公共场所卫生技术服务机构专业技术能力考核申报表_第1页
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文档简介

—XX省公共场所卫生技术服务机构专业技术能力考核申报表

申报单位（公章）：

填表日期：

填写说明

1．本表由申报公共场所卫生技术服务机构专业技术能力考核的机构填写后报省级卫生行政部门。2．本表可从XX卫生监督信息网下载，不得擅自修改，否则无效。3．填写本表时，文字要简练，内容完整，不得涂改，空格处以“无”字填写。4．“单位名称”一栏应填写依法登记的名称;“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5．本表及所有申报资料应均用A4纸打印。6．申报资料一式二份。XX省公共场所卫生技术服务机构专业技术能力考核申报表单位名称

地址邮政编码单位性质成立时间注册经费

法定代表人

职务

联系人

职务

电话

传真

申报项目□室内环境的卫生检验、检测与评价；□顾客用品用具的卫生检验、检测与评价；□游泳场（馆）和公共浴室水质卫生检验、检测与评价；□公共场所饮用水（包括：自备水、直饮水、二次供水）卫生检验、检测与评价；□集中空调通风系统的卫生检验、检测与评价。承诺书本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关法规、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（公章）：申报单位法定代表人（签字）：年月日所附资料：□1.法人资格证明；□2.申报项目计量认证材料；□3.仪器设备清单；□4.检验、检测与评价等技术人员名单和相应的资格证书和考试合格证明；□5.质量手册和管理文件；□6.模拟检验、检测与评价报告一份；□7.其他有关资料。

资料提交人：提交日期：XX省公共场所卫生技术服务机构专业技术人员一览表岗位姓名职称专业考试合格证明编号质量控制技术负责人检测评价技术负责人现场检测人员卫生检验人员备注：附上述人员的专业技术职务资格证书、毕业证书、考试合

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