消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件

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分类治疗策略湖南省人民医院消化内科消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗,多在上述治疗方法失败后采用。有效教学其实是一种认识与实践的活动，是教师与学生双方的了解与互动，有效的课堂教其实应是教学计划、教学手段以及教学评价的有效，有效教学是教师在科学的教学理念指导下，使学生进步发展的教学活动[1]。小学语文是初级阶段中十分重要的学科，对于提升学生的科学文化素质具有十分积极的促进作用，因此必须加强对农村小学语文课堂教学有效性的重视。下面我就如何提高农村小学语文教学有效性谈谈自己的浅见。一、小学语文有效教学缺失的现状首先，老师在课堂教学过分教条形式而忽视教学效果。现今教学强调学生自主学习及师生交往互动，但部分语文教学往往流于形式，过多地崇尚新异的教学方法，不能符合农村实际教学条件，不能达到各种教学方法的有机结合，以综合和灵活地运用教学方法，致使课堂表面上红火，而教学实际常常不能落实。部分语文教师盲目地追赶进度，为教学而教学，忽视了学生学习的程度和效率，从而使学生对知识的理解和掌握不深、不透，更加拉大了学生间的学习差距[2-3]。现在农村小学语文老师虽然接受一部分新教学方法但是依旧以传统为主，学生在课堂中往往局限于被动听讲和记录，缺少自主探究和积极思考；仅仅把学习看成是解决问题的过程，不能看到学习其实还是一个不断提出新问题的过程。农村老师往往给学生留超负荷的作业，学生自主学习时间少，作业只满足于布置，且布置的练习多为机械的抄写，数量虽多，却无甚作用。二、提升小学语文有效教学的策略1.营造轻松愉快的课堂氛围要提高语文课堂教学的有效性，首先就要做到轻松愉快的课堂氛围，老师要结合实际情况设计语文教学内容，让学生在愉快的氛围中学习语文知识。化简语文教学内容，使教学过程进一步简化，使用通俗易懂的教学方法，使语文学习更加快乐。2.明确语文教学的目标在农村小学语文教学中，要明确语文教学的目标，这是农村小学语文教学的出发点和落脚点。在小学语文教学中，要从知识能力、过程方法以及情感态度价值观去设计语文教学目标，实现三方面的统一与协调，逐步提升。在教学中，教师应充分挖掘语文教学中的知识与内涵，强化学生的探究意识和行为，让学生积极主动地参与到语文课堂教学中，实现合作学习。3.熟练掌握语言的技能课堂教学要取得理想的效果，一定要把握好语言这一关。语言是教师最重要的手段，要注意语言的准确性和逻辑性。①老师要注意发音和语调技巧；②老师说话要掌握节奏技巧，教师应根据教学的内容以及学生在学习时的情绪状态，机智灵活的调整自己的语言节奏；③语言要精练且有启发性，老师语言应是经过推敲、提炼、认真组织、精心选择的语言，语言精炼但必须严格把握关键。有教学经验的老师习惯用简练的顺口溜概括出重点难点，学生便于记住，且不容易忘掉。教学语言作为课堂教学的主要手段，要求以尽量少的话来表达尽可能丰富的内容，做到言简意赅。4.