外科性黄疸诊断和治疗课件

外科性黄疸的鉴别诊断和治疗丽水市中心医院肝胆外科涂朝勇外科性黄疸的鉴别诊断和治疗丽水市中心医院肝胆外科黄疸的一些概念黄疸的发生机制黄疸的分类外科性黄疸的诊断外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的治疗典型病例分析内容黄疸的一些概念内容黄疸的一些概念黄疸的一些概念黄疸定义血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄染。正常≤17.1umol/L;隐性黄疸:17.1—34.2μmol/l;临床黄疸:≥34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素≥60%为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系统疾病黄疸定义血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄血清胆红素正常值总胆红素(TB)

1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）

0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）

1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB<20%)血清胆红素正常值总胆红素(TB)解剖学左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管肝内胆管：毛细胆管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、胆总管和胆总管未端壶腹部及开口。解剖学左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管黄疸的发生机制黄疸的发生机制胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆红素的正常来源

每日生成胆红素约200~250mg80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来

10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）

-骨髓内血红蛋白前质

-过氧化氢酶

-过氧化物酶

-细胞色素

-肌红蛋白胆红素的正常来源每日生成胆红素约200~250mg胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素conjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素胆红素在肝内的代结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的黄疸的分类黄疸的分类黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性

PRE-HEPATIC

HEMOLYTIC胆红素生成过多溶血性肝性

INTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降肝细胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATIC

OBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍梗阻性黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性衰老红细胞破坏“旁路性”胆红素非酯型胆红素与血浆白蛋白结梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(-)肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞受压坏死和门静脉压高肝血流减少胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺氧，肝叶纤维化内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损，清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致菌群失调，肠粘膜屏障破坏梗阻性黄疸对机体影响(-)肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞梗阻性黄疸对机体影响(二)肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促进血管内凝血——肾受损。破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降和心率减慢。免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T淋巴细胞活性↓肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩梗阻性黄疸对机体影响(二)肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆黄疸的诊断黄疸的诊断临床表现临床表现胆系结石及寄生虫胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸，汇合部阻塞有黄疸、发热胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。胆系结石及寄生虫胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mi胰腺、胆道恶性肿瘤无痛，进行性黄疸胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张。肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小，下段如胰头癌。胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊——Courvoiser征。晚期：腹部肿块壶腹部癌：黄疸波动，OB+胰腺、胆道恶性肿瘤无痛，进行性黄疸胆道良性疾病胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或波动，胆管分支减少，僵硬枯枝状良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。胆道良性疾病胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸肝门部胆管癌，CAE、CA199高。HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管肝门部胆管癌，CAE、CA199高。其它疾病肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症十二指肠球后溃疡：先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3周胆管囊性扩张：3岁后其它疾病肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等辅助检查辅助检查黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高

血清脂蛋白X升高实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高影像学检查imagingtest

B超检查CT扫描

磁共振成像

胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

PTC、PTCD

DSA

内镜超声

ERCP影像学检查imagingtestB超检查CT梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断是否？部位？性质？梗阻性黄疸的鉴别诊断是否？梗阻性黄疸的鉴别诊断病史是根本影像学检查是关键手术、病理获确诊梗阻性黄疸的鉴别诊断病史是根本病史是根本病史年龄性别家族史手术史:胃癌,胆囊切除术

临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

病史是根本病史临床症状病史是根本体格检查

-黄疸：色调、持续时间、深度

-手术疤痕

-胆囊肿大

-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色病史是根本体格检查影像学检查是关键肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）腹部B超为一线选择期适当结合其它影像学检查影像学检查是关键肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19影像学检查是关键定位肝内胆管：肝外胆管未扩张肝外胆管：肝门部、中段、下段（胆囊是否肿大）邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十二指肠）定性：影像学检查是关键定位图1B超示总胆管扩张（见光标）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图1B超示总胆管扩张（见光标）BriggsCD,eB超诊断阻塞性黄疸的优点显示胆管大小发现阻塞部位鉴定病因（部分病例）提供其他疾病信息

