某医院胆道疾病医疗管理知识

胆道疾病

BILIARYDUCTDISEASE昆明医科大学第二附属医院肝胆外科邹浩2022/12/2011*胆道解剖2022/12/2022*2022/12/2032022/12/2042022/12/2052022/12/206胆道生理2022/12/2077*胆汁成人每日分泌胆汁约800-1200ml胆汁的功能乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成刺激肠蠕动中和胃酸2022/12/208胆囊、胆管的生理功能胆管内压力大于20cmH2O时，可导致胆血反流胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能：白胆汁2022/12/209胆道的特殊检查2022/12/201010*超声检查诊断胆系结结石：胆囊内>95%肝外胆管80%左右肝内胆管可达90%左右鉴别黄疸：准确率93-96%胆管扩张：：肝内胆管管显示、肝肝外胆管上上段＞5mm，中下下段＞10mm诊断其他胆胆道疾病炎症、肿瘤瘤，胆道蛔蛔虫、先天天胆道畸形形B超引导胆胆管穿刺造造影、引流流、取石术中B超2022/12/711胆囊多发结结石2022/12/712胆囊多发结结石、急性性胆囊炎2022/12/713胆总管结石石2022/12/714PTC/PTCD经皮肝穿刺刺胆道造影影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)诊断：用于于肝内胆管管扩张时了解肝内外外胆道情况况（自上而下下）注意并发症症：出血、、胆漏、感染治疗：PTCD可可解除胆道道梗阻，可置入内支支架，治疗疗胆管狭窄窄。2022/12/7152022/12/7162022/12/7172022/12/7182022/12/719ERCP/EST/ENBD诊断内镜逆行胰胰胆管造影影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了了解胆道情情况取材活检、、收集十二二指肠液、、胆汁、胰胰液治疗内镜十二指指肠乳头切切开取石endoscopicsphincterotomy(EST)内镜下鼻胆胆管引流endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)并发症：急急性胰腺炎、急急性胆管炎炎、十二指指肠穿孔、、出血2022/12/7202022/12/7212022/12/722术中、术后后胆管造影影术术中：经胆囊管插插管行胆总总管造影经T管、PTCD行胆道造影影术后：经T管、PTCD行胆道造影影2022/12/7232022/12/724CT无创检查了解肝内外外胆管扩张张情况，病病变位置及及性质了解胆囊病病变情况2022/12/7252022/12/726MRI/MRCP无创检查了解肝内外外胆管扩张张情况，病病变位置及及性质了解胆囊病病变情况磁共振胆胰胰管水成像像MRCP可得到胆道道的三维成成像清晰、直观观了解肝内内外胆管的的情况2022/12/7272022/12/728纤维胆道镜镜检查术中术后直直接进行检检查、取石石、活检、、冲洗、气气囊扩张等等2022/12/7292022/12/730胆石病Cholelithiasis2022/12/73131*概述发生在胆囊囊和胆管的的结石胆囊结石↑，胆管结石石↓胆固醇结石石↑，胆色素结结石↓分类胆固醇结石石胆色素结石石混合性结石石2022/12/7322022/12/7332022/12/734胆固醇结石石的形成2022/12/735胆色素结石石形成2022/12/736胆囊结石Cholecystolithiasis2022/12/73737*病因3F与地域、种种族、饮食食、激素有有关与长期肠外外营养、胃胃手术有关关与高脂、糖糖尿病有关关2022/12/738临床表现症状胆绞痛上腹隐痛胆囊积液：：白胆汁Mirizzi综合合征其他：黄疸疸、胆总管管继发结石石、胆源性性胰腺炎、、内瘘、癌癌变体征右上腹部压压痛，肌紧紧张，有时时可触及肿肿大的胆囊囊。MURPHY’S征（+）2022/12/739胆囊多发结结石2022/12/7402022/12/7412022/12/7422022/12/743诊断典型症状B超检查2022/12/744治疗有症状及并并发症的胆胆囊结石首选腹腔镜镜胆囊切除除术（laparoscopiccholecystectomy，LC））2022/12/7452022/12/7462022/12/7472022/12/7482022/12/749治疗无症状的胆胆囊结石一般无需手手术治疗有下列情况况需要手术术治疗，首首选LC结石≥3cm合并需要开开腹手术伴有胆囊息息肉＞1cm胆囊壁厚胆囊壁钙化化或瓷性胆胆囊儿童胆囊结结石合并糖尿病病有心肺功能能障碍边远或交通通不发达地地区、野外外工作人员员发现胆囊结结石10年年以上2022/12/750肝外胆管结结石