创设良好的教学情境而且对于小学阶段的学生，兴趣是支持他们学习的重要动力，要使学生积极地投入到语文教学中，首先要提高学生对语文知识的学习兴趣，激发学生求知的欲望，转变语文教学模式，使学生积极地参与到语文教学中，可以通过游戏、故事、表演以及问题等引导学生学习语文知识，同时鼓励学生自主学习，也使语文教学的有效性得以实现。有效的课堂提问能激发学生的兴趣，使学生在接受新知识的过程中能感受到“柳暗花明又一村”的情境。课堂上应多加引导，启发学生自己做结论；课堂问题应设疑新颖，以便激发情趣，儿童的好奇心是支撑其学习的动力，故而，课堂上应善于制造疑点，激发学生的好奇心，以助于培养小学生的自主学习意识。此外老师还要抓住契机，设置矛盾。老师应当深入钻研教材，抓住突破口，有意地给小学生设置问题的“障碍”，当小学生急于解开这些“障碍”时，也就意味着思考的进行，对文章的理解自然也就水到渠成。老师要学会发散型思维的提问。学生在掌握了课本知识后，教师如果引导学生把这些知识与课外相关知识联系起来思考，就能?U大知识的利用价值。例如，在学习《神笔马良》这节课时，为了吸引小学生的学习兴趣，教师可以设置多种相关问题，通过问题的设置，学生会对这些课的相关内容产生兴趣，就会积极寻求答案。并投入到文章学习中。科学有效的问题能够使学生的学习热情被激起，学生能够积极学习语文知识，有利于实现语文教学的有效性。5.合作学习，提高课堂学习效率为了促进小学语文课堂教学有效性的提升，老师可以组织学生进行合作学习，组织学生进行课前小组合作讨论，在合作中听取学生的意见与想法，使学生的主导地位得到提升，通过合作学习将自己无法解决的知识进行深入的探究，同时在与其他学生的合作中强化学生的合作意识以及团队精神，促进语文课堂教学有效性的全面实现。让学生在小组学习中更加深入地理解文章内容，掌握语文知识。总之，想要教好小学语文，提高小学生有效学习水平是关键。因此在农村小学语文的教学过程当中，老师要以小学生为中心来进行小学语文教学。这样既能全面照顾学生，小学语文有效教学效果也能得到提升[4]。学生在轻松愉快的环境和氛围中快乐地学习小学语文，同时也紧密联系了师生之间的感情，可谓是一举多得。初中化学实验教学质量的高低直接影响初中化学教学质量，因而作为化学教师必须在实践过程中不断总结实验教学出现的问题，并针对问题进行相应的改进，才能更好的提升化学教学质量。基于此，笔者结合自身教学实践，作出以下几点仅供同行交流与参考的浅显之见。一、初中化学实验教学常见问题分析（一）化学实验教学大都为演示性实验初中化学主要是在九年级进行，在短短的一年时间内需要教学的内容繁多，具有较大的强度，加上很多化学实验在实验时具有一定的危险性，以及实验现象不明显和实验结果不确定，因而很多教师在教学过程中常将本应由学生来完成的实验由教师的演示性实验所替代。而因为教师所进行的演示性实验是经过精心准备的，且具有安全和环保以及实验结果准确的特点，尤其是有利于学生对化学现象的观察，然而初中学生往往对其的特殊性和复杂性难以全面理解，这就使得学生失去了实验过程中发现并解决问题的机会，因而难以培养学生的动手实践能力，学生就会失去兴趣，不利于学习成绩的提高。（二）化学实验教学难以摆脱应试的枷锁当前，很多初中化学教师所开展的化学实验大都是为应试而服务，实验教学的模式过于呆板，过程严肃，缺乏灵动性，具有较强的模仿性，对于学生的质疑表示不赞同，对于学生的不同见解没有进行很好的分析，一味注重按部就班，按照中考大纲进行有选择性的教学，以素质教育和全面发展的教育理念相违背，这样学生的创新能力和质疑精神就难以得到适当的发挥和发扬。