XXXX年病毒性肝炎诊断治疗新进展课件

病毒性肝炎诊疗新进展张跃新新疆医科大学第一临床医学院传染病学教研室新疆医科大学第一临床医学院感染科病毒性肝炎诊疗新进展新疆医科大学第一临床医学院感染科1概述

定义：是由肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常，为主要表现。部分病例出现黄疸，或肝衰竭。乙、丙、丁型肝炎易发展为慢性肝炎或肝硬化和肝癌。近来又发现HGV、TTV等，但其致病性尚未明确。其他病毒如CMV、EBV、单纯疱疹病毒等亦可引起肝炎，但各有特点，分别称之为CMV肝炎、EBV肝炎等。新疆医科大学第一临床医学院感染科概述定义：是由肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）引起的以2一、病原学甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）其它：庚型肝炎病毒（hepatitisGvirus，HGV）输血传播病毒（transfusiontransmittedvirus，TTV）新疆医科大学第一临床医学院感染科一、病原学甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，3甲型肝炎病毒（电镜）形态结构：微小的RNA病毒，嗜肝RNA病毒属，球形，27nm-28nm,无包膜。为单股线状RNA，7478bp组成。新疆医科大学第一临床医学院感染科甲型肝炎病毒（电镜）形态结构：新疆医科大学第一临床医学院感染4甲肝病毒（HAV）生物学特性：人、狨猴及黑猩猩易感。在细胞培养中不引起细胞病变或死亡。稳定性：抵抗力强，耐受56。C30分，室温1周。在干粪中25℃能存活30d，在贝壳类、污水、泥土中存活数月。煮沸5min全部灭活，70%乙醇25。C3分可部分灭活。HAV复制：在肝细胞内复制。HAV分型：一个血清型和一个抗原抗体系统。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。新疆医科大学第一临床医学院感染科甲肝病毒（HAV）新疆医科大学第一临床医学院感染科5乙肝病毒（HBV）形态与结构：HBV是嗜肝DNA病毒科电镜下HBV呈现三种颗粒：

完整的HBV颗粒：Dane颗粒，42nm。结构：包膜（HBsAg、糖蛋白等）核心（环状双股

DNA、DNAp、HBcAg）球状颗粒：由HBV外膜蛋白组成管状颗粒：由HBV外膜蛋白组成新疆医科大学第一临床医学院感染科乙肝病毒（HBV）形态与结构：HBV是嗜肝DNA病毒科新疆医6乙型肝炎病毒颗粒的三种形态完整病毒颗粒球状颗粒管状颗粒新疆医科大学第一临床医学院感染科乙型肝炎病毒颗粒的三种形态完整病毒颗粒球状颗粒管状颗粒新疆医7HBsAgHBVDNApHBVDNAHBcAg新疆医科大学第一临床医学院感染科HBsAgHBVDNApHBVDNAHBcAg新疆医科大8HBV基因组

HBV基因组：即不完整的双股环状DNA，3200bp,长链又称负链（L），短链称为正链（S）。在L链上有4个开放读码框架区（ORF）：S区、C区、P区和X区。S区：编码外膜蛋白（即HBsAg）；C区：分为前C区：编码HBeAg；C区：编码核心蛋白（即HBcAg）；P区：编码DNA多聚酶（DNAp）；X区：编码X蛋白，与肝癌（PHC）的发生有关。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV基因组HBV基因组：即不完整的双股环状DNA，329HBV基因及表达产物HBsAgHBVDNApHBxAgHBeAgHBcAgpre-c区C区S区P区X区新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV基因及表达产物HBsAgHBVDNApHBxAgH10核心基因乙型肝炎病毒HBeAg和HBcAg的产生新疆医科大学第一临床医学院感染科核心基因乙型肝炎病毒HBeAg和HBcAg的产生新疆医科大学11脱外壳

脱外壳12HBV抗原抗体的临床意义

HBsAg:感染标志，最早出现。成人暴露HBV后最早1~2W，最迟11~12W在血清中首先出现。急性自限性HBV感染时HBsAg持续1~6周，最长20周在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。主要存在于血液、精液等各种体液中。共有10个亚型。主要是adr、adw、ayr、ayw等。我国以adr、adw为主。有8个基因型（A~H）。抗HBs：是保护性抗体，见于注射疫苗或自然感染。

新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV抗原抗体的临床意义HBsAg:感染标志，最早出现。13HBcAg:主要存在于肝细胞内和病毒核心。血液中的HBV颗粒经去污剂处理后可检出HBcAg。一般不做。是病毒复制及传染性强的标志。抗-HBc：是HBV感染的标志之一。窗口期：HBsAg已消失，但抗HBs尚未出现，只检出抗HBc。低滴度：过去感染，高滴度：HBV有复制。抗HBc-IgM:急性期或慢肝急性发作期。抗HBc-IgG出现晚，可保持多年，过去感染。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBcAg:主要存在于肝细胞内和病毒核心。血液中的HBV颗粒14HBeAg:HBV复制和传染性强的标志。在HBsAg出现后才出现，并现于HBsAg消失。注意：前C区变异时不表达HBeAg,但仍然有HBV复制。抗HBe：HBV复制减少或停止。HBeAg消失后出现。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBeAg:新疆医科大学第一临床医学院感染科15HBV的分子生物学标记：

HBVDNA：病毒复制、传染性强的最直接、特异的指标。定量检测，在抗病毒治疗中是判断药物疗效的最重要指标病毒量与肝炎进展、肝硬化和肝癌的发生密切相关新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV的分子生物学标记：

HBVDNA：病毒复制、传染16新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科17新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科18新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科19新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科20HBV慢性感染自然史：免疫逃避<<>>HBeAg+veHBeAg–veALTHBV-DNA非活动状态HBeAg阴性慢性活动性肝炎HBeAg阳性慢性乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期治疗治疗监测监测109-10cp/ml107-8cp/ml<105cp/ml>105cp/ml10－20％67－80％AnnaLok,AASLDguideline2007新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV慢性感染自然史：免疫逃避<<>>HBeAg+veHBe21HBV

稳定性：HBV抵抗力较强，煮沸10min，高压蒸汽消毒或65。C10h可灭活。戊二醛、过氧乙酸、碘伏均有较好消毒效果。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV稳定性：HBV抵抗力较强，煮沸10min，高压蒸22丙型肝炎病毒（HCV）

