高血压伴糖代谢异常的血压管理课件

高血压伴糖代谢异常患者的血压管理—《2015年糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》解读高血压伴糖代谢异常患者的血压管理—1123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者2123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者3中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重

且FPG+OGTT筛查检出率较FPG更高横断面研究，入选中国8个城市10173例高血压患者，其中5322例行OGTT另有研究显示，通过空腹血糖(FPG)和负荷后2h血糖(2hPG)检测中国门诊高血压患者（46家医院，共纳入4942例患者）的糖尿病患病率为24.3％，其中有34.7％为新诊断病例。对5322例门诊高血压患者行OGTT的结果显示，糖尿病的检测率提高8.1%，IGR提高27.7%，所有糖代谢异常患者的诊断率提高35.8%1.HypertensionResearch(2014)37,82–872.BMJOpen，2013，3(11)：e003798．OGTT(oralglucosetolerancetest):口服葡萄糖耐量试验IGR

(impairedglucoseregulation):葡萄糖调节受损中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重

且FPG+OGTT筛查检4高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者糖尿病患者中高血压患者中1.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013.2.胡大一等.中华心血管杂志；2010；38（3）：230-238中国糖尿病患者伴发高血压比例同样很高高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者糖尿病患者中高血压患5高血压与糖代谢异常常合并存在，

并导致心血管事件发生风险增高高血压合并糖代谢异常：导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增高4倍心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍死亡风险将增加7.2倍1.中国高血压防治指南20102.糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-5061+1>2高血压与糖代谢异常常合并存在，

并导致心血管事件发生风险增高6高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险

显著高于不合并糖尿病的高血压人群DiabetesCare1993;16(2):434-444一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中79,693例为不合并糖尿病的高血压患者；5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，这些糖尿病患者中有2,090例同时伴有高血压；随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响一项为期12年的大型队列研究N=347,978男性高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险

显著高于不合并糖尿病的7123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者8ATTEND研究显示：在心内科，

高血压患者合并糖尿病患者比例高，且漏诊现象严重既往确诊糖尿病27.1%新诊糖尿病5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病32.6%非糖尿病67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告ATTEND研究显示：在心内科，

高血压患者合并糖尿病患者比9如何尽早发现糖代谢异常？请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。1请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。2请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。3危险因素筛查糖代谢异常的筛查手段和诊断标准高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志,2012,51(7):574-578如何尽早发现糖代谢异常？请在此处输入您的文本，或者将您的文本10建议心内科患者符合下列任何条件之一者

应行糖代谢异常筛检危险因素筛查年龄≥45岁超重（腰围男性≥85cm、女性≥80cm或BMI≥24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被诊为IGR（IGT或IFG）心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志,2012,51(7):574-578最新ADA糖尿病防治指南“将高血压、血脂异常和CVD都列为糖尿病高危特征之一，因此绝大多数心内科患者都具有至少一个糖尿病高危因素IGR

(impairedglucoseregulation):葡萄糖调节受损IFG(impairedfastingglucose):空腹血糖受损IGT(ImpairedGlucoseTolerance):糖耐量减低建议心内科患者符合下列任何条件之一者

应行糖代谢异常筛检危险11糖代谢异常的筛查手段主要包括糖代谢异常的筛查手段空腹血糖(FPG):建议以FPG≥5．6mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点随机血糖：以随机血糖≥7．8mmol/L作为行OGTT检查的切点糖化血红蛋白(HbAlC)建议以HbAlc≥5.7％作为心内科患者行OGTT筛查的切点口服葡萄糖耐量试验(OGTT):建议合理利用简易0GTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志,2012,51(7):574-578糖代谢异常的筛查手段主要包括糖代谢异常的筛查手段空腹血糖(F12推荐推荐类别证据水平根据HbA1c与FPG联合筛查，如有疑问可行OGTT使用FPG和OGTT诊断糖代谢异常对可能合并2行糖尿病的ASCVD患者进行筛查时，建议HbA1c和FPG，如HbA1c和FPG不能确定时则查OGTT重视伴有糖代谢异常的女性给予预防措施通过适当的生活方式干预预防糖尿病发生IIIIIaIBBACA指南推荐建议：