（三）重实验操作，轻实验现象学生主要是通过观察来获取知识，学生的观察能力也是在实践训练中渐渐培养起来的，作为教师本应结合当代90后学生的特点和时代发展的需要以及学生知识水平的差异，提出具有针对性的观察要求，培养学生的观察能力。然而现实是很多化学实验教学为达到既定教学目标，为应对中考做好全面准备，因而只强调实验操作要求和步骤，因而大多数的学生精力都耗费在实验操作中，导致实验现象被忽视。二、关于提高初中化学实验教学质量的几点浅显之见（一）致力于学生学习兴趣的激发为增强化学实验教学的趣味性，激发学生学习兴趣，作为教师应从传统的演示性实验转化为趣味性、探究性的实验，鼓励学生动手操作，提出自己的见解，并给予科学的鼓励性的评价。所开展的化学实验应尽可能的与生活实际相联系，致力于学生学习兴趣的激发。在实验中学习新知识、新技能，激发学生不断思考和探究，打开化学的奥秘之门。为方便教学，充分发挥实验教学的作用，教师可大胆根据实际，将实验的方方面面做到恰到好处的改进，但设计、改进实验是有明确目的的，那就是更好地发挥实验在课堂教学中的作用，不是为“改”而改，也不是标新立异。因而，设计、改进实验必须遵循如下的原则：改进应符合科学性，可操作性，实用性的原则，不能只是为了改进而改进。（二）着力培养学生的思维能力为进一步提升化学实验教学的有效性，作为化学教师还应着力培养学生的思维能力，对现有的实验教学模式进行改良，引导学生应用所学的知识，对化学实验现象进行分析，使其认识到物质变化的实质及其变化的规律，在提高学生观察与分析能力的同时学会用本质去看待和思考问题。比如在粗盐提纯这一实验过程中，很多时候常因仪器脏、过滤过程中漏斗液面比滤纸边缘高等原因导致实验效果不理想，此时教师就应做好学生的引导者，引导学生去发现和分析症结的所在，并针对存在的问题进行改进，并对实验教学进行不断的改进，在培养学生动手能力、激发学生学习兴趣的同时提高学生的思维逻辑能力。（三）开展综合性实验培养学生的综合能力实验是化学中的非常重要的内容，是学习化学的重要手段。在化学实验教学中，应该将学生综合能力的放在十分重要的位置。在进行化学实验时，应该将学生思维与能力的培养放在首位，因此，我们可以多个单个实验按照它们之间的联系进行综合，通过综合性实验的开展，提升学生的综合素养。例如初中化学中，有许多收集气体的方法，可以根据需要将这些实验安排在一起，让学生通过对不同的气体收集方法的综合、分析、比较等，让学生综合能力得到有效的培养和发展。三、结语总之，初中化学实验教学是化学教学的重要内容，作为化学教师应充分认识到当前存在的问题，并针对这些问题采取相应的措施，着力提升自身的教学水平，为培养更多的化工人才作出应有的贡献，助推我国教育事业的发展。【消化性溃疡出血的分类治疗的策略消化性溃疡出血的分类治疗的策略1消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件2消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件3消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件4消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件5