HCV为RNA病毒，属黄病毒属，感染后血清中浓度很低。HCV基因结构（见图）。HCV易发生变异。HCV具有显著的异质性，HCV基因组各区间变异程度有很大差别。有若干个基因型和亚型。基因型分布具有明显地域性。我国主要为1b型。

氯仿、甲醛6h及60℃10h可使HCV灭活。仅人和黑猩猩对HCV易感。新疆医科大学第一临床医学院感染科丙型肝炎病毒（HCV）

HCV为RNA病毒，属黄病毒属，感染23新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科24

hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec225’coreE1E2NS2NS333cNS4c-100NS53’丙型肝炎病毒的基因结构核衣壳蛋白胞膜蛋白蛋白酶/螺旋酶RNA多聚酶高变区新疆医科大学第一临床医学院感染科hypervariablecapsidenvelopepr25

HCV的抗原抗体系统：因为HCV在血中浓度很低，一般血清中测不出HCVAg。抗HCV无保护性，阳性说明HCV感染，可能有传染性。约20%的感染者不出现抗HCV。HCV-RNA：复制及有传染性的标志。HCV感染易转为慢性感染。

HCV新疆医科大学第一临床医学院感染科HCV的抗原抗体系统：因为HCV在血中浓度很低，一般血26HCV的特性黄病毒科1有包膜2

单股正链RNA(9.6kb)1,33000氨基酸组成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4——准种4T½:2.7小时2每日复制量：10兆(1012)病毒颗粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.

4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.HCV电镜照片新疆医科大学第一临床医学院感染科HCV的特性黄病毒科11.PurcellRH.NIH27结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期新疆医科大学第一临床医学院感染科结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱28

Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234HepatitisCVirusInfectionTypicalSerologicCourseTitreMonthsYearsTimeafterExposure新疆医科大学第一临床医学院感染科

Symptomsanti-HCVALTNormal01229丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是一种缺陷RNA病毒，需有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助方可复制及表达抗原。HDV只有一个抗原抗体系统。用ELISA或RIA法可检出总抗-HDV。当HDV处于复制状态时，可在肝细胞、血液、体液中检出HDV-RNA。共同感染（co-infection)：同时感染两种或两种以上病毒。重叠感染(super-infection)：已经感染一种病毒，在此基础上又感染新的病毒。新疆医科大学第一临床医学院感染科丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷RNA病毒，需有HB30HBsAgRNA

antigen丁型肝炎病毒HepatitisD(Delta)Virus新疆医科大学第一临床医学院感染科HBsAgRNAantigen丁型肝炎病毒新疆医科大学第31

anti-HBsSymptomsALTElevatedTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAgHBV-HDVCoinfectionTypicalSerologicCourseTimeafterExposureTitre新疆医科大学第一临床医学院感染科

anti-HBsSymptomsALTElevated32

JaundiceSymptomsALTTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAgHBV-HDVSuperinfectionTypicalSerologicCourseTimeafterExposureTitre新疆医科大学第一临床医学院感染科

JaundiceSymptomsALTTotalant33戊型肝炎病毒（HEV）

HEV为一单股正链RNA病毒。HEV只有1个血清型和2个亚型（缅甸型、墨西哥型）。猪可能是人类传染源带有HEV，（人兽共患疾病）;HEV主要在肝细胞内复制,通过胆汁排出,并持续存在至ALT恢复正常。抗HEV-IgM与IgG在血清中基本上同步出现，可用于现症感染的诊断。新疆医科大学第一临床医学院感染科戊型肝炎病毒（HEV）HEV为一单股正链RNA病毒。新疆医34

戊型肝炎病毒HepatitisEVirus新疆医科大学第一临床医学院感染科

戊型肝炎病毒新疆医科大学第一临床医学院感染科35SymptomsALTIgGanti-HEVIgManti-HEVVirusinstool012345678910111213HepatitisEVirusInfectionTypicalSerologicCourseTiterWeeksafterExposure新疆医科大学第一临床医学院感染科SymptomsALTIgGanti-HEVIgMant36病毒性肝炎的流行病学

1、传染源2、传播途径3、易感人群传染源传播途径易感人群新疆医科大学第一临床医学院感染科病毒性肝炎的流行病学1、传染源传染源传播途径易感人群新疆医371、传染源

患者：甲、乙、丙、丁、戊病毒携带者:乙、丙、丁。甲肝：起病前2周和起病后1周粪便中HAV的数量最多。发病后3周一般无传染性。戊肝：起病前9天至起病后8天粪便中可检出HEV，一般发病后2~3周无传染性。乙肝、丁肝和丙肝：慢性患者和病毒携带者是主要传染源，传染性的大小取决于病毒复制状态。急性丙肝50%以上转为慢性，因此慢性患者是丙肝的主要传染源。新疆医科大学第一临床医学院感染科1、传染源患者：甲、乙、丙、丁、戊新疆医科大学第一临床医382、传播途径

粪-口途径：HAV、HEV。体液传播：HBV、HCV、HDV的主要传播途径。包括输血、性接触、静脉药瘾、生活密切接触等。母婴传播：HBV、HCV。母体通过胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式将病原微生物尤其是病毒垂直传播给婴幼儿的传播方式。性接触：HBV、HCV。医源性途径：HBV、HCV、HDV（？）新疆医科大学第一临床医学院感染科2、传播途径粪-口途径：HAV、HEV。新疆医科大学第一临393、易感性人群普遍易感。

HAV：感染后一般认为可终身免疫。HEV：感染后很少再患。HBV：感染多发生在婴幼儿及青少年，成人多为慢性或潜伏性感染，我国半数人可检出抗-HBs。HCV：尚不完全明了其免疫情况。HDV：尚不完全明了其免疫情况。新疆医科大学第一临床医学院感染科3、易感性人群普遍易感。新疆医科大学第一临床医学院感染科40新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科41流行特征

散发：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV爆发：HAV、HEV、HCV（采血导致）季节分布：HAV（秋冬季）；HEV（夏秋季）HBV、HCV、HDV无季节性；地理分布（见图）新疆医科大学第一临床医学院感染科流行特征