应尽早进行糖代谢异常的筛查和诊断糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506HypertensionResearch(2014)37,82–87糖代谢异常的筛查手段研究发现，对门诊高血压患者行OGTT可提高35.8％糖代谢异常诊断率推荐推荐类别证据水平根据HbA1c与FPG联合筛查，如有疑问13未诊断糖尿病的心内科门诊患者*，如伴有糖代谢异常高危因素OGTT筛查OGTT（2hPG）≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预+药物治疗IFG*：生活方式干预IGT*：生活方式干预，必要时药物治疗空腹及复核后2h均正常，定期随访择期复查血糖若诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需择期复查血糖空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查5.6mmol/L≤FPG≤7.0mmol/L或7.8mmol/L≤2hPG≤11.1mmol/L或HbA1c≥5.7%FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需复查血糖如有以下任一指标是否图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验（OGTT），虚线示如莺条件所限，也可选择虚线流程初筛后再行OGTT，除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，IFG：空腹血糖受损，6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L，且2hPG<7.8mmol/L，IGT：糖耐量受损，FPG<7.8mmol/L且7.8mmol/L≤2hPG≤11.1mmol/L。在ASCVD的高危人群(如肥胖、高血压或有糖尿病家族史)和患者，建议依据此流程直接进行血糖异常的筛查高血压伴血糖代谢异常的筛查流程糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程未诊断糖尿病的心内科门诊患者*，如伴有糖代谢异常高危因素OG14123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者15糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略生活方式干预多重危险因素管理抗栓治疗血脂管理血压控制糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗，以最有效减少ASCVD风险。中国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南2015糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略生活方式干预多重危16多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的

改善糖代谢异常患者心血管风险GaedeP,etal.NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年龄55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。随访月数主要复合终点事件率（%）常规治疗综合强化治疗RR（95%Cl）P值肾脏病变视网膜病变常规治疗更好综合强化治疗更好自主神经病变周围神经病变常规治疗：遵循指南的治疗。综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理心血管死亡等终点事件微血管终点事件HR=0.47,P=0.01多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的

改善糖代谢异常患17指南明确指出：

高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血压管理糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA血压降低是高血压伴糖尿病患者获益的根本糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506指南明确指出：

高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血18控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件DiabetesCare.2013Feb;36(2):322-7主要心血管事件*（/1000人年）高血压发病1年后血压值（mmHg）*包括心梗和出血、血栓性卒中一项针对糖尿病患者早期控制血压对心血管结局的益处的研究入选15,665例成年糖尿病患者，符合新发高血压标准，平均随访3.2年P=0.004P<0.0001P=0.03控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件Diabetes19此研究结论提出：

高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压“糖尿病患者新发高血压，1年内未能充分降压显著增加后续3年内主要心血管事件发生风险。糖尿病患者积极控制新发高血压或能带来重要的短期临床获益。”DiabetesCare.2013Feb;36(2):322-7此研究结论提出：

高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压“糖20然而在心内科，

高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观高伴糖患者血压达标率内分泌科vs.心内科血压达标值：高伴糖<130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告然而在心内科，

高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观高21如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值22ACCORD研究：与标准治疗组相比，

强化治疗组卒中风险虽有下降，但并未显著降低主要复合终点TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85.结论：该研究不支持将收缩压降至120mmHg以下ACCORD研究：与标准治疗组相比，

强化治疗组卒中风险虽有232011年《Circulation》杂志发表Meta分析：

旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.研究者使用PUBMED,EMBASE和CENTRAL检索了1965年至2010年10月期间，在2型糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验这些试验均入组100例以上的患者，强化降压组收缩压控制在≤135mmHg，标准降压组≤140mmHg，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件共有13项随机临床试验，包括37736例患者符合纳入标准而进入该Meta分析2011年《Circulation》杂志发表Meta分析：

24Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者

目标SBP为130-135mmHg最佳强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHg＜SBP≤135mmHg2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135

mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(＜130

mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130mmHg以下

可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者

目标SBP为130-252015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖尿病患者目标血压为120mmHg以下更佳CushmanWC,EvansGW,CutlerJA.AmericanHeartAssociation2015ScientificSessions;November10,2015;Orlando,FLSPRINTResearchGroup.TheNewEnglandjournalofmedicine,2015.ACCORDION研究糖尿病患者强化组心血管风险较标准组下降9%,(P=0.037)9%对3957例ACCORD受试者继续随访了54到60个月。患者可从强化降压获益。（HR=0.79，95%CI0.65–0.96）“在强化降压方面，糖尿病人与非糖尿病人不应该被区别对待。”——美国芝加哥大学（UniversityofChicago，Chicago，IL）的GeorgeBakris博士对Medscape的心脏在线评论2015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖尿病患26综合SPRINT和ACCORDION的研究结果，

≦120mmHg降压目标同样适用于糖尿病患者人群ACCORDION结果与SPRINT结果形成了良好配合，SBP≦120mmHg的降压目标同样适用于糖尿病患者人群。CushmanWC,EvansGW,CutlerJA.AmericanHeartAssociation2015ScientificSessions;November10,2015;Orlando,FLSPRINTResearchGroup.TheNewEnglandjournalofmedicine,2015.SPRINT研究共纳入9,361例根据排除标准筛选出的高血压患者，随机分为强化降压组与标准降压组，中位随访时间为3.26年。随访期间ACCORD试验强化降压组患者不再进行强化降压。25%强化组较标准组的心血管事件减少25%。强化降压组患者获益更大。（HR=0.75，95%CI0.64-0.89）“综合SPRINT和ACCORD的研究结果以后，≦120mmHg降压目标同样适用于糖尿病患者人群。”——ACCORD研究的首席科学家美国德克萨斯州VA医学中心（VAMedicalCenter，Memphis，TN）的WilliamCCushman博士评论综合SPRINT和ACCORDION的研究结果，

≦12027糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？140,135,130还是120？需要更多的临床研究去探寻！糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？140,135,130还28高伴糖患者需关注血压与MAU双达标1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物高伴糖患者需关注血压与MAU双达标1明确降压目标值2严格筛查29微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子84%161%心血管死亡风险无微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者蛋白尿患者研究者对840例成年发作的糖尿病患者进行了12年随访，发现出现微量蛋白尿的患者与无微量白蛋白尿患者相比，心血管死亡的相对危险性是1．84，而蛋白尿患者心血管死亡的相对危险性是2．61，微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。刘建.中华医学会肾脏病学分会学术年会专题讲座,2006微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子84%161%心血管死30高血压伴糖尿病患者更易出现MAU单纯高血压患者高血压伴糖尿病患者10.7%18.1%P<0.05单纯高血压vs.高伴糖患者在纳入的2510例在心内科确诊为高血压、或在内分泌科确诊为糖尿病的患者中，在进行病史采集及筛选后，进行MAU检测，结果如下：研究观察表明：与单纯高血压患者相比，高血压伴糖尿病患者更容易出现微量白蛋白尿。ATTEND研究报告高血压伴糖尿病患者更易出现MAU单纯高血压患者高血压伴糖尿病31指南明确推荐

对糖尿病患者进行蛋白尿监测中华糖尿病杂志.2014.6(7):447-498监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√腰围√√√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√糖化血红蛋白√√√尿常规√√√√总胆固醇/高、低密度蛋脂蛋白胆固醇/甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐*√√肌酐/血尿素氮√√肝功能√√促甲状腺激素√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动√√√神经病变的相关检查√√√临床监测方案*条件允许的情况下进行指南明确推荐

对糖尿病患者进行蛋白尿监测中华糖尿病杂志.2032OhSWetal.IntJQualHealthCare.2011Aug;23(4)413-9.接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，

预后也优于未接受蛋白尿检测的患者P<0.001P=0.001接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。*ESDR：End-stageRenalDisease，终末期肾病监测指标：UACR（尿白蛋白与肌酐比值），mg/gOhSWetal.IntJQualHealth332012年《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》

2013年《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程》血压目标值：一般人群为＜140/80mmHg；