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断6

三、出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高三、出血是否停止的判断7

四、出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查最常见的依次有以下四大病因：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。四、出血的病因诊断8治疗

一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食心电监护积极补充血容量补液5%～10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行输血治疗一般急救措施9药物治疗

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂

质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案一线方案:①PPI(标准剂量)+两种抗生素1周;②铋剂(标准剂量)+两种抗生素2周;二线方案:PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素7～14天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。药物治疗

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂10内镜下止血

喷洒疗法注射疗法热凝疗法机械疗法内镜下止血11内镜下消化性溃疡Forrest分类法:Ⅰａ动脉喷射性出血;Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速);Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血;Ⅱｂ溃疡有血凝块;Ⅱｃ溃疡有色素点;Ⅲ只有溃疡而无上述表现。内镜下消化性溃疡Forrest分类法:12喷洒

适应症：适用于少量渗血，特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅助手段。方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见出血,以同样剂量重复1-2次。作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困难。喷洒

适应症：适用于少量渗血，13注射适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血治疗方法胃镜检查发现出血病灶后，先以1：10000冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘膜下分3～6点注射(每点1～2ml),总量4～18ml(中位值10ml),至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血3～5分钟后将内镜及注射针一并退出。内镜下注射止血,要求病灶能在内镜直视下的视野中央,临床应用有一定限制黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时闭合。注射14氩离子凝固术适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在92.0％—98.6％之间。治疗方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜和国产AG-9800II型内镜专用多功能氩离子凝固仪,氩气流量2～3L/min,电场强度5000V/mm,功率设定45～60W。患者采用左侧屈膝卧位,安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效果,准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约0.3cm处,以每次2～4s的时间给以喷凝治疗,凝固次数根据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查,为抑制胃肠蠕动并让患者保持镇静,术前30min分别肌肉注射654-210mg和安定5mg。氩离子凝固术治疗出血具有以下优点:①组织表面热凝固深度一般不超过2～3mm。②安全性好,由于APC治疗为非接触性且比热探头凝固时间短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相关并发症发生率低,治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。③无污染,氩气本身惰性,在手术中可降低创面温度,减少损伤组织的氧化、碳化,很少发生浓烟、焦痂等现象。氩离子凝固术适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者15

操作体会:①根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强度、治疗功率、治疗次数等②尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视野不清,先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶,待视野清晰后治疗,可以提高疗效③氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜,过近过远都会影响治疗效果。④治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气,同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡出血时,因肠壁较薄,更应注意吸气⑤术后禁食24～48h,48h后进流质饮食,1周后方可改为正常饮食,这样可以减少再出血的发生。⑥术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量输液。⑦胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能活检,经治疗出血停止后4周内必须进行胃镜随访,以免胃溃疡癌变被漏诊。操作体会:16血管夹适应症：内镜钛夹主要用于血管直径小于3ｍｍ的病灶出血,止血机制同外科血管缝合或结扎.对于有动脉显露喷血者或注射及ＡＰＣ治疗后效果不佳者，即予止血夹对出血部位进行直接夹闭，止血效果佳，尤其适于有血管显露的活动性出血，止血有效率达97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜,ＪＦ240型电子十二指肠镜,OLYMPUSＨＸ600135型金属钛夹及ＨＸ5ＬＲ1型钛夹推送器。方法:内镜直视下发现病灶后,反复用生理盐水冲洗干净,尽量暴露出血灶于视野中央,从内镜工作通道插入安装好止血夹的持放器,在术者指导下,助手持止血夹持放器,使止血夹显于视野中,将止血夹的张开度达到最大(1.2ｃｍ),助手通过持放器手柄的旋转齿轮调节方向,当止血夹的张开度与钳夹目标达最佳位置时,术者推进止血夹,使张开的止血夹尽量垂直地接触出血灶及周围组织,闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大小决定使用钛夹的数目。血管夹17操作体会是:(1)保证视野清晰,应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳夹部位。出血量大,病灶显示不清,盲目钳夹钛夹,常未能准确夹闭出血血管而失败。(2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度,若小于45°,钛夹仅夹于组织的表面,容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、贲门后壁小弯侧,钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直视操作困难时,将胃镜改用侧视十二指肠镜操作，可取得满意止血。(3)恶性肿瘤疗效较差,可能与肿瘤组织糜烂腐脆,钛夹不能牢固夹持有关。(4)病情危重并发失血性休克者,可在手术室中麻醉状态下进行急诊内镜治疗,一旦内镜钛夹等治疗失败,可立即实施外科手术,以免延误病情。操作体会是:18介入治疗

血管栓塞治疗：经选择性血管造影导管，栓塞出血血管而止血。介入治疗19手术治疗

经多次治疗后仍发生呕血、大量黑便、血红蛋白及血压持续下降者为治疗无效转外科治疗。手术治疗20

综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜下溃疡出血灶的具体情况而灵活变化，对于有血管显露、有凝血块或小的活动性出血的，一般采用注射及喷洒治疗；对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的，可采用ＡＰＣ法治疗；对于有动脉显露喷血者或前两者治疗后效果不佳者，多采用止血夹治疗。当然临床实际操作中也可根据具体情况，联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。对于反复内镜下止血效果不好，出血量大的病例，应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机。综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜下溃疡出血灶的具21）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。．慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常．这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎．慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮．这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此．或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、“慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。