-肝内肿瘤转移

-胆石症

-肝实质改变BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80B超诊断阻塞性黄疸的优点显示胆管大小BriggsCD,e图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）BriggsCD,图4胰腺癌包绕腹腔神经丛BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图4胰腺癌包绕腹腔神经丛BriggsCD,et图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张

（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）

b：同一病人经PTC并插入Wall支架BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-80图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张

图6PTCBriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图6PTCBriggsCD,etal.Su图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散BriggsCD,图8对图7病例行左肝切除及胆管重建术BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图8对图7病例行左肝切除及胆管重建术Briggs图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）

注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）

肝穿刺活检liverbiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

肝穿刺活检liverbiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质手术、病理获确诊术前穿刺术中判断、快速冰冻切片术后常规（免疫组化）手术、病理获确诊术前穿刺超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料胆管疾病？肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤图胆汁淤积的诊断步骤超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、根据临床资料胆管疾常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断胆管结石癌肿

药物所致胆汁淤积病史消化不良，胆绞痛无

药物史（常≥半年）疼痛绞痛（上腹到腹部）亦可无痛上腹到腹部（持续）亦可无痛

无体重减轻轻度±明显

轻度±皮肤瘙痒±++实验室检查血清TB50-150稳定上升＞200

可变尿胆元+-

早期(-)ALP＞3×＞3×

＞3×AST＜5×＜5×

＜5×WBC↑/正常(N↑)↑/正常

正常B超胆管结石+胆管扩张胆管扩张+肿块/瘘道

正常BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断胆管结石癌肿药物所致胆汁淤梗阻性黄疸的治疗梗阻性黄疸的治疗病因治疗治疗原则

肿瘤-根治

结石：16字方针肿瘤可切除性判断

全身因素

影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转移

远端肿瘤：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯病因治疗治疗原则围手术期注意事项维持水电解及酸碱平衡、护肾护肝：VC、BCAA、护肝药物防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠道细菌移位营养：白蛋白、肠外或肠内营养纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血原复合物、纤维蛋白原或血小板围手术期注意事项维持水电解及酸碱平衡、护肾抗菌药应用合并胆管感染：最常见并发症化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫、肿瘤、囊状扩张、SAP常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。首选针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁浓度高抗菌药应用合并胆管感染：最常见并发症减黄方法（一）介入治疗：PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位梗阻胆囊肿大PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩张内镜治疗ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻，EST（内镜括约肌切开术）ERBD（内镜逆行胆管内引流）减黄方法（一）介入治疗：减黄方法（二）腹腔镜或手术治疗置管引流：A、T管：胆总管以下部位的胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅胆囊（胆管）小肠吻合术减黄方法（二）腹腔镜或手术治疗术前减黄指征合并术前感染血胆红素水平：170-340umol/L?＞256umol/L？＞340umol/L？＞500umol/L？肌酐、尿素氮异常黄疸时间＞8周术前减黄指征合并术前感染术前减黄缺点PTCD缺点引流管易脱可胆瘘诱发胆管炎肿瘤沿导管播散仅引流部分肝减黄短路效不佳减黄长延误病情术前减黄缺点PTCD缺点术前减黄缺点ENBD或ERBD肝门部组织水肿，炎症反应重致出血多而影响手术使胆汁感染肠源性感染术前减黄缺点ENBD或ERBD典型病例分析典型病例分析典型病例分析（一）肝门部胆管癌男，241100，56岁，恶性淋巴瘤术后6年主诉：皮肤眼白发黄、尿色深黄10天肝功能示ALT134U/L,AST3065U/L,TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/L