散发：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV新42甲型肝炎感染的全球分布新疆医科大学第一临床医学院感染科甲型肝炎感染的全球分布新疆医科大学第一临床医学院感染科43乙型肝炎病毒感染全球分布新疆医科大学第一临床医学院感染科乙型肝炎病毒感染全球分布44WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染全球流行概况新疆医科大学第一临床医学院感染科WHO.WklyEpidemiolRec.2000;45全球丙型肝炎的流行病学·丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。·WHO统计表明：全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发病例约3.5万例。《中国丙肝防治指南》新疆医科大学第一临床医学院感染科全球丙型肝炎的流行病学《中国丙肝防治指南》新疆医科大学第一临46·我国是丙型肝炎的高发区，抗-HCV阳性率为3.2%，近年来有上升趋势抗-HCV阳性率（％）国内流行病学调查《中国丙肝防治指南》新疆医科大学第一临床医学院感染科·我国是丙型肝炎的高发区，抗-HCV阳性率为3.2%，47·抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%，无明显性别差异（1）。·HCV1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主；6型主要见于香港、澳门和南方边境省份（1）。·近年，我国丙肝发病数有明显的上升（2）

我国丙型肝炎的流行病学特点1.《中国丙肝防治指南》2.疾病监测.2005.20（12）：6192003年2005年截至11月2004年21145例37748例52057例新疆医科大学第一临床医学院感染科·抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至48AdaptedfromBrownRS.EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC.Presentedat:ACGClinicalImplicationsmeeting;April6,2000;Dallas,TX.NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology.2002;36(suppl.1):S3.DavisGLetal.GastroenterolClinNorthAm.1994;23:603.KoretzRLetal.AnnInternMed.1993;119:110.TakahashiMetal.AmJGastroenterol.1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病转归急性丙肝等待肝移植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能衰竭~20%肝癌~20%新疆医科大学第一临床医学院感染科AdaptedfromBrownRS.Epidemi49戊型肝炎病毒感染全球分布新疆医科大学第一临床医学院感染科戊型肝炎病毒感染全球分布新疆医科大学第一临床医学院感染科50病毒性肝炎的发病机制新疆医科大学第一临床医学院感染科病毒性肝炎的发病机制新疆医科大学第一临床医学院感染科51

急性肝炎的发病机制(以HBV为例)特异性免疫引起的肝损伤：主要由CTL引起，TH1/TH2细胞系、细胞因子等亦参与。非特异性肝损伤：炎性细胞因子等引起。其他肝炎病毒一般认为是通过免疫介导损伤所致，而不是病毒对肝细胞的直接损伤。

新疆医科大学第一临床医学院感染科急性肝炎的发病机制(以HBV为例)新疆医科大学第一临床医学52肝细胞损伤机制新疆医科大学第一临床医学院感染科肝细胞损伤机制新疆医科大学第一临床医学院感染科53

慢性肝炎的发病机制（以HBV为例）损伤机制：免疫介导慢性化机制：免疫耐受病毒因素机体因素

新疆医科大学第一临床医学院感染科慢性肝炎的发病机制（以HBV为例）新疆医科大学第一临床医学54病理生理肝性脑病：肝硬化或重型肝炎所导致的不同程度的神经精神症状。

主要有以下几种可能原因：

1、氨中毒学说：血氨及其他毒性物质蓄积,导致脑细胞功能异常，引起昏迷。

2、氨基酸比例失调：支链/芳香族氨基酸比例↓↓。

3、假性神经递质学说：芳香族氨基酸进入CNS，转变为类似多巴胺或去甲肾上腺素结构的假递质，致NS传导障碍

4、其他诱发因素：如电解质紊乱，出血，感染等。新疆医科大学第一临床医学院感染科病理生理肝性脑病：新疆医科大学第一临床医学院感染科55病理生理出血：主要原因（1）肝脏合成凝血因子减少;（2）血小板减少;（3）DIC时凝血因子和血小板进一步消耗等。急性能肾功能不全（肝肾综合症）:功能性肾衰,一旦出现则极难纠正。主要表现为少尿，无尿，氮质血症。肝硬化或重型肝炎的严重并发症。肝肺综合症：慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎出现的以低氧血症、呼吸困难甚至晕厥与昏迷为主的一组临床综合征。产生的根本原因是：肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流。新疆医科大学第一临床医学院感染科病理生理出血：主要原因（1）肝脏合成凝血因子减少;（2）56病毒性肝炎临床类型

急性肝炎：急性黄疸型急性无黄疸型重型肝炎:急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎：肝炎后肝硬化慢性肝炎：轻度中度重度新疆医科大学第一临床医学院感染科病毒性肝炎临床类型慢性肝炎：轻度新疆医科大学第一临床医学院57急性肝炎（acutehepatitis）

（以急性黄疸型肝炎为例）潜伏期：甲肝30天（5-45天）；乙肝70天（30-180天）；丙肝50天（15-150天）；戊肝40天（10-70天）；丁肝尚未确定。黄疸前期：起病急，畏寒、发热，食欲不振、厌油、恶心、呕吐，尿色加深似浓茶色。（类似感冒样症状），肝功能异常。黄疸期:发热减退，消化道症状减轻，皮肤巩膜出现黄疸、肝大、脾大。部分患者有陶土便和皮肤瘙痒。恢复期:黄疸渐消退，症状减轻至消失。肝功逐渐恢复正常。急性无黄疸型肝炎：除了无黄疸外，同急性黄疸型肝炎的表现。新疆医科大学第一临床医学院感染科急性肝炎（acutehepatitis）

（以急性黄疸型肝58慢性肝炎（chronichepatitis）轻度：病程半年以上。反复乏力、纳差、肝区不适，可有脾大。

ALT反复或持续升高。肝活检仅有轻度病理改变。中度：症状明显。肝肿大，质地中度。可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝面容；脾肿大等。肝功持续异常，可出现黄疸，尤其血浆蛋白改变（A/G↓）明显。或伴有肝外器官损害，自身抗体↑。

肝活检有活动性肝炎的病理改变。重度：除上述改变外，还有早期肝硬化或代偿性肝硬化的表现，可出现腹水。新疆医科大学第一临床医学院感染科慢性肝炎（chronichepatitis）轻度：病程半年59重型肝炎（severetypehepatitis）急性重型肝炎（暴发性肝炎，fulminanthepatitis）急性黄疸性肝炎起病，病情发展迅速，极度乏力、频繁恶心呕吐；两周内出现肝性脑病症状（嗜睡、睡眠颠倒、烦躁不安、神志不清、昏迷，脑水肿或脑疝）；黄疸迅速加深，肝脏进行性缩小，有出血倾向（皮肤粘膜瘀点瘀斑、，消化道、阴道出血）中毒性鼓肠，急性肾功能不全（肝肾综合症）