1．慢性糜烂性胃炎

内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。

2．慢性胃炎的癌变

对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议．然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。医学健康系列精品课件本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感2236、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!23消化性溃疡出血的分类治疗的策略消化性溃疡出血的分类治疗的策略消化性溃疡出血的分类治疗的策略消化性溃疡出血的

分类治疗策略湖南省人民医院消化内科消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗,多在上述治疗方法失败后采用。有效教学其实是一种认识与实践的活动，是教师与学生双方的了解与互动，有效的课堂教其实应是教学计划、教学手段以及教学评价的有效，有效教学是教师在科学的教学理念指导下，使学生进步发展的教学活动[1]。小学语文是初级阶段中十分重要的学科，对于提升学生的科学文化素质具有十分积极的促进作用，因此必须加强对农村小学语文课堂教学有效性的重视。下面我就如何提高农村小学语文教学有效性谈谈自己的浅见。一、小学语文有效教学缺失的现状首先，老师在课堂教学过分教条形式而忽视教学效果。现今教学强调学生自主学习及师生交往互动，但部分语文教学往往流于形式，过多地崇尚新异的教学方法，不能符合农村实际教学条件，不能达到各种教学方法的有机结合，以综合和灵活地运用教学方法，致使课堂表面上红火，而教学实际常常不能落实。部分语文教师盲目地追赶进度，为教学而教学，忽视了学生学习的程度和效率，从而使学生对知识的理解和掌握不深、不透，更加拉大了学生间的学习差距[2-3]。现在农村小学语文老师虽然接受一部分新教学方法但是依旧以传统为主，学生在课堂中往往局限于被动听讲和记录，缺少自主探究和积极思考；仅仅把学习看成是解决问题的过程，不能看到学习其实还是一个不断提出新问题的过程。农村老师往往给学生留超负荷的作业，学生自主学习时间少，作业只满足于布置，且布置的练习多为机械的抄写，数量虽多，却无甚作用。二、提升小学语文有效教学的策略1.营造轻松愉快的课堂氛围要提高语文课堂教学的有效性，首先就要做到轻松愉快的课堂氛围，老师要结合实际情况设计语文教学内容，让学生在愉快的氛围中学习语文知识。化简语文教学内容，使教学过程进一步简化，使用通俗易懂的教学方法，使语文学习更加快乐。2.明确语文教学的目标在农村小学语文教学中，要明确语文教学的目标，这是农村小学语文教学的出发点和落脚点。在小学语文教学中，要从知识能力、过程方法以及情感态度价值观去设计语文教学目标，实现三方面的统一与协调，逐步提升。在教学中，教师应充分挖掘语文教学中的知识与内涵，强化学生的探究意识和行为，让学生积极主动地参与到语文课堂教学中，实现合作学习。3.熟练掌握语言的技能课堂教学要取得理想的效果，一定要把握好语言这一关。语言是教师最重要的手段，要注意语言的准确性和逻辑性。①老师要注意发音和语调技巧；②老师说话要掌握节奏技巧，教师应根据教学的内容以及学生在学习时的情绪状态，机智灵活的调整自己的语言节奏；③语言要精练且有启发性，老师语言应是经过推敲、提炼、认真组织、精心选择的语言，语言精炼但必须严格把握关键。