癌痛治疗原则及滴定介绍(课件)

癌痛治疗原则及滴定相关介绍

肿瘤科：2019-01-291癌痛治疗原则及滴定相关介绍肿瘤科：1癌痛规范化示范病房标准重点2癌痛规范化示范病房标准重点2癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容3癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗目前的慢性疼痛管理不足

31%的患者主诉他们的疼痛

非常严重，难以忍受140%

的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗164%

服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳11BreivikHetal.EurJPain2006;10:287–3334目前的慢性疼痛管理不足40%的患者主诉他们的64WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123无癌痛强阿片类药物非阿片辅助用药低剂量强阿片类药物非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加WHO三阶梯阶梯:新模式5WorldHealthOrganization:Ca阶梯药物第一阶梯扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，双氯芬酸钠，塞来昔布第二阶梯可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因第三阶梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片阶梯常用药物阶梯常用药物6阶梯药物第一阶梯扑热息痛，阿司不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等日限量：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚1.5g/d，塞来昔布0.4g/d使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。NSAIDs治疗癌痛的局限性中华人民共和国卫生部(卫办医政发[2011]161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.中国癌症疼痛诊疗规范(2018版)指出：

非甾体类药物(NSAIDs)治疗癌痛存在局限性7不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等日限国内外权威指南推荐：

强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗2018年癌症疼痛诊疗规范1如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物重度疼痛首选强阿片类药物2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.3.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2012年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南3考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物8国内外权威指南推荐：

强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗201癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容9癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗吗啡即释片在临床实践中遇到的问题半衰期短，容易出现“峰谷”现象滴定中癌痛患者疼痛反复，影响滴定结果1降低患者的镇痛满意度，导致患者对镇痛治疗依从性差吗啡滴定步骤繁琐专业医务人员相对缺乏的实际情况1一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化镇痛治疗的开展4h滴定频率高打断患者休息及睡眠2直接影响患者对镇痛治疗的依从性24h剂量稳定后，临床上会更换缓释阿片类药物来控制癌痛涉及到较复杂的药物换算3导致中重度癌痛患者疼痛控制不足的重要因素之一1.原凌燕,等.临床肿瘤学杂志.2015;20(8):722-725.2.彭秀兰,等.实用医院临床杂志.2015;12(5):147-149.3.温一阳,等.医药论坛杂志.2012;33(12):111-113.10吗啡即释片在临床实践中遇到的问题半衰期短，容易出现“峰谷”现指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物2011年癌症疼痛诊疗规范1对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.11指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物2011年癌症疼痛诊疗利用羟考酮缓释片进行滴定的依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及12利用羟考酮缓释片进行滴定的依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率

明显优于吗啡即释片组1.赵建国,等.中国药房.2014;25(46):4369-4371.2.钟爱虹,等.中国肿瘤临床与康复.2015;22(3):355-3582项RCT报道了滴定1h的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h的疼痛缓解率优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率显著增高216%13羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率

明显优于吗啡即释片组1.赵羟考酮缓释片组的滴定周期

明显少于吗啡即释片组P<0.00012项RCT报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差异有统计学意义（MD=﹣0.77，95%CI：﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）1.吴国武,等.中国肿瘤临床与康复.2014;21(5):599-602.2.陈韵,等.浙江医学.2014;36(13):1144-1146,1181.与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组的滴定周期明显缩短14羟考酮缓释片组的滴定周期

明显少于吗啡即释片组P<0.000第一步确定初始剂量

疼痛影响睡眠

或NRS≥4分

阿片类药物耐受

计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等

效的奥施康定再除以2

阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg（NRS4-6分）

或20mg(NRS

7-10分）

（镇痛作用1h达峰）15第一步 阿片类药物耐受 阿片类药物未耐受15耐受（Tolerant）：

指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需要增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理社会因素对耐受的发生均有影响阿片类药物耐受（OpioidTolerant）？

FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受（NCCN指南定义）阿片未耐受（OpioidNaϊve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量16耐受（Tolerant）：16第二步：第1天药物调整～

患者及家属任何时候：·疼痛不能耐受

或影响睡眠，·口服奥施康定基础剂量50%的速效制剂解救或等剂量吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）17第二步：第1天药物调整～患者及家属任何时候：17第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠奥施康定加量50%疼痛可以耐受且不影响睡眠目前剂量q12h用药如果3天后疗效不佳，门诊复诊任何时候：疼痛不能耐受

或影响睡眠，口服奥施康定基础剂量50%的速效制剂解救或等剂量吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）18第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受吗啡片或针剂解救剂量=奥施康定单次剂量的50%奥施康定

Xmgq12h解救剂量=Xmg*2*2

*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%例如：奥施康定40mgq12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg或7mg吗啡针次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量19吗啡片或针剂解救剂量=奥施康定单次剂量的50%19药物转换～

等效剂量吗啡针剂吗啡片剂(即释、缓释)奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）

=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h20药物转换～等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因18-6癌痛患者治疗(滴定)流程.doc218-6癌痛患者治疗(滴定)流程.doc21卫生部2018版诊疗规范

对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控释剂作为背景给药，在此基础上备有短效阿片类药物用于爆发性疼痛2022/12/1822卫生部2018版诊疗规范2022/12/1422HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%滴定效果-------奥施康定®起效快，滴定更快！23HongmingPan,etal.ClinDrug常用阿片类药物剂量转化10mg吗啡针=30mg吗啡片