伴MAU者为＜130/80mmHg尿微白蛋白达标值：UACR＜30mg/g，

或24h尿蛋白排泄量＜30mg中华高血压杂志.2012;20(5):423-8.中华高血压杂志.2013;21(5):413-4.UACR：尿白蛋白与肌酐比值中国专家共识指出：高血压伴糖尿病

合并MAU治疗应强调BP/MAU双达标2012年《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家34如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值35指南同样指出：

高血压伴糖代谢异常患者ARB是优选糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平选用RAAS抑制剂（ARB或ACEI）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506指南同样指出：

高血压伴糖代谢异常患者ARB是优选糖尿病患者36其他权威指南亦推荐将ARB/ACEI作为糖尿病患者

高血压和蛋白尿管理的首选用药之一指南时间人群起始药物选择2015糖尿病ARB/ACEI2013糖尿病ARB/ACEI2013糖尿病ARB/ACEIDiabetesCare.2015Jan;38(Supplement1)S1-S93.ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.HackamDGetal.CanJCardiol.2013May;29(5):528-42.

其他权威指南亦推荐将ARB/ACEI作为糖尿病患者

高血压和37荟萃分析显示

ARB/ACEI可显著降低高伴糖患者心血管风险HaoGetal.BMCCardiovascDisord.2014Oct25;14:148.

一项荟萃研究，包含10项RCT，共纳入21871例使用ACEI/ARB患者，评估伴高血压2型糖尿病患者服用ACEI/ARB对心梗、卒中、CV事件和全因死亡的影响。ARB/ACEI显著降低高血压伴糖尿病患者心血管风险10%HR(95%CI)0.90(0.82-0.98)荟萃分析显示

ARB/ACEI可显著降低高伴糖患者心血管风险38荟萃分析显示

ARB/ACEI可显著降低高伴糖患者肾脏病事件发生风险VejakamaPetal.Diabetologia.2012Mar;55(3):566-78.ACEI/ARB

vs.CCB终点事件RR（95%CI）ESRD0.25(0.07,0.96)血肌酐翻倍0.23(0.09,0.57)一项系统综述和网络荟萃分析，包含28项RCT，共纳入134912例2糖尿病患者伴高血压患者，评估服用ARB/ACEI患者与服用其他降压药物和安慰剂的患者的肾脏事件发生风险。ARB/ACEI相比CCB显著降低ESRD和血肌酐翻倍风险70%以上荟萃分析显示

ARB/ACEI可显著降低高伴糖患者肾脏病事39另有研究显示：ARB可以最大幅度减低新发糖尿病的发生一项系统性回顾，纳入22项临床研究，48个随机对照组，143,153例入组时无糖尿病患者主要研究终点是使用不同类型降压药物后新发糖尿病的发生情况Lancet2007;369:201–207.另有研究显示：ARB可以最大幅度减低新发糖尿病的发生一项系统40一项真实世界研究纳入接受降压治疗≥9个月的患者共170000例，随访4年，旨在对比ARB与非ARB降压药物对患者的血压达标率和心血管事件发生率的作用。然而，真实世界研究提示，

并非所有ARB都拥有相同获益PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203P<0.02P<0.02一项真实世界研究纳入接受降压治疗≥9个月的患者共17000041各指南对于ARB用于高伴糖患者的推荐，

多是基于厄贝沙坦的研究ESH-ESC2013等指南1均推荐——2型糖尿病伴高血压，特别是合并MAU或白蛋白尿的患者应使用ARB或ACEI（证据级别A）

指南对ARB药物的如此推荐很大程度上是建立在IDNT和IRMA2研究证据之上的21.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.HighBloodPressCardiovascPrev2012;19(1):19-31各指南对于ARB用于高伴糖患者的推荐，