有教学经验的老师习惯用简练的顺口溜概括出重点难点，学生便于记住，且不容易忘掉。教学语言作为课堂教学的主要手段，要求以尽量少的话来表达尽可能丰富的内容，做到言简意赅。4.创设良好的教学情境而且对于小学阶段的学生，兴趣是支持他们学习的重要动力，要使学生积极地投入到语文教学中，首先要提高学生对语文知识的学习兴趣，激发学生求知的欲望，转变语文教学模式，使学生积极地参与到语文教学中，可以通过游戏、故事、表演以及问题等引导学生学习语文知识，同时鼓励学生自主学习，也使语文教学的有效性得以实现。有效的课堂提问能激发学生的兴趣，使学生在接受新知识的过程中能感受到“柳暗花明又一村”的情境。课堂上应多加引导，启发学生自己做结论；课堂问题应设疑新颖，以便激发情趣，儿童的好奇心是支撑其学习的动力，故而，课堂上应善于制造疑点，激发学生的好奇心，以助于培养小学生的自主学习意识。此外老师还要抓住契机，设置矛盾。老师应当深入钻研教材，抓住突破口，有意地给小学生设置问题的“障碍”，当小学生急于解开这些“障碍”时，也就意味着思考的进行，对文章的理解自然也就水到渠成。老师要学会发散型思维的提问。学生在掌握了课本知识后，教师如果引导学生把这些知识与课外相关知识联系起来思考，就能?U大知识的利用价值。例如，在学习《神笔马良》这节课时，为了吸引小学生的学习兴趣，教师可以设置多种相关问题，通过问题的设置，学生会对这些课的相关内容产生兴趣，就会积极寻求答案。并投入到文章学习中。科学有效的问题能够使学生的学习热情被激起，学生能够积极学习语文知识，有利于实现语文教学的有效性。5.合作学习，提高课堂学习效率为了促进小学语文课堂教学有效性的提升，老师可以组织学生进行合作学习，组织学生进行课前小组合作讨论，在合作中听取学生的意见与想法，使学生的主导地位得到提升，通过合作学习将自己无法解决的知识进行深入的探究，同时在与其他学生的合作中强化学生的合作意识以及团队精神，促进语文课堂教学有效性的全面实现。让学生在小组学习中更加深入地理解文章内容，掌握语文知识。总之，想要教好小学语文，提高小学生有效学习水平是关键。因此在农村小学语文的教学过程当中，老师要以小学生为中心来进行小学语文教学。这样既能全面照顾学生，小学语文有效教学效果也能得到提升[4]。学生在轻松愉快的环境和氛围中快乐地学习小学语文，同时也紧密联系了师生之间的感情，可谓是一举多得。初中化学实验教学质量的高低直接影响初中化学教学质量，因而作为化学教师必须在实践过程中不断总结实验教学出现的问题，并针对问题进行相应的改进，才能更好的提升化学教学质量。基于此，笔者结合自身教学实践，作出以下几点仅供同行交流与参考的浅显之见。一、初中化学实验教学常见问题分析（一）化学实验教学大都为演示性实验初中化学主要是在九年级进行，在短短的一年时间内需要教学的内容繁多，具有较大的强度，加上很多化学实验在实验时具有一定的危险性，以及实验现象不明显和实验结果不确定，因而很多教师在教学过程中常将本应由学生来完成的实验由教师的演示性实验所替代。而因为教师所进行的演示性实验是经过精心准备的，且具有安全和环保以及实验结果准确的特点，尤其是有利于学生对化学现象的观察，然而初中学生往往对其的特殊性和复杂性难以全面理解，这就使得学生失去了实验过程中发现并解决问题的机会，因而难以培养学生的动手实践能力，学生就会失去兴趣，不利于学习成绩的提高。