典型病例分析（一）肝门部胆管癌术前MRI示肝门部胆管癌可能术前MRI示肝门部胆管癌可能肝门部胆管癌术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管动脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大小约5x3x2cm，内无明显胆汁手术方式：肝门部胆管癌切除，胆管空肠Rouxen-Y吻合，肠粘连松解术术后病理：胆管中分化腺癌，浸润至胆总管壁外，累及神经，转移至（胆总管旁）1/1只、（肝固有动脉）1/2只、（肝总动脉旁）0/1只淋巴结肝门部胆管癌术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部肝门部胆管癌2肝门部胆管癌2肝门部胆管癌3肝门部胆管癌3肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术典型病例（二）胆囊癌男，36岁，371819主诉：脐部红肿、疼痛1月。门诊B超示脐尿管瘘可能。入院诊断：脐尿管瘘。入院后出现皮肤眼白黄染。肝功能：ALT

320U/L、AST

61U/L、GGT

2403U/L、AKP

264U/L、TBIL

55umol/l、DBIL

34.4umol/l、白蛋白

46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA：208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。典型病例（二）胆囊癌胆囊癌腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉可能，请结合临床。2.肝脏信号不均，不均脂肪肝可能。MRCP（门诊2012.5.18）：1.胆囊Ca（息肉恶变可能）侵犯胆囊管及肝总管累及肝脏可能，请结合临床。胆囊癌腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝胆囊癌术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬肿块并侵犯肝脏与肝总管，肝十二指肠致密难以分离，大网膜、腹腔及盆腔腹膜（包括脐部腹膜）及多发质硬结节，大小不一，最大者约2x2cm大小，脐及膀胱间无明显囊肿手术方式：剖腹探查，大网膜转移结节活检术胆囊癌术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬典型病例分析（三）胆总管下段癌男，60岁，363048主诉：皮肤巩膜发黄伴中上腹痛10天肝功能：TBIL565umol/L，DBIL467.4umol/LALT379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP467U/L，CA-199246.7(U/ml)典型病例分析（三）胆总管下段癌肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻胆总管下段癌术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约2.0cm，胆总管下段有一2x2cm大小质硬肿块，边界不清，第8组及第12组可见肿大质中淋巴结，胆囊大小约10x8x6cm手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理：胆总管下段低分化腺癌，浸润至胆管壁外并形成癌结节累及胰腺，转移至（胆总管旁）2/2只、（胰十二指肠）0/1只、（胃小弯）0/2只、（胃大弯）0/2只、（肝总动脉旁）0/1只、（肝十二指韧带）0/4只淋巴结。胆总管下段癌术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约2.0cm，典型病例（四）壶腹部癌女，59岁，330226。2年前胆囊结石行LC术。主诉：皮肤眼白发黄伴瘙痒10余天肝功能：ALT329U/L,AST424U/L,ALP614U/L,GGT609U/L，TBIL237.3umol/l，DBIL154.9umol/L，IDBIL82.4umol/L。CA199365.4(U/ml)典型病例（四）壶腹部癌壶腹部癌肝胆MRI：胆道梗阻，对照2010－05－31片加重，胆总管下端肿瘤待除外壶腹部癌肝胆MRI：胆道梗阻，对照2010－05－31片加重壶腹部癌术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹部有一约1x1cm大小质中偏硬肿块，边界不清，第8组、第12组及第14组淋巴结肿大，质中手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理示：壶腹部中分化腺癌，浸润至胆总管壁全层，累及胰腺壶腹部癌术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹典型病例（五）肝内外胆管结石女，63岁，375498，主诉：反复右上腹痛、皮肤眼白发黄20年，再发5天肝功能：TBIL：111.1μmol/L，DBIL：86.1μmol/L，

AST：80U/L，ALT：50U/L，AKP：200U/L典型病例（五）肝内外胆管结石肝内外胆管结石MRCP：胆囊、胆囊颈部、胆囊管、左右肝内胆管、肝总管、胆总管多发结石；胆囊炎肝内外胆管结石MRCP：胆囊、胆囊颈部、胆囊管、左右肝内胆管肝内外胆管结石术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水肿明显，壁已化脓，内含多发大小不一结石及黄白色脓性胆汁，胆总管直径约3.0cm，左右肝管、肝总管及胆总管内含大量灰黄色结石及黄白色脓性胆汁，右肝前叶明显萎缩，表面可及明显结石手术方式：胆囊切除，胆总管切开取石，胆道镜取石，右肝前叶下段切除，“T”管引流术肝内外胆管结石术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水肿典型病例（六）胆囊及胆总管结石男，63岁，主诉：体检发现胆囊结石5年，右上腹痛、皮肤眼白发黄14天肝功能示ALT320U/L,AST173U/L,TBIL159.3umol/L,DBIL117.4umol/L。