多是基于厄贝沙坦的研42主要终点事件发生率（%）厄贝沙坦(n=579)氨氯地平n=567)安慰剂(n=569)vs.氨氯地平P=0.00623%随访时间（月）LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-60.IDNT研究（N=1,715）主要终点事件：基线肌酐水平的2倍以上，终末期肾病或全因死亡IDNT是一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究，入选了1715例合并蛋白尿的2型糖尿病高血压，患者随机分组接受厄贝沙坦300mg、氨氯地平10mg和安慰剂治疗，平均随访2.6年，比较三种治疗对高血压2型糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。厄贝沙坦300mg显著降低高血压伴糖尿病患者肾脏终点事件主要终点事件发生率（%）厄贝沙坦(n=579)vs.氨氯地平43指南建议：

使用联合治疗帮助血压达标糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平使用联合降压方案以达到血压控制的目的IA糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506指南建议：

使用联合治疗帮助血压达标糖尿病患者血压控制的建议44指南：ARB+HCTZ是优选的联合治疗方案

初始单片联合制剂治疗2010中国高血压指南/2013ESH/ESC指南：ARB+HCTZ是优选的联合治疗方案1,22014年JNC8指南推荐初始单片联合制剂治疗3目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合4

1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.中国高血压防治指南（2010）3.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-204.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823

指南：ARB+HCTZ是优选的联合治疗方案

初始单片联合制剂45小结：高血压伴糖代谢异常患者的血压控制建议推荐推荐类别证据水平糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA对糖尿病合并高血压患者实施个体化质量，合并症少或年轻患者血压目标＜130/80mmHg，老年、合并多重临床疾病患者血压目标＜140/90mmHg。IC使用联合降压方案以达到血压控制的目的IA选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖尿病患者避免联合使用RAAS抑制剂IIIC降压的意义明确降压目标合理选择降压药物糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506推荐联合降压小结：高血压伴糖代谢异常患者的血压控制建议推荐推荐证据糖尿病46总结高血压伴糖代谢异常患者人群众多，导致长期心血管风险极高，应重视高血压患者糖代谢异常的筛查，早发现，早干预多重心血管危险因素的综合干预可以改善高血压伴糖代谢异常患者心血管风险降压是高血压伴糖代谢异常患者获益的根本，同时，指南明确推荐对糖尿病患者进行蛋白尿监测ARB厄贝沙坦是糖尿病患者高血压管理的首选用药之一使用联合治疗可帮助达标，厄贝沙坦/HCTZ是优选组合总结高血压伴糖代谢异常患者人群众多，导致长期心血管风险极47谢谢！谢谢！48高血压伴糖代谢异常患者的血压管理—《2015年糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》解读高血压伴糖代谢异常患者的血压管理—49123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者50123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者51中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重

且FPG+OGTT筛查检出率较FPG更高横断面研究，入选中国8个城市10173例高血压患者，其中5322例行OGTT另有研究显示，通过空腹血糖(FPG)和负荷后2h血糖(2hPG)检测中国门诊高血压患者（46家医院，共纳入4942例患者）的糖尿病患病率为24.3％，其中有34.7％为新诊断病例。对5322例门诊高血压患者行OGTT的结果显示，糖尿病的检测率提高8.1%，IGR提高27.7%，所有糖代谢异常患者的诊断率提高35.8%1.HypertensionResearch(2014)37,82–872.BMJOpen，2013，3(11)：e003798．OGTT(oralglucosetolerancetest):口服葡萄糖耐量试验IGR

(impairedglucoseregulation):葡萄糖调节受损中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重

且FPG+OGTT筛查检52高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者糖尿病患者中高血压患者中1.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013.2.胡大一等.中华心血管杂志；2010；38（3）：230-238中国糖尿病患者伴发高血压比例同样很高高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者糖尿病患者中高血压患53高血压与糖代谢异常常合并存在，

并导致心血管事件发生风险增高高血压合并糖代谢异常：导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增高4倍心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍死亡风险将增加7.2倍1.中国高血压防治指南20102.糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-5061+1>2高血压与糖代谢异常常合并存在，

并导致心血管事件发生风险增高54高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险

显著高于不合并糖尿病的高血压人群DiabetesCare1993;16(2):434-444一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中79,693例为不合并糖尿病的高血压患者；5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，这些糖尿病患者中有2,090例同时伴有高血压；随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响一项为期12年的大型队列研究N=347,978男性高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险