新疆医科大学第一临床医学院感染科重型肝炎（severetypehepatitis）急性60重型肝炎亚急性重型肝炎：既往否认肝炎病史，急性黄疸性肝炎起病，两周以上半年以内出现肝性脑病，症状同急性重型肝炎。慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）基础上出现持续高黄疸、出血倾向、中毒性鼓肠、腹水或肝性脑病。新疆医科大学第一临床医学院感染科重型肝炎亚急性重型肝炎：既往否认肝炎病史，急性黄疸性肝炎起病61特殊人群的肝炎特点小儿肝炎：隐性感染、无症状携带者多见，症状轻、无黄疸型多见；老年肝炎：黄疸发生率高，程度深，持续时间长；

淤胆多见，合并症多；重型肝炎多，病死率高。妊娠期肝炎：消化道症状重，产后大出血多见，重症肝炎比例高，病死率高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。新疆医科大学第一临床医学院感染科特殊人群的肝炎特点小儿肝炎：隐性感染、无症状携带者多见，新疆62实验室检查

一、肝功能检查1.血清酶检查：丙氨酸转氨酶（ALT）是非特异性肝损害指标。ALT↑↑明显，提示肝细胞损害。慢性肝炎ALT可反复↑，成为肝损害的唯一表现。天门冬氨酸转氨酶（AST），肝损害指标，主要存在于心、肝细胞内，特异性较ALT低；新疆医科大学第一临床医学院感染科实验室检查

一、肝功能检查新疆医科大学第一临床医学院感染632.白蛋白（A）：肝脏是制造白蛋白的唯一场所。半衰期长慢性肝炎和肝硬化：白蛋白（A）↓，球蛋白（G）↑。重型肝炎：A↓↓急性肝炎：无明显变化。3.凝血酶原时间（凝血酶原活动度）检测

超过正常对照3秒，或PTA＜70%为异常；＜40%提示重型肝炎；＜20%提示预后不良；＜10%死亡。

新疆医科大学第一临床医学院感染科2.白蛋白（A）：肝脏是制造白蛋白的唯一场所。半衰期长新疆64间接胆红素脂溶性，不能透过肾小球滤过膜直接胆红素肠肝循环尿胆原RBC×梗阻时水溶性，可透过肾小球滤过膜尿胆元尿胆红素胆红素代谢示意图新疆医科大学第一临床医学院感染科间接胆红素直接胆红素肠肝循环尿胆原RBC×梗阻时水溶性，可透653.胆红素肝细胞受损时，直接胆红素和间接胆红素，尿胆红素和尿胆元均↑↑。血清胆红素↑程度与肝细胞受损在一定范围成正比。但是，在肝内瘀胆时，类似于梗阻。在肝衰竭时，出现酶胆分离现象。

D-BiliI-BiliU-BiliU-Bli肝细胞性↑↑↑↑↑↑梗阻性↑↑↑↑↑↑↑溶血性↑↑↑↑↑↑↑新疆医科大学第一临床医学院感染科3.胆红素肝细胞受损时，直接胆红素和间接胆红素，尿胆红素和66实验室检查

肝炎病毒标志物检测（常用方法)HAV：测抗HAV-IgM；HAVRNAHBV:测“两对半”，HBV-DNA；HCV:测抗HCV，HCV-RNA；HDV:测HDVAg、抗HDV和抗HDV-IgM；HDVRNAHEV:测抗HEV-IgG、IgM；HEVRNA新疆医科大学第一临床医学院感染科实验室检查

肝炎病毒标志物检测（常用方法)HAV：测抗HA67实验室检查

肝组织活检：判断病变程度和阶段及预后。影像学检查：X线、B超、CT、MRI有助于鉴别诊断内镜检查：新疆医科大学第一临床医学院感染科实验室检查

肝68诊断

流行病学资料：密切接触史；输血注射史；既往肝炎史临床诊断：临床表现和体征临床类型炎症和纤维化分级肝功能分级(Child-Pugh分级）病原学诊断：

病理诊断：新疆医科大学第一临床医学院感染科诊断流行病学资料：密切接触史；输血注射史；既往肝炎史新疆医69鉴别诊断

黄疸鉴别：肝细胞性黄疸：各种原因引起的肝细胞损伤，ALT↑，直胆、间胆↑。溶血性黄疸:溶血的原因(血型不合、自身免疫、先天性红细胞异常）贫血的表现和体征以及溶血的实验室检测证据肝外梗阻性黄疸：结石、肿瘤，ALT正常或略↑，皮肤瘙痒，陶土便。影象学检查显示：肝内外胆管扩张。新疆医科大学第一临床医学院感染科鉴别诊断黄疸鉴别：新疆医科大学第一临床医学院感染科70其他原因引起的肝炎：其他病毒：EBV、CMV等感染中毒性药物性酒精性与非酒精性脂肪肝遗传性：Wilson病、血色病、糖原累积症等鉴别诊断

新疆医科大学第一临床医学院感染科其他原因引起的肝炎：鉴别诊断新疆医科大学第一临床医学院感染71慢性乙型肝炎自然病程急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡恢复静止代偿性肝硬化慢性携带状态进展性失代偿性肝硬化死亡新疆医科大学第一临床医学院感染科慢性乙型肝炎自然病程急性感72治疗

目前以护肝、降酶和抗病毒治疗。以休息、营养为主，辅以适当药物治疗。避免饮酒、过度劳累和损肝药物急性肝炎以一般护肝、降酶及对症治疗为主。清淡饮食，足够热量、蛋白质和维生素。急性丙肝则主张用IFN联合利巴韦林治疗可减少转变为慢性新疆医科大学第一临床医学院感染科治疗

目前以护肝、降酶和抗病毒治疗。新疆医科大学第一临床医73

慢性肝炎治疗对症及支持治疗：注意休息，动静结合，补充蛋白质和维生素，保肝降酶药物（注意：勿用药过多，否则增加肝脏负担）抗病毒治疗：公认的抗病毒药物：干扰素:有抗病毒活性和免疫调节活性。---HBV、HCV

拉米夫定（贺普丁）（lamivudine,3TC)阿德福韦（贺伟力）（adevuvir)恩替卡韦（博露定）(enticavir)替诺福韦（Tenovuvir）抑制HBV-DNAP的活性而抑制HBV-DNA复制。免疫调节：干扰素、胸腺肽、中草药等减轻肝脏炎症，防止纤维化：中草药等肝移植：适用于终末期肝病新疆医科大学第一临床医学院感染科