典型病例（六）胆囊及胆总管结石肝脏MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管中段结石伴胆道系统梗阻肝脏MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管中段结石伴胆囊及胆总管结石术中所见：肝脏淤胆，胆囊化脓，内含多发大小不一结石及脓性胆汁，胆总管直径约2.0cm，胆总管内含脓性胆汁，胆总管中下段含一约1.5x1.5cm大小灰黑色质软结石手术方式：腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石，“T”引流术胆囊及胆总管结石术中所见：肝脏淤胆，胆囊化脓，内含多发大小不胆囊及胆总管结石入院诊断胆囊结石，胆总管结石？入院后MRCP证实存在胆总管结石胆囊及胆总管结石入院诊断胆囊结石，胆总管结石？入院后MRCPThankyou！Thankyou！PPT制作思路及技巧86PPT制作思路及技巧86调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题87调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现88学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式89PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理89PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案90PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案90PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。91PPT的逻辑性讨论：小要求：91PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？92PPT的逻辑性PPT：92PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考93PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122394PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况95PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴96PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具97PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！98PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！99举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！99举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！100举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！100PPT内容完整的基本格式总分总101PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总101PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲102PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版103PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计103PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底104PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底104PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫105PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。106关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；106关①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234107关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234107关键页设计封面PPT的美观性108关键页设计封面PPT的美观性108关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息109关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息109关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。110关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；110关键页4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123111关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123111关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录112关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录112关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录113关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录113关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。114关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。114关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。115关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。115关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。116关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。116关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。117关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。117关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。118关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。119关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。119关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。120关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。120关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。121关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1222章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1222章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过123一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性123一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过124123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性124123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1251一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1251一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标126标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性126标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1271传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1271传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页128关键页设计

标题栏PPT的美观性128关键页设计标题栏PPT的美观性129请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏129请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页130如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性130如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素131如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性131如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；132边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性132边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性133模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性133模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素134左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性134左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP135PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计135PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过145请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。145请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大146要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少外科性黄疸的鉴别诊断和治疗丽水市中心医院肝胆外科涂朝勇外科性黄疸的鉴别诊断和治疗丽水市中心医院肝胆外科黄疸的一些概念黄疸的发生机制黄疸的分类外科性黄疸的诊断外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的治疗典型病例分析内容黄疸的一些概念内容黄疸的一些概念黄疸的一些概念黄疸定义血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄染。正常≤17.1umol/L;隐性黄疸:17.1—34.2μmol/l;临床黄疸:≥34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素≥60%为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系统疾病黄疸定义血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄血清胆红素正常值总胆红素(TB)

1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）

0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）

1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB<20%)血清胆红素正常值总胆红素(TB)解剖学左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管肝内胆管：毛细胆管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、胆总管和胆总管未端壶腹部及开口。解剖学左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管黄疸的发生机制黄疸的发生机制胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆红素的正常来源

每日生成胆红素约200~250mg80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来

10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）

-骨髓内血红蛋白前质

-过氧化氢酶

-过氧化物酶

-细胞色素

-肌红蛋白胆红素的正常来源每日生成胆红素约200~250mg胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素conjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素胆红素在肝内的代结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的黄疸的分类黄疸的分类黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性

PRE-HEPATIC

HEMOLYTIC胆红素生成过多溶血性肝性

INTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降肝细胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATIC

OBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍梗阻性黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性衰老红细胞破坏“旁路性”胆红素非酯型胆红素与血浆白蛋白结梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(-)肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞受压坏死和门静脉压高肝血流减少胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺氧，肝叶纤维化内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损，清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致菌群失调，肠粘膜屏障破坏梗阻性黄疸对机体影响(-)肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞梗阻性黄疸对机体影响(二)肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促进血管内凝血——肾受损。破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降和心率减慢。免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T淋巴细胞活性↓肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩梗阻性黄疸对机体影响(二)肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆黄疸的诊断黄疸的诊断临床表现临床表现胆系结石及寄生虫胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸，汇合部阻塞有黄疸、发热胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。胆系结石及寄生虫胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mi胰腺、胆道恶性肿瘤无痛，进行性黄疸胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张。肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小，下段如胰头癌。胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊——Courvoiser征。晚期：腹部肿块壶腹部癌：黄疸波动，OB+胰腺、胆道恶性肿瘤无痛，进行性黄疸胆道良性疾病胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或波动，胆管分支减少，僵硬枯枝状良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。胆道良性疾病胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸肝门部胆管癌，CAE、CA199高。HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管肝门部胆管癌，CAE、CA199高。其它疾病肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症十二指肠球后溃疡：先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3周胆管囊性扩张：3岁后其它疾病肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等辅助检查辅助检查黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高

血清脂蛋白X升高实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高影像学检查imagingtest

B超检查CT扫描

磁共振成像

胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

PTC、PTCD

DSA

内镜超声

ERCP影像学检查imagingtestB超检查CT梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断是否？部位？性质？梗阻性黄疸的鉴别诊断是否？梗阻性黄疸的鉴别诊断病史是根本影像学检查是关键手术、病理获确诊梗阻性黄疸的鉴别诊断病史是根本病史是根本病史年龄性别家族史手术史:胃癌,胆囊切除术

临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

病史是根本病史临床症状病史是根本体格检查

-黄疸：色调、持续时间、深度

-手术疤痕

-胆囊肿大

-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色病史是根本体格检查影像学检查是关键肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）腹部B超为一线选择期适当结合其它影像学检查影像学检查是关键肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19影像学检查是关键定位肝内胆管：肝外胆管未扩张肝外胆管：肝门部、中段、下段（胆囊是否肿大）邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十二指肠）定性：影像学检查是关键定位图1B超示总胆管扩张（见光标）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图1B超示总胆管扩张（见光标）BriggsCD,eB超诊断阻塞性黄疸的优点显示胆管大小发现阻塞部位鉴定病因（部分病例）提供其他疾病信息

-肝内肿瘤转移

-胆石症

-肝实质改变BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80B超诊断阻塞性黄疸的优点显示胆管大小BriggsCD,e图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）BriggsCD,图4胰腺癌包绕腹腔神经丛BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图4胰腺癌包绕腹腔神经丛BriggsCD,et图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张

（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）

b：同一病人经PTC并插入Wall支架BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-80图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张

图6PTCBriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图6PTCBriggsCD,etal.Su图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散BriggsCD,图8对图7病例行左肝切除及胆管重建术BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图8对图7病例行左肝切除及胆管重建术Briggs图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）

注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）

肝穿刺活检liverbiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

肝穿刺活检liverbiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质手术、病理获确诊术前穿刺术中判断、快速冰冻切片术后常规（免疫组化）手术、病理获确诊术前穿刺超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料胆管疾病？肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤图胆汁淤积的诊断步骤超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、根据临床资料胆管疾常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断胆管结石癌肿

药物所致胆汁淤积病史消化不良，胆绞痛无

药物史（常≥半年）疼痛绞痛（上腹到腹部）亦可无痛上腹到腹部（持续）亦可无痛

无体重减轻轻度±明显

轻度±皮肤瘙痒±++实验室检查血清TB50-150稳定上升＞200

可变尿胆元+-

早期(-)ALP＞3×＞3×

＞3×AST＜5×＜5×

＜5×WBC↑/正常(N↑)↑/正常

正常B超胆管结石+胆管扩张胆管扩张+肿块/瘘道

正常BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断胆管结石癌肿药物所致胆汁淤梗阻性黄疸的治疗梗阻性黄疸的治疗病因治疗治疗原则