显著高于不合并糖尿病的55123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者56ATTEND研究显示：在心内科，

高血压患者合并糖尿病患者比例高，且漏诊现象严重既往确诊糖尿病27.1%新诊糖尿病5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病32.6%非糖尿病67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告ATTEND研究显示：在心内科，

高血压患者合并糖尿病患者比57如何尽早发现糖代谢异常？请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。1请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。2请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。3危险因素筛查糖代谢异常的筛查手段和诊断标准高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志,2012,51(7):574-578如何尽早发现糖代谢异常？请在此处输入您的文本，或者将您的文本58建议心内科患者符合下列任何条件之一者

应行糖代谢异常筛检危险因素筛查年龄≥45岁超重（腰围男性≥85cm、女性≥80cm或BMI≥24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被诊为IGR（IGT或IFG）心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志,2012,51(7):574-578最新ADA糖尿病防治指南“将高血压、血脂异常和CVD都列为糖尿病高危特征之一，因此绝大多数心内科患者都具有至少一个糖尿病高危因素IGR

(impairedglucoseregulation):葡萄糖调节受损IFG(impairedfastingglucose):空腹血糖受损IGT(ImpairedGlucoseTolerance):糖耐量减低建议心内科患者符合下列任何条件之一者

应行糖代谢异常筛检危险59糖代谢异常的筛查手段主要包括糖代谢异常的筛查手段空腹血糖(FPG):建议以FPG≥5．6mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点随机血糖：以随机血糖≥7．8mmol/L作为行OGTT检查的切点糖化血红蛋白(HbAlC)建议以HbAlc≥5.7％作为心内科患者行OGTT筛查的切点口服葡萄糖耐量试验(OGTT):建议合理利用简易0GTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志,2012,51(7):574-578糖代谢异常的筛查手段主要包括糖代谢异常的筛查手段空腹血糖(F60推荐推荐类别证据水平根据HbA1c与FPG联合筛查，如有疑问可行OGTT使用FPG和OGTT诊断糖代谢异常对可能合并2行糖尿病的ASCVD患者进行筛查时，建议HbA1c和FPG，如HbA1c和FPG不能确定时则查OGTT重视伴有糖代谢异常的女性给予预防措施通过适当的生活方式干预预防糖尿病发生IIIIIaIBBACA指南推荐建议：

应尽早进行糖代谢异常的筛查和诊断糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506HypertensionResearch(2014)37,82–87糖代谢异常的筛查手段研究发现，对门诊高血压患者行OGTT可提高35.8％糖代谢异常诊断率推荐推荐类别证据水平根据HbA1c与FPG联合筛查，如有疑问61未诊断糖尿病的心内科门诊患者*，如伴有糖代谢异常高危因素OGTT筛查OGTT（2hPG）≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预+药物治疗IFG*：生活方式干预IGT*：生活方式干预，必要时药物治疗空腹及复核后2h均正常，定期随访择期复查血糖若诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需择期复查血糖空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查5.6mmol/L≤FPG≤7.0mmol/L或7.8mmol/L≤2hPG≤11.1mmol/L或HbA1c≥5.7%FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需复查血糖如有以下任一指标是否图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验（OGTT），虚线示如莺条件所限，也可选择虚线流程初筛后再行OGTT，除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，IFG：空腹血糖受损，6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L，且2hPG<7.8mmol/L，IGT：糖耐量受损，FPG<7.8mmol/L且7.8mmol/L≤2hPG≤11.1mmol/L。在ASCVD的高危人群(如肥胖、高血压或有糖尿病家族史)和患者，建议依据此流程直接进行血糖异常的筛查高血压伴血糖代谢异常的筛查流程糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程未诊断糖尿病的心内科门诊患者*，如伴有糖代谢异常高危因素OG62123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者63糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略生活方式干预多重危险因素管理抗栓治疗血脂管理血压控制糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗，以最有效减少ASCVD风险。中国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南2015糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略生活方式干预多重危64多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的