慢性肝炎治疗新疆医科大学第一临床医学院感染科74慢性乙型肝炎抗病毒治疗的总体目标最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会，《慢性乙型肝炎防治指南》中华内科杂志2006年2月第45卷第2期162-170.新疆医科大学第一临床医学院感染科慢性乙型肝炎抗病毒治疗的总体目标最大限度地长期抑制或消除HB75我国用于慢性乙型肝炎治疗的药物基因名商品名

美国获准用于治疗慢性乙型肝炎的日期重组干扰素ɑ-2b干扰能1992拉米夫定贺普丁1998,1999阿德福韦酯贺维力™2002,2005恩替卡韦博路定™2005,2006替比夫定素比伏2006,2007聚乙二醇化干扰素α-2a派罗欣®2005.5.13聚乙二醇化干扰素α-2b被FDA和SFDA批准2007年新疆医科大学第一临床医学院感染科我国用于慢性乙型肝炎治疗的药物基因名商品名美国获准用于治疗76干扰素的作用机制及注意事项干扰素的作用机制：1.诱导宿主细胞产生2，5’寡核苷酸酶，可降解病毒mRNA；2.诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白，阻止病毒感染和复制；3.诱导宿主细胞表达MHCI型抗原，增强CTL的识别和杀伤作用。使用干扰素指征：①HBV复制；②肝炎活动；③HBVDNA含量低；④无重叠感染干扰素的禁忌症：①肝硬化失代偿期；②心、肝、肾功能不全；③自身免疫性疾病不良反应：流感样症状；白细胞下降；全身酸痛等新疆医科大学第一临床医学院感染科干扰素的作用机制及注意事项干扰素的作用机制：新疆医科大学第一77新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科78HBeAg阳性病人的治疗流程新疆医科大学第一临床医学院感染科HBeAg阳性病人的治疗流程新疆医科大学第一临床医学院感79HBeAg阴性病人的治疗流程新疆医科大学第一临床医学院感染科HBeAg阴性病人的治疗流程新疆医科大学第一临床医学院感80HBV肝硬化病人的治疗流程新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV肝硬化病人的治疗流程新疆医科大学第一临床医学院感染81HBV耐药变异

面临的挑战HBV耐药变异

面临的挑战82变异是病毒重要生物学特征之一慢性HBV感染者体内每天可产生1011~13个病毒体复制过程中DNA多聚酶可发生错误导致病毒DNA中出现核苷错误配对HBVDNA每个复制循环中每10,000个碱基对可发生1个核苷错误，因而形成HBV突变株：可能改变了宿主对病毒的免疫反应可能增强了病毒的复制能力1CarmanWF,London:ChurchillLivingstone,1998;141-172新疆医科大学第一临床医学院感染科变异是病毒重要生物学特征之一慢性HBV感染者体内每天可产生183不同核苷类药物主要耐药位点M204VV173LA181VM250V

L180MA184GS202IN236TM204ILAMADVETVLdTFTC新疆医科大学第一临床医学院感染科不同核苷类药物主要耐药位点M204VV173LA181VM284耐药处理加用药物拉米夫定

优选加用替诺福韦，次选阿德福韦（B1）阿德福韦替换成替诺福韦，加用第二种无交叉耐药的药物

N236T突变：加用拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定或换成替诺福韦A181T/V突变：加用恩替卡韦或换成替诺福韦（B1)

替比夫定优选加用替诺福韦，次选加用阿德福韦，长期安全性未知恩替卡韦加用替诺福韦，安全性未知（C1）耐受药物新疆医科大学第一临床医学院感染科耐药处理加用药物拉米夫定85治疗失败初始无应答顺应性病人可能耐药（B1）阿德福韦在核苷类中最常见(10-20%)，迅速转换成替诺福韦和恩替卡韦（B1）部分病毒学应答换成抗病毒效力强的药（A1）加用无交叉耐药的药（C1）病毒学突破早期确诊病毒耐药（A1）加用第二种无交叉耐药的药物新疆医科大学第一临床医学院感染科治疗失败初始无应答新疆医科大学第一临床医学院感染科86拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定耐药突变的患者比例（%）0204060801年2年3年4年5年“初治患者”阿德福韦替换加用阿德福韦恩替卡韦替换耐药突变的患者比例（%）0102030401年2年3年基线“LAM耐药患者”药物耐药变异情况比较8060402040302010新疆医科大学第一临床医学院感染科拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定耐药突变的患者比例（%）0287诊断治疗失败的原因治疗失败的定义血清HBVDNA水平与抗病毒治疗中达到的最低点相比，反跳≥1.0log

排除非HBV相关的导致治疗失败的原因依从性患者个体的代谢因素?通过HBV变异株的检测确定耐药的发生识别变异株有利于确定后续的治疗策略(交叉耐药)1.Locarninietal.AntivirTher.2004;9:679-693.2.Brunelleetal.Hepatology.2005;41:1391-1398.新疆医科大学第一临床医学院感染科诊断治疗失败的原因治疗失败的定义1.Locarninie88里程碑式的前瞻性研究：

试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55％LiawYF,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，BSP，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡新疆医科大学第一临床医学院感染科里程碑式的前瞻性研究：

试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展3年内89试验3年数据证实：贺普丁显著降低肝癌发生率3年贺普丁组3.9%(17/436)发生HCC，安慰剂组则7.4%(16/215)(P=0.047)发生HCC，使HCC发生风险概率降低了51％LiawYF,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.7.4%3.9%新疆医科大学第一临床医学院感染科试验3年数据证实：3年贺普丁组3.9%(17/436)发生H90随访10年数据证实：

贺普丁长期治疗组织学明显改善，显著延缓疾病进展所有患者入选时肝组织学显示，Ishak纤维化评分≥4随访结束时，16例患者接受了第二次肝组织学检查12例（75%）达到组织学改善3例（18.8%）肝纤维化完全逆转基线(n=16)随访末(n=16)P值HAI肝脏炎症活动指数7.1±3.21.1±1.4<0.0001Ishak纤维化评分5.3±0.73.6±2.20.011谢青等.拉米夫定在重度肝纤维化慢乙肝患者中的长期应用疗效——NUCB4006试验随访研究.2009新疆医科大学第一临床医学院感染科随访10年数据证实：