肿瘤-根治

结石：16字方针肿瘤可切除性判断

全身因素

影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转移

远端肿瘤：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯病因治疗治疗原则围手术期注意事项维持水电解及酸碱平衡、护肾护肝：VC、BCAA、护肝药物防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠道细菌移位营养：白蛋白、肠外或肠内营养纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血原复合物、纤维蛋白原或血小板围手术期注意事项维持水电解及酸碱平衡、护肾抗菌药应用合并胆管感染：最常见并发症化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫、肿瘤、囊状扩张、SAP常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。首选针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁浓度高抗菌药应用合并胆管感染：最常见并发症减黄方法（一）介入治疗：PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位梗阻胆囊肿大PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩张内镜治疗ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻，EST（内镜括约肌切开术）ERBD（内镜逆行胆管内引流）减黄方法（一）介入治疗：减黄方法（二）腹腔镜或手术治疗置管引流：A、T管：胆总管以下部位的胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅胆囊（胆管）小肠吻合术减黄方法（二）腹腔镜或手术治疗术前减黄指征合并术前感染血胆红素水平：170-340umol/L?＞256umol/L？＞340umol/L？＞500umol/L？肌酐、尿素氮异常黄疸时间＞8周术前减黄指征合并术前感染术前减黄缺点PTCD缺点引流管易脱可胆瘘诱发胆管炎肿瘤沿导管播散仅引流部分肝减黄短路效不佳减黄长延误病情术前减黄缺点PTCD缺点术前减黄缺点ENBD或ERBD肝门部组织水肿，炎症反应重致出血多而影响手术使胆汁感染肠源性感染术前减黄缺点ENBD或ERBD典型病例分析典型病例分析典型病例分析（一）肝门部胆管癌男，241100，56岁，恶性淋巴瘤术后6年主诉：皮肤眼白发黄、尿色深黄10天肝功能示ALT134U/L,AST3065U/L,TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/L

典型病例分析（一）肝门部胆管癌术前MRI示肝门部胆管癌可能术前MRI示肝门部胆管癌可能肝门部胆管癌术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管动脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大小约5x3x2cm，内无明显胆汁手术方式：肝门部胆管癌切除，胆管空肠Rouxen-Y吻合，肠粘连松解术术后病理：胆管中分化腺癌，浸润至胆总管壁外，累及神经，转移至（胆总管旁）1/1只、（肝固有动脉）1/2只、（肝总动脉旁）0/1只淋巴结肝门部胆管癌术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部肝门部胆管癌2肝门部胆管癌2肝门部胆管癌3肝门部胆管癌3肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术肝门部胆管癌手术典型病例（二）胆囊癌男，36岁，371819主诉：脐部红肿、疼痛1月。门诊B超示脐尿管瘘可能。入院诊断：脐尿管瘘。入院后出现皮肤眼白黄染。肝功能：ALT