改善糖代谢异常患者心血管风险GaedeP,etal.NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年龄55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。随访月数主要复合终点事件率（%）常规治疗综合强化治疗RR（95%Cl）P值肾脏病变视网膜病变常规治疗更好综合强化治疗更好自主神经病变周围神经病变常规治疗：遵循指南的治疗。综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理心血管死亡等终点事件微血管终点事件HR=0.47,P=0.01多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的

改善糖代谢异常患65指南明确指出：

高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血压管理糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA血压降低是高血压伴糖尿病患者获益的根本糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506指南明确指出：

高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血66控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件DiabetesCare.2013Feb;36(2):322-7主要心血管事件*（/1000人年）高血压发病1年后血压值（mmHg）*包括心梗和出血、血栓性卒中一项针对糖尿病患者早期控制血压对心血管结局的益处的研究入选15,665例成年糖尿病患者，符合新发高血压标准，平均随访3.2年P=0.004P<0.0001P=0.03控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件Diabetes67此研究结论提出：

高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压“糖尿病患者新发高血压，1年内未能充分降压显著增加后续3年内主要心血管事件发生风险。糖尿病患者积极控制新发高血压或能带来重要的短期临床获益。”DiabetesCare.2013Feb;36(2):322-7此研究结论提出：

高血压伴糖代谢异常患者需积极控制高血压“糖68然而在心内科，

高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观高伴糖患者血压达标率内分泌科vs.心内科血压达标值：高伴糖<130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告然而在心内科，

高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观高69如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值70ACCORD研究：与标准治疗组相比，

强化治疗组卒中风险虽有下降，但并未显著降低主要复合终点TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85.结论：该研究不支持将收缩压降至120mmHg以下ACCORD研究：与标准治疗组相比，

强化治疗组卒中风险虽有712011年《Circulation》杂志发表Meta分析：

旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.研究者使用PUBMED,EMBASE和CENTRAL检索了1965年至2010年10月期间，在2型糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验这些试验均入组100例以上的患者，强化降压组收缩压控制在≤135mmHg，标准降压组≤140mmHg，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件共有13项随机临床试验，包括37736例患者符合纳入标准而进入该Meta分析2011年《Circulation》杂志发表Meta分析：

72Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者

目标SBP为130-135mmHg最佳强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHg＜SBP≤135mmHg2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135

mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(＜130

mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130mmHg以下

可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者

目标SBP为130-732015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖尿病患者目标血压为120mmHg以下更佳CushmanWC,EvansGW,CutlerJA.AmericanHeartAssociation2015ScientificSessions;November10,2015;Orlando,FLSPRINTResearchGroup.TheNewEnglandjournalofmedicine,2015.ACCORDION研究糖尿病患者强化组心血管风险较标准组下降9%,(P=0.037)9%对3957例ACCORD受试者继续随访了54到60个月。患者可从强化降压获益。（HR=0.79，95%CI0.65–0.96）“在强化降压方面，糖尿病人与非糖尿病人不应该被区别对待。”——美国芝加哥大学（UniversityofChicago，Chicago，IL）的GeorgeBakris博士对Medscape的心脏在线评论2015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖尿病患74综合SPRINT和ACCORDION的研究结果，

≦120mmHg降压目标同样适用于糖尿病患者人群ACCORDION结果与SPRINT结果形成了良好配合，SBP≦120mmHg的降压目标同样适用于糖尿病患者人群。CushmanWC,EvansGW,CutlerJA.AmericanHeartAssociation2015ScientificSessions;November10,2015;Orlando,FLSPRINTResearchGroup.TheNewEnglandjournalofmedicine,2015.SPRINT研究共纳入9,361例根据排除标准筛选出的高血压患者，随机分为强化降压组与标准降压组，中位随访时间为3.26年。随访期间ACCORD试验强化降压组患者不再进行强化降压。25%强化组较标准组的心血管事件减少25%。强化降压组患者获益更大。（HR=0.75，95%CI0.64-0.89）“综合SPRINT和ACCORD的研究结果以后，≦120mmHg降压目标同样适用于糖尿病患者人群。”——ACCORD研究的首席科学家美国德克萨斯州VA医学中心（VAMedicalCenter，Memphis，TN）的WilliamCCushman博士评论综合SPRINT和ACCORDION的研究结果，