（二）化学实验教学难以摆脱应试的枷锁当前，很多初中化学教师所开展的化学实验大都是为应试而服务，实验教学的模式过于呆板，过程严肃，缺乏灵动性，具有较强的模仿性，对于学生的质疑表示不赞同，对于学生的不同见解没有进行很好的分析，一味注重按部就班，按照中考大纲进行有选择性的教学，以素质教育和全面发展的教育理念相违背，这样学生的创新能力和质疑精神就难以得到适当的发挥和发扬。（三）重实验操作，轻实验现象学生主要是通过观察来获取知识，学生的观察能力也是在实践训练中渐渐培养起来的，作为教师本应结合当代90后学生的特点和时代发展的需要以及学生知识水平的差异，提出具有针对性的观察要求，培养学生的观察能力。然而现实是很多化学实验教学为达到既定教学目标，为应对中考做好全面准备，因而只强调实验操作要求和步骤，因而大多数的学生精力都耗费在实验操作中，导致实验现象被忽视。二、关于提高初中化学实验教学质量的几点浅显之见（一）致力于学生学习兴趣的激发为增强化学实验教学的趣味性，激发学生学习兴趣，作为教师应从传统的演示性实验转化为趣味性、探究性的实验，鼓励学生动手操作，提出自己的见解，并给予科学的鼓励性的评价。所开展的化学实验应尽可能的与生活实际相联系，致力于学生学习兴趣的激发。在实验中学习新知识、新技能，激发学生不断思考和探究，打开化学的奥秘之门。为方便教学，充分发挥实验教学的作用，教师可大胆根据实际，将实验的方方面面做到恰到好处的改进，但设计、改进实验是有明确目的的，那就是更好地发挥实验在课堂教学中的作用，不是为“改”而改，也不是标新立异。因而，设计、改进实验必须遵循如下的原则：改进应符合科学性，可操作性，实用性的原则，不能只是为了改进而改进。（二）着力培养学生的思维能力为进一步提升化学实验教学的有效性，作为化学教师还应着力培养学生的思维能力，对现有的实验教学模式进行改良，引导学生应用所学的知识，对化学实验现象进行分析，使其认识到物质变化的实质及其变化的规律，在提高学生观察与分析能力的同时学会用本质去看待和思考问题。比如在粗盐提纯这一实验过程中，很多时候常因仪器脏、过滤过程中漏斗液面比滤纸边缘高等原因导致实验效果不理想，此时教师就应做好学生的引导者，引导学生去发现和分析症结的所在，并针对存在的问题进行改进，并对实验教学进行不断的改进，在培养学生动手能力、激发学生学习兴趣的同时提高学生的思维逻辑能力。（三）开展综合性实验培养学生的综合能力实验是化学中的非常重要的内容，是学习化学的重要手段。在化学实验教学中，应该将学生综合能力的放在十分重要的位置。在进行化学实验时，应该将学生思维与能力的培养放在首位，因此，我们可以多个单个实验按照它们之间的联系进行综合，通过综合性实验的开展，提升学生的综合素养。例如初中化学中，有许多收集气体的方法，可以根据需要将这些实验安排在一起，让学生通过对不同的气体收集方法的综合、分析、比较等，让学生综合能力得到有效的培养和发展。三、结语总之，初中化学实验教学是化学教学的重要内容，作为化学教师应充分认识到当前存在的问题，并针对这些问题采取相应的措施，着力提升自身的教学水平，为培养更多的化工人才作出应有的贡献，助推我国教育事业的发展。【消化性溃疡出血的分类治疗的策略消化性溃疡出血的分类治疗的策略24消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件25消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件26消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件27消化性溃疡出血的分类治疗的策略课件28