320U/L、AST

61U/L、GGT

2403U/L、AKP

264U/L、TBIL

55umol/l、DBIL

34.4umol/l、白蛋白

46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA：208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。典型病例（二）胆囊癌胆囊癌腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉可能，请结合临床。2.肝脏信号不均，不均脂肪肝可能。MRCP（门诊2012.5.18）：1.胆囊Ca（息肉恶变可能）侵犯胆囊管及肝总管累及肝脏可能，请结合临床。胆囊癌腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝胆囊癌术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬肿块并侵犯肝脏与肝总管，肝十二指肠致密难以分离，大网膜、腹腔及盆腔腹膜（包括脐部腹膜）及多发质硬结节，大小不一，最大者约2x2cm大小，脐及膀胱间无明显囊肿手术方式：剖腹探查，大网膜转移结节活检术胆囊癌术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬典型病例分析（三）胆总管下段癌男，60岁，363048主诉：皮肤巩膜发黄伴中上腹痛10天肝功能：TBIL565umol/L，DBIL467.4umol/LALT379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP467U/L，CA-199246.7(U/ml)典型病例分析（三）胆总管下段癌肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻胆总管下段癌术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约2.0cm，胆总管下段有一2x2cm大小质硬肿块，边界不清，第8组及第12组可见肿大质中淋巴结，胆囊大小约10x8x6cm手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理：胆总管下段低分化腺癌，浸润至胆管壁外并形成癌结节累及胰腺，转移至（胆总管旁）2/2只、（胰十二指肠）0/1只、（胃小弯）0/2只、（胃大弯）0/2只、（肝总动脉旁）0/1只、（肝十二指韧带）0/4只淋巴结。胆总管下段癌术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约2.0cm，典型病例（四）壶腹部癌女，59岁，330226。2年前胆囊结石行LC术。主诉：皮肤眼白发黄伴瘙痒10余天肝功能：ALT329U/L,AST424U/L,ALP614U/L,GGT609U/L，TBIL237.3umol/l，DBIL154.9umol/L，IDBIL82.4umol/L。CA199365.4(U/ml)典型病例（四）壶腹部癌壶腹部癌肝胆MRI：胆道梗阻，对照2010－05－31片加重，胆总管下端肿瘤待除外壶腹部癌肝胆MRI：胆道梗阻，对照2010－05－31片加重壶腹部癌术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹部有一约1x1cm大小质中偏硬肿块，边界不清，第8组、第12组及第14组淋巴结肿大，质中手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理示：壶腹部中分化腺癌，浸润至胆总管壁全层，累及胰腺壶腹部癌术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹典型病例（五）肝内外胆管结石女，63岁，375498，主诉：反复右上腹痛、皮肤眼白发黄20年，再发5天肝功能：TBIL：111.1μmol/L，DBIL：86.1μmol/L，

AST：80U/L，ALT：50U/L，AKP：200U/L典型病例（五）肝内外胆管结石肝内外胆管结石MRCP：胆囊、胆囊颈部、胆囊管、左右肝内胆管、肝总管、胆总管多发结石；胆囊炎肝内外胆管结石MRCP：胆囊、胆囊颈部、胆囊管、左右肝内胆管肝内外胆管结石术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水肿明显，壁已化脓，内含多发大小不一结石及黄白色脓性胆汁，胆总管直径约3.0cm，左右肝管、肝总管及胆总管内含大量灰黄色结石及黄白色脓性胆汁，右肝前叶明显萎缩，表面可及明显结石手术方式：胆囊切除，胆总管切开取石，胆道镜取石，右肝前叶下段切除，“T”管引流术肝内外胆管结石术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水肿典型病例（六）胆囊及胆总管结石男，63岁，主诉：体检发现胆囊结石5年，右上腹痛、皮肤眼白发黄14天肝功能示ALT320U/L,AST173U/L,TBIL159.3umol/L,DBIL117.4umol/L。

典型病例（六）胆囊及胆总管结石肝脏MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管中段结石伴胆道系统梗阻肝脏MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管中段结石伴胆囊及胆总管结石术中所见：肝脏淤胆，胆囊化脓，内含多发大小不一结石及脓性胆汁，胆总管直径约2.0cm，胆总管内含脓性胆汁，胆总管中下段含一约1.5x1.5cm大小灰黑色质软结石手术方式：腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石，“T”引流术胆囊及胆总管结石术中所见：肝脏淤胆，胆囊化脓，内含多发大小不胆囊及胆总管结石入院诊断胆囊结石，胆总管结石？入院后MRCP证实存在胆总管结石胆囊及胆总管结石入院诊断胆囊结石，胆总管结石？入院后MRCPThankyou！Thankyou！PPT制作思路及技巧232PPT制作思路及技巧86调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题233调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现234学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式235PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理89PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案236PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案90PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。237PPT的逻辑性讨论：小要求：91PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？238PPT的逻辑性PPT：92PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考239PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223240PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PP