≦12075糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？140,135,130还是120？需要更多的临床研究去探寻！糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？140,135,130还76高伴糖患者需关注血压与MAU双达标1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物高伴糖患者需关注血压与MAU双达标1明确降压目标值2严格筛查77微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子84%161%心血管死亡风险无微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者蛋白尿患者研究者对840例成年发作的糖尿病患者进行了12年随访，发现出现微量蛋白尿的患者与无微量白蛋白尿患者相比，心血管死亡的相对危险性是1．84，而蛋白尿患者心血管死亡的相对危险性是2．61，微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。刘建.中华医学会肾脏病学分会学术年会专题讲座,2006微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子84%161%心血管死78高血压伴糖尿病患者更易出现MAU单纯高血压患者高血压伴糖尿病患者10.7%18.1%P<0.05单纯高血压vs.高伴糖患者在纳入的2510例在心内科确诊为高血压、或在内分泌科确诊为糖尿病的患者中，在进行病史采集及筛选后，进行MAU检测，结果如下：研究观察表明：与单纯高血压患者相比，高血压伴糖尿病患者更容易出现微量白蛋白尿。ATTEND研究报告高血压伴糖尿病患者更易出现MAU单纯高血压患者高血压伴糖尿病79指南明确推荐

对糖尿病患者进行蛋白尿监测中华糖尿病杂志.2014.6(7):447-498监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√腰围√√√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√糖化血红蛋白√√√尿常规√√√√总胆固醇/高、低密度蛋脂蛋白胆固醇/甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐*√√肌酐/血尿素氮√√肝功能√√促甲状腺激素√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动√√√神经病变的相关检查√√√临床监测方案*条件允许的情况下进行指南明确推荐

对糖尿病患者进行蛋白尿监测中华糖尿病杂志.2080OhSWetal.IntJQualHealthCare.2011Aug;23(4)413-9.接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，

预后也优于未接受蛋白尿检测的患者P<0.001P=0.001接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。*ESDR：End-stageRenalDisease，终末期肾病监测指标：UACR（尿白蛋白与肌酐比值），mg/gOhSWetal.IntJQualHealth812012年《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》

2013年《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程》血压目标值：一般人群为＜140/80mmHg；

伴MAU者为＜130/80mmHg尿微白蛋白达标值：UACR＜30mg/g，

或24h尿蛋白排泄量＜30mg中华高血压杂志.2012;20(5):423-8.中华高血压杂志.2013;21(5):413-4.UACR：尿白蛋白与肌酐比值中国专家共识指出：高血压伴糖尿病

合并MAU治疗应强调BP/MAU双达标2012年《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家82如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值83指南同样指出：

高血压伴糖代谢异常患者ARB是优选糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平选用RAAS抑制剂（ARB或ACEI）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,

2015,43(6):488-506指南同样指出：

高血压伴糖代谢异常患者ARB是优选糖尿病患者84其他权威指南亦推荐将ARB/ACEI作为糖尿病患者

高血压和蛋白尿管理的首选用药之一指南时间人群起始药物选择2015糖尿病ARB/ACEI2013糖尿病ARB/ACEI2013糖尿病ARB/ACEIDiabetesCare.2015Jan;38(Supplement1)S1-S93.ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.HackamDGetal.CanJCardiol.2013May;29(5):528-42.

其他权威指南亦推荐将ARB/ACEI作为糖尿病患者

高血压和85荟萃分析显示

ARB/ACEI可显著降低高伴糖患者心血管风险HaoGetal.BMCCardiovascDisord.2014Oct25;14:148.

一项荟萃研究，包含10项RCT，共纳入21871例使用ACEI/ARB患者，评估伴高血压2型糖尿病患者服用ACEI/ARB对心梗、卒中、CV事件和全因死亡的影响。ARB/ACEI显著降低高血压伴糖尿病患者心血管风险10%HR(95%CI)0.90(0.82-0.98)荟萃分析显示

ARB/ACEI可显著降低高伴糖患者心血管风险86荟萃分析显示