贺普丁长期治疗组织学明显改善，显著延913例患者纤维化完全逆转（治疗前）HE染色网状纤维染色图a和b（HE染色）：肝组织结构紊乱、重度界面性肝炎和小叶内炎症。图c和d（网状纤维染色）：可见多个长纤维间隔、肝硬化结节形成。箭头表示炎症细胞浸润，重度界面性肝炎箭头表示长的纤维间隔箭头表示假小叶形成谢青等.拉米夫定在重度肝纤维化慢乙肝患者中的长期应用疗效——NUCB4006试验随访研究.2009新疆医科大学第一临床医学院感染科3例患者纤维化完全逆转（治疗前）HE网状图a和b（HE染色）923例患者纤维化完全逆转（随访末）HE染色网状纤维染色几乎为正常肝组织，无纤维组织增生。谢青等.拉米夫定在重度肝纤维化慢乙肝患者中的长期应用疗效——NUCB4006试验随访研究.2009新疆医科大学第一临床医学院感染科3例患者纤维化完全逆转（随访末）HE染色网状纤维染色几乎为正93我国有1.2亿慢性乙型肝炎病毒感染者，其中2000万左右是需要抗病毒治疗的活动性肝炎患者HBV抗病毒药物分两类：-干扰素和核苷类似物干扰素：大约50%患者治疗无应答核苷类似物：聚合酶基因变异导致核苷类似物耐药我国抗乙肝病毒治疗现状新疆医科大学第一临床医学院感染科我国有1.2亿慢性乙型肝炎病毒感染者，其中2000万左右是需94乙肝肝硬化抗病毒治疗指征的共识代偿性肝硬化失代偿性肝硬化APASL2008HBVDNA>2000IU/mLHBVDNA可检出EASL2009只要可检出HBVDNA就应该治疗即使HBVDNA很低，也要治疗AASLD2009HBVDNA>2000IU/mLorHBVDNA<2000IU/mL,ALTHBVDNA可检出Anna.S.F.Loketal.,Hepatology,Vol.50,No.3,2009:1-36EuropeanAssociationforthestudyoftheliver;JounalofHepatology50(2009):1-16Yun-FanLiaw,2008APASLguildelineforHBVmanagement新疆医科大学第一临床医学院感染科乙肝肝硬化抗病毒治疗指征的共识代偿性肝硬化失代偿性肝硬化AP95丙肝的治疗目标清除体内的HCV，获得SVR改善肝脏组织学阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌延长生存期新疆医科大学第一临床医学院感染科丙肝的治疗目标清除体内的HCV，获得SVR新疆医科大学第一临96治疗指征所有慢性HCV感染者都需要治疗病人分类：ALT异常ALT正常（肝活检示活动性病变，需要治疗）治疗后复发/无应答病人1.NIHHCVconsensus2002新疆医科大学第一临床医学院感染科治疗指征所有慢性HCV感染者都需要治疗1.NIHHCV97慢性丙型肝炎标准治疗12KD-聚乙二醇干扰素-2b(按体重给药，1.5g/kg/周)40KD-聚乙二醇干扰素-2a(固定剂量，180g/周)普通干扰素3百万—6百万单位干扰素联合利巴韦林（0.8-1.2/d）疗程6--12月新疆医科大学第一临床医学院感染科慢性丙型肝炎标准治疗12KD-聚乙二醇干扰素-2b新疆医981.McHutchisonJGetal.NEnglJMed.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.NEnglJMed.2000;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.2001;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.6.HadziyannisSJ.AnnInternMed.2004;140(5):346-55SVR(%)613413961010203040506070干扰素24周1998年1干扰素48周1998年1干扰素+RBV1998年1,2Pegasys2000年3,4Pegasys+RBV2002年5,6*ITT分析75Pegasys+RBV2002年取得EVR并坚持全量的病人PEG干扰素：慢性丙肝治疗的里程碑新疆医科大学第一临床医学院感染科1.McHutchisonJGetal.NEng99治疗

重型肝炎

原则：去除诱因，保护残存肝细胞功能，促进肝细胞再生，防治并发症。一般对症和支持治疗:绝对卧床休息，低蛋白饮食，减少肠道氨的来源。补充热量和电解质。新疆医科大学第一临床医学院感染科治疗重型肝炎新疆医科大学第一临床医学院感染科100

对症治疗1.

肝性脑病的防治：氨中毒的防治：减少氨的来源—低蛋白饮食；酸化肠道—口服乳果糖；抑制肠道细菌生长—抗菌药物；驱除血氨—精氨酸、乙酰谷酰胺针对假递质：左旋多巴口服或静点针对氨基酸失衡：静点支链氨基酸250~750ml/天防治脑水肿：脱水剂、白蛋白、新鲜血浆新疆医科大学第一临床医学院感染科对症治疗1.肝性脑病的防治：新疆医科大学第一临床医学院1012.出血的防治：止血药、输注新鲜血浆、全血、血小板等；3.