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断29

三、出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高三、出血是否停止的判断30

四、出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查最常见的依次有以下四大病因：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。四、出血的病因诊断31治疗

一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食心电监护积极补充血容量补液5%～10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行输血治疗一般急救措施32药物治疗

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂

质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案一线方案:①PPI(标准剂量)+两种抗生素1周;②铋剂(标准剂量)+两种抗生素2周;二线方案:PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素7～14天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。药物治疗

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂33内镜下止血

喷洒疗法注射疗法热凝疗法机械疗法内镜下止血34内镜下消化性溃疡Forrest分类法:Ⅰａ动脉喷射性出血;Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速);Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血;Ⅱｂ溃疡有血凝块;Ⅱｃ溃疡有色素点;Ⅲ只有溃疡而无上述表现。内镜下消化性溃疡Forrest分类法:35喷洒

适应症：适用于少量渗血，特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅助手段。方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见出血,以同样剂量重复1-2次。作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困难。喷洒

适应症：适用于少量渗血，36注射适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血治疗方法胃镜检查发现出血病灶后，先以1：10000冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘膜下分3～6点注射(每点1～2ml),总量4～18ml(中位值10ml),至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血3～5分钟后将内镜及注射针一并退出。内镜下注射止血,要求病灶能在内镜直视下的视野中央,临床应用有一定限制黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时闭合。注射37氩离子凝固术适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在92.0％—98.6％之间。治疗方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜和国产AG-9800II型内镜专用多功能氩离子凝固仪,氩气流量2～3L/min,电场强度5000V/mm,功率设定45～60W。患者采用左侧屈膝卧位,安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效果,准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约0.3cm处,以每次2～4s的时间给以喷凝治疗,凝固次数根据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查,为抑制胃肠蠕动并让患者保持镇静,术前30min分别肌肉注射654-210mg和安定5mg。氩离子凝固术治疗出血具有以下优点:①组织表面热凝固深度一般不超过2～3mm。②安全性好,由于APC治疗为非接触性且比热探头凝固时间短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相关并发症发生率低,治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。③无污染,氩气本身惰性,在手术中可降低创面温度,减少损伤组织的氧化、碳化,很少发生浓烟、焦痂等现象。氩离子凝固术适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者38

操作体会:①根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强度、治疗功率、治疗次数等②尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视野不清,先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶,待视野清晰后治疗,可以提高疗效③氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜,过近过远都会影响治疗效果。④治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气,同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡出血时,因肠壁较薄,更应注意吸气⑤术后禁食24～48h,48h后进流质饮食,1周后方可改为正常饮食,这样可以减少再出血的发生。⑥术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量输液。⑦胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能活检,经治疗出血停止后4周内必须进行胃镜随访,以免胃溃疡癌变被漏诊。操作体会:39血管夹适应症：内镜钛夹主要用于血管直径小于3ｍｍ的病灶出血,止血机制同外科血管缝合或结扎.对于有动脉显露喷血者或注射及ＡＰＣ治疗后效果不佳者，即予止血夹对出血部位进行直接夹闭，止血效果佳，尤其适于有血管显露的活动性出血，止血有效率达97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜,ＪＦ240型电子十二指肠镜,OLYMPUSＨＸ600135型金属钛夹及ＨＸ5ＬＲ1型钛夹推送器。方法:内镜直视下发现病灶后,反复用生理盐水冲洗干净,尽量暴露出血灶于视野中央,从内镜工作通道插入安装好止血夹的持放器,在术者指导下,助手持止血夹持放器,使止血夹显于视野中,将止血夹的张开度达到最大(1.2ｃｍ),助手通过持放器手柄的旋转齿轮调节方向,当止血夹的张开度与钳夹目标达最佳位置时,术者推进止血夹,使张开的止血夹尽量垂直地接触出血灶及周围组织,闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大小决定使用钛夹的数目。血管夹40操作体会是:(1)保证视野清晰,应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳夹部位。出血量大,病灶显示不清,盲目钳夹钛夹,常未能准确夹闭出血血管而失败。(2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度,若小于45°,钛夹仅夹于组织的表面,容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、贲门后壁小弯侧,钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直视操作困难时,将胃镜改用侧视十二指肠镜操作，可取得满意止血。(3)恶性肿瘤疗效较差,可能与肿瘤组织糜烂腐脆,钛夹不能牢固夹持有关。(4)病情危重并发失血性休克者,可在手术室中麻醉状态下进行急诊内镜治疗,一旦内镜钛夹等治疗失败,可立即实施外科手术,以免延误病情。操作体会是:41介入治疗

血管栓塞治疗：经选择性血管造影导管，栓塞出血血管而止血。介入治疗42手术治疗

经多次治疗后仍发生呕血、大量黑便、血红蛋白及血压持续下降者为治疗无效转外科治疗。手术治疗43

综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜下溃疡出血灶的具体情况而灵活变化，对于有血管显露、有凝血块或小