extrahepaticbileductstones2022/12/75151*概述继发性和原原发性结石石急性、慢性性胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺腺炎2022/12/752临床表现Charcot三联联征腹痛寒战高热黄疸体征右上腹部压压痛，肌紧紧张，有时时可触及肿肿大的胆囊囊。MURPHY’S征（+）肝区叩痛2022/12/753临床表现实验室检查查白细胞、中中性粒细胞胞的升高血清总胆红红素及结合合胆红素升升高尿胆原下降降，胆红素素升高粪胆原减少少影像学B超首选MRI/MRCP：：准确2022/12/754胆总管结石石2022/12/7552022/12/7562022/12/757诊断症状体征辅助检查鉴别诊断右肾绞痛肠绞痛壶腹癌胰头癌2022/12/758治疗手术治疗为为主治疗原则取净结石解除梗阻保持通畅2022/12/759非手术治疗疗抗生素应用用解痉利胆纠正水、电电解质及酸酸碱平衡紊紊乱支持治疗保肝纠正凝血功功能障碍争取胆道感感染控制后后手术治疗疗2022/12/7602022/12/761手术治疗胆总管切开开取石、T管引流单纯胆总管管结石，胆胆管上、下下通畅者术中注意联联合使用胆道造影B超纤维胆道镜镜留置T管2022/12/7622022/12/7632022/12/764手术治疗胆肠吻合术术适应症胆总管下端端狭窄造成成胆管梗阻阻无法解除除且胆管扩扩张胆胰管汇合合异常胆管部分切切除无法吻吻合胆管空肠Roux-en-Y吻合术：：临床多用用胆管十二指指肠吻合：：临床很少少使用2022/12/7652022/12/766肝内胆管结结石

hepatolithiasis2022/12/76767*病因胆道感染胆道寄生虫虫胆汁停滞胆管解剖变变异营养不良2022/12/768病理肝胆管梗阻阻肝内胆管炎炎症肝胆管癌2022/12/769临床表现症状上腹及胸背背部胀痛寒战高热黄疸：可无无炎症：急性性梗阻性化化脓性胆管管炎、感染染性休克、、肝脓肿等等肝硬化：黄黄疸、腹水水、门脉高高压、上消消化道出血血、肝功能能衰竭等体征：皮肤肤巩膜黄染染，肝区叩叩击痛、压压痛2022/12/770临床表现实验室检查查白细胞、中中性粒细胞胞的升高血清总胆红红素及结合合胆红素升升高尿胆原下降降，胆红素素升高粪胆原减少少肝功能改变变CA19-9或CEA升高：：考虑恶变变影像学检查查：首选MRI、MRCP2022/12/7712022/12/772诊断临床表现辅助检查2022/12/773治疗手术治疗为为主原则取净结石解除梗阻保持通畅祛除病灶防止复发2022/12/774治疗胆管切开取取石胆肠吻合术术肝切除术残留结石处处理：多为为胆道镜取取石，也有有激光、超超声、体外外震波碎石石，经引流流管溶石2022/12/775治疗胆肠吻合术术胆管狭窄胆总管下端端过于通畅畅（Oddi括约肌肌丧失功能能）胆管囊状扩扩张建立皮下盲盲襻，为术术后取石做做准备肠胆返流2022/12/776治疗肝切除术区域性肝内内胆管结石石，肝纤维维化肝内胆管结结石难以取取净高位胆管狭狭窄合并结结石局限性肝内内胆管囊状状扩张局限性结石石合并胆管管出血合并胆管癌癌变2022/12/7772022/12/7782022/12/7792022/12/7802022/12/7812022/12/782胆道感染2022/12/78383*急性胆囊炎炎acutecholecystitis分类急性结石性性胆囊炎95%急性非结石石性胆囊炎炎5%2022/12/784急性结石性性胆囊炎acutecalculouscholecystitis病因胆囊管梗阻阻细菌感染病理胆囊壁充血血、水肿，，增厚胆囊肿大胆囊坏疽、、穿孔内瘘形成慢性迁延2022/12/785临床表现症状阵发性绞痛痛寒战高热：：炎症较重重黄疸：可有有体征右上腹压痛痛、反跳痛痛及肌紧张张Murphy征阳性性弥漫性腹膜膜炎2022/12/786临床表现辅助检查实验室检查查白细胞、中中性粒细胞胞的升高肝酶升高血清总胆红红素及结合合胆红素升升高：1/2的病人人血清淀粉酶酶升高：1/3的病病人影像学检查查B超：胆囊囊增大、壁壁增厚，““双边征””MRI/MRCP：：有助于鉴鉴别诊断2022/12/787胆囊多发结结石、急性性胆囊炎2022/12/7882022/12/789诊断和鉴别别诊断诊断：临床床表现结合合辅助检查查鉴别诊断消化性溃疡疡穿孔急性胰腺炎炎高位阑尾炎炎肝脓肿胆囊癌结肠肝曲癌癌等2022/12/790治疗非手术治疗疗抗生素应用用解痉利胆：慎重重纠正水、电电解质及酸酸碱平衡紊紊乱支持治疗治疗合并疾疾病2022/12/791治疗手术治疗急诊手术治治疗适应症发病48-72h内内经非手术治治疗无好转转合并穿孔、、急性化脓脓性胆管炎炎、急性坏坏死性胰腺腺炎等手术方式胆囊切除术术：首选腹腹腔镜部分胆囊切切除术胆囊造口PTGD2022/12/792急性非结石石性胆囊炎炎