肝肾综合症的防治：避免引起血容量降低的各种因素扩血容量—输白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐增加肾血流量—多巴胺、前列腺素E2，必要时用速尿。出现少尿或无尿时，按肾功能不全的原则处理4.感染：一旦怀疑有感染，针对可能的感染给予抗菌药物。应用高效、广谱杀菌药物，联合应用。5.促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子；肝细胞移植6.肝移植或肝细胞移植：对肝衰竭、晚期肝硬化和癌变患者7.人工肝支持系统：人工肝替代治疗，为肝细胞再生或肝移植争取时间。新疆医科大学第一临床医学院感染科2.出血的防治：止血药、输注新鲜血浆、全血、血小板等；新疆102肝衰竭的抗病毒治疗1．抗病毒治疗：鉴于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒复制，宜进行抗病毒治疗。一般主张根据HBVDNA定量结果进行，选择药物有核苷类似物拉米夫定及膦甲酸钠等。由于过强免疫反应所致肝细胞坏死的同时，常伴明显的病毒清除；或因肝纤维化、肝硬化时残存肝细胞减少致使病毒载量偏低，但仍进行抗病毒治疗。对HBeAg阳性者HBVDNA≥104拷贝/ml、HBeAg阴性者HBVDNA≥103拷贝/ml者，亦可酌情行抗病毒治疗。新疆医科大学第一临床医学院感染科肝衰竭的抗病毒治疗新疆医科大学第一临床医学院感染科103肝衰竭的抗病毒治疗表拉米夫定治疗后重型肝炎患者转归情况例数治愈或好转（%）无效或死亡（%）495（对照组）291（58.8）204（41.2）541（治疗组）389（71.9）152(28.1)新疆医科大学第一临床医学院感染科肝衰竭的抗病毒治疗表拉米夫定治疗后重型肝炎患者转归情况例104拉米夫定不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦成为目前重型乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗的首选药物，恩替卡韦具有强效快速抑制HBVDNA的优点，可通过迅速抑制因宿主过强免疫反应所致肝细胞坏死。肝衰竭的抗病毒治疗新疆医科大学第一临床医学院感染科拉米夫定不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者105乙肝肝功能衰竭抗病毒治疗的原则及意见1．在常规综合治疗的基础上使用抗病毒治疗：由于乙肝肝功能衰竭的发病机理十分复杂，由多种致病因素互相作用结果，抗病毒治疗应在综合治疗（包括人工肝支持系统和肝移植）的基础上使用，才能收到更好的疗效。2．应早期、及时应用有效的抗病毒药：乙肝肝功能衰竭病情凶险，发展迅速、病死率很高，应早期、及时应用有效的抗病毒药，迅速有效地抑制HBV和改善肝功能和肝组织病变，才能减轻及阻断疾病的进展。新疆医科大学第一临床医学院感染科乙肝肝功能衰竭抗病毒治疗的原则及意见1．在常规综合治疗的基础1063．放宽抗HBV治疗的指征：乙肝肝功能衰竭患者血清HBVDNA水平不高，甚至检测不出，但肝细胞内仍有HBV复制，使病变进展，因此，尽可能最大限度抑制HBV复制。不仅对HBVDNA阳性者，而且对血清HBsAg阳性，血清HBVDNA阴性者，亦应抗HBV治疗。4．应选用强效、速效的抗HBV药：建议首选恩替卡韦或拉米夫定治疗。对慢性失代偿期乙肝肝硬化和慢性乙肝肝功能衰竭患者须长期治疗，不宜轻易停药。对肝功能衰竭患者，不宜应用干扰素治疗。乙肝肝功能衰竭抗病毒治疗的原则及意见新疆医科大学第一临床医学院感染科3．放宽抗HBV治疗的指征：乙肝肝功能衰竭抗病毒治疗的原则107

淤胆型肝炎肾上腺皮质激素—强地松、地塞米松等雄去氧胆酸、思美泰（蛋氨酸腺苷）血浆置换中医中药新疆医科大学第一临床医学院感染科淤胆型肝炎新疆医科大学第一临床医学院感染科108预防

甲肝：注射甲肝疫苗，免疫球蛋白把好“病从口入”关乙肝、丙肝、丁肝：新生儿和易感者接种乙肝疫苗（10ug，0、1、6月）减少或不输血、注射，提倡使用一次性注射用具严格筛选鲜血员，阳性者不得鲜血对HBsAg孕妇，在孕期第20周开始，每月注射一次抗乙肝免疫球蛋白（HBIG），最后一月每周一次注射一次抗乙肝免疫球蛋白，可有效阻断母婴传播。对HBsAg母亲生的新生儿注射乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白戊肝：把好“病从口入”关，切断传播途径。新疆医科大学第一临床医学院感染科预防甲肝：新疆医科大学第一临床医学院感染科109中国实施新生儿乙肝疫苗接种

10年的成就10年乙肝疫苗接种的实施，新生儿乙肝发病率有大幅度下降，共计减少了2000万HBsAg携带人口。中国病毒性肝炎血清流行病学调查（上卷）39-59梁晓峰,等.中华流行病学杂志,2005,26:655-658新疆医科大学第一临床医学院感染科中国实施新生儿乙肝疫苗接种

10年的成就10年乙肝疫苗接种的110新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科111LAM降低母婴垂直传播研究显示短期LAM可降低母婴传播HBV新生儿状况（52W）LAM(n=56)安慰剂(n=59)P值HBsAg(+),%1839.014HBVDNA(+),%2046.003HBsAg(+)孕妇HBVDNA>1000mEq/mL(n=114)LAM(100mg/day)

妊娠32±2W至产后4W(n=56)所有新生儿接受HBV疫苗(10g/0.5mL)HBIg(200IU,singledose)安慰剂(n=59)XuW-M,etal.AASLD2044.Abstract246.新疆医科大学第一临床医学院感染科LAM降低母婴垂直传播研究显示短期LAM可降低母婴传播HBV112病毒性肝炎诊疗新进展张跃新新疆医科大学第一临床医学院传染病学教研室新疆医科大学第一临床医学院感染科病毒性肝炎诊疗新进展新疆医科大学第一临床医学院感染科113概述

定义：是由肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常，为主要表现。部分病例出现黄疸，或肝衰竭。乙、丙、丁型肝炎易发展为慢性肝炎或肝硬化和肝癌。近来又发现HGV、TTV等，但其致病性尚未明确。其他病毒如CMV、EBV、单纯疱疹病毒等亦可引起肝炎，但各有特点，分别称之为CMV肝炎、EBV肝炎等。新疆医科大学第一临床医学院感染科概述定义：是由肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）引起的以114一、病原学甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）其它：庚型肝炎病毒（hepatitisGvirus，HGV）输血传播病毒（transfusiontransmittedvirus，TTV）新疆医科大学第一临床医学院感染科一、病原学甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，115甲型肝炎病毒（电镜）形态结构：微小的RNA病毒，嗜肝RNA病毒属，球形，27nm-28nm,无包膜。为单股线状RNA，7478bp组成。新疆医科大学第一临床医学院感染科甲型肝炎病毒（电镜）形态结构：新疆医科大学第一临床医学院感染116甲肝病毒（HAV）生物学特性：人、狨猴及黑猩猩易感。在细胞培养中不引起细胞病变或死亡。稳定性：抵抗力强，耐受56。C30分，室温1周。在干粪中25℃能存活30d，在贝壳类、污水、泥土中存活数月。煮沸5min全部灭活，70%乙醇25。C3分可部分灭活。HAV复制：在肝细胞内复制。HAV分型：一个血清型和一个抗原抗体系统。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。新疆医科大学第一临床医学院感染科甲肝病毒（HAV）新疆医科大学第一临床医学院感染科117乙肝病毒（HBV）形态与结构：HBV是嗜肝DNA病毒科电镜下HBV呈现三种颗粒：

完整的HBV颗粒：Dane颗粒，42nm。结构：包膜（HBsAg、糖蛋白等）核心（环状双股

DNA、DNAp、HBcAg）球状颗粒：由HBV外膜蛋白组成管状颗粒：由HBV外膜蛋白组成新疆医科大学第一临床医学院感染科乙肝病毒（HBV）形态与结构：HBV是嗜肝DNA病毒科新疆医118乙型肝炎病毒颗粒的三种形态完整病毒颗粒球状颗粒管状颗粒新疆医科大学第一临床医学院感染科乙型肝炎病毒颗粒的三种形态完整病毒颗粒球状颗粒管状颗粒新疆医119HBsAgHBVDNApHBVDNAHBcAg新疆医科大学第一临床医学院感染科HBsAgHBVDNApHBVDNAHBcAg新疆医科大120HBV基因组