吗啡缓释片30mg羟考酮缓释片15-20mg芬太尼贴剂4.2mg氨酚羟考酮片2.5片可待因200mg曲马多80mg哌替啶150mg24常用阿片类药物剂量转化10mg小结中重度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足，癌痛治疗需规范化，提高中度癌痛患者强阿片类药物使用率，中度癌痛患者完全缓解率提高国内外权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片滴定步骤简单，滴定周期更短，主要不良反应发生率更少，患者依从性更好，是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，全面改善生活质量®：OXYCONTIN和奥施康定是注册商标25小结中重度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足，癌痛治疗需规

THANKYOU!26THANKYOU!26谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步27谢谢！放映结束让我们共同进步27癌痛治疗原则及滴定相关介绍

肿瘤科：2019-01-2928癌痛治疗原则及滴定相关介绍肿瘤科：1癌痛规范化示范病房标准重点29癌痛规范化示范病房标准重点2癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容30癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗目前的慢性疼痛管理不足

31%的患者主诉他们的疼痛

非常严重，难以忍受140%

的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗164%

服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳11BreivikHetal.EurJPain2006;10:287–33331目前的慢性疼痛管理不足40%的患者主诉他们的64WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123无癌痛强阿片类药物非阿片辅助用药低剂量强阿片类药物非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加WHO三阶梯阶梯:新模式32WorldHealthOrganization:Ca阶梯药物第一阶梯扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，双氯芬酸钠，塞来昔布第二阶梯可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因第三阶梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片阶梯常用药物阶梯常用药物33阶梯药物第一阶梯扑热息痛，阿司不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等日限量：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚1.5g/d，塞来昔布0.4g/d使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。NSAIDs治疗癌痛的局限性中华人民共和国卫生部(卫办医政发[2011]161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.中国癌症疼痛诊疗规范(2018版)指出：

非甾体类药物(NSAIDs)治疗癌痛存在局限性34不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等日限国内外权威指南推荐：

强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗2018年癌症疼痛诊疗规范1如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物重度疼痛首选强阿片类药物2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.3.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2012年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南3考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物35国内外权威指南推荐：

强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗201癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容36癌痛治疗原则——权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗吗啡即释片在临床实践中遇到的问题半衰期短，容易出现“峰谷”现象滴定中癌痛患者疼痛反复，影响滴定结果1降低患者的镇痛满意度，导致患者对镇痛治疗依从性差吗啡滴定步骤繁琐专业医务人员相对缺乏的实际情况1一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化镇痛治疗的开展4h滴定频率高打断患者休息及睡眠2直接影响患者对镇痛治疗的依从性24h剂量稳定后，临床上会更换缓释阿片类药物来控制癌痛涉及到较复杂的药物换算3导致中重度癌痛患者疼痛控制不足的重要因素之一1.原凌燕,等.临床肿瘤学杂志.2015;20(8):722-725.2.彭秀兰,等.实用医院临床杂志.2015;12(5):147-149.3.温一阳,等.医药论坛杂志.2012;33(12):111-113.37吗啡即释片在临床实践中遇到的问题半衰期短，容易出现“峰谷”现指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物2011年癌症疼痛诊疗规范1对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.38指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物2011年癌症疼痛诊疗利用羟考酮缓释片进行滴定的依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及39利用羟考酮缓释片进行滴定的依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率

明显优于吗啡即释片组1.赵建国,等.中国药房.2014;25(46):4369-4371.2.钟爱虹,等.中国肿瘤临床与康复.2015;22(3):355-3582项RCT报道了滴定1h的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h的疼痛缓解率优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率显著增高216%40羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率

明显优于吗啡即释片组1.赵羟考酮缓释片组的滴定周期

明显少于吗啡即释片组P<0.00012项RCT报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差异有统计学意义（MD=﹣0.77，95%CI：﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）1.吴国武,等.中国肿瘤临床与康复.2014;21(5):599-602.2.陈韵,等.浙江医学.2014;36(13):1144-1146,1181.与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组的滴定周期明显缩短41羟考酮缓释片组的滴定周期

明显少于吗啡即释片组P<0.000第一步确定初始剂量

疼痛影响睡眠

或NRS≥4分

阿片类药物耐受

计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等

效的奥施康定再除以2

阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg（NRS4-6分）

或20mg(NRS

7-10分）

（镇痛作用1h达峰）42第一步 阿片类药物耐受 阿片类药物未耐受15耐受（Tolerant）：

指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需要增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理社会因素对耐受的发生均有影响阿片类药物耐受（OpioidTolerant）？

FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受（NCCN指南定义）阿片未耐受（OpioidNaϊve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量43耐受（Tolerant）：16第二步：第1天药物调整～

患者及家属任何时候：·疼痛不能耐受

或影响睡眠，·口服奥施康定基础剂量50%的速效制剂解救或等剂量吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）44第二步：第1天药物调整～患者及家属任何时候：17第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠奥施康定加量50%疼痛可以耐受且不影响睡眠目前剂量q12h用药如果3天后疗效不佳，门诊复诊任何时候：疼痛不能耐受

或影响睡眠，口服奥施康定基础剂量50%的速效制剂解救或等剂量吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）45第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受吗啡片或针剂解救剂量=奥施康定单次剂量的50%奥施康定

Xmgq12h解救剂量=Xmg*2*2

*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%例如：奥施康定40mgq12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg或7mg吗啡针次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量46吗啡片或针剂解救剂量=奥施康定单次剂量的50%19药物转换～

等效剂量吗啡针剂吗啡片剂(即释、缓释)奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）

=美施康定30mgq12