影

有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的，可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓，以及肿瘤周围血管受压情况（图8）。近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术。可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影，并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚。不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据，而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞，使肿瘤区之血运大为减少，由于这种临时性堵塞可持续3天，故3天内如行手术则可大大减少失血。如果肿瘤不能切除，则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用。血管造影

有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是CT

可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。但值得注意的是滋养血管或骨嵴也可产生类似的变化。当肌肉之间的筋膜清晰可辨时，CT可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围；软组织内出现水肿或血肿时常给诊断造成困难（图9）。CT

可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一MRI

在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，，在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号（图10），与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在T2加权像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号（图11）。在某些病例中，MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用钆化合物造影剂）可以增加肿瘤内的信号强度，需要联合应用抑脂技术，否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。MRI

在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，，在T1加权骨肉瘤的诊断

根据病史、外伤史（诱因）、全身表现、局部体征、X线检查、放射性核素骨扫描、CT、MRI及实验室