HBV基因组：即不完整的双股环状DNA，3200bp,长链又称负链（L），短链称为正链（S）。在L链上有4个开放读码框架区（ORF）：S区、C区、P区和X区。S区：编码外膜蛋白（即HBsAg）；C区：分为前C区：编码HBeAg；C区：编码核心蛋白（即HBcAg）；P区：编码DNA多聚酶（DNAp）；X区：编码X蛋白，与肝癌（PHC）的发生有关。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV基因组HBV基因组：即不完整的双股环状DNA，32121HBV基因及表达产物HBsAgHBVDNApHBxAgHBeAgHBcAgpre-c区C区S区P区X区新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV基因及表达产物HBsAgHBVDNApHBxAgH122核心基因乙型肝炎病毒HBeAg和HBcAg的产生新疆医科大学第一临床医学院感染科核心基因乙型肝炎病毒HBeAg和HBcAg的产生新疆医科大学123脱外壳

脱外壳124HBV抗原抗体的临床意义

HBsAg:感染标志，最早出现。成人暴露HBV后最早1~2W，最迟11~12W在血清中首先出现。急性自限性HBV感染时HBsAg持续1~6周，最长20周在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。主要存在于血液、精液等各种体液中。共有10个亚型。主要是adr、adw、ayr、ayw等。我国以adr、adw为主。有8个基因型（A~H）。抗HBs：是保护性抗体，见于注射疫苗或自然感染。

新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV抗原抗体的临床意义HBsAg:感染标志，最早出现。125HBcAg:主要存在于肝细胞内和病毒核心。血液中的HBV颗粒经去污剂处理后可检出HBcAg。一般不做。是病毒复制及传染性强的标志。抗-HBc：是HBV感染的标志之一。窗口期：HBsAg已消失，但抗HBs尚未出现，只检出抗HBc。低滴度：过去感染，高滴度：HBV有复制。抗HBc-IgM:急性期或慢肝急性发作期。抗HBc-IgG出现晚，可保持多年，过去感染。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBcAg:主要存在于肝细胞内和病毒核心。血液中的HBV颗粒126HBeAg:HBV复制和传染性强的标志。在HBsAg出现后才出现，并现于HBsAg消失。注意：前C区变异时不表达HBeAg,但仍然有HBV复制。抗HBe：HBV复制减少或停止。HBeAg消失后出现。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBeAg:新疆医科大学第一临床医学院感染科127HBV的分子生物学标记：

HBVDNA：病毒复制、传染性强的最直接、特异的指标。定量检测，在抗病毒治疗中是判断药物疗效的最重要指标病毒量与肝炎进展、肝硬化和肝癌的发生密切相关新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV的分子生物学标记：

HBVDNA：病毒复制、传染128新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科129新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科130新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科131新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科132HBV慢性感染自然史：免疫逃避<<>>HBeAg+veHBeAg–veALTHBV-DNA非活动状态HBeAg阴性慢性活动性肝炎HBeAg阳性慢性乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期治疗治疗监测监测109-10cp/ml107-8cp/ml<105cp/ml>105cp/ml10－20％67－80％AnnaLok,AASLDguideline2007新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV慢性感染自然史：免疫逃避<<>>HBeAg+veHBe133HBV

稳定性：HBV抵抗力较强，煮沸10min，高压蒸汽消毒或65。C10h可灭活。戊二醛、过氧乙酸、碘伏均有较好消毒效果。新疆医科大学第一临床医学院感染科HBV稳定性：HBV抵抗力较强，煮沸10min，高压蒸134丙型肝炎病毒（HCV）

HCV为RNA病毒，属黄病毒属，感染后血清中浓度很低。HCV基因结构（见图）。HCV易发生变异。HCV具有显著的异质性，HCV基因组各区间变异程度有很大差别。有若干个基因型和亚型。基因型分布具有明显地域性。我国主要为1b型。

氯仿、甲醛6h及60℃10h可使HCV灭活。仅人和黑猩猩对HCV易感。新疆医科大学第一临床医学院感染科丙型肝炎病毒（HCV）

HCV为RNA病毒，属黄病毒属，感染135新疆医科大学第一临床医学院感染科新疆医科大学第一临床医学院感染科136

hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec225’coreE1E2NS2NS333cNS4c-100NS53’丙型肝炎病毒的基因结构核衣壳蛋白胞膜蛋白蛋白酶/螺旋酶RNA多聚酶高变区新疆医科大学第一临床医学院感染科hypervariablecapsidenvelopepr137

HCV的抗原抗体系统：因为HCV在血中浓度很低，一般血清中测不出HCVAg。抗HCV无保护性，阳性说明HCV感染，可能有传染性。约20%的感染者不出现抗HCV。HCV-RNA：复制及有传染性的标志。HCV感染易转为慢性感染。

HCV新疆医科大学第一临床医学院感染科HCV的抗原抗体系统：因为HCV在血中浓度很低，一般血138HCV的特性黄病毒科1有包膜2

单股正链RNA(9.6kb)1,33000氨基酸组成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4——准种4T½:2.7小时2每日复制量：10兆(1012)病毒颗粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.

4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.HCV电镜照片新疆医科大学第一临床医学院感染科HCV的特性黄病毒科11.PurcellRH.NIH139结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期新疆医科大学第一临床医学院感染科结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱140

Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234HepatitisCVirusInfectionTypicalSerologicCourseTitreMonthsYearsTimeafterExposure新疆医科大学第一临床医学院感染科

Symptomsanti-HCVALTNormal012141丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是一种缺陷RNA病毒，需有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助方可复制及表达抗原。HDV只有一个抗原抗体系统。用ELISA或RIA法可检出总抗-HDV。当HDV处于复制状态时，可在肝细胞、血液、体液中检出HDV-RNA。共同感染（co-infection)：同时感染两种或两种以上病毒。重叠感染(super-infection)：已经感染一种病毒，在此基础上又感染新的病毒。新疆医科大学第一临床医学院感染科丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷RNA病毒，需有HB142HBsAgRNA

antigen丁型肝炎病毒HepatitisD