Acuteacalculouscholecystitis与严重创伤伤、烧伤、、脓毒症，，长期肠外外营养、艾艾滋病有关关多有动脉粥粥样硬化病情发展迅迅速及早手术治治疗2022/12/793慢性胆囊炎炎

chroniccholecystitis90%伴有有胆囊结石石反复发作注意与消化化道溃疡、、胃炎鉴别别一旦确诊，，首选LC2022/12/794急性梗阻性性化脓性胆胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSCacutecholangitisofseveretype，，ACST2022/12/79595*病因肝胆管结石石胆道寄生虫虫胆管狭窄手术和介入入治疗后2022/12/796病理胆道内压力力升高胆道炎症全身化脓性性感染肝细胞受损损胆血反流胆管粘膜受受损胆小管破裂裂肝细胞坏死死2022/12/797临床表现Charcot三联联征Reynolds五五联征Charcot三联联征+休克克、神经中中枢系统受受抑制肝外梗阻Charcot三联联征明显肝内梗阻腹痛、黄疸疸轻，而寒寒战高热重重神经症状：：淡漠、嗜嗜睡、神志志不清甚至至昏迷感染性休克克表现：烦烦躁、谵妄妄等2022/12/798临床表现体征高热（39-40℃℃）脉搏快而弱弱血压下降唇指发绀皮肤巩膜黄黄染皮下出血点点和皮下瘀瘀斑2022/12/799临床表现腹部体征剑下及右上上腹压痛、、反跳痛和和肌紧张肝区压痛、、叩击痛可触及肿大大胆囊Murphy征阳性性2022/12/7100临床表现实验室检查查白细胞（可可＞20××109/L）、中中性粒细胞胞的升高肝酶升高血清总胆红红素及结合合胆红素升升高凝血功能异异常低氧血症代谢性酸中中毒低钠血症2022/12/7101临床表现影像学B超首选，，可以床旁旁MRI/MRCP：：全面PTC：可可考虑，行行PTCDERCP：：可考虑，，行ENBD2022/12/7102治疗非手术治疗疗维持血容量量抗生素应用用纠正水、电电解质及酸酸碱平衡紊紊乱对症治疗支持治疗血管活性药药物的应用用无改善，则则紧急手术术治疗2022/12/7103治疗胆道减压